Содержание к диссертации
Введение
Глава. 1. Оценка эндотоксикоза при остром панкреатите. обзор литературы . 8
Глава. 2. Клинические наблюдения и методы исследования 23
2.1 Клинические наблюдения 23
2.2 Методы исследования 24
Глава 3. Прогноз течения острого панкреатита на основе интеглальной оценки эндотоксикоза 39
3.1 Показатели центрального кровообращения, капиллярного кровотока и традиционные тесты интоксикации. Параметрический метод 44
3.2 Показатели центрального кровообращения, капиллярного кровотока и традиционные тесты интоксикации. Непараметрический метод 54
Заключение 56
Выводы 62
Практические рекомендации 63
Список работ, опубликованных по теме диссертации 64
Указатель литературы 65
- Оценка эндотоксикоза при остром панкреатите. обзор литературы
- Клинические наблюдения
- Методы исследования
- Показатели центрального кровообращения, капиллярного кровотока и традиционные тесты интоксикации. Параметрический метод
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый панкреатит является одним из наиболее сложных и мало прогнозируемых заболеваний в абдоминальной хирургии [В.К.Гостищев и соавт., 1997; В.А.Кубышкин, 1986; Г.Л. Ратнер и соавт., 2000; Baker С.С, Huynh Т., 1995; Berger D., Beger H.G., 1991]. Комплекс проблем, касающихся данной тематики, составил основу программы ЕХ Всероссийского съезда хирургов [г. Волгоград, 2000].
В последние годы наблюдается неуклонное возрастание частоты острого панкреатита, который стал занимать третье место среди острых хирургических заболеваний брюшной полости. При этом, несмотря на прогресс методов, и средств интенсивной терапии, не наблюдается существенного улучшения результатов лечения, особенно деструктивных форм заболевания. Летальность при различных формах панкреонекроза достигает 40—83% [Alien 1. М., Estes I. Т., Mansberger A. R., 1960; Atkins R. С, Scott D. F. et al., 1976; Parneix M., 1977].
Трудности ранней диагностики острого панкреатита и его осложнений, низкая информативность, большинства общеклинических симптомов заболевания, часто возникающие не корригируемые расстройства гомеостаза и нарушение функции ведущих органов и систем обусловливают существование широкого диапазона направлений лечебной тактики. Кроме того, отсутствие четких критериев тяжести течения заболевания, помимо его морфологической характеристики, затрудняет оценку лечебной эффективности различных методов и объективное обоснование их использования.
Неудовлетворительные результаты комплексной терапии деструктивных форм панкреатита возродили в оследине десятилетия интерес клиницистов к активной хирургической тактике [Alexandra J. Н., Guvrrieri М. Т., 1981; Autio V., Junsela Е., Lauslahti К. et al., 1979].
Но в свете определения показаний к хирургическому вмешательству при панкреонекрозе наиболее частой и неопределенной остается формула
«неэффективности консервативной терапии».
Вопросы точной диагностики панкреонекроза и его осложнений, поиск объективных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе.
В основе патогенеза острого панкреатита лежит эндотоксикоз, обусловленной как продуктами распада тканей, так и ферментативной интоксикацией. Большую проблему представляет диагностика заболевания и своевременное определение перехода одной стадии течения в другую. Не в последнюю очередь это связано с отсутствием методик точной и качественной оценки эндотоксикоза. В этой ситуации нередко принимается запоздалое решение о выполнении операции, либо операция производится преждевременно, когда не исчерпаны ресурсы консервативного лечения.
Остается спорным вопрос о прогностическом значении состояния центральной гемодинамики, системы микроциркуляции и органов естественной детоксикации организма. Отсутствуют четко выработанные критерии, по которым следует проводить либо консервативное комплексное лечение острого панкреатита, либо оказать оперативное пособие.
Изложенное свидетельствует об актуальности поиска новых более точных критериев оценки эндотоксикоза, изучения их диагностического и прогностического значения.
Цель исследования: Улучшение прогноза течения острого панкреатита на основе интегральной оценки эндотоксикоза.
