Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Чрессосочковая эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни (литературный обзор) 13
1.1. Общая характеристика проблемы 13
1.2. Диагностика и лечение заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни 23
1.3 .Трудности, неудачи, ошибки и осложнения 41
1.4. Заключение 53
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 55
2.1. Общая клиническая характеристика и методы обследования больных 55
2.2. Методы чрессосочковых эндоскопических вмешательств 62
2.3. Тактические принципы обоснования комбинированных вмешательств 86
2.4. Принципы обработки материала 89
Глава 3. Результаты чрессосочковой эндоскопической хирургии желчнокаменной болезни 91
3.1. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография 94
3.2. Эндоскопическая папиллотомия 102
3.3. Баллонная дилатация 110
3.4. Механическая экстракция камней 112
3.5. Билиарная литотрипсия 116
3.6. Назобилиарное дренирование 125
3.7. Эндопротезирование 130
3.8. Трансдуоденальная холангиоскопия 134
Глава 4. Пути повышения эффективности чрессосочковой эндоскопической хирургии желчнокаменной болезни 138
4.1. Классификация неудач и их профилактика 138
4.2. Ошибки при выполнении чрессосочковых вмешательств. 150
4.3. Осложнения чрессосочковых вмешательств и их профилактика.. 152
4.4. Использование суспензии бария сульфата в качестве контрастного вещества при выполнении холангиограмм 162
4.5. Чрессосочковые вмешательства как принцип органосохраняющего лечения желчнокаменной болезни 167
4.6. Комбинированное применение чрессосочковых вмешательств и дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии 170
4.7. Организационные, тактические и технические принципы чрессосочковых вмешательств 172
Глава 5. Тактика комбинированного применения методов чрессосочковой эндоскопической хирургии 181
Заключение 188
Выводы 202
Практические рекомендации 204
Список литературы 206
- Диагностика и лечение заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни
- Общая клиническая характеристика и методы обследования больных
- Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
- Классификация неудач и их профилактика
Введение к работе
Актуальность темы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее часто встречаемых заболеваний в абдоминальной хирургии. В последние десятилетия отмечается увеличение распространённости этого заболевания. В нашей стране заболеваемость составляет 5-6 человек на 1000, в год производится около 300 тыс. операций, холецистэктомия является вторым по частоте (после аппендэктомии) вмешательством [Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Ильченко А.А., 2004; Луцевич О.Э. и др., 2007]. Отмечается рост частоты поражений желчных протоков (до 20–30% у больных ЖКБ до 60 лет и до 40-60% - старше 60 лет). Осложнения раннего послеоперационного периода составляют, по данным разных авторов, 8-30%, летальность в среднем 1,5-3%, при некоторых осложнённых формах 8-12% [Пешков А.В., 1999; Луцевич О.Э. и др. 2007]. Из вышеприведенных данных видно, что хирургическое лечение ЖКБ остаётся социально значимой проблемой [Петровский Б.В., 1980; Савельев В.С., 1995; Гальперин Э.И., 1998; Ермолов А.С., 2004; Кузин М.И., 2000].
В решении проблем диагностики и лечения ЖКБ в последние 20 лет большую роль играют эндоскопические чрессосочковые вмешательства (ЧСВ): эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ), литотрипсия, эндопротезирование (ЭП), назобилиарное дренирование (НБД) и др. [Балалыкин А.С., 1996; Галлингер Ю.И., 1997]. Большинство исследователей [Akerman P. et al., 1994; Cipolletta L. et al., 1997; Roberts-Thomson I., 2004; Шалимов С.А. и др. 1989; Ташкинов Н.В., 1994; Шаповальянц С.Г. и др. 2002; Соколов А.А., 2003] отмечают явные преимущества ЧСВ перед другими методами лечения, к которым относятся прежде всего малая травматичность и короткие сроки послеоперационной реабилитации, представляют эндоскопическую хирургию как наиболее рациональное и перспективное направление в современной медицине. Однако существует и ряд авторов, которые считают, что чрессосочковые вмешательства ещё долго будут оставаться «операцией освоения» [Королёв В.А., Пиковский Д.Л., 1990; Кукош М.В., Гомозов Г.И., 1995].
