Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Прогнозирование, профилактика и лечение послеоперационной бронхоплевральной фистулы (обзор литературы) 10
Глава 2. Методы исследований 57
2.1. Методы диагностических исследований 57
2.2. Клинико-рентгенологическая характеристика больных немелко-клеточным раком легкого 60
2.3. Клиническая характеристика больных немелкоклеточным раком легкого 61
2.4. Стадирование опухолевого процесса 65
2.5. Методика прогнозирования риска развития несостоятельности швов культи бронха 68
2.6. Показания и противопоказания к хирургичесокому лечению больных немелкоклеточным раком легкого 69
2.7. Анестезиологическое пособие и виды вентиляционного обеспечения.. 70
2.8. Хирургические доступы : 70
2.9. Объем хирургического вмешательства 71
2.10. Комбинированные операция 72
2.11. Объем лимфдиссекции 77
2.12. Способы обработки культи бронха 78
2.13. Иммунологические аспекты использования бронхомиопластики в хирургии рака легкого 82
2.14. Статистическая обработка результатов 83
Резюме 84
Глава 3. Бронхомиопластика: непосредственные и отдаленные результаты 85
3.1. Сравнительная характеристика контрольной и основной групп. Система индивидуального прогнозирования развития БПФ 85
3.2. Лечебная тактика с учетом индивидуального риска развития несостоятельности бронхиальных швов 93
3.3. Сравнение адекватности боковой торакотомии по IV и V межреберьям 93
3.4. Способ бронхомиопластики m.latissimus dorsi (MLD), транспозиция мышечного лоскута в плевральную полость 97
3.5. «Клапанная» торакотомия, бронхомиопластика m.serratus anterior (MSA) 99
3.6. Методики вторичной бронхомиопластики 103
3.7. Показания и противопоказния к применению бронхомиопластики... 107
3.8. Осложнения бронхомиопластики и их профилактика 108
3.9. Внедрение системы индивидуального прогнозирования риска развития несостоятельности бронхиальных швов 112
Резюме 116
Глава 4. Иммунологические аспекты использования бронхомиопластики 117
4.1. Исследование системного иммунитета 119
4.2. Исследование показателей иммунитета плевральной жидкости остаточной плевральной полости 130
4.3. Резюме 134
Заключение 137
Выводы 141
Литература 143
Приложения 174
- Клиническая характеристика больных немелкоклеточным раком легкого
- Способы обработки культи бронха
- Сравнительная характеристика контрольной и основной групп. Система индивидуального прогнозирования развития БПФ
- Исследование показателей иммунитета плевральной жидкости остаточной плевральной полости
Введение к работе
(общая характеристика работы)
Актуальность исследования. Несостоятельность бронхиальных швов (НБШ) считается одним из самых опасных осложнений в легочной хирургии [Б.Е.Полоцкий и соавт., -1996; В.А.Порханов и соавт., 2000; D.Dziedzic, T.M.Orlowski, RJakimiuk, 2000; H.Asamura, 2000]. Достижения анестезиологии и торакальной хирургии последних 10-15 лет не привели к существенному снижению частоты развития бронхоплевральной фистулы (БПФ) [А.Х.Трахтенберг, В.И.Чиссов, 2000; М.И.Давыдов, В.А.Норманто-вич, 2003; Е.С.Горобец и соавт., 2003]. К настоящему времени разработаны многочисленные методики обработки культи бронха, однако ни одна из них, даже при безукоризненной оперативной технике, при использовании новейших шовных материалов и аппаратов, не исключает развитие НБШ [Е.А.Вагнер, 1977; А.Х.Трахтенберг, В.И.Чиссов, 2000; М.И.Давыдов, В.А.Нормантович, 2003; Е.С.Горобец и соавт., 2003; H.Asamura et al., 1992; H.Sirbu et al., 2001]. В этой связи перспективным направлением является прогнозирование риска развития НБШ и разработка методов дополнительного укрытия культи бронха. Предложен целый ряд гомо- и аллопластиче-ских материалов для укрытия бронхиальных швов [W.Rienhoff, J.Glenon, J.Sherman, 1942; Б.К.Осипов, 1953; К.Т.Таджиев, В.Г.Турский, 1971; А.Х.Трахтенберг, М.И.Попов, А.В.Захарченков, 1990]. Применение некоторых из них характеризуется технической сложностью, других - травма-тичностью [Ю.Н.Левашев и соавт., 1990; G.Massard et al. 1992; D.Grunenwald et al., 1994]. Однако ни один их них не гарантирует от развития несостоятельности, а при возникновении такого осложнения не приводит к ослаблению степени тяжести патологического процесса [А.Х.Трахтенберг, М.И.Попов, А.