Задачи исследования:
изучить изменения показателей центральной гемодинамики у больных с острым панкреатитом методом интегральной реографии тела человека и оценить их прогностическое значение;
изучить изменения показателей капиллярного кровотока у больных с
острым панкреатитом методом лазерной допплеровской флоуметрии и оценить их прогностическое значение;
- изучить динамику количественных изменений низкомолекулярных
пептидов и некоторых других традиционных лабораторных тестов эндотоксикоза
у больных с острым панкреатитом и оценить их прогностическое значение;
- определить роль интегральной оценки эндотоксикоза по изученным
критериям и их прогностическое значение.
Новизна исследования. Впервые показатели центральной гемодинамики и капиллярного кровотока, изученные неинвазивными методами, а также некоторые биохимические показатели эндотоксикоза использованы в интегральной форме в комплексной оценке эндотоксикоза у больных острым панкреатитом.
Впервые выявлена роль и значение некоторых показателей центральной гемодинамики, капиллярного кровотока и некоторых тестов эндотоксикоза в прогнозе течения острого панкреатита.
Основные положения, вынесенные на защиту.
Комплекс лабораторных параметров, дополненный показателями состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции адекватно отражает выраженность эндотоксикоза при остром панкреатите и имеет прогностическое значение.
Ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности отражают влияние эндотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и позволяют более точно прогнозировать течение острого панкреатита.
Показатели микроциркуляции, определенные методом лазерной допплеровской флоуметрии, отражают системные изменения капиллярного кровотока при остром панкреатите и имеют прогностическое значение.
Практическая значимость.
Предложенный комплексный подход к прогностической оценке отражает не только выраженность эндотоксикоза, но и тяжесть общего состояния больных при остром панкреатите.
Выявленные параметры эндотоксикоза, определяющие
неблагоприятный прогноз, характеризуют наиболее тяжелые варианты течения острого панкреатита нередко с развитием инфекционно-токсического шока и синдрома полиорганной недостаточности.
Реализация результатов работы.
Предложенный подход к прогностической оценке эндотоксикоза при остром панкреатите используется в работе I и II хирургических и реанимационного отделений МУЗ ГКБ №9 (смп) г. Воронежа. .
Материалы работы включены в учебный процесс кафедры факультетской хирургииВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 83 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованных работ, указателя литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и. .14 рисунками.Список литературы содержит 160 источников, в том числе 104 отечественных и 56 иностранных.
Сведения о работе.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой профессор Любых Е.Н.) ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор, профессор Есауленко И.Э.), расположенной на базе Воронежской городской клинической
больницы №9 (скорой медицинской помощи) (главный врач, Заслуженный врач РФ Зимарин Г.И.).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (апрель 2002 г.), клинических конференциях врачей МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа (2002 - 2003гг.), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургии детского возраста и факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им Н. Н. Бурденко (март 2004г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы (из них 2 в центральной печати).
