Введение к работе
Актуальность исследования. Разработка вопросов тактики хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением является актуальной задачей в связи с распространенностью заболевания, тяжестью возможных осложнений (Жерлов Г.К. и др., 2001; Панцырев Ю.М. и др., 2005; Johnson A.G., 2000).
Летальность при язвенном гастродуоденальном кровотечениях на протяжении ряда лет остается неизменной и составляет 5-14% (Панцырев Ю.М. и др., 2000; Станулис А.,И и др.,2001; Park KG et al., 1994; Wang K et al., 1995); при продолжающемся кровотечении достигает 19-32% (Климович В.В. и др., 2000; Зайцев М.Г., 2003); при рецидивном – возрастает до 30-45% (Луцевич Э.В и др., 2000; Вербицкий и др., 2004; Swain C.P., 2000). Особенно велика летальность среди лиц старше 60 лет – до 40% (Панцырев Ю.М. и др., 2000; Кузин М.И. и др., 2001; Борисов А.Е. и др., 2002; Боженов О.Ю и др. 2005).
Одна из главных причин высокой летальности при желудочно-кишечных кровотечениях поздняя госпитализация. Не менее важными причинами являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, запоздалая операция, неправильно выбранный объем оперативного пособия, недостатки послеоперационного периода, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений (Кузин Н.М. и др., 2001; Хальзов К.В. 2003; Szura M., 2001).
Кроме того, сказывается увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, имеющих фоновые нарушения функций органов и систем в разной степени компенсации, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере и операционной травме (Шугаев А.И. и др., 2001). Трудности в хирургическом лечении этой категории больных обусловлены не только выраженными функциональными нарушениями, но и морфологическими изменениями в зоне язв, которые создают технические трудности при любом методе оперативного лечения (Помелов В.С. и др., 1995; Майстренко Н.А. и др., 2003).
Неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность, которая не имеет тенденции к снижению, заставляет нас совершенствовать имеющиеся методы и искать новые пути решения этой проблемы, чтобы обеспечить наиболее благоприятные исходы хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Основными критериями прогнозирования кровотечений из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются тяжесть кровопотери и характеристика источника кровотечения. Дополнительными критериями вероятного рецидива являются повторные язвенные кровотечения в анамнезе, сочетание рвоты малоизмененной кровью и мелены, снижение коагуляционного потенциала крови, размер язвы более 2 см, ее локализация на малой кривизне тела желудка и задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (Зайцев М.Г., 2003). Прогнозирование степени риска возникновения повторного кровотечения из язвы дает возможность выбрать дальнейшую правильную хирургическую тактику, определить метод и объем оперативного вмешательства и тем самым уменьшить вероятность возникновения послеоперационных осложнений и летального исхода (Затева- хин И.И. и др., 2005).
Стойко Б.В. (1997) предлагает выделять степени риска возникновения повторного кровотечения гастродуоденальной язвы на основе комплексного обследования с учетом показателей регионарного кровотока, желудочной секреции, зараженности хеликобактером, активности процессов перекисного окисления липидов, а также данных эндоскопии и лабораторных показателей крови. При высокой угрозе рецидива кровотечения установлена высокая степень инфицированности хеликобактером антрального отдела желудка, которая считается дополнительным фактором риска развития рецидива гастродуоденального кровотечения (Аль-Сабунчи, 1998).
Отсутствие единых рекомендаций по диагностике и лечению гастродуоденальных кровотечений язвенной природы, трудность выбора оптимального времени и объема операции для каждого больного пока ещё не позволяет достичь удовлетворительных результатов (Лобанков В.М., 2005; Шевчен- ко Ю.Л. и др., 2006).
Цель работы – улучшение результатов хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.
Задачи работы:
1. Проанализировать результаты лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением первого периода наблюдения (1997-2001 гг.) и выявить положительные и отрицательные стороны ранее применявшейся лечебной тактики.
2. Разработать и применить в клинической практике интегральную шкалу прогнозирования риска рецидива язвенного кровотечения на основе значимых диагностических признаков рецидива кровотечения.
3. Внедрить в клиническую практику метод балльной оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS) с язвенным гастродуоденальным кровотечением для определения объема и метода операции.
4. Усовершенствовать и внедрить в хирургическую практику лечебно-диагностический алгоритм лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, положив в его основу прогнозирование рецидива кровотечения и оценку тяжести физиологического состояния (SAPS).
5. Оценить эффективность использования усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма хирургической тактики при язвенном гастродуоденальном кровотечении во втором периоде наблюдения (2002-2006 гг.).
Научная новизна работы состоит в усовершенствовании и внедрении лечебно-диагностического алгоритма хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, основанного на интегральной шкале подсчета признаков рецидива кровотечения и оценке тяжести физиологического состояния больных SAPS, которые позволяют прогнозировать риск рецидива кровотечения и выбрать оптимальный вид и объем оперативного вмешательства индивидуально для каждого больного. Результатом применения усовершенствованной хирургической лечебной тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве явилось улучшение ближайших результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым осложнением язвенной болезни.
Положения, выносимые на защиту:
1. Традиционная тактика ведения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением не учитывала возможный рецидив кровотечения.
2. Шкала подсчета диагностических признаков кровотечения позволяет прогнозировать вероятный рецидив кровотечения.
3. Интегральная шкала прогнозирования рецидива кровотечения и использование метода балльной оценки тяжести физиологического состояния (SAPS) позволяют улучшить результаты лечения больных.
Практическая значимость. С помощью рекомендуемого лечебно-диагностического алгоритма при язвенном гастродуоденальном кровотечении, основанного на применении интегральной шкалы прогнозирования рецидива кровотечения и оценки тяжести физиологического состояния больных (SAPS), уточнены время и показания к оперативному вмешательству, длительность предоперационной подготовки, объем и методы операции, а также место и роль эндоскопического гемостаза.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии Республиканской больницы № 2 – Центра экстренной медицинской помощи (РБ № 2 – ЦЭМП) и Верхневилюйской, Вилюйской, Мегино-Кангаласской, Намской, Чурапчинской центральных районных больницах (ЦРБ) Республики Саха (Якутия).
Основные положения исследования используются в учебном процессе на хирургических кафедрах Медицинского института Якутского государственного университета для обучения студентов, интернов и клинических ординаторов.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова (2002-2007 гг.); II, Ш, IV,V республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск 2002, 2003, 2004, 2005); IX Роccийско-Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), X Российско-Японском международном симпозиуме (Ниигата, 2004); V, VI, XI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, НЦХ РАМН, 1999, 2000, 2007), на совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института ЯГУ, ученого совета Якутского научного центра СО РАМН; врачей экстренного хирургического отделения, колопроктологического отделения, отделения гнойной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии Республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (май 2008 г.);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе в реферируемых журналах 2.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем работы составляет 123 страниц. Текстовая часть иллюстрирована 3 рисунками и 45 таблицами. Библиографический указатель включает 132 отечественных и 43 зарубежных источников.