В.Захарченков, 1990]. Транспозиция в плевральную полость мышечного лоскута предложена как для профилак- тики [Е.Г.Григорьев, 1990; P.Hollaus et al., 1997; K.Gozdziuk et al., 1998; E.Triggiani, 1998; M.K.Widmer, 2000; L.Agocs et al., 2004], так и для лечения БПФ [А.А.Вишневский, 1987; J.Shimada, 1995]. Однако существующие методики использования этих мышц отличаются высокой травматич-ностью и сочетаются с ранними гнойными и поздними функциональными осложнениями [M.K.Widmer et al., 2000]. Таким образом, высоко актуальной является необходимость разработки новых подходов к прогнозированию, профилактике и лечению послеоперационной бронхоплевральной фистулы в легочной хирургии.
Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных не-мелкоклеточным раком легкого путем разработки новых подходов к прогнозированию, профилактике и лечению послеоперационной бронхоплевральной фистулы.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Разработать и оценить чувствительность системы индивидуального прогнозирования риска развития НБШ.
Оценить эффективность бронхомиопластики в профилактике и лечении НБШ и БПФ.
Изучить изменение показателей системного и местного иммунного статуса у больных немелкоклеточным раком легкого при выполнении бронхомиопластики.
Новизна результатов исследования. В работе впервые: - разработана и применена система индивидуального прогнозирования риска развития НБШ; - разработана методика, определены показания и противопоказания к первичной и вторичной БМП m.latissimus dorsi (MLD) и m.serratus anterior (MSA) при раке легкого^ изучена адекватность хирургического доступа при выполнении пневмонэктомии и ипсилатеральной систематической медиастиналь-ной лимфдиссекции; изучены иммунологические аспекты использования БМП в хирургии рака легкого; изучены отдаленные функциональные результаты в отношении верхней конечности на стороне операции после пневмонэктомии с транспозицией мышечного лоскута MLD и MSA в плевральную полость.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Индивидуальное прогнозирование риска развития несостоятельности бронхиальных швов является чувствительным методом, позволяющим в случаях очень высокого риска использовать профилактические мероприятия по предупреждению развития анализируемого осложнения.
Применение бронхомиопластики является эффективным способом по предупреждению развития и лечению бронхоплевральной фистулы.
Применение бронхомиопластики сопровождается улучшением показателей системного и местного иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде.
Теоретическая значимость исследования
Полученные данные расширяют представление о прогнозировании риска развития такого тяжелого послеоперационного осложнения как бронхоплевральная фистула; о механизмах заживления культи бронха после лоб-, билоб- и пневмонэктомий и влиянии на этот процесс перемещенного мышечного лоскута на ножке. Результаты исследования уточняют динамику системных и местных (плевральных) иммунологических показателей после операций на легком и при первичной бронхомиопластике.
Практическая значимость исследования
Практическая ценность исследования вытекает из высокой эффективности методов прогнозирования, профилактики и лечения бронхоплевральной фистулы, что позволяет снизить частоту и тяжесть течения послеоперационной бронхоплевральной фистулы. Методика прогнозирования и профилактики послеоперационной бронхоплевральной фистулы технически проста и легко выполнима в специализированных торакальных центрах.
Сведения о практическом использовании результатов исследования
Методика прогнозирования, профилактики и лечения бронхоплевральной фистулы в хирургии рака легкого внедрена в работу торакальных отделений Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера (355047, г.Ставрополь, ул.Октябрьская 182 А), Ставропольского краевого клинического центра организации специализированных видов медицинской помощи (355030, г.Ставрополь, ул.Семашко 1), Ставропольского краевого клинического противотуберкулезного диспансера (355019, г.Ставрополь, ул.Достоевского 56) - см. приложения 3.1-3.3. По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, включая 2 патента РФ на изобретение (см. приложение 1).