Оценка эндотоксикоза при остром панкреатите. обзор литературы
В начале XIX века эндогенная интоксикация отождествлялась с пищевым токсикозом, алиментарной интоксикацией, токсической диареей. В последние десятилетия широкое понятие эндотоксикоза трансформировалось в синдром эндогенной интоксикации, под которым подразумевается сложный симптомокомплекс клинических проявлений болезни, сочетающеийся с нарушением микро - макроциркуляции крови, обмена воды и электролитов, кислотно — основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменениями в клетках органов и тканей [66,100,40]. Причинные факторы возникновения ЭИ весьма разнообразны и сложны по своей природе. Однако чаще всего ЭИ развивается при патологических состояниях, связанных с декструкцией тканей, нарушениями обмена веществ, снижением функциональной активности систем естественной детоксикации [79,51,93]. Эндогенная интоксикация (ЭИ) при остром панкреатите (ОП) много компонентна, Отдельные ее составляющие преобладают в зависимости от периода патологического процесса [1,2,11,38]. В первом периоде (гемодинамических расстройств) ЭИ в основном обусловлена массивным поступлением в кровь панкреатических ферментов и активацией каллекреин - кининовой системы [3]. Второй период (функциональной недостаточности паренхиматозных органов) характеризуются накоплением конечных и промежуточных продуктов катаболизма различных веществ. В третьем периоде (постнекротических и гнойных осложнений) токсемия прогрессирует за счет продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов [2,5,7,89,117,127]. Развитие острого панкреатита, как самостоятельного заболевания становится, как правило, результатом воздействия не одного комплекса факторов [ 16,40,51,96,97,100,141,153]. Комбинация нескольких пусковых факторов становится толчком для начальной внутриацинарной; активации собственных ферментов [38]v дальнейшего аутокаталического переваривания поджелудочной- железы. Изначальным патобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы, в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты - фосфолипаза А. и липаза [90;94,106,120]; Фосфолипаза А повреждает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды с; образованием жирных кислот. Вокруг очагов жирового некробиоза формируется демаркационная восполительная реакция, характер которой -регулируется степенью вовлечения в патологический процесс местных медиаторов.воспаления - гистамина, серотонина и катехоламинов; а также калликреин - кининовой, плазминовой и тромбиновой систем микроциркуляторного русла [40,123,132]. Накопление в поврежденных липазой панкреацитах свободных жирных кислот способствует сдвигу рН клетки до 3,5 - 4,5; в этих условиях трипсиноген трансформируется в трипсин. Трипсин: и другие протеазы вызывают протеолитический; некробиоз панкреацитов 113,118,125,130,140,150]. Под влиянием эластазы происходит лизис преимущественно венулярных стенок междольковых соединительнотканных перемычек [143,148], что приводит к обширным кровоизлияниями и способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами. - В зависимости от ферментного спектра.ацинарного сока, попадающего не в просвет центроацинарного протока, а в интерстициальном пространстве возникает преимущественно протеолиз ткани поджелудочной железьг (паренхиматозный, колликвационный) или коагуляционный некроз жировой клетки, или одновременно оба типа некротического процесса [135,148,150,160,151]. Ферментативная агрессия в острой фазе вызывает спазм артерий, тромбоз вен и артерий, разрыв капилляров, сужение просветов сосудов [153]. Исследования микроциркуляции в эксперементе и клинике проводились с целью выявления механизма «микроциркуляторного блока», участия калликреин - кининовой системы, перехода метаболических процессов на аэробный путь, ацидоза, потребления ряда факторов свертывания, диссеминированной внутрисосудистой коагуляции [ 108,111,121,13 3,143,15 4]. Существенной в патогенезе болезни является концепция полиорганных нарушений при критических состояниях. Она возникла более 20 лет назад, но до настоящего времени далека от.понимания и решения. Различная тяжесть заболевания рассматривается в свете двух состояний, которые могут возникнуть при остром деструктивном панкреатите: Так И.А. Криворучко и соавторы. [Ш] выделяют «синдром системного воспалительного ответа» и «синдром полиорганной дисфункции». Оба процесса возникают в результате освобождения цитокиновых и нецитокиновых медиаторов в ответ на развитие некроза поджелудочной железы. Их данные позволяют заключить, что «синдром системного воспалительного ответа» представляет собой адаптивный ответ организма на жизнеугрожающее нарушение гемеостаза, а «синдром полиорганной дисфункции» - дезадаптивные последствия этого ответа, определяющегося разными степенями полиорганной дисфункции. Ирогрессирование заболевания многие исследователи связывают с транслокацией; бактерией (из кишечника) и уровнем микробного заражения различных органов и тканей. О недостаточности кишечного барьера, инвазии и диссеминации кишечной флоры в очаги некроза с развитием ее системной циркуляции, полиорганной дисфункции и острого сепсиса сообщают W. Xiandong et al., [160].
Клинические наблюдения
Материалом для исследования послужили наблюдения за 55 больными с острым панкреатитом, находившимися на лечении в двух хирургических и реанимационном отделениях городской клинической больницы № 9 (скорой медицинской помощи) в период с 2000 по 2003 годы.
