Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время интерес к проблеме прободных пилоро дуоденальных язв остается большим не только в связи с высокой легальностью (2,4-6,3 %), но еще и потому, что ушивание перфоративной язвы и первичная резекция желудка дают в 60-85 % наблюдений неудовлетворительные отдаленные результаты в виде повторной перфорации, кровотечения, стено-зирования 12-ти перстной кишки.
Резекция желудка в условиях перфорации применяется в 7,4 -20,6 % наблюдений, сопровождается высоким операционным риском, летальностью более 5 % (М.И.Кузин, 1978), значительныы количеством (до 88 %) постгастрорезекционных синдромов, нередко требующих повторных операций и приводящих к полной потере трудоспособности в 20-47,6 % и частичной - в 21,3-24 % (Э.Н.Ванцян, 1975; Р. М. Hyp муха медов, 1975). Эти патологические состояния обусловлены не только потерей большей части желудка и выключением ДІЖ, но, главным образом, утратой пилорического жома и его сложных интегральных функций, участвующих в регуляции эвакуации из же-лу дка.
В последние хода разрабатываются новые пути в лечении перфоративной пилоро дуоденальной язвы с применением различных видов ваіотомни, благодаря чему удается сохранить келудон и снизить его секреторную функцию. Однако вопрос о рациональном объеме вмешательства не решен. Нет единого мнения о выборе вида ва-готомии и характере вмешательства в зоне перфорации.
Ряд хирургов рекомендуют стволовую ваготомию, считая наиболее простой операцией (В.С.Маят, Ю.М.Панцырев, 1978; И.И.Ставайте, 1978).
Стволовая ваготомия приводит к парасимпатической денерва-ции органов брюшной полости и требует применения дренирующей
желудок операции, которая, как правило, разрушает пилорический дом и вызывает нарушение порционной эвакуации желудочного содержимого. Селективная ваготомия не имеет особых преимуществ перед стволовой. Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) является самой щадящей, позволяет избежать дренирования желудка, но технически более сложна и при перфорации дуоденальной язвы применяется в 7 % наблюдений (Ю.М.Панцырев, 1983; Кравчинский, 1983). Вызывает сомнение возможность применения СПВ в условиях ургент-ной хирургии (А.І.Русанов, 1981).
Вопрос о характере вмешательства в зоне перфорации также не решен. Описано значительное количество способов иссечения перфоративной язвы и пилоропласіик. Все они направлены на иссечение язвы и большинство предполагают разрушение пилорического кома, что вызывает значительные нарушения порциальной эвакуации из желудка в ДПК. йменко поэтому пилоропластика не может быть отнесена к числу пластических операций.
Таким образом важность пилорического жома при осложнениях язвенной болезни 12-ти перстной кишки и проблема радикального устранения язвенных осложнений - обусловили рождение нового пи-лоросохраняющего направления в хирургии осложненных язв ДПК (В.И.Оноприев и соавт., 1980, 1982, 1983, 1985; А.А.Шалимов и соавт., 1980; Ю.М.Панцырев, 1985).
Если принять во внимание, что ежегодно в нашей стране оперируются до 30.000 человек с перфоративными дуоденальными язвами, то проблема лечения перфоративных язв приобретает и социальную значимость.
Цель исследования. Основной целью данного исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения перфоративных язв ДПК на основе разработанного комплекса этапного хирургического лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить хирургическую анатомию и патошрфологические особенности перфоративных язв ДИК различной локализации.
-
Разработать прецизионную технику многочисленных вариантов иссечения перфоративных язв ДЯК, сохраняющую пилорический ком, его иннервацию и кровоснабжение.
-
Разработать прецизионную технику пластического восстановления дуоден.альной проходимости.
-
Разработать комплекс интраоперационной интенсивной терапии перитонита при перфоративных язвах ДПК.
-
Изучить особенности течения и осложнения раннего периода после радикальной дуоденопластини и разработать методику ведения послеоперационного периода.
-
Изучить особенности секреторной функции «елудка после радикальной дуоденопластшш и на основе полученных данных разработать показания и сроки выполнения антацидной операции (СПВ).
-
Изучить отдаленные результаты применения радикальной дуо-денопластики без и в сочетании с СПВ при перфоративных дуоденальных язвах.
-
Разработать комплекс этапного хирургического лечения на основе дуоденопластини, противоязвенной терапии в послеоперационном периоде и противорецидивной антацидной операции (СПВ).