На рабочем месте методикам прогнозирования риска развития несостоятельности бронхиальных швов, первичной и вторичной бронхомиопла-стики обучено 14 специалистов.
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук Евгению Владимировичу Левченко за бесценную помощь, оказанную на всех этапах выполнения работы.
Клиническая характеристика больных немелкоклеточным раком легкого
Среди больных НМКРЛ, включенных в исследование, мужчины составили 85,23% (375), женщины - 14,77% (65). Средний возраст пациентов составил 57,03±7,8, с колебаниями от 19 до 75 лет. Распределение больных по возрасту представлено в табл.2.1. Максимальное количество больных НМКРЛ оперировано в возрасте от 50 до 59 лет и 60-69 лет - 175 (39,77±2,3%) и 189 (42,96±2,4%) соответственно. 13 (2,95±0,8%) больных оперированы в молодом возрасте - от 25 до 39 лет и 56 (12,73±1,6%) — от 40 до 49 лет. Старше 70 лет оперировано 7 (1,59±0,6%) пациентов.
Таким образом, максимальное количество больных, включенных в исследование, составили пациенты в возрасте от 50 до 69 лет, они составили 82,72% (364). Распределение больных НМКРЛ по возрасту соответствует литературным данным, утверждающим, что эта форма заболевания встречается чаще всего в возрасте от 55 до 70 лет.
Больные НМКРЛ имели характерную клиническую картину. Основные симптомы и степень их выраженности представлены в таблице 2.2. Бессимптомное течение НМКРЛ отмечено у 131 (29,77±2,2%) больных и было выявлено в результате профилактического флюорографического обследования. В подавляющем же большинстве случаев заболевание сопровождалось появлением клинической симптоматики, что связано как с наличием самой опухоли, так и с осложнениями, возникающими в процессе ее роста или распада.
Так, кашель отмечен у 58,63% больных, причем у 19,54±1,9% он был сухим, надсадным, зачастую носил постоянный характер. У 39,09±2,3% больных кашель характеризовался выделением слизисто-гнойной мокроты, что свидетельствовало об обострении хронического бронхита и присоединении вторичной инфекции.
Кровохарканье, имевшее место у 21,59±2,0% больных, отмечалось преимущественно в виде прожилок крови или сгустков и являлось свидетельством появления деструктивных изменений в опухоли, приводящих к ее изъязвлению и распаду.
Боли в грудной клетке наблюдались у 18,86±1,9% больных, носили различный характер и отличались по степени выраженности. Одышка отмечена у 30,23±2,2% больных. Выраженность одышки была пропорциональна величине объема выключенной из акта дыхания легочной ткани.
Лихорадка была отмечена у 79 больных, причем субфебрильная температура, причиной которой в большинстве случаев являлась обтурация бронхов с развитием ателектазов и бронхообструктивного пневмонита, имела место у 53 больных, а гектическая лихорадка, свидетельствующая о наличии гнойного расплавления ателектазированных участков легочной ткани или распаде опухолевой массы, имела место в 26 случаях.
Слабость, недомогание, быстрая утомляемость, потеря в весе, снижение аппетита и головокружение наблюдались у четверти больных и связаны с интоксикацией, вызванной растущей и распадающейся опухолью.
Одним из общих проявлений заболевания являлся синдром вторичной гипертрофической легочной остеоартропатии (синдром Пьер-Мари-Бамбергера), который отмечался у 28 больных и выражался периостальной реакцией костей предплечья и голени.
Продолжительность периода от начала появления первых жалоб до начала лечения находится в широких пределах и показана в таблице 2.3. Обращает на себя внимание, что абсолютное большинство пациентов - 256 (82,85%) из 309 - с клиническими проявлениями в течение длительного времени (свыше трех месяцев) не получали специализированной помощи по поводу опухолевого заболевания.