Возраст больных находился от 20 до 65 лет. Средний возраст мужчин был 44 года, женщин - 56 лет.
У 35 больных с легким (25) и средней тяжести (10) течением было успешным консервативное лечение, а 20 больных с тяжелым течением были прооперированы.
Среди 20 оперированных было 12 мужчин и 8 женщин, из них у 10 был геморрагический некроз, у 6 - жировой некроз, у 4 - смешанный, геморрагический и жировой некроз.
У всех больных были сопутствующие заболевания (таблица 1).
Исследования производились на 1-2 день и на 3-4 день поступления, в сроки в которые трудно определить прогноз по клиническим признакам. Следует отметить, что всем больным в этот период производилась интенсивная терапия, это существенно усложняло прогноз, а в ряде случаев делало его невозможным. Усложнение методик не дало желаемого эффекта, а в ряде случаев было очень дорогим.
Предметом исследования явились клинические и лабораторные данные больных с острым панкреатитом, характеризующие изменение выраженности синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) на разных этапах течения тяжелого панкреатита, а также общего состояния в ходе проводимого комплексного лечения.
Анализировались следующие признаки: пол, возраст, длительность заболевания до поступления в стационар, длительность лечения в хирургическом отделении, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); состояние сознания, состояния кожных покров, температура тела, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту. Учитывались наиболее важные клинические признаки, характеризующие состояние органов брюшной полости: наличие вздутия живота, напряжение брюшной стенки, перитонеальных симптомов, перистальтических шумов при аускультации живота, наличие рвоты, наличие или задержка стула.
Среди лабораторных показателей сравнивались: клинический анализ крови и биохимические анализы крови и лимфоциты ( глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, АлАт,АсАт, общий белок). Среднемолекулярные пептиды плазмы крови определяли методом Габриэлян Н.И.
У больных, находящихся в ОРИТ, в течении проводимого обследования регистрировался объем в/в инфузии, диурез, количество отделяемого по зонду и дренажам, наличие или отсутствие стула, баланс жидкости, а также потребность в проведении ИВЛ и необходимость инотропной поддержки.
Дополнительно к вышеперичисленным критериям оценки интоксикационного синдрома у больных проведено исследование состояния ЦТ методом интегральной реографии тела по М. И. Тищенко с помощью компьютерной программы «Реонит», определение показателей микроциркуляции методом ЛДФ аппаратом « ЛАКК 01».
Оценка изменяющихся признаков СЭИ проведена в два этапа, которыми стали: 1-2-е и 3-4-е сутки после поступления в стационар. Именно в эти сроки, по нашему мнению, наиболее эффективен прогноз течения и исхода острого панкреатита. Исследование среднемолекулярных пептидов плазмы крови.
Для определения СМП образцы плазмы обрабатывали 10% раствором трихлоруксусной кислоты, после осветления на 3000 об/мин в течении 30 минут и разведения 1:10, полученный элюат детенктировали в ультрафиолете при длине волны, равной 254 нм. Уровень СПМ во всех случаях выражали в условных единицах (усл. ед.), количественно соответствующим полученным показателям экстинкции.
В работе использовались реактивы фирмы «Реахим», Россия. Метод определения показателей центральной гемодинамики.
Для динамической оценки параметров ЦТ в послеоперационном периоде использована интегрированная иформационно-диагностическая система «Реонит», (ДНК, лтд, г.Тверь, Россия). Данная система позволяет проводить оценку функционирования сердечно-сосудистой системы человека путем автоматизированной обработки и анализа информации, получаемой при проведении интегральной реографии тела человека по методике М. И. Тищенко с помощью персонального компьютера.
Методы исследования
Материалом для исследования послужили наблюдения за 55 больными с острым панкреатитом, находившимися на лечении в двух хирургических и реанимационном отделениях городской клинической больницы № 9 (скорой медицинской помощи) в период с 2000 по 2003 годы.