Научная новизна исследования. Впервые предлагается новая пипоросохраняюїдая, прецизионная техника радикального иссечения перфоративных язв с полным восстановлением луковицы ДПК - дуоденоплаетика без и в сочетании с СПВ. Получены новые данные о хирургической патанатомии и морфологии перфоративных язв ДПК, на основе которых разработаны многочисленные варианты радикальной дуоденопластини.
- б -
Научно-практическая значимость. Ь связи с различным патогенезом язвообразования (вагальный, гормональный, стазовый) впервые разработана новая хирургическая тактика лечения перфоративных язв ДГ1К: первый этап - радикальная дуоденопластика, устраняющая перфоративную язву и соче-танные с ней ослоянения (стеноз, пснетрацип, кровотечение). Второй этап - после установления функциональною диагноза (причины язвообразования) - выполняется антацидная операция (СИВ) или операция, устраняющая дуоденостаз.
Прецизионный однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной капроновой нитью 5/0 - 6/0 с биологической герметизацией сальником на сосудистой ножке обеспечивает надежность линии анастомоза в условиях перитонита. Комплекс интраоперацион-ной местной санации перитонита позволяет полностью удалить желудочное и дуоденальное содержимое из брюшной полости, что значительно сокращает время разрешения перитонита в послеоперационном периоде.
Апробация, публикации и внедрение результатов. Основные положения диссертации доложены на XXII Всесоюзном съезда хирургов (Ташкент, 1986), ХУІ съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1968), Краснодарской научно-практической конференции ВОИР медицинских работников "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине" (Краснодар, 1989), в тезисах научно-практической конференции хирургов "Язвенная болезнь кслудка и двенадцатиперстной кишки и новое в хирургии" (Ставрополь, 1990), ХУ Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990). По теме исследования опубликовано 6 печатных работ. Метод этапного лечения перфоративных язв внедрен в г.Краснодаре, г.Армавире, г.Новороссийске,
г.Геленджике, г.Анапе.
Структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, оозо-ра литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунками и включает 16 таблиц. . Указатель литературы содержит 253 источников, из них 60 работ иностранных авторов.
В работе представлены результаты клинико-функцкональною исследования различных видов радикальной дуоденопластики у 100 больных с перфоративными дуоденальными язвами, оперированных в клинике хирургии и анестезиологии факультета усовершенствования врачей Кубанского медицинского института им. Красной Армии с 1978-по 1Э89 гг.
Учитывая характер патологии и особенности ургентної! хирургии больные на оперативное лечение не отбирались. Операции выполнялись в ближайшее время от момента поступления в клинику, что на практике составило от 45 минут до 2-х часов. При этом подавляющее большинство составили больные трудоспособного возраста (21-50 лет - 79 JS). Женщин с перфоративными язвами оперировано 3, что составило 3 % от общего количества больных.
Длительность желудочного анамнеза до операции колеблется в широких пределах (от нескольких недель до 27 лет). Всего лишь 26 % больных знали до операции о существовании у них язвы ДІЖ, 18 % - до операции лечились у терапевта по поводу хронического гастрита, хронического панкреатита, холецистита, 27 % больных ощущали боли в желудке, изюгу в течение ряда лет, боли носили голодный характер - однако за медицинской помощью они не обращались. Желудочного анамнеза не било у 18 р пациентов. ПерЛо-
рация "немой" язвы отмечена нами у 7 пациентов молодого возраста (до 30 лет). Трое больных оперированы в клинике с повторной перфорацией язвы соответственно через 2,3 и 5 лет после ушивания язвы в хирургических отделениях районных больниц.
Время выполнения операции от момента появления первых признаков перфорации дуоденальной язвы колеблется от 2-х до 26 часов.
Распространенность воспалительного процесса в брюшной полости находилась, по нашим данным, в прямой зависимой ти от времени с момента перфорации до оперативного лечения.
Для более точного определения локализации перфоративного отверстия, распространения язвы и язвенных рубцов применена схема (дуоденокартограмма), разработанная в клинике.
Язвы задней стенки ("целующиеся") выявлены при выполнении дуоденопластики и ревизии ДПК у 20 больных. Довольно частое сочетание перфорации язвы передней "стенки" луковицы ДІЖ с наличием язвы на задней стенке (20 %), указывает на необходимость тщательной ревизии ДПК во время операции, что реально выполнить во время радикальной дуоденопластики. Снятие плоскостных сращений, пристеночная мобилизация луковицы ДПК от неизмененных тканей к патологическому очагу, позволяет открыть весь язвенный процесс, рубцов о-язвенную деформацию, определить уровень и вид стеноза. Получены данные, что у 4? % больных имеется тот или иной вид стеноза, который возникает в результате длительного, прогрессирующего течения язвенной болезни.