До установления диагноза больные лечилось по поводу предполагаемой пневмонии, бронхита, туберкулеза, реже - по поводу плеврита и бронхоэктатической болезни. Части больных проводилось противовоспалительное лечение при неустановленном диагнозе, а некоторым - даже и неадекватное, включая физиотерапевтические процедуры, что, к сожалению, свидетельствует о малой онкологической настороженности врачей общелечебной сети.
Среди пациентов курильщики составили 76%, злоупотреблявшие алкоголем - 37%, у 82% были выявлены сопутствующие заболевания. У 2 (0,45%) пациентов выявлена наркотическая зависимость.
Среди сопутствующей патологии чаще всего наблюдался хронический бронхит — у 39,09±2,3% больных (табл.2.4). Почти у половины пациентов выявлены нарушения сердечнососудистой системы - у 27,95±2,1% больных выявлена ИБС и у 27,04±2,1% - гипертоническая болезнь. У 21,59±2-,0% больных при дообследовании до начала лечения выявлена язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (у 14,64% случаев в стадии ремиссии, у 6,95% - в стадии обострения). Хронический холецистопанкреатит и хронический гепатит выявлены у 20,90±1,9% и 16,36±1,8% случаев. Сахарный диабет сопутствовал основному заболеванию у 37 (8,41±1,3%) больных. Такие заболевания легких, как эмфизема, пневмосклероз и силикоз встречались значительно реже.
Таким образом, пациенты с НМКРЛ, подвергнутые оперативным вмешательствам, в подавляющем большинстве представляли собой мужчин (85,23%), преимущественно старшей возрастной группы (50-69 лет -82,72±1,8%) с выраженной сопутствующей патологией со стороны различных органов и систем, в большинстве случаев по степени выраженности конкурирующих с основным заболеванием.
Способы обработки культи бронха
В зависимости от применяемых подходов к дополнительному укрытию культи бронха все больные были разделены на две группы — контрольную и основную.
Контрольную группу составили 212 больных, оперированных с 1998 по 2001 год.. Укрытие культи бронха или не проводилось, или выполнялась плевризация культи бронха лоскутом костальной или медиа-стинальной плевры. На основании результатов лечения этой группы методом нормирования интенсивных показателей по Байесу [Шиган] определены факторы риска развития БПФ и разработана индивидуальная система прогнозирования риска развития бронхоплевральной фистулы. Основная группа включила 228 пациентов, оперированных с 2002 по 2004 год. В группе была применена разработанная система индивидуального прогнозирования риска развития БПФ. В случаях высочайшего риска развития БПФ применялась первичная бронхомиопластика (БМП) путем транспозиции лоскута из m.serratus anterior (MSA) -19 или m.lattissimus dorsi (MLD)-28 больных.
С целью отграничения от плевральной полости и укрепления линии бронхиальных швов в работе использована плевризация лоскутом медиа-стинальной и костальной плевры у 106 (23,51%) больных (рис.2.8). В случаях, когда риск развития бронхоплевральной фистулы был низок — линия бронхиальных швов дополнительно не укрывалась — 298 (66,07%) (табл.2.12).
Иммунологические аспекты использования бронхомиопластики в хирургии рака легкого В работе исследовалось состояние системного и местного иммунного статуса 56 больных первичным немелкоклеточным раком легкого, которые перенесли пневмонэктомию. Из исследования были исключены пациенты с пластикой трахеи и бронхов. Стандартным вмешательством являлась лево-или правосторонняя пневмонэктомия с систематической широкой моноблочной медиастинальной ипсилатеральной лимфдиссекцией. При вовлечении в опухолевый процесс смежных органов производились комбинированные резекции. Всем больным проводилась стандартная антибиотико-профилактика с учетом чувствительности микрофлоры трахеобронхиаль-ного дерева, выявленной до оперативного вмешательства.