В настоящее время многообразие известных способов выполнения ЧСВ и неоднозначное отношение к ним значительно осложняет принятие правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных с осложнёнными формами ЖКБ недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении [Андреев А.Л., 2000].
В большинстве работ, посвящённых анализу чрессосочковых эндоскопических вмешательств, недостаточно внимания уделено их негативным сторонам. Немногие авторы [Montori A. et al., 1999; Плюснин Б.И., 1999; Гвоздик В.В., 2002] указывают на возможность неудач (14-30%) и осложнений (17-20%), дискредитирующих эндоскопическую хирургию. В то же время анализ литературных данных свидетельствует о разнообразных подходах к трактовке неудач и осложнений ЧСВ: разные авторы одни и те же ситуации, возникающие в ходе их выполнения, относят либо к неудачам, либо к осложнениям. В настоящее время в литературе отсутствует единая классификация неудач ЧСВ, это приводит к невозможности практического проведения сравнительных анализов.
Сведения о неудачах инструментальных канюляций большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) противоречивы, и их частота колеблется в широких пределах: эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - 14-18%, эндоскопической папиллотомии – 26-30% [Bilbao M. et al., 1976; Safrany L., 1978; Андрейцева О.И., 1993; Савельев В.С. и др., 1996; Гарипов Р.М., 1997; Затевахин И.И. и др., 2000]. Все эти факты указывают на то, что вопросы профилактики неудач и улучшения эффективности ЧСВ остаются недостаточно изученной и не до конца решенной проблемой.
Особую актуальность представляет проблема осложнений ЧСВ, частота которых при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и эндоскопической папиллотомии составляет от 0,2 до 17,7%, а летальность - от 0 до 3,2% [Гвоздик В.В., 2002; Луцевич Э.В., 1995; Landoni N., 1992; Gyzi B., 1993; Freeman L., 1996; Bonatos G. et al., 1996; Kum C.K. et al., 1996]. Неудачи и осложнения механической литотрипсии достигают 11-20% [Chung S. et al., 1991; Shaw M. et al., 1993; Балалыкин А.С., 1996] и требуют дальнейшего изучения.
Итак, в проблеме клинического применения чрессосочковых вмешательств при ЖКБ имеется ряд спорных вопросов, требующих решения:
1) недостаточно освещена проблема неудач эндоскопических чрессосочковых операций, особенно трудоемких;
2) нет единого подхода (классификации) к оценке неудач, ошибок и осложнений, в связи с чем невозможно сравнить результаты различных лечебных учреждений;
3) недостаточно разработаны вопросы профилактики неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств;
4) отсутствует единое мнение о тактике и средствах диагностики и лечения осложнений чрессосочковых вмешательств;
5) нет общепринятого алгоритма проведения комбинированных ЧСВ.
Цель работы: разработка теоретических положений разрешающих проблему неудач и осложнений эндоскопической чрессосочковой хирургии желчнокаменной болезни.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и характер неудач эндоскопических чрессосочковых вмешательств у больных желчнокаменной болезнью.
-
Разработать тактические и технические принципы комбинированного применения эндоскопических чрессосочковых вмешательств.
-
Определить тактические принципы и оценить результативность комбинированного применения эндоскопических чрессосочковых вмешательств и экстракорпоральной билиарной литотрипсии.
-
Создать концепцию профилактики неудач и осложнений эндоскопических чрессосочковых вмешательств при желчнокаменной болезни.
-
Определить тактику лечения пациентов с желчнокаменной болезнью с учётом индивидуальных особенностей клинического течения заболевания в целях снижения неудач и осложнений при выполнении эндоскопических чрессосочковых вмешательств.
Научная новизна
1. Показана высокая эффективность комбинированных чрессосочковых вмешательств. Отмечено, что наряду с несомненными преимуществами при выполнении ЧСВ, возникают неудачи, ошибки и осложнения, которые сводят на нет высокую клиническую эффективность эндоскопической хирургии.