Возраст больных находился от 20 до 65 лет. Средний возраст мужчин был 44 года, женщин - 56 лет.
У 35 больных с легким (25) и средней тяжести (10) течением было успешным консервативное лечение, а 20 больных с тяжелым течением были прооперированы.
Среди 20 оперированных было 12 мужчин и 8 женщин, из них у 10 был геморрагический некроз, у 6 - жировой некроз, у 4 - смешанный, геморрагический и жировой некроз.
У всех больных были сопутствующие заболевания (таблица 1).
Исследования производились на 1-2 день и на 3-4 день поступления, в сроки в которые трудно определить прогноз по клиническим признакам. Следует отметить, что всем больным в этот период производилась интенсивная терапия, это существенно усложняло прогноз, а в ряде случаев делало его невозможным. Усложнение методик не дало желаемого эффекта, а в ряде случаев было очень дорогим.
Предметом исследования явились клинические и лабораторные данные больных с острым панкреатитом, характеризующие изменение выраженности синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) на разных этапах течения тяжелого панкреатита, а также общего состояния в ходе проводимого комплексного лечения.
Анализировались следующие признаки: пол, возраст, длительность заболевания до поступления в стационар, длительность лечения в хирургическом отделении, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); состояние сознания, состояния кожных покров, температура тела, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту. Учитывались наиболее важные клинические признаки, характеризующие состояние органов брюшной полости: наличие вздутия живота, напряжение брюшной стенки, перитонеальных симптомов, перистальтических шумов при аускультации живота, наличие рвоты, наличие или задержка стула.
Среди лабораторных показателей сравнивались: клинический анализ крови и биохимические анализы крови и лимфоциты ( глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, АлАт,АсАт, общий белок). Среднемолекулярные пептиды плазмы крови определяли методом Габриэлян Н.И.
У больных, находящихся в ОРИТ, в течении проводимого обследования регистрировался объем в/в инфузии, диурез, количество отделяемого по зонду и дренажам, наличие или отсутствие стула, баланс жидкости, а также потребность в проведении ИВЛ и необходимость инотропной поддержки.
Дополнительно к вышеперичисленным критериям оценки интоксикационного синдрома у больных проведено исследование состояния ЦТ методом интегральной реографии тела по М. И. Тищенко с помощью компьютерной программы «Реонит», определение показателей микроциркуляции методом ЛДФ аппаратом « ЛАКК 01».
Оценка изменяющихся признаков СЭИ проведена в два этапа, которыми стали: 1-2-е и 3-4-е сутки после поступления в стационар. Именно в эти сроки, по нашему мнению, наиболее эффективен прогноз течения и исхода острого панкреатита. Исследование среднемолекулярных пептидов плазмы крови.
Для определения СМП образцы плазмы обрабатывали 10% раствором трихлоруксусной кислоты, после осветления на 3000 об/мин в течении 30 минут и разведения 1:10, полученный элюат детенктировали в ультрафиолете при длине волны, равной 254 нм. Уровень СПМ во всех случаях выражали в условных единицах (усл. ед.), количественно соответствующим полученным показателям экстинкции.
В работе использовались реактивы фирмы «Реахим», Россия.
Метод определения показателей центральной гемодинамики.
Для динамической оценки параметров ЦТ в послеоперационном периоде использована интегрированная иформационно-диагностическая система «Реонит», (ДНК, лтд, г.Тверь, Россия). Данная система позволяет проводить оценку функционирования сердечно-сосудистой системы человека путем автоматизированной обработки и анализа информации, получаемой при проведении интегральной реографии тела человека по методике М. И. Тищенко с помощью персонального компьютера.
Интегральная реография - метод, основанный на реографической регистрации пульсового изменения электропроводимости всего тела человека при пропускании измерительного тока в последовательности цепи: руки-туловище-ноги [Колесников И. С. и соавт., 1981 г.]. Полученная при этом кривая — интегральная реограмма тела человека, отражает реальное перераспределение ударного объема левого желудочка по главным продольным артериальным стволам.
