Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вплоть до настоящего времени частота выполнения экстирпации прямой кишки при раке нижнеампулярного отдела остается высокой. По оценке разных авторов брюшно-промежностную экстирпацию (БПЭ) выполняют у 18-58% больных. Таким образом, как минимум трети больных раком прямой кишки в мире производится операция с удалением заднего прохода и формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Несмотря на активную разработку и широкое применение современных средств ухода за стомами, качество жизни стомированных пациентов страдает в значительной степени, что связано с инвалидизирующим характером вмешательства, нарушением образа тела и психологической травмой, ограничениями в повседневной жизни. Одним из способов решения данной проблемы является восстановление естественного пассажа кишечного содержимого путем формирования «неоректум» и «неосфинктер» в области промежностной колостомы.
Если с технической стороны вопрос восстановления естественного расположения кишечника после БПЭ прямой кишки, т.е. низведение ободочной кишки на промежность, не вызывает каких-либо трудностей, то качество жизни пациентов с промежностной стомой и неконтролируемым отделением толстокишечного содержимого ненамного выше, чем у пациентов с постоянной колостомой на передней брюшной стенке (Ульянов В.И., 1971). Существенным недостатком указанных хирургических вмешательств является отсутствие волевого компонента контроля дефекации в течение времени, необходимого пациенту, чтобы достичь социально-приемлемых условий для опорожнения кишечника. Ни формирование нео-сфинктера из разных групп мышц, ни создание механических запирательных устройств в области промежностной колостомы не позволяют добиться адекватного сознательного контроля за процессом дефекации. В связи с этим, основным направлением в достижении контролируемого держания остается расширение показаний к сфинктеросохраняющим операциям.
В последние годы в широкую клиническую практику лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки все активнее внедряются интерсфинктерные резекции, направленные на сохранение отдельных элементов запирательного аппарата прямой кишки при локализации опухоли в непосредственной близости от аноректальной линии. Проведенные исследования свидетельствуют об онкологической эффективности выполнения подобных операций у пациентов с расположением опухоли в стадии Т2-3 на расстоянии 1-2 см от зубчатой линии. Внедрение подобных операций в клиническую практику позволило существенно сократить частоту выполнения экстирпации прямой кишки с формированием постоянной колостомы.
Вполне закономерно возникновение вопроса о возможности разработки онкологически оправданного вмешательства, позволяющего максимально сохранить интактные анатомические структуры запирательного аппарата при локализации опухоли на уровне зубчатой линии.
В связи с этим в Государственном Научном центре колопроктологии Минздрава РФ с 2003 года начато исследование, направленное на разработку хирургического метода лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки с сохранением элементов запирательного аппарата прямой кишки и реконструкцией утраченных анатомических структур аноректальной области.
Цель исследования.
Улучшение качества жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки после проведенного лечения путем сохранения естественного пассажа по толстой кишке.
Задачи исследования:
-
Разработать новый вид хирургического вмешательства, позволяющего сохранить элементы запирательного аппарата прямой кишки при условии соблюдения онкологических принципов (адекватных границ резекции).
-
Определить показания и противопоказания к выполнению разработанной операции.
-
Оценить функциональные результаты выполненной операции в разные сроки после вмешательства.
-
Разработать алгоритм реабилитации оперированных больных, ведущий к наиболее быстрому восстановлению функции сознательного контроля за дефекацией.
-
Оценить качество жизни оперированных больных в разные сроки после вмешательства.
-
Оценить отдаленные функциональные и онкологические результаты лечения.
Научная новизна исследования.
В рамках проведенного исследования впервые были обобщены закономерности характера роста аденокарцином прямой кишки в пределах 1 см от зубчатой линии и сопоставлены с анатомическими и физиологическими особенностями запирательного аппарата прямой кишки, что дало возможность разработать новый вид сфинктеросохраняющего вмешательства – проктэктомию с частичным сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки, позволяющего оперированным больным отчасти сохранить функцию осознанного контроля за дефекацией.
Впервые было изучено качество жизни пациентов со стомой и без нее в одной и той же группе больных в разные сроки реабилитационного периода после выполнения предлагаемого оперативного вмешательства, что позволило сделать вывод о высокой функциональной значимости сохраняемых элементов наружного сфинктера и формируемых «неосфинктер» и «неоректум».
В ходе изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения установлены сроки и закономерности течения восстановительного периода после разработанной операции в плане социальной адаптации больных.
На основании сравнительного анализа результатов лечения доказана важность психологического компонента в мотивации больных перед началом лечения, что явилось одним из основных критериев для выполнения предлагаемой операции.
Впервые проведен анализ отдаленных результатов выполнения разработанной операции. При этом установлено, что предлагаемый вид первичной хирургической реабилитации больных отвечает установленным онкологическим принципам и не ведет к увеличению числа местных рецидивов опухоли.