2. Создана классификация неудач при выполнении чрессосочковых эндоскопических вмешательств, позволяющая унифицировать практически все негативные ситуации, возникающие при ЧСВ.
3. Предложена новая методика эндоскопической ретроградной холангиографии с применением в качестве контрастного вещества сульфата бария, обладающая более высокой информативностью в сравнении с водорастворимыми контрастными веществами.
4. Показаны возможности повышения эффективности малоинвазивных методов лечения холедохолитиаза путём сочетанного применения эндоскопического метода и дистанционной литотрипсии.
5. Разработаны организационные, тактические и технические принципы проведения ЧСВ, повышающие их эффективность в лечении больных холангиолитиазом и его осложнениями.
Практическая значимость
Разработанные и внедрённые в клиническую практику организационные, тактические и технические принципы повысили эффективность выполнения ЧСВ. Предложенные профилактические мероприятия снизили количество неудач, ошибок и осложнений ЧСВ.
Принципы лечения больных с холангиолитиазом, осложнённым механической желтухой, холангитом, а также с тяжёлой сопутствующей патологией позволили определить чёткую этапность применения ЧСВ.
Разработанная и впервые применённая усовершенствованная методика холангиографии с применением серно-кислого бария расширила диагностические возможности рентгеноконтрастного исследования у больных с непереносимостью йодсодержащих препаратов, повысила информативность ЭРХГ у больных с разрушенным в результате оперативных вмешательств запирательным механизмом терминального отдела холедоха и у пациентов с мелкими камнями.
Комплексное применение эндоскопических операций и ударноволновой пьезоэлектрической литотрипсии при крупных и множественных камнях желчных протоков, а также при невозможности и безуспешности выполнения эндоскопической литотрипсии позволил улучшить результаты лечения ЖКБ.
Предложен алгоритм выбора тактики комбинированного применения методов ЧСВ, позволяющий в наибольшей степени учесть в работе практического врача опасности неудач и ошибок при использовании ЧСВ. Данный алгоритм даёт возможность осуществить индивидуальный подход к пациенту при определении тактики ЧСВ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Использование эндоскопических чрессочковых вмешательств, широко применяемых в настоящее время в клинической практике, до сих пор чревато значительным числом неудач и осложнений.
Разработанная нами классификация неудач эндоскопических чрессочковых вмешательств позволяет систематизировать анализ различных клинических ситуаций и выработать единый методический подход к правильному решению проблем, возникающих при проведении подобных вмешательств.
Методика эндоскопической ретроградной холангиографии с использованием в качестве контрастного вещества суспензии сульфата бария является высокоинформативным методом исследования у больных с разрушенным в результате операций сфинктерным аппаратом и незаменима у пациентов с непереносимостью йода.
Комбинированное использование эндоскопических чрессосочковых вмешательств и дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии позволяет расширить возможности малоинвазивной хирургии при крупных и множественных камнях желчных протоков, при которых эндоскопический метод (механическая литотрипсия) оказывается неудачным и невозможным.
Проведение эндоскопической ретроградной холангиографии, папиллотомии, литоэкстракции, билиарного дренирования и других вмешательств с использованием разработанной нами классификации неудач чрессосочковых вмешательств позволяет оптимизировать тактику сочетанного применения чрессосочковых вмешательств.
Выбор индивидуальной тактики лечения пациента с желчнокаменной болезнью осложнённой патологией желчных протоков, ведущей к снижению частоты неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств, состоит в соблюдении последовательности выполнения следующих операций: ретроградная холангиография, папиллотомия (при необходимости дилатации), механическая экстракция камней (при необходимости механическая литотрипсия), назобилиарного дренирования и/или стентирование, холангиоскопия, экстракорпоральная литотрипсия.
Концепция профилактики неудач и осложнений чрессосочковых вмешательств позволяет осуществить индивидуальный выбор алгоритма использования этих вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, существенно увеличивая эффективность их применения.