По нашим данным у 18 ]о больньк отсутствовал язвенный анамнез, что совсем не свидетельствует о перфорации острых язв. Перфорация острой язвы нами отмечена лишь в одном случае. В 6 наблюдениях перфорировали подострые язвы, в 93 - хронические или хронические прогрессирующие язвы.
При выборе метода оперативного лечения перфоративных язв
ДПК руководствовались основным принципом - спасение жизни больному, то есть устранение перфорации с иссечением язвы, язвенных рубцов, устранение стеноза и санация брюшной полости. У 9 больных молодого возраста (до 35 лет) с типичной клиникой язвенной болезни ДПК, малыми сроками с момента перфорации (до 6 часов) -выполнена радикальная дуоденопластина и СПВ.Всеи этим больным выполнена мостовидная дуоденопластина, то есть оставлен модтик шириной 1,5-2 см на задней и задне-медиалыюй "стенках" ДПК.
При выполнении дуоденопластдаи у 20 больных выявлена язва или язвенные рубцы на задней стенке ДПК, всем этим больным выполнена сегментарная дуоденопластшш, то есть полное пересечение ДПК с иссечением язвы, язвенных рубцов, устранением стеноза. Зависимость способа дуоденопластики от вида стеноза отражена в таблице.
Таблица I
Зависимость способа дуоденопластики от вида стеноза
Всего больных с различными видами и стадиями стеноза V?.
Исходя из полученных данных выявлено, что способ дуоденопластики находится в прямой зависимости от вида стеноза, чем грубее рубцово-язвенная деформация, чем вырэженнее стеноз луковицы - тем больше необходимости выполнять сегментарную дуодено-пластику.
Учитывая условия ургентной хирургии при перфорагивных дуоденальных язвах объем предоперационного обследования был ограничен. Основным методом диагностики являлась клиника заболевания. Клинический метод во всех случаях дополнялся лабораторными исследованиями: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, мочевина крови, группа крови и резус-фактор. У 84 больных выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости "стоя". У 49 больных из 84 обнаружен пневмоперитонеум (58,33 %). У 9 больных для установления диагноза потребовалось выполнить ФГДС с накачиванием воздуха в желудок. Перфорация была выявлена у 8 больных, у одного больного перфорация не была выявлена, но на повторной обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен свободный газ над печенью.
Иа 100 оперированных больных смертельных исходов не было., нагноение операционной раны отмечено у 3, поддиафрагмальный абсцесс (слева) - у I, острая спаечная кишечная непроходимость -у I, пневмония - у I, обострение хронического флеботромбоза нижних конечностей - у 2 больных.
Анализируя результаты исследования микропрепаратов перфо-ративных язв можно выделить следующие положения: перфорируют, в основном, хронические прогрессирующие язвы двенадцатиперстной кишки,в области которых совершается постоянная иммуноморфологи-ческая перестройка тканей. Морфологические признаки аутоаллергии свидетельствуют об участии аутоиммунных процессов в сложном патогенезе прободения язв ДПК. Полученные данные использовали в хирургическом лечении перфоративных язв ДПК. Исходя из основной теории, полное удаление антигена приводит к прекращению образования специфических антител. В.Т.Баі'щов, Н.Н.Велигоцкий (1989) доказали, что иссечение язвы в течение первого года после вмешательства приводит либо к исчезновению аутосенсибилизации, ли-
- II -
бо к значительному снипению титра антител. Приобретение сывороткой больного гастроцитотоксических свойств поддерживает язвенный процесс и после операции, если остается сохраненным источник антигенного раздражения. Именно поэтому при перфоратив-ных язвах ДІЖ необходимо выполнять радикальное иссечение язвы и язвенных рубцов в пределах здоровых тканей. Это становится возможным с использованием радикальной дуоденопластики, при выполнении которой удаляется патологический очаг, рубцово-изменен-ные ткани и не удаляется ни один сантиметр нормальной стенки луковицы 12-ти перстной кишки, распространение ке патологического процесса, по данным нашего исследования, захватывает зону, отстоящую до I см от края перфоративного отверстия, что и определяет границы,в пределах которых происходит иссечение измененных тканей.