В соответствии с разработанной системой индивидуального прогнозирования развития НБШ для каждого пациента был определен суммарный нормированный показатель риска (R), отражающий степень риска развития данного осложнения. В соответствии с показателем R все больные (п=56) были разделены на 2 группы. Первую (I) группу составли 19 пациентов с умеренным и высоким риском развития НБШ (R 2), вторую (II) группу - 24 пациента с очень высоким риском развития НБШ (R 2). Профилактика НБШ в первой группе заключалась в выполнении стандартных профилактических мероприятий. Вторую группу составили 12 пациентов (НА группа) со стандартным набором профилактических мероприятий и 12 больных (ПВ группа), которым во время оперативного вмешательства, в качестве профилактических мероприятий по предупреждению развития НБШ, выполнена фиксация порции m.latissimus dorsi к культе главного бронха. Изучение системного иммунного статуса произведено у 56 пациентов. При этом I группу составили 19 больных, НА - 21 и ПВ - 16 пациентов. В контрольную группу включено 25 здоровых добровольцев. Изучение местного иммунитета проводилось у 38 больных (14+12+12 соответственно по группам).
Статистическая обработка выполнена с использованием средней величины и стандартного отклонения по выборке. Достоверность разницы между значениями определяли по методу Стьюдента-Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистический анализ проведен с использованием критерия СЫ-квадрат. Статистически значимыми считались различия при р 0.05. Использовалась статистическая программа Primer of Biostatistics Version 4.03. Резюме:
Работа посвящена прогнозированию, профилактике и лечению брон-хоплевральных фистул при немелкоклеточном раке легкого (НМКРЛ) и основана на анализе результатов лечения 440 больных в Ставропольском краевом клиническом онкологическом диспансере. Среди пациентов НМКРЛ , подвергнутых оперативным вмешательствам, преобладали мужчины (85,23%), преимущественно возрастной группы 50-69 лет (82,72%) с выраженной сопутствующей патологией со стороны различных органов и систем, в большинстве случаев по степени выраженности конкурирующих с основным заболеванием. Чаще всего опухолью поражалась верхняя доля (55,00%) правого (53,86%) легкого при центральной форме (53,18%) заболевания. Наибольшее число пациентов оперировано при IB стадии (35,68%), Т2 (61,36%) и без поражения регионарных лимфоузлов - N0 (54,32%). Патогистологическая характеристика чаще всего соответствовала плоскоклеточному раку (67,5%). Наиболее частым доступом была боковая торакотомия по IV межреберью (89,09%) с удалением полностью легкого (59,32%) под эндотрахеальньгм комбинированным наркозом. Радикальные вмешательства выполнены 98,86% больным. У 80,91%) больных выполнена систематическая медиастинальная лимфдиссекция, у 19,09% - выборочная. Комбинированные резекции выполнены 25,45% больным с преобладанием сосудисто-предсердных (58,03%), в большей степени обусловленных резекцией перикарда (51,78%). В случаях очень высокого риска развития бронхо-плевральной фистулы, определенной по разработанной индивидуальной системе прогнозирования, выполняли первичную бронхомиопластику m.lattissimus dorsi (28) или m.serratus anterior (19).
Сравнительная характеристика контрольной и основной групп. Система индивидуального прогнозирования развития БПФ
Выполнение бронхомиопластики из порции m.latissimus dorsi или m.serratus anterior состоит из 3 этапов: мобилизации, перемещения в плевральную полость и фиксации лоскута к линии бронхиальных швов.
В онкоторакальной хирургии целесообразна следующая последовательность выполнения бронхомиопластики MLD: боковая торакотомия с мобилизацией передней порции MLD по 5-8 см краниальнее и каудальнее линии разреза (для адекватного разведения торакотомной раны); пересечение межмышечных промежутков зубчатой мышцы и межреберных мышц; разведение краев торакотомной раны; оценка резектабельности; сближение краев торакотомной раны; максимально каудальное (10-15 см) отсечение мобилизуемого лоскута передней порции MLD с обязательным сохранением питающей ножки; разведение краев торакотомной раны; погружение лоскута в плевральную полость через,латеральный угол раны; выполнение пневмонэктомии с систематической медиастинальной лимфдиссекцией; оценка жизнеспособности лоскута; выполнение «окончатой» резекции III ребра (рис.3.2); транспозиция лоскута через «окно» в плевральную полость; фиксация лоскута отдельными узловыми швами вокруг линии бронхиальных швов.