Оптимизация тактики комплексного применения чрессосочковых вмешательств позволяет значительно улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью.
Реализация результатов исследования
Алгоритм и тактика выполнения ЧСВ, разработанные организационные, тактические и технические принципы безопасного выполнения их применяются в 1602 ОВКГ СКВО, больницах г. Ростова - на - Дону, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на: конференции хирургов «Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии» (Москва – Видное, 1994); Всероссийской конференции хирургов «Экстренная хирургия желчнокаменной болезни» (Ессентуки, 1994); 10-м международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, Калифорния, США, 1994); четвёртой конференции хирургов-гепатологов «Современные проблемы хирургической гепатологии» (Тула, 1996); научно-практической конференции «Современные методы лечения желчнокаменной болезни» (Ростов-на-Дону, 1997); конгрессе хирургических обществ Ростовской области (Ростов-на-Дону, 1997); конгрессе хирургических обществ Ростовской области (Ростов на Дону, 1998); 4-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2000); 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2001); международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2006); конференции, посвящённой 65-летию 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных» (Ростов-на-Дону, 2006); конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа «Проблемы гастроэнтерологии Юга России» (Ессентуки, 2007); первом съезде хирургов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2007); 14-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (2007); 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них - 17 в центральной печати; получен 1 патент, оформлены 3 рационализаторских предложения отраслевого значения.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 403 источников (258 отечественных и 145 зарубежных авторов).
Работа иллюстрирована 28 таблицами, 62 рисунками.
Диагностика и лечение заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни
Клиническая диагностика заболеваний желчевыводящих путей и БСДК представляет значительные трудности, особенно при начальных стадиях заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические проявления. Поэтому при обоснованном клиническом подозрении на патологию желчевыводящих путей и БСДК большинство исследователей в настоящее время применяет комплекс специальных методов диагностики, дополняющих друг друга в верификации причины заболевания. К ним относятся: 1) методы лабораторной диагностики (общие и биохимические исследования крови и мочи); 2) ультразвуковое исследование панкреатобилиарной зоны; 3) фиброгастродуоденоскопия; 4) рентгенологические исследования (дуоденография); 5)гепатобилисцинтиграфия; 6) методы непрямой холеграфии (пероральная и внутривенная); 7) методы прямой холеграфии (ЭРПХГ, чрескожная чреспечёночная холангиография и интраоперационная холангиография); 8) компьютерная и магнитно-резонансная томографии; 9) холедохоскопия; 10) папиллосфинктероманометрия и др. За последние два десятилетия опубликовано достаточно большое количество работ и целый ряд монографий, в которых подробно изложены методика выполнения и диагностические возможности каждого из методов [27, 49, 103, 152, 155, 186, 203, 312, 317, 386, 395]. Справедливости ради следует признать, что такие новые неинвазивные методики, как компьютерная и магнитно-резонансная томографии, имеют некоторые ограничения, высокую ценовую стоимость и трудоёмкость [5, 121, 127, 362]. Некоторые авторы в целях изучения функции сфинктера Одди выполняют манометрию БСДК [251, 267, 352, 363, 394, 396; 400]; Однако в настоящее время этот вид исследования не получил широкого распространения и применяется в РФ в единичных лечебных учреждениях. Появившаяся в последние годы новая малоинвазивная методика -эндоскопическая ультрасонография - не получила достаточно широкого распространения в диагностике желчевыводяших путей и применяется в РФ в единичных лечебных учреждениях [5,208, 382, 392]. Эндоскопические и рентгеноэндоскопические методы диагностики заболеваний БСДК и желчевыводящих путей позволяют не только поставить правильный диагноз, но и практически одномоментно оказать лечебное пособие [5, 15]. Во множестве работ, посвященных исследованиям билиопанкреатодуоденальной системы, можно найти небольшое количество [80, 144, 187, 367], отмечающих важность детального осмотра БСДК дуоденоскопом. Они подчёркивают, что лишь фиброволоконная оптика позволяет определить патологию БСДК до операции. Исследователи БСДК отмечают связь воспалительных и гиперпластических изменений его с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе и с ЖКБ [7,85,97,144,187]. Большинство исследователей, выполняющих ЧСВ, считают, что ведущим методом диагностики заболеваний БСДК и желчевыводящих путей остаётся ЭРПХГ [15, 49, 61, 80, 87, 91, 120, 125, 175, 204, 237, 239, 24, 250, 280, 293, 331, 354, 364, 389, 390]. Лишь при невозможности выполнения её по каким-либо причинам в план исследования желчевыводящих путей включают интраоперационную холангиографию и чрескожную чреспечёночную холангиографию. В настоящее время развитие эндоскопической чрессосочковой хирургии тормозит ряд проблем: - недостаток средств и плохая материальнотехническая база; - руководители здравоохранения, ведущие специалисты разного уровня и руководители клиник до сих пор не восприняли эндохирургию как экономически эффективную альтернативу традиционной хирургии, как социально значимый метод; отсутствие нормативных документов, стимулирующих финансирование хирургических учреждений и деятельность медицинского персонала, активно внедряющих новые технологии [91]. Эффективность ЭРПХГ как метода диагностики заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны. Диагностическая эффективность ЭРПХГ достигает 94,1-98% [3, 15, 41, 49, 61, 186, 403]. Особенное значение имеет применение ЭРПХГ при механической желтухе и холангите, так как после выявления причины заболевания у врача, владеющего методами ЧСВ, имеется возможность устранить эту причину и оказать существенную помощь в лечении больного. Интраоперационная холангиография в эру открытой хирургии применялась у 89,2% больных, внедрение ЭРПХГ снизило эту цифру до 4,9%, а число осложнений от холангиографии снизилось с 21,8 до 2,3% [277].
Многие авторы отмечают трудности, неудачи (табл. 1) и осложнения при выполнении ЭРПХГ [9, 15, 49, 61, 66, 120, 125, 140, 142, 144, 235, 288, 337, 356]. На протяжении многих лет продолжается поиск путей успешного её выполнения. Анализируя эти поиски, можно прийти к заключению, что успешное выполнение ЭРПХГ зависит от следующих факторов:
Общая клиническая характеристика и методы обследования больных
Работа основана на результатах анализа 3370 чрессосочковьгх вмешательств (ЭРПХГ, ЭПТ, баллонная дилатация, литоэкстракция, литотрипсия, НБД, эндопротезирование, трансдуоденальная холангиоскопия) у 1250 больных с желчнокаменной болезнью. Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу включены 831 больных, которым ЧСВ выполнялись с учётом разработанных методов профилактики неудач, ошибок и осложнений, принципов и алгоритма выполнения ЧСВ (разд. 2.3). В контрольную группу вошли 419 больных, которым выполнялись ЧСВ на начальных этапах работы, когда вышеуказанные методы ещё не были разработаны.
Таким образом: женщины составили 74,9% в контрольной и 77,8% в основной группах, мужчины соответственно - 25,1 и 22,3%. Средний возраст больных был 62,3 года в контрольной и 63,1 года в основной группах. Старше 60 лет было 63,8% в контрольной и 61,3% в основной группах. Обе группы сопоставимы по полу и возрасту, статистически значимых различий не выявлено (р 0,05). Показанием для назначения ЧСВ являлись осложнения ЖКБ: 1. Механическая желтуха при поступлении или в анамнезе. 2. Признаки холангита. 3. Частые обострения хронического панкреатита. 4. Признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ. 5. Холедохолитиаз по данным УЗИ. 6. Сформировавшийся после операции на желчевыводящих путях наружный жёлчный свищ. 7. Холедохолитиаз и стеноз терминального отдела холедоха по данным чрездренажной холангиографии. С острым холециститом поступило в основной группе 305 (36,7%) больных, в контрольной - 143 (34,1%), с хроническим холециститом - 264 (31,7%) и 146 (34,8%) соответственно. В состоянии после перенесённой холецистэктомии в основной группе было 122 (14,7%) больных и в контрольной - 63 (15,1%), в состоянии после холецистэктомии и дренирования холедоха, наружным желчеистечением в основной группе было 111 (13,4%), в контрольной - 54 (12,9%). С другими заболеваниями (опухоль билиопанкреатодуоденальной зоны, инородное тело холедоха) в основной группе было - 29 (3,5%) больных, в контрольной — 13 (3,1%).
