Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема острого аппендицита остается до сих пор чрезвычайно актуальной. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, и соответственно, наиболее частой причиной острого живота, требующей хирургического вмешательства, большим числом различных осложнений [Борисов А.Е. и соавт., 2006; Al-Mulhim A.S. et al., 2008; Ates M. et al., 2008]. Первичный диагноз «острый аппендицит» в последующем предполагает полиморфность клинических признаков, нозологических форм заболеваний органов брюшной полости, при которых требуются различные тактические подходы к лечению [Зубарев П.Н. и соавт., 2002; Bessems M., 2007]. Проблема острого аппендицита является актуальной потому, что люди рождаются с червеобразным отростком и другого варианта быть не может, поэтому проблема острого аппендицита остается вечной [Синенченко Г.И., 2009]. Летальность у пожилых и старых людей 4,6%, превышая среднестатистическую в 10 раз [Paterson H.M. et al., 2008; Papadopoulos A.A. et. al., 2008].
Причиной высоких цифр летальности остаются ошибки диагностики, составляющие в среднем 15-45% [Федоров И.В. и соавт., 2012; Baesa-Herrera C., 2003]. Основным путем снижения летальности при остром аппендиците является своевременная и точная диагностика, которая в современных условиях должна включать лапароскопию [Тимербулатов В.М. и соавт., 2003; Чурсин В.В., 2007]. До сих пор нет единого мнения о выборе оптимального способа обработки культи червеобразного отростка [Прибыткин А.А., 2010; Патерсон-Браун С., 2010]. Продолжаются дискуссии авторов о необходимости обязательной перитонизации культи червеобразного отростка с использованием различных швов [Луцевич О.Э., 2006; Левитский В.Д., 2011]. Обсуждаются вопросы обработки брыжейки червеобразного отростка: коагуляция, клипирование, аппаратный метод [Федоров И.В. и соавт., 2012; Piccinni, G. et. al., 2012]. Не до конца выработаны показания к конверсии [Сажин В.П., 2007; Павлунин А.В., 2010]. До сих пор сохраняется большой процент конверсий и существуют противоречия в показаниях к ней при лапароскопической аппендэктомии, от 5,9%-18,2% [Березницкий А.П. 2008г., Захаров Д.В., 2012]. Сохраняются случаи несостоятельности культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии по данным учреждений, использующих лапароскопическую методику [Кахидзе Л.А., 2010; Бебуришвили А.Г. и соавт. 2011; Khanna S., 2004].
Ограничено используются малоинвазивные методики в диагностике острого аппендицита в военных госпиталях, особенно периферийных [Ивануса С.Я., 2009]. Малый охват эндохиругии в военных госпиталях негативно сказывается на диагностике и лечении острого аппендицита, что приводит к диагностическим ошибкам, осложнениям, и негативно сказывается на быстрейшем возвращении в строй военнослужащих. Видеоассистированная аппендэктомия - это этап освоения более сложных операций на толстой кишке. Для овладения правосторонней гемиколэктомии необходим опыт аппендэктомии, в т.ч. при ретроцекальных расположениях [Балалыкин А.С., 1996]. В связи с перечисленными проблемами появление предлагаемого научного исследования следует признать весьма актуальным.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для выбора темы исследования явились работы отечественных и зарубежных ученых (Зубарев П.Н., Синенченко Г.И., Курыгин А.А., Багненко С.Ф., Сажин В.П., Сажин А.В., Федоров И.В., Майстренко Н.А., Балалыкин А.С., Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Де Кокк, К.Семм) по применению малоинвазивных методов в хирургии. Распространенность острого аппендицита, особенно в молодом призывном возрасте; сохраняющееся большое количество диагностических ошибок и послеоперационных осложнений, обусловленных поздней или неправильной госпитализацией больных. Низкий процент видеолапароскопических вмешательств, выполняемых в военных госпиталях. Существующие противоречия и нерешенные вопросы в определении показаний, противопоказаний к видеоассистированной, лапароскопической аппендэктомии, послужило предпосылкой для выполнения настоящей работы и обусловило ее актуальность.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с различными формами аппендицита путем использования ВАА в условиях военного госпиталя.
Задачи исследования:
1. Оценить возможности и эффективность лапароскопической диагностики острого аппендицита в военном госпитале.
2. Изучить и оценить результаты лечения больных аппендицитом, оперированных видеоассистированным, лапароскопическим и традиционным методами.
3. Выявить особенности хирургической техники при выполнении ВАА у разных категорий больных в условиях военного госпиталя.
4. Определить показания к применению ВАА в военном госпитале.
Научная новизна исследования. Изучен опыт применения ВАА в условиях военного госпиталя при различных формах аппендицита, его осложнениях, в разных возрастных группах.
Доказана целесообразность применения ВАА в заведомо трудных группах пациентов: страдающих ожирением и перенесенными в анамнезе лапаротомиями, с перфорациями червеобразного отростка у его основания.
Оценены способы оптимальной установки троакаров при проведении ВАА и ЛА. На основании данных о расположении купола слепой кишки и червеобразного отростка выявлены особенности хирургической техники при выполнении ВАА.