Ключевым моментом бронхомиопластики является способ транспозиции мышечного лоскута в плевральную полость. При попытке проведения MLD через торакотомную рану или через межреберье создаются негативные условия для обеспечения жизнеспособности мышечного лоскута. Во-первых, проведение лоскута подобным образом может привести к его ущемлению в межреберье. Во-вторых, фиксация лоскута к культе главного бронха возможна со значительным натяжением, и, следовательно, с высоким риском нарушения кровообращения.
Суть предложенного способа транспозиции лоскута MLD в плевральную полость (рац.предложение №1145) заключается в следующем. При боковой торакотомии по IV межреберью выкраивается лоскут на сосудистой «ножке» из передней порции широчайшей мышцы спины шириной 5-6 см. Дальнейшее выкраивание лоскута производится вдоль волокон MLD. После гемостаза и оценки жизнеспособности лоскута выполняется «окончатая» резекция III ребра по среднеподмышечной линии на протяжении 3-4 см. Следующим этапом производится транспозиция выкроенного лоскута в плевральную полость через сформированное «окно». Данная методика позволяет защитить мышечный лоскут от ущемления и уменьшить расстояние от основания мышечного лоскута до культи бронха, благодаря чему удается снизить натяжение и риск развития некроза (рис.3.3).
В случаях невозможности использования лоскута MLD (предшествовавшая ипсилатеральная торакотомия, пересечение ее во время выполнения операционного доступа или нежизнеспособность выкроенного лоскута MLD), а также в случаях необходимости выполнения вторичной бронхо-миопластики возможно использование лоскута из m.serratus anterior (MSA). Для обеспечения адекватных технических условий бронхомиопла-стики MSA предложена методика «клапанной» торакотомии.
Оптимальным доступом для манипуляций на элементах корня легкого и верхнего средостения является боковая торакотомия по IV межреберью. При использовании стандартной методики торакотомии производится послойное рассечении тканей грудной стенки с рассечением зубцов передней зубчатой мышцы. По ходу межреберья производится пересечение ветвей сосудисто-нервного пучка (a. et v. thoracica lateralis, n.thoracicus longus). Но, после этого, при необходимости первичной или вторичной бронхомиопластики, возможно использование только зубца передней зубчатой мышцы, фиксированного к IV ребру. С целью определения возможности использования для бронхомиопластики этой порции MSA проведено следующее исследование. Во время выполнения боковой торакотомии у 56 больных раком легкого (26 нормостеников, 17 астеников, 13 гиперстеников) изучена длина сосудистой «ножки» порций MSA, фиксированных к IV и V ребрам, а также расстояние между II межреберьем по средней подмышечной линии («окном» для транспозиции мышцы в плевральную полость) и главным бронхом (табл.3.12).
Таким образом, длина сосудистой «ножки» порции MSA, фиксированной к IV ребру (10,7±1,1 см), исходя из анатомических особенностей, недостаточна для фиксации к культе главного бронха ни справа, ни слева (11,5±0,8 см). При этом порция MSA V ребра с запасом перекрывает расстояние до главного бронха (15,1±0,9 см и 11,5±0,8 см соответственно, р 0,05).
Исследование показателей иммунитета плевральной жидкости остаточной плевральной полости
Исследование показателей иммунитета плевральной жидкости у оперированных больных раком легкого проводили на 3-7-е, 8-14-е и 15-21-е сутки после оперативного вмешательства.
У больных I группы выявлено повышение абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) (0,30+0,08 и 1,30+0,30, р 0,05) и HLA-DR+- eTOK (0,05+0,02 и 0,15+0,03, р 0,05) на 15-21-й день после оперативного вмешательства в сравнении с 3-7 сутками (таблица 4.9).
У больных НА группы при динамическом исследовании послеоперационного периода достоверных изменений показателей местного иммунитета не отмечалось. В группе же ПВ выявлено достоверное увеличение относительных и абсолютных показателей CD3+- и HLA-DR+-ioieTOK в динамике послеоперационного периода.
При сравнительном межгрупповом анализе наиболее высокие показатели относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и HLA DR -клеток выявлялись в группе ПВ, наиболее низкие - в группе НА (таблица 4.9).