В табл. 9 и 10 представлена характеристика контрольной и основной групп по диагнозам, который имели изучавшиеся больные, и осложнениям ЖКБ. Контрольная и основная группы были сопоставимы как по основным диагнозам, так и по сочетанию перечисленных выше осложнений ЖКБ. Статистически значимых различий по основным диагнозам и по осложнениям ЖКБ в рассматриваемых группах не выявлено (р 0,05).
Как видно из данных представленных таблиц, с механической желтухой было в контрольной группе 52,5% больных, в основной — 50,5%, с признаками холангита соответственно - 11,1 и 10,5% больных, с явлениями панкреатита -12,4 и 12,9%, различные сочетания этих осложнений ЖКБ были ещё у 22,4 и 25,1% больных соответственно. В тяжёлом состоянии поступило 34,7% больных контрольной группы, 35,2% основной, в состоянии средней тяжести соответственно - 49,8 и 48,9% больных, остальные больные (соответственно 15,5 и 15,9%) в удовлетворительном состоянии. В прошлом операции на желчном пузыре и жёлчных протоках перенесли 31,6% пациентов. Характер перенесенных операций отражён в табл. 11.
При поступлении 31,2% больных в основной группе и 32,4 в контрольной в анамнезе перенесли холецистэктомию и различные операции на желчевыводящих путях, 68,8 и 67,6% больным соответственно планировались лапароскопические вмешательства после нормализации желчеоттока.
Статистически значимых различий по характеру перенесенных операций в рассматриваемых группах не выявлено (р 0,05). Таким образом, большинство больных в обеих группах были старше 60 лет (63,8% в контрольной и 61,3% в основной) и имели осложнённые формы ЖКБ (99,9%). В тяжёлом состоянии поступило 34,7% больных в контрольной
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
На долю ЖКБ приходится до 95% всех патологических изменений БСДК [83, 86, 144]. Хронические воспалительные изменения сосочка (аденоматозные, аденомиоматозные и атрофически-склеротические) и полипоз устья сосочка предрасполагают к неудачам при его канюляции.
Ряд авторов [178, 252, 318] причины неудач при эндоскопическом лечении холедохолитиаза объединяют в следующие группы: 1. Трудный доступ к фатерову сосочку (резекция желудка по Бильрот-П или гастрэктомия, стриктуры верхних отделов пищеварительного тракта или анастомозов после перенесенных оперативных вмешательств). 2. Безуспешная канюляция (околососочковые дивертикулы, стенозы фатерова сосочка, воспалительные изменения вертикального отдела двенадцатиперстной кишки, варианты анатомии). 3. Неадекватная ЭПТ (интраоперационные осложнения, короткий интрамуральный отдел жёлчного протока, коагулопатии). 4. Невозможность литоэкстракции (крупные камни, узкий интрапанкреатический сегмент желчного протока, стриктуры желчных протоков, «пистонные» камни, множественный холедохолитиаз, ангуляция хода желчного протока, вклиненные камни). 5. Неадекватный доступ к камням (внутрипечёночный холедохолитиаз, синдром Миризи). Частота неудачных канюляции, по данным различных авторов, неодинакова и колеблется в широких пределах (7-30%): эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии - 14-18%, эндоскопической папиллотомии - 26-30% [15, 41, 96, 120, 378]. Успех эндоскопической сфинктеротомии чаще всего зависит от тех же условий, что и ЭРПХГ [14, 32,36,65,101,151,229]. После выполнения ЭРПХГ в ряде случаев встречаются диагностические затруднения в интерпретации данных, полученных во время ЭРПХГ, которые, в свою очередь, могут повлечь за собой диагностические ошибки, а затем и неправильную лечебную тактику. Некоторые авторы сообщают о затруднениях в трактовке полученных данных ЭРПХГ в 3,9% случаев механической желтухи [100а]. Разрешению возникших трудностей способствуют детальное изучение клинико-лабораторных данных, эндоскопической картины БСДК и периампулярнои зоны и тщательный