Практическая значимость результатов исследования.
Выполнение разработанного типа хирургического вмешательства позволяет сохранить пациенту естественный ход кишечного тракта, образ тела, в той или иной степени частично обеспечить сознательный контроль за дефекацией. Указанные факторы ведут к улучшению качества жизни оперированных больных.
Применение проктэктомии с частичным сохранением элементов наружного сфинктера и формированием «неоректум» и «неосфинктер» дает возможность больным раком нижнеампулярного отдела вернуться к активной социальной жизни, трудовой активности.
При соблюдении разработанных показаний и противопоказаний метод может быть рекомендован для использования врачам специализированных онкопроктологических стационаров как альтернатива выполнению инвалидизирующего вмешательства в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанный метод проктэктомии с частичным сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки позволяет достичь адекватных дистальной и циркулярной границ резекции при хирургическом лечении рака прямой кишки в стадии Т2-3 с локализацией нижнего полюса опухоли в пределах 1 см от уровня зубчатой линии.
Сохраняемые в процессе операции порции наружного сфинктера жизнеспособны, обладают тонической и сократительной активностью, обеспечивая волевые сокращения.
Качество жизни оперированных пациентов после выполнения восстановительного этапа хирургической реабилитации имеет лучшие показатели по сравнению с таковым при существовании больных со стомой на передней брюшной стенке.
Улучшение функциональных показателей и качества жизни происходит прогрессивно в течение первого года после восстановления транзита кишечного содержимого по низведенной кишке, в дальнейшем оставаясь на достигнутом уровне с незначительной положительной динамикой.
Применение терапии, основанной на биологической обратной связи, позволяет сократить процесс реабилитации больных после восстановления транзита кишечного содержимого по низведенной кишке на 30%, не оказывая значительного влияния на отдаленные функциональные результаты.
Выполнение проктэктомии с частичным сохранением элементов наружного сфинктера прямой кишки при соблюдении показаний обеспечивает приемлемые онкологические результаты, включая приемлемую частоту местных рецидивов опухоли.
.
Внедрение результатов в практику.
Выполнение проктэктомии с частичным сохранением наружного сфинктера, а также проведение послеоперационного комплекса реабилитационных мероприятий при лечении больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки внедрено в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» Минздрава России. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.
Апробация работы:
Апробация диссертационного исследования состоялась на совместной научной конференции отдела хирургии ободочной кишки и отдела онкопроктологии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России 29 апреля 2013 г.
Основные положения диссертации доложены на Х Онкологическом конгрессе с международным участием, (Москва, ноябрь 2006г.); Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Грац, Австрия, май 2006г.); II Съезде Колопроктологов России (Уфа, май 2007г.); конференции «Высокие технологии в медицине» (Москва, сентябрь 2007г.); XXIX Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, март 2007г.); конференции «Перспективы лечения колоректального рака» (Киев 22-23 мая 2008г.); XII Центральноевропейском Конгрессе Колопроктологов (Москва, 6-8 мая, 2008г.); III Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Нант, Франция, 24-27 сентября 2008г.); Съезде Колопроктологов Сербии с международным участием (Белград, октябрь 2008г.); Международном Конгрессе по онкохирургии (Краснодар, май 2008г.); 5-м Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Сорренто, Италия, 22-25 сентября, 2010г.); совместном II Съезде колопроктологов стран СНГ и III Съезде колопроктологов Украины (Одесса, Украина, 18-20 мая, 2011г.); XV Российском Онкологическом Конгрессе (Москва, 15-17 ноября 2011г.); Научно-практической конференция с международным участием «Современные технологии в хирургии рака желудочно-кишечного тракта» (Киев, 5-6 мая, 2011г.); 7-ом Конгресс EFR (Вена, Австрия, 28-30 апреля 2011г.); 6-ом Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Копенгаген, Дания, 22-25 сентября 2011г.); 19-й Европейской Гастроэнтерологической Неделе (Стокгольм, Швеция 22-26 октября 2011г.); Фальк-Симпозиуме 182 «Carcinogenesis, Prevention and treatment of Colorectal Cancer - State-of-the-Art» (Мюнхен, Германия, 10-11 февраля 2012г.); 7-ом Съезде Европейского Общества Колопроктологов (Вена, Австрия, 26-28 сентября 2012г.).
.
Результаты исследования представлены в 17 печатных работах, из которых 8 статей опубликованы в периодических журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов кандидатских и докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 35 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на 194 источника, из которых 36 – отечественных публикаций и 158 – зарубежных.
![Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4406/191777.png "Отдаленные результаты расширенной лимфодиссекции в хирургии рака желудка [Электронный ресурс] Лавров Николай Александрович")