Разработаны показания и обобщен опыт применения релапароскопий в условиях военного госпиталя для эффективной диагностики и лечения возникающих послеоперационных осложнений, а также проведение релапароскопии с целью динамического наблюдения за воспалительными изменениями при аппендикулярном перитоните.
Произведена всесторонняя оценка возможностей метода в течение его длительного использования (с 1995г.) в госпитале, что позволило характеризовать метод как отвечающий основным качественным характеристикам технологии (воспроизводимость, алгоритмичность, оптимальность, возможность тиражирования, безопасность и перенос в новые условия и др.).
Теоретическая и практическая значимость. Применение диагностической лапароскопии и последующей ВАА, ЛА позволяют улучшить результаты лечения острого аппендицита в военных госпиталях, как в ближайшем, так и отдаленном периоде, что непосредственно отражается в быстрейшем возвращении в строй основного контингента - военнослужащих.
Расположение троакаров над пупком, над лоном и в правой подвздошной области непосредственно над куполом слепой кишки под контролем лапароскопа позволяет выполнять ВАА и ЛА в зависимости от интраоперационной ситуации.
ВАА является наиболее простой и эффективной малоинвазивной операцией, не требующей применения расходных материалов: клипс, петель Редера, сшивающих аппаратов и др.
ВАА может использоваться на начальных стадиях освоения ЛА, позволяя «завершить» интракорпоральный этап операции на передней брюшной стенке без расширения операционного доступа и является эффективной при всех формах острого аппендицита.
Использование ВАА позволяет эффективно наложить экстракорпорально перитонизирующие швы (кисетный и Z-образный) в клинических ситуациях, требующих их наложения. При этом хирург не привязывается к технически сложному интракорпоральному наложению данного вида шва, требующего опыта, наличия подготовленного ассистента.
ВАА можно использовать на начальном этапе подготовки молодого хирурга: опытный эндохирург выполняет интракорпоральный этап, а обучаемый завершает операцию наложением стандартных перитонизирующих швов экстракорпорально.
Результаты исследования могут быть применены в повседневной работе отделений, оказывающих неотложную хирургическую помощь в военных госпиталях и гражданских лечебных учреждениях.
Методология и методы исследования.
Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное сравнительное исследование с использованием инструментальных, аналитических и статистических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопия является информативным методом в дифференциальной диагностике больных острым аппендицитом в военном госпитале.
2. ВАА является эффективной малоинвазивной методикой в современных условиях развития эндохирургии в военных госпиталях при лечении острого аппендицита и его осложнений, в различных возрастных группах, а также у пациентов с ожирением и перенесших в анамнезе лапаротомию, результаты применения которой сравнимы с результатами применения ЛА и обладает несомненным преимуществом перед традиционной аппендэктомией.
3. ВАА технически более простая операция, чем ЛА. ВАА сочетает в себе достоинства лапароскопического и традиционного доступов и может быть рекомендована в случаях перфорации червеобразного отростка у основания и других случаях, требующих наложения перитонизирующих швов, и может быть применена в условиях военного госпиталя.
4. Лапароскопическая мобилизация купола слепой кишки, на основании анатомических данных, позволяет выполнить ВАА практически во всех случаях.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным репрезентативным числом обследованных пациентов с острым аппендицитом в изучаемых группах, использованием информативных методов исследования, адекватной статистической обработкой представленных результатов. Сформированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логично вытекают из комплексного анализа результатов выполненных исследований.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации и клинические рекомендации широко используются в работе и учебном процессе кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, кафедры и клиники общей хирургии ВМедА, ФГУ «150 Центральном военном госпитале МО РФ», ФГУ «442 ОВКГ им. З.П. Соловьева», ФГУ «ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко МО РФ», 123 МСЧ г. Одинцово, Наро-Фоминской ЦРБ.
Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 15-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2011г.), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2007г.), Юбилейной конференции, посвященной 20-летию 150 Центрального военного госпиталя Космических войск «Передовые технологии в диагностике и лечении заболеваний и повреждений» (Краснознаменск, 2012г.), Международной научно-практической конференции «Духовное и врачебное наследие Святителя Луки (Войно-Ясенецкого)» (Москва, 2012г.). Результаты исследований доложены на межкафедральном заседании Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 30.06.09г. и 28.05.2013г.
Основной материал диссертации опубликован в 17 научных работах, в том числе в 3 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал участие в планировании, организации и проведении научных исследований, по изучению эффективности ВАА в условиях военного госпиталя. Лично принимал участие в диагностике и лечении больных, самостоятельно выполнил большую часть операций видеоассистированным и лапароскопическим методом, оценил непосредственные и отдаленные результаты лечения больных. Автором произведен анализ и статистическая обработка материала.
Структура и объем диссертационного исследования.
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка иллюстративного материала и приложения. В ней содержится: 12 таблиц, 27 рисунков. Список литературы включает: 217 источников, из которых 124 отечественных и 93 иностранных.