анализ полученных рентгенологических данных [41, 161]. Для повышения успешности канюляции БСДК большое значение имеет медикаментозная подготовка (см. раздел 1.2.1). Ряд авторов повышение эффективности и успешности ЧСВ видят в применении атипичных ЭПТ [17, 18, 132, 257] и соблюдении этапности выполнения вмешательств [80, 128]. При безуспешности диагностических внутрипросветных методов назначается диагностическая лапароскопия [13]. В последние годы при трудностях селективной канюляции некоторые авторы используют катетеризацию по проводнику или катетеру [67, 130, 134]. При выполнении ЭПТ по проводнику или катетеру, отмечены положительные стороны методики: поддержание селективной канюляции, стабильность положения инструмента во время проведения рассечения тканей, правильная ориентация режущей струны инструмента, . что предотвращает возможную травму устья БСДК и протока поджелудочной железы, снижает риск развития кровотечения [130, 134]. Выполнение папиллотомии по катетеру или дренажу снижает также риск повреждения устья вирсунгова протока и стенки двенадцатиперстной кишки, позволяет снизить лучевую нагрузку, сократить длительность манипуляции, уменьшить вероятность развития холангита и панкреатита [67,134]. Поскольку перед механической литотрипсией выполняются ЭРПХГ и ЭПСТ, осложнения одноэтапного вмешательства зачастую связаны не с процессом разрушения камня, а с предшествующими ему манипуляциями [55]. Однако помимо проблем, связанных с канюляцией устья протока, введением контрастного вещества и папиллотомией, при выполнении механической литотрипсии могут возникнуть проблемы, связанные со спецификой выполнения литотрипсии: - невозможность раскрытия корзинки; - невозможность захвата камня в корзинку; - технические проблемы литотриптора [53, 55, 268]. При эндопротезировании причинами неудач могут быть: неудачная селективная канюляция холедоха, невозможность проведения проводника, выше уровня окклюзии, невозможность (из-за ригидности стриктуры) проведения» по проводнику стента. Некоторые авторы в качестве причины неудачи отмечают развитие осложнений во время вмешательства [51,224]. Обобщая данные литературы, можно прийти к заключению, что успешность ЧСВ определяется следующими факторами: - правильной организацией и техническим оснащением операционной [15,41,61]; - качеством подготовки больного и его состоянием [15, 41, 61, 120? 144]; - наличием папиллита, рубцовых изменений или опухоли БСДК [15,41, 120]; - наличием ущемлённого камня сосочка [41, 120]; - околососочковыми дивертикулами и деформацией кишки [15, 61, 182, 214, 257]; - дифференциацией устья БСДК и его формы [41,120]; - состоянием после резекции желудка [26, 58,122,131,153]; - особенностями внутреннего строения сосочка: отсутствием ампулы, открытием жёлчного и панкреатического протоков отдельными устьями, наличием аденом устья БСД и т.д. [15,17, 61].
Классификация неудач и их профилактика
Перед выполнением ЭПТ важно иметь максимально точное представление о протяженности БСДК, выраженности стенотических процессов в ней, длине сужения папиллы и т.д. [152, 156, 254]. Это позволяет предварительно оценить объем необходимого вмешательства, сделать его оптимальным и безопасным и, в определенной мере, прогнозировать течение послеоперационного периода. Для определения этих показателей некоторые авторы предлагают определять длину БСДК при рентгенологическом исследовании [402], измерять выступающую в просвет кишки продольную складку (видимую часть интрамурального отдела холедоха) [123, 186, 198], выполнять папиллосфинктероманометрию [152, 301, 319, 393] и т.д. Однако чаще всего окончательно длину разреза БСДК определяет врач непосредственно во время эндоскопического вмешательства согласно своему опыту и анатомическим условиям [152, 287,296].