Для записи реограмм электроды располагались на волярной поверхности предплечий и передней поверхности голеней, аналогично положению электродов при записи электрокардиограммы. Для улучшения контакта между электродом и поверхностью тела помещалась салфетка, смоченная раствором щелочного электролита. Одним из существенных достоинств метода является возможность использования его у пациентов, находящихся на ИВЛ. А его мобильность и отсутствие потребности в катетеризации магистральных сосудов позволяет проводить быстрый и качественный мониторинг показателей ЦТ по мере необходимости (таблица 2). .
В расчетных формулах данных параметров не используется масса (т) тела пациента, которая подвержена значительным колебаниям в течение заболевания и на фоне медикаментозного воздействия, и оказывает значительное влияние на такие важные параметры ЦТ, как ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ). С учетом невозможности точно измерить m тела у больных в крайне тяжелом состоянии, в том числе при выраженном угнетении сознания и потребности в ИВЛ, мы ограничились оценкой состояния ЦТ по вышеприведенным параметрам на которые фактор «масса тела» существенно не влияет.
Разделяя мнение [Ерюхина И. А. с соавт. 1983 г., Волкова Ю. Н. с соавт.1989 г.], мы считаем, что особого внимания заслуживает динамическое изменение коэффициента интегральной точности (КИТ), как расчетной величины, отражающей упругое сопротивление артериального ложа кровотоку в период каждого сердечного цикла. В таблице 3 приведены системные изменения сосудистой стенки.
Показатели центрального кровообращения, капиллярного кровотока и традиционные тесты интоксикации. Параметрический метод
Параметрические методы. Количественные изменения Асат и Алат имеют существенное значение в определении степени эндотоксикоза. Изучение прогностического значения индекса Асат/Алат, отражающего соотношение этих ферментов, показало, что оно достаточно велико, и превышает таковое при раздельном изучении этих ферментов. Показатели у больных с легким и средней тяжести течением (не оперированных) существенно выше чем у больных с тяжелым течением (оперированных). Динамика у первых - уменьшение показателей, у вторых - увеличение (р 0,001). На рисунках отражены количественные различия — у оперированных больных они существенно выше. Различны и изменения динамики: у неоперированных больных индекс падает, а у оперированных - растет. Исследование средне-молекулярных пептидов различной длины волны показало их существенную роль в оценке степени эндотоксикоза, однако наиболее значимым в отношении прогноза заболевания оказалась их сумма. Рисунки 3 и 4. На рисунках 3 и 4 отражены существенные количественные и качественные изменения суммы показателей СМП: у неоперированных больных этот показатель существенно ниже и имеет тенденцию к снижению, а у оперированных - к росту (р 0,001). Изучение центральной гемодинамики у больных острым панкреатитом привело к следующим результатам. Наиболее существенными оказались приведенные ниже показатели. Изменения показателей отражающих ударный объем сердца (УОС, мл) приведены на рисунках 5 и 6. Как представлено на рисунках 5 и 6 ударный объем сердца у неоперированных больных существенно выше, чем у оперированных, однако у больных обеих групп отмечается умеренно выраженная тенденция к росту (р 0,001). Близкими к показателям отражающим УОС оказались показатели, отражающие минутный объем крови (МОК), что представлено в рисунках 7 и 8. Большого внимания заслуживают динамические изменения коэффициента интегральной тоничности (КИТ) - расчетной величины, отражающей упругое сопротивление артериального ложа кровотоку в период каждого сердечного цикла. Рисунки 9 и 10. падение - у вторых (p 0,001). Изучение показателей капиллярного кровотока на основе исследования параметров, характеризующих частотный спектр привело к следующим результатам. Так сосудистый тонус капилляров (СТ) у неоперированных больных имеет значения близкие к норме в первые сутки с умеренной тенденцией к увеличению на 3 сутки, а у оперированных больных существенно более высокий тонус в первые сутки с резким падением к 3 суткам (р 0,005). Рисунки 11 и 12.
