Введение к работе
Актуальность проблемы. Рожистое воспаление, вызываемое стрептококковой инфекцией, широко распространено и не имеет региональных особенностей, заболеваемость в России и за рубежом существенно не отличается [Черкасов В.Л., 1999 г.]. Отмечена тесная взаимосвязь рожи, локализующейся чаще всего на конечностях, с лимфэдематозным отеком последних [Бенда к., 1987 г.]. Контингент больных, страдающих лимфэдемой конечностей, весьма разнообразен и включает в себя больных с первичной, или врожденной лимфэдемой, обусловленной гипоплазией или первичной лимфангиоэктазией, и с вторичной, или приобретенной, лимфэдемой, обусловленной либо хроническим вторичным лимфангитом, лимфангитом при посттромбофлебитическом синдроме, лимфангитом при инфекционных заболеваниях, либо обструкцией лимфатических коллекторов, которая может быть вызвана метастазированием опухолей, повреждением лимфатических сосудов в результате хирургического вмешательства, травмы, облучения, при лимфангионеврозах [Konopik J., 1975 г.].
Рожистое воспаление развивается при благоприятных условиях, возникающих в результате лимфатического отека конечностей: наличие депрессии местного иммунитета и питательной среды в виде эдематозной ткани [Bernard P., Toty L., 1987 г.]. Рожа склонна к рецидивированию, многократно возникающий при этом лимфангит приводит к увеличению степени облитерации лимфатического сосудистого русла, усугубляя лимфэдему [Clodius L.,1977 г.] и образуя порочный круг, ведущий в итоге к терминальной стадии лимфэдемы, формированию стойкой деформации конечностей и инвалидизации больных [Foldi М., 1969 г.].
По данным литературы, в настоящее время нет единой четко детерминированной схемы лечения больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением. Предложены как отечественные, так и зарубежные методики неинвазивной профилактики этих заболеваний, направленные на замедление прогрессирования патологического процесса, но не на элиминацию порочного круга, характерного для лимфэдемы и
рецидивирующей рожи. Именно неинвазивность профилактики лимфэдемы не позволяет устранить механическую причину лимфатического отека -обструкцию лимфатических сосудов и сохраняет условия для развития рожи и дальнейшего перехода лимфэдемы в IV ст., когда операцией выбора остаются травматичные резекционные методики. В литературе практически не освещен вопрос профилактики рецидивирующего рожистого воспаления методом лимфовенозного дренирования как этапа комплексного лечения больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением [Абалмасов К.Г., 2003 г.].
Учитывая отсутствие тенденции к снижению количества больных с
рецидивирующей рожей и лимфэдемой конечностей, вариабельность патологии,
лежащей в основе этих заболеваний, на поздних стадиях приводящих к
инвалидизации пациентов трудоспособного возраста, предложение
малоинвазивных хирургических методик, направленных на профилактику и разобщение связи между рецидивирующим рожистым воспалением и лимфэдемой конечностей, представляется крайне актуальным, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования. Показать преимущество лимфодренирующих операций в сочетании с традиционной терапией в лечении больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением по сравнению с традиционной консервативной терапией.
Задачи исследования.
1. Изучить взаимосвязь частоты рецидивов рожистого воспаления со
скоростью прогрессирования лимфэдемы конечностей.
Разработать алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением.
Изучить влияние лимфодренирующих операций на динамику рецидивирования рожистого воспаления в отдаленном периоде.
4. Провести сравнительную оценку эффективности лимфодренирующих
операций у больных с лимфэдемой конечностей в качестве профилактики
рецидивирующего рожистого воспаления по отношению к традиционным видам лечения.
Научная новизна работы.
Доказана зависимость частоты и сроков рецидивирования рожистого воспаления от лечебно-диагностической тактики и их влияние на результаты лечения больных с лимфэдемой конечностей.
Обоснована необходимость дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных с лимфэдемой конечностей на основе динамики рецидивирующего рожистого воспаления.
Определено влияние лимфодренирующих операций на динамику рецидивирования рожистого воспаления у больных с лимфэдемой конечностей.
Разработана тактика лечения больных с лимфэдемой конечностей и
рецидивирующим рожистым воспалением с использованием
лимфодренирующих операций, что позволило снизить частоту или полностью устранить рецидив рожи у больных с лимфэдемой конечностей и обеспечило возможность проведения оперативных вмешательств как этапа комплексного лечения данного контингента больных.
Обоснована необходимость выполнения лимфодренирующих операций в рамках профилактики рецидивирующего рожистого воспаления у больных с лимфэдемой конечностей.
Установлено, что оптимизация тактики лечения и профилактики у больных с лимфэдемой конечностей и рецидивирующим рожистым воспалением позволяет добиться стабилизации и рефессии лимфатического отека, снижения частоты рецидивирования рожистого воспаления.
Практическое зпачепне работы.
Применение лимфодренирующих операций с использованием микрохирургической техники позволяет уменьшить количество рецидивов рожистого воспаления, сочетает использование инвазивных и неинвазивных методов лечения и профилактики лимфэдемы конечностей и рожи в структуре комплексного подхода к терапии у больных с данной патологией.
Создание алгоритма лечения лимфэдемы конечностей в совокупности с профилактикой рецидивирующего рожистого * воспаления способствует стабилизации и регрессии лимфатического отека, уменьшает количество рецидивов рожистого воспаления и снижает риск прогрессирования лимфэдемы до необратимых стадий.
Использование разработанной тактики лечения лимфэдемы в профилактике рецидивов рожистого воспаления позволяет разобщить порочный круг, возникающий при ассимиляции этих двух заболеваний, обеспечивает создание физиологичного лимфатического дренажа, создает возможность одновременного использования оперативных и консервативных методик в лечении лимфэдемы конечностей и профилактике рецидивов рожистого воспаления, снизив тем самым скорость прогрессирования лимфатического отека и уменьшив вероятность перехода лимфэдемы в терминальные стадии, требующие выполнения обширных травматичных резекционных операций.
Основные положения, выносимые на защиту.
Рожистое воспаление развивается как осложнение лимфэдемы на лимфэдематозно измененных тканях.
Тяжесть течения лимфэдемы прямо пропорциональна количеству и степени осложненности перенесенных рожистых воспалений.
Распространенная в настоящее время консервативная терапия и профилактика этих двух заболеваний не позволяет ликвидировать патологический порочный круг между рецидивирующим рожистым воспалением и лимфэдемой.
При лечении больных с рецидивирующим рожистым воспалением необходимо создание дополнительных путей лимфооттока от пораженной конечности хирургическим методом.
Метод лимфовенозного дренирования, позиционируемый как метод хирургической коррекции лимфэдемы конечностей, является методом хирургической профилактики рецидивирующего рожистого воспаления.
Реализация работы. Основные положения работы внедрены в практическую деятельность отделения микрохирургии городской больницы №56 города Москвы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры госпитальной хирургии №1 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (2005г.), на заседании кафедры хирургии Госпитального Университетского Центра Hopital de Hautepierre, Страсбург, Франция (2005г.), на 1-м Съезде лимфологов России, Москва (2003г.), на объединенном заседании отделения микрохирургии ГБ № 56, Москва (2003г.).
Публикация. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 114 страницах текста Times New Roman (Microsoft Word) и состоит из введения, обзора литературы, описания собственного клинического материала и методов исследования, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 21 диаграммой, 11 рисунками. Библиография содержит 52 работы отечественных и 74 работы зарубежных авторов.