При определении субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток плевральной жидкости в различные сроки после операции в группе I отмечалось повышение относительного (35,0+6,4 и 52,5±5,5, р 0,05) и абсолютного (0,31+0,07 и 0,92+0,21, р 0,05) уровня Т-хелперов (таблица 4.10). В группе ПВ отмечено статистически достоверное увеличение относительного (34,6+4,9 и 46,0+5,4, р 0,05) и абсолютного (0,40+0,09 и 1,10+0,25, р 0,05) содержания CD44- клеток, а также абсолютного содержания Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8) (0,10±0,03 и 0,60+0,03, р 0,05). Во НА группе достоверных изменений в динамике послеоперационного периода не определялось (табл.4.10).
Отмечено повышение уровня Т-киллеров в группе ПВ к 15-21 суткам послеоперационного периода с достоверными отличиями от соответствующих показателей в группах I (0,20±0,06 и 0,60+0,03, р 0,05) и ПА (0,15+0,04 и 0,60+0,03, р 0,05).
Достоверных различий относительных показателей натуральных киллеров (CD 16) у больных в послеоперационном периоде не отмечалось. Выявлено повышение абсолютного содержания СО!6+-клеток на 15-21 сутки в группах I и ПВ. Статистически значимых межгрупповых различий также не выявлено (таблица 4.11).
При исследовании плевральной жидкости на 15-21 сутки в сравнении с 3-7 зарегистрировано достоверное повышение абсолютного содержания СБ19+-клеток регистрировались только во ИВ группе (таблица 4.12). При этом уровень абсолютного содержания В-лимфоцитов к 15-21 дню после операции у больных этой группы был достоверно выше, чем в I (0,10+0,03 и 0,60+0,09, р 0,05) и ПА (0,12+0,01 и 0,60+0,09, р 0,05) группах в эти сроки (таблица 4.12). При анализе системного иммунитета у оперированных больных НМРЛ были выявлены признаки комбинированных иммунных нарушений в виде угнетения функциональной активности фагоцитирующих клеток; снижения показателей Т и В-клеточного звеньев иммунитета, с недостаточностью относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов (CD4+) относительного уровня Т-киллеров (CD8+) и натуральных киллеров (CD16+), В-лимфоцитов (CD 19 ); активации метаболической функции нейтрофилов крови, повышения активности общего комплемента, увеличения относительного количества НЬА-ОІІ+-клеток, нарастания IgA.
Наиболее длительно после оперативного вмешательства изменения в иммунном статусе сохранялись у больных с очень высоким риском развития НБШ. Иммунологические нарушения в группе с умеренным и высоким риском развития НБШ оказались умеренно выраженными и по большинству параметров носили транзиторный характер. Снижение параметров системы фагоцитоза у больных с умеренным и высоким риском развития НБШ определялись только на 1-ой неделе после операции, в группе же с очень высоким риском развития НБШ - в течении всего периода наблюдения. Применение БМП у больных с очень высоким риском развития НБШ сопровождалось нормализацией фагоцитарной активности через 2 недели после операции,.
Уровень фагоцитоза в группе с очень высоким риском развития НБШ без БМП оказался наименьшим с достоверными отличиями от такового в других группах. Дефицит Т-клеточного звена иммунитета регистрировался у больных с очень высоким риском развития НБШ без БМП наиболее длительно и сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Абсолютные показатели Т-лимфоцитов и Т-хелперов в этой группе наблюдения были наиболее низкими с достоверными отличиями от групп сравнения в отдаленные сроки после операции.
Увеличение количества НЬА-БЯ+-клеток у оперированных больных раком легкого свидетельствовало о высокой антигенной стимуляции, более пролонгированной у больных с очень высоким риском развития НБШ без БМП. Снижение относительного содержания CD8+- и NK-клеток, по всей видимости, определялось опухолевой и послеоперационной имму-нодепрессией. Повышенные показатели НСТ-теста и комплементарной активности сыворотки наблюдались во всех группах больных также, вероятно, были связаны с онкогенным и послеоперационным раздражением системы фагоцитирующих клеток.