Авторы, изучавшие отдалённые результаты ЭПТ в период до 11 лет, показали, что ЭПТ не вызывает тяжёлых функциональных последствий и в сочетании с холецистэктомией обеспечивают хорошие отдалённые результаты у 93,3% больных [172, 185].
При выполнении ЭПТ нередко приходится сталкиваться с трудностями, характерными для всех ЧСВ. Трудности эндоскопической сфинктеротомии значительно увеличиваются при наличии определенных физиологических и анатомических факторов. Относительно частой технической проблемой является наличие околососочковых дуоденальных дивертикулов. Они могут нарушать нормальную анатомшо интрамуральной части общего желчного протока, увеличивая опасность возникновения наиболее серьезного осложнения эндоскопической сфинктеротомии — перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки [49]. В период внедрения и освоения ЧСВ ряд авторов считали проведение ЭПТ при дивертикулах абсолютно противопоказанным [48, 343]. Другие исследователи, уже в этот период, считали возможным выполнение этой операции у больных с околососочковыми дивертикулами [16, 387]. Современные представления не отрицают выполнения папиллотомии при дивертикулах двенадцатиперстной кишки [8, 15, 69]. Было показано, что при строгом соблюдении методических и технических принципов адекватное выполнение ЭПТ возможно у 97,5% больных с околососочковыми дивертикулами, что при холедохолитиазе позволяет выполнить полную литоэкстракцшо, а при стенозе восстановить отток желчи и панкреатического сока. Частота осложнений у этих больных не превышает частоты осложнений ЭПТ у больных без дивертикулов [69].
При выполнении ЭПТ, как и при выполнении всех ЧСВ, встречаются неудачи, ошибки и осложнения. Однако в связи с отсутствием единой классификации перечисленных негативных сторон систематизация их в работах представляет серьёзные трудности. Эндоскопическая баллонная дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Стремление уменьшить число осложнений после ЭПТ, а также сохранить целостность БСДК привели к разработке и внедрению в клиническую практику метода эндоскопической баллонной дилатации БСДК, или баллонной сфинктеропластики, как альтернативы папиллосфинктеротомии у пациентов с холедохолитиазом [55, 243, 335]. Баллонная дилатация создаёт условия для механической экстракции камней до 8 мм, и более после литотрипсии. Однако у 10-29% больных после таких манипуляций отмечается преходящая гиперамилаземия [55, 125, 243, 306], могут развиться острый холецистит и панкреатит [243].
Первоначально метод был применён у больных с высоким риском кровотечения при наличии мелких камней. В дальнейшем метод стал использоваться достаточно широко, в том числе и у пациентов с крупными конкрементами. Многолетний анализ результатов баллонной дилатации показал, что она не может быть абсолютной альтернативой ЭПТ и применение дилатации должно быть ограничено следующими ситуациями: высокий риск , геморрагических осложнений, мелкие одиночные конкременты при нерасширенном холедохе, а также анатомические сложности, повышающие риск осложнений при рассечении БСДК [55,357].
Баллонная дилатация, выполненная по строгим показаниям, является эффективным и безопасным вмешательством при холедохолитиазе и особенно при микрохолелитиазе [232]. Частота острого панкреатита после выполнения методики сравнима с ЭПТ, при этом не развиваются такие осложнения, как кровотечения и ретродуоденальные перфорации, Баллонная дилатация не разрушает сфинктерный аппарат БСДК, сохраняя автономность билиарной системы, не приводит к его стенозированию в ближайшие годы [55,232,243,335].
Таким образом, баллонная папиллодилатация, как и ЭПТ, считается эффективным методом, позволяющим устранить патологию БСДК и в сочетании с литолитической терапией представляет собой патогенетически обоснованный метод лечения холедохолитиаза [55,125,232, 243,309, 335].
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