Грубые патоморфологические изменения, вызванные хроническим течением язвеиного процесса, осложненного перфорацией, требовали решения многочисленных задач при выполнении радикальной дуоденопластики: I - мобилизация боковых, а у 24 больных и задней стенок луковицы ДПК; 2 - радикального иссечения перфорировавшей язвы, язвенных рубцов и устранения рубцово-сиаечной деформации луковицы; 3 - сохранения пилоричесного жома и его экст-рапилорической иннервации; 4 - предельно экономной резекции стенок луковицы; 5 - сохранения экстрабульбарного кровоснабжения и иннервации; б - полного устранении натяжения швов дуоденального анастомоза; ? - устранения несоответствия диаметров проксимального и дистального концов луковицы после сегментарной ее резекции на уровне стеноза; 8 - максимального использования дивертикулов для пластической реконструкции луковицы; 9 - обязательного выявления всех язв луковицы ДПК; 10 - устранения кратера язвы, пенетрирующей в гепатодуоденальную связку и поджелудочную желе-
зу; II - обеспечение физическою и биологического герметизма дуоденалвного анастомоза; 12 - тщательной трехкратной санации брюшной полости с двойным промыванием ее раствором антисептиков при разлитом и общем перитонитах, обязательным и адекватным дренированием брюшной полости.
Операции начинали с выполнения верхне-срединной лапаротомии с применением ранорасширителей "Сигала". Для устранения прогрес-сирования перитонита выполняли предварительную, тщательную санацию брюшной полости после временною прикрытия перфоративного отверстия тампоном. Начальные отделы ДПК обкладывали салфетками, смоченными фурацилином. Это выполняли для изоляции места перфорации от остальных отделов брюшной полости. После иссечения язвы и рубцов убирали салфетки и выполняли повторную обработку брюшной полости. После завершения дуоденопластики производили окончательную санацию отдела брюшной полости или всей брюшной полости в зависимости от распространенности перитонита.
Так как у большинства больных с перфоративной язвой, луковица ДПК и тем более зона стеноза полностью закрыты рубцово-спа-ечной мантией, последняя прецизионно иссекалась, что открывало контуры боковых стенок и сегмент сужения. Далее в зоне стеноза боковые стенки большой и малой кривизны скеле тировали прис точным датированием 1-3 терминальных сосудов в связках луковиць;. На 0,6-0,8 см ниже перфэративного отверстия выполняли переднюю поперечную диагностическую дуоденотомию. При наличии стеноти-ческого сужения выполняли его рассечение и производили тщательную ревизию ДПК: визуально осматривали все стенки ДПК, пальпа-торно исследовали привратник и БДС, их отношение к стенозу и язве. Определяли и форму надстенотического расширения, анатомо-функциональное состояние пилорическою жома, то есть степень его сунения или дилягации. Привратник всегда четко выявляли
- ІЗ -
пальпаторно по его сокращениям и визуально по складкам слизистой. Иногда выполняли и надстенотическуга переднюю поперечную дуоденотомию, чтобы целиком резецировать стенотический сег.мент с прободной язвой.
Главным для исследования' просвета ДПН является определение топографо-анатомического отношения рубцов о-язв енного очага к пилорическому кому.
Чтобы не повредить магистральные сосуды и экстрабульбарные сплетения, мобилизацию боковых стенок производили, во-первых, пристеночно, во-вторых, - только в зоне сужения и перфоратив-ного отверстия, то есть в зоне предполагаемого иссечения язвы и язвенных рубцов.
При необходимости выполняли сегментарную дуо ден о пластику: после снятия инфильтрированных плоскостных наложений над луковицей,пристеночно между терминальными сосудами вскрываем брюшные листки малого сальника по больной и малой кривизне луковицы. Боковые стенки тупо отделяли до поджелудочной железы. Предварительно, то есть до дуоденотоши, лигируем терминальные сосуда, входящие только в зону стеноза. В первую очередь выделяли боковую стенку, где отсутствовали грубые сращения, а рыхлая клетчатка сальника свободно отделялась от стенки кишки. Выделение боковой стенки, несущей язву, представляло большие технические трудности, преодолевать которые можно лишь применяя следующую последовательность: вначале отделяли и ограничивали сверху и снизу зону интимного сращения малого сальника или двенадца-типерстно-ободочной связки с боковой стенкой. При этом выше и ниже патологического очага, то есть в зоне нормальных анатомических отношений сальника со стенкой луковицы вскрывали брюшину и дистальную границы сплошного срацения, последнее рассекали по
- in -
предполагаемому контуру боковой стенки. Так как в зоне грубой рубцовой ткани не видны сосуды - они лигируются тольно после рассечения тканей. При наличии второй пенетрирующей язвы во время ее отделения, как правило, вскрывается и просвет ДПК. При локализации перфоративной язвы на базальном уровне и распространении язвенных рубцов на боковую стенку, чтобы не повредить прямых пилорических сосудов, подход к площадке интимного сращения сальника со стенкой выполняли со стороны задней стенки, а пило-ричесний жом контролировали только со стороны слизистой.
