Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из самых грозных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является кровотечение (В .Г. Вербицкий с соавт., 2004). Кровотечение из верхних отделов ЖКТ представляет собой большую клиническую и экономическую проблему. В 50-70% случаев причиной неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются пептические язвы (A.Barkun et.all.,2001. J.C.Chen ct al, 2007).
Важной задачей в хирургии язвенных гастродуодснальных кровотечений является достоверное прогнозирование течения данного осложнения язвенной болезни и исхода заболевания. В настоящее время послеоперационная летальность при язвенных кровотечениях колеблется в пределах от 2,7 до 35,2%, что обусловлено неоднородностью групп больных, выбором сроков и вида операции. Послеоперационная летальность в группе больных с тяжелыми кровотечениями составляет от 15 до 50%, а при рецидиве кровотечения достигает 30- 75% (И.И.Затевахин и соавт.,2002; I. Seves et.al,2002., В.К.Гостищев и соавт.,2005).
Основной причиной неблагоприятных исходов лечения является
рецидив кровотечения. Несмотря на достижения современной эндоскопии
(Ю.Ю. Елиссев.,2000; Ю.В. Васильев.,2002; ВА.Белобородов, 2006., D.M.
Jensen.,2003) возникающие рецидивы кровотечения из
гастродуоденальных язв в 12-40% наблюдений после спонтанной или эндоскопической его остановки опровергают возможность исключительного консервативного лечения данной категории больных. (В.К.Гостищев с соавт., 2004; С. Ohman ct al., 2000; С. Rollhauser., 2002).
Если бы хирург имел возможность с достаточно большой долей вероятности предвидеть дальнейший ход событий (например, вероятность и время возникновения рецидива кровотечения из язвы), перед ним не стоял бы извечный вопрос о необходимости и времени выполнения операции.
В настоящее время не существует единого подхода и общепринятого списка признаков, с помощью которых можно быстро и объективно прогнозировать вероятность и сроки возникновения рецидива ЯГДК (Э.ВЛуцевич и соавт., 2003; А.Я. Коровин и соавт., 2008).
Для прогнозирования развития рецидива кровотечения ЯГДК предложено множество методик, основанных на отдельных прогностических признаках, совокупности нескольких критериев и на многофакторном анализе, учитывающем прогностически значимые информационные : показатели. Однако, как правило, данные методики трудоемки, что усложняет их применение в практической хирургии.
Таким образом, в настоящее время существует реальная потребность в разработки, простой, удобной в практическом отношении, системы оценки вероятности развития рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальными язвами.
Цель исследования: разработка системы прогноза рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.
Задачи исследования:
Оценить значение эндоскопических признаков вероятности рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.
Определить значение различных методов эндоскопического гемостаза в прогнозировании рецидива кровотечения из гаегродуоденальных язв.
Оценить значение клинических признаков и проводимой антисекреторной терапии в вероятности рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.
Разработать систему прогнозирования рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв.
Научная новизна
На большом клиническом материале проведена оценка и значимость эндоскопических признаков, клинических признаков и проводимой антисекреторной терапии. Проведен сравнительный анализ и оценка различных способов эндоскопического гемостаза (инъекционного, аргоноплазменной и радиоволновой коагуляции, электрокоагуляции) играющих роль в прогнозировании рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв. Доказано, что прогноз рецидива геморрагии зависит от эндоскопических признаков таких как, тип кровотечения по Forrest, размера язвы, метода эндоскопического гемостаза.
Установлено, что прогноз рецидива кровотечения зависит от клинических характеристик: возраста больного, АД (сист.), ЧСС.
Показана зависимость возникновения рецидива кровотечения от антисекреторной терапии.
Разработана система прогноза рецидива кровотечения и индекс рецидива кровотечения основанные на наиболее значимых клинических, эндоскопических параметрах, варианте проведенного эндоскопического гемостаза и планируемой антисекреторной терапии.
Доказано, что при увеличение балла СПРК и ИРК увеличивается вероятность рецидива кровотечения и вероятность летального исхода. Практическая значимость
Использование разработанного индекса рецидива кровотечения (ИРК) помогает быстро провести ориентировочную оценку вероятности возникновения рецидива кровотечения у конкретного пациента и тем самым выбрать соответствующий план лечения.
Применение системы прогноза рецидива кровотечения (СПРК) и объективной оценки тяжести состояния больных по шкале SAPSII позволяет снизить летальность от острой кровопотери с 6,1% до 2,1%, в том числе при консервативном лечении больных с 4,5% до 1,9%, а послеоперационную летальность с 14,5 до 6,2%.
Использование разработанных способов определения вероятности рецидива кровотечения позволяет быстро и объективно оценить вероятность рецидива геморрагии и выбрать оптимальную лечебную тактику, исходя из тяжести состояния больного.
Внедрение в практику Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64.
Апробация работы Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва 2006, 2007), на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов, совместно с хирургами ГКБ № 64.
Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Положения, выносимые на защиту
Наиболее значимым эндоскопическим признаком возможного рецидива кровотечения из гастродуоденальной язвы является ее размер, локализация, характеристика по Forrest.
Из клинических признаков в наибольшей степени влияющих на развитие рецидива язвенного кровотечения являются возраст больного, ЧСС, АД и проводимая антисекреторная терапия.
Наиболее эффективным и надежным методом эндоскопического гемостаза при кровотечениях из гастродуоденальной язвы является АПК.
Использование разработанных способов определения вероятности рецидива кровотечения (СПРК и ИРК) позволяет быстро и объективно оценить вероятность развития рецидива кровотечения и выбрать оптимальную лечебную тактику исходя из тяжести состояния больного.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 21 таблицей, 6 диаграммами, 7 рисунками. Список литературы содержит 302 источника, из них 170 отечественных и 132 иностранных авторов.
