Введение к работе
Актуальность темы исследования
Частота закрытых повреждений и ранений груди в настоящее время не имеет тенденции к снижению. Так, по данным Ю.В. Антонова (1998) в мирное время она составляет 35-50% всех повреждений, в военное время встречается у 10-11% раненых, летальность при этом составляет 5-8% (Брюсов П.Г., 1998; Бисенков Л.Н., 2001; Hardway R.M., 1978). Эмпиема плевры после механической травмы груди встречается у пострадавших в 2 - 16%(Чепчерук Г.С. и соавт., 1992; Шапот Ю.Б. и соавт., 1994; Бисенков Л.Н., 2000, Mandal АК. et al, 1997; Bailey R.S., 2000). В течение последних десятилетий тенденция к уменьшению частоты развития посттравматической эмпиемы плевры отсутствует.
До настоящего времени клиническая практика не располагает полноценными способами прогнозирования этого опасного осложнения, хотя в литературе в целом описаны основные факторы риска его развития. К ним относятся отсрочка оказания хирургической помощи, дефекты в хирургической обработки ран груди и неадекватное ее дренирование, массивная кровопотеря, свернувшийся гемоторакс и наличие инородных тел в плевральной полости, стойкий пневмоторакс и некоторые другие (Колесников И.С. и соавт., 1982; Вагнер Е.А, 1986; Брунс В.А, 1993; Бисенков Л.Н., 2000; Aguilar М.М. et al, 1997; Watkins J.A. et al., 2000). Вопросы профилактики такой эмпиемы плевры также еще далеки от окончательного решения.
В частности, далеко не полностью исчерпаны возможности ее иммунопрофилактики. Так, известно, что тяжелая механическая травма характеризуется выраженными иммунологическими нарушениями в виде Т- и В- клеточного иммунодефицита (Александров В.Н., 1981; Сидорин B.C., 1994; Пивоварова Л.П. и соавт., 1999; Шевченко Ю.Л. и Шихвердиев Н.Н., 2000; Ayala A et al, 1995; Faist Е. et al, 1996). В то же время иммунопрофилактике посттравматической эмпиемы плевры посвящены лишь единичные сообщения (Ермолов А.С. 1997, Годков М.А 1998).
Тяжесть течения, сложности ранней диагностики и связанные с этим трудности хирургического лечения и интенсивной терапии, высокая летальность и длительная утрата трудоспособности при посттравматической эмпиеме плевры придают проблеме ее прогнозирования и профилактики особую актуальность.
Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди путем разработки и применения новых способов прогнозирования и профилактики посттравматической эмпиемы плевры.
Задачи исследования.
1. Провести многофакторный анализ медицинских карт пострадавших с
изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями
груди, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе с 1995 по 2000 г. и с использованием метода
регрессионного анализа вывести формулу проп№0, ((ПЮПфМУВДЦадНской
эмпиемы плевры. I БИБЛИОТЕКА |
Изучить особенности иммунного статуса у пострадавших с травмой груди при высоком риске развития эмпиемы плевры.
Оценить влияние иммуномодулятора «Галавит» на клеточное звено иммунитета и функциональные свойства фагоцитов при посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте и клинике.
4. Исследовать эффективность этого препарата для профилактики
эмпиемы плевры у пострадавших с высоким риском возникновения этого
осложнения.
Научная новизна.
С использованием метода регрессионного анализа выявлены основные
факторы риска возникновения посттравматической эмпиемы плевры, оценена
их прогностическая значимость и разработана формула прогноза этого
осложнения. Выявлено, что в посттравматическом периоде у пострадавших с
высоким риском развития эмпиемы плевры имеются выраженные изменения
факторов неспецифической резистентности и нарушения в клеточном звене
иммунитета, что сопровождается гранулоцитозом и лимфопенией,
повышением ЛИИ, количества Т-, В-активированных лимфоцитов и
моноцитов, уровня хемилюминесценции крови и угнетением лизосомально-
катионного теста. Установлено, что препарат «Галавит» при
посттравматической эмпиеме плевры в эксперименте оказывает положительное иммуномодулирующее воздействие на клеточное звено иммунитета. Включение препарата «Галавит» в комплекс лечебных мероприятий при тяжелых ранениях и повреждениях груди с высоким риском возникновения эмпиемы плевры обеспечивает уменьшение частоты этого осложнения почти в 2 раза.
Практическая значимость работы.
При помощи разработанной формулы прогноза посттравматической эмпиемы плевры предложен способ количественной оценки степени риска развития этого осложнения у пострадавших с изолированной и сочетаннои травмой груди в условиях любого хирургического стационара. Установлено, что в периоде острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни у пострадавших с повреждениями груди при высоком риске развития эмпиемы плевры имеются выраженные нарушения в клеточном звене иммунитета. Выявлено, что использование препарата «Галавит» в комплексе профилактических и лечебных мероприятий у пострадавших с высоким риском развития эмпиемы плевры в периодах острой реакции на травму и ранних проявлений травматической болезни способствует снижению частоты развития этого осложнения в 2 раза и значительно сокращает срок их лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Основными факторами риска развития эмпиемы плевры у пострадавших с изолированными и сочетанными закрытыми повреждениями и ранениями груди являются поздняя госпитализация, сочетанная травма, проникающий характер ранения, повреждения легкого и сердца, средний и большой гемоторакс, свернувшийся гемоторакс, средний и большой
пневмоторакс, а также острая массивная кровопотеря, травматический шок и дефицит в клеточном звене иммунитета на 3 сутки после травмы.
Прогнозирование развития посттравматической эмпиемы плевры у пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди можно проводить с использованием предложенной нами формулы, достоверной в 76,4% наблюдений.
Периоды острой реакции и ранних проявлений травматической болезни у пострадавших при повреждениях груди с высоким риском развития эмпиемы плевры характеризуются выраженными нарушениями в клеточном звене иммунитета: гранулоцитозом и лимфопенией, повышением ЛИИ, количества Т-, В-активированных лимфоцитов и моноцитов, уровня хемилюминесценции крови и угнетением лизосомально-катионного теста.
Иммунопрофилактика препаратом «Галавит» в дозе 1мг/кг в течение первых пяти суток после травмы при традиционном комплексном лечении пострадавших с высоким риском развития посттравматической эмпиемы плевры оказывает выраженное иммуномодулирующее влияние на клеточное звено иммунитета и позволяет уменьшить частоту развития этого осложнения вдвое.
Участие автора в получении результатов При реализации цели и задач автором проведена обработка 650 медицинских карт пострадавших, обеспечены проведение экспериментов с моделированием посттравматической эмпиемы плевры у 24 кроликов и курация с личным проведением малых дренирующих оперативных вмешательств 33 пострадавшим с изолированной и сочетанной травмой груди. Им же осуществлена статистическая обработка полученных данных, подготовлено к опубликованию 13 научных трудов, 1 заявки на изобретение.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные материалы диссертации доложены на итоговых конференциях ВНОКС ВМедА (1997, 1998, 2003 и 2004г.); VI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2003г.); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора САСелезнева (2003г.); X Всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (2003 г.); научно — практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (2004г.).
Практические рекомендации внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе клиники сочетанной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе, а также кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.
Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций и лекций для хирургов, преподавателями в учебном процессе с
интернами и ординаторами кафедры хирургии повреждений Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах.
Объем и структура диссертации.