Следовательно, мобилизацией боковых стенок луковицы в зоне сужения мы создаем доступ к задней стенке ДПК в зоне стеноза и к головке поджелудочной железы,
В норме луковица хорошо подвижна и ее смещение относительно поджелудочной железы обеспечивается рыхлой ретро-бульбарной клетчаткой, достаточной растяжимостью сальников и терминальных сосудов. Но подвижность луковицы уменьшается и даже полностью исчезает с развитием рубцово-спаечного перерождения ретро-бульбарной клетчатки и дуоденальных связок. При этом Рубцовыми тканями фиксируются к подкелудочной железе не только стенки ДПК, но и ее связки. Восстановить подвижность луковицы возможно только прецизионной мобилизацией путем пересечения грубых Рубцовых тканей, фиксирующих ее стенки и связки.
Переднюю дуоденотомию переводили в полную поперечную дуо-денотомию. Заднюю полуокружность суживающего рубцового кольца пересекали только после установления его топографо-анатомичес-ких отношений с пилорическим жоюм и БДС. После пересечения задней стенки сужения открывался доступ в ретробульбарную область.
Методика "пересечения задней стенки ДПК в зоне сужения определяется уровнем, степной, локализацией и характером язвы и язвенных рубцов. При расположении рубцов на задней стенке ДПК
применяем способ тоннелизации, учитывающий анатомические особенности, то есть степень сужента задней стенки и наличие рыхлого клетчаточного пространства у основания рубцов. Изогнутым зажимом, диссектором, тупо у основания рубцовой ткани в рыхлой клетчатке над капсулой поджелудочной железы делали тоннель, диссектором раздвигали и пересекали заднюю, рубдово измененную стенку.
Метод тоннелизации с захватом на диссектор всей задней стенки луковицы в зоне сужения нами не применялся на I и ІУ уровнях ДПК из-за опасности повреждения пилорического жома или БДС и терминального отдела холедоха.
При локализации "целующейся" язвы или язвенного рубца на задней стенке луковицы, последняя в зоне стеноза сращена грубой рубцовой тканию с капсулой поджелудочной железы.
Пронсимальнее и дистальнее полосы интимного сращения, как правило, сохраняется рыхлая ретро-бульбарная клетчатка, поэтому после пересечения боковых стенок заднюю стенку луковицы на уровне стеноза пересекали поэтапно. Выше и ниже полосы сращения между задней стенкой луковицы и капсулой поджелудочной железы делали ходы. Уточняли верхнюю и нижнюю границы сращения, после чего заднюю стенку рассекали. Полоса рубцовой ткани или кратер язвы должны оставаться на капсуле по дне дудочной железы. Пересеченные ярая задней стенки стеноза поднимали и отводили от поджелудочной железы за лигатуры-держалки. Изогнутыми ножницами из прецизионного хирургического набора, а иногда и длинным офтальмологическим скальпелем подсекали рубцовые ткани задней стенки ДПК, зону стеноза рассекали до полного ее пересечения. Мелкие сосуды в ходе перечисленных канипуляций лигировали прошиванием. Рубцово-измененную стенку ДПК пересекали только после ее отделения от подкеяудочной келезы. Именно такая последовательность
- іб -
предупреждаем повреждение поджелудочной железы, магистральных экстрадуоденальных сосудов, келудка, БДС.
Интенсивную терапию в послеоперационном периоде проводили одновременно по четырем направлениям: мощная антибактериальная терапия (общая), промывание брюшной полости антисептиками или растворами антибиотиков, коррекция нарушении функция дыхания и кровообращения, восстановление и стабилизация функции пищеварительной системы. Объем антибактериальной терапии зависел от запущенности и распространенности периюнита. В наших наблюдениях не выявлено ни одного послеоперационного панкреатита, но его профилактика проводилась во всех случаях. Комплекс профилактических мер состоял: I) постоянною эффективного дренирования желудка; 2) применения спазмолитиков; 3) внутривенной инфузион-ной, дезинтоксикационной терапии; 4) адекватного обезболивания.
