Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечение пиопневмоторакса 10
1.1 Методы эвакуации гноя и воздуха из полости пиопневмоторакса 10
1.2 Консервативное лечение 16
1.3 Оперативное лечение 20
1.4 Миниинвазивные методы лечения пиопневмоторакса 25
1.4.1 Торакоскопия 25
1.4.2 Окклюзия свищевого бронха 31
Глава II. Характеристика больных и методы исследования 45
2.1 Характеристика больных 45
2.2 Методы исследования 58
Глава III. Техника выполнения закрытого дренирования полости пиопневмоторакса, санационной видеоторакоскопии и окклюзии свищевого бронха 61
3.1 Закрытое дренирование плевральной полости 61
3.2 Санационная видеоторакоскопия 61
3.3 - - Методика временной окклюзии свищевого бронха 64
3.3.1 Обтурация свищевого бронха поролоном 64
3.3.2 Клапанная бронхоблокация свищевого бронха 65
Глава IV. Результаты комплексного лечения пиопневмоторакса с применением клапанной бронхоблокации свищевого бронха и санационной видеоторакоскопии в сравнении с закрытым дренированием плевральной полости и окклюзией свищевого бронха поролоновым обтуратором 71
4.1 Динамика клинических и лабораторных показателей 71
4.2 Рентгенологическая динамика у пациентов с пиопневмотораксом 80
4.3 Осложнения, связанные с закрытым дренированием плевральной полости и санационной видеоторакоскопией 83
4.4 Осложнения временной окклюзии бронхов 86
4.5 Оценка непосредственных результатов комплексного лечения пиопневмоторакса 88
4.6 Анализ летальности 102
4.7 Результаты лечения хронической эмпиемы плевры 103
4.8 Отдаленные результаты комплексного лечения пациентов с пиопневмотораксом 117
Заключение 118
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Методы эвакуации гноя и воздуха из полости пиопневмоторакса
- Характеристика больных
- Закрытое дренирование плевральной полости
- Динамика клинических и лабораторных показателей
Введение к работе
Проблема лечения больных острыми эмпиемами плевры и пиопневмотораксом остается одной из наиболее актуальных в торакальной хирургии [11, 26, 81, 147, 189, 206, 214]. Возрастает количество тяжело и быстро прогрессирующих форм воспалительных заболеваний легких и плевры, сопровождающихся септическими и геморрагическими осложнениями [60, 124]. Эмпиема плевры и пиопневмоторакс являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнений деструктивных заболеваний легких [ПО, 111]. При анализе данных 19 авторов, наблюдавших 3005 больных абсцессами и гангренами легких, выясняется, что эмпиема плевры и пиопневмоторакс встретились у 33,3% пациентов [1, 6, 9, 11, 32, 37, 38, 43, 61, 80, 89, 98,107,114,117,120,135,137, 214].
Больные с такой патологией служат постоянным источником внутрибольничной инфекции в хирургических и реанимационных отделениях и блокируют на длительное время значительное количество хирургических коек [9].
Наиболее часто пиопневмоторакс и эмпиема плевры являются осложнением пневмоний, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Абсцессы лёгких осложняются эмпиемой плевры в 8-11%) случаев, а гангрена-в 55-90% [9, 47, 68].
По данным различных клиницистов [48/49, 87, 89, 90, 128, 129, 134, 145] процент перехода острой эмпиемы в хроническую, достаточно высок и составляет от 10% до 50%>. Однако своевременная диагностика и лечение острой эмпиемы в 60-70% случаев предупреждают ее переход в хроническую
[9].
Патогенетической причиной возникновения эмпием служат
негерметичность легочной ткани, инконгруентность пораженного легкого по отношению к плевральной полости, что приводит к развитию бронхиальной фистулы, а в дальнейшем формированию бронхоплеврального свища [13, 86, 112, 113].
Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости пиопневмоторакса. Это заставляет прибегать к хирургической ликвидации последней [3, 15, 65].
Образование шварт приводит к формированию одно- или
многокамерной эмпиемы плевры. Если при опорожнении плевральной
полости от гноя при эмпиеме легкое не расправляется, то между ним и
париетальной плеврой образовалась пристеночная полость
пиопневмоторакса, зачастую поддерживающая хроническое течение эмпиемы. Острые эмпиемы плевры у 30% взрослых больных с самого начала развиваются как осумкованные. Адекватная санация плевральной полости позволяет остановить прогрессирование процесса на любой стадии его развития, но чем раньше начато комплексное лечение, тем более вероятно добиться успеха в благоприятном разрешении воспаления [27, 127].
Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища
[Ю].
В преддверии оперативного вмешательства, предпринимаемого по поводу пиопневмоторакса и эмпиемы плевры, иногда предварительно удается закрыть свищ, что делает более надежным хирургическое лечение, а в ряде случаев позволяет и обойтись без операции [141].
Таким образом, приведенные данные говорят о том, что лечение пиопневмоторакса и эмпиемы плевры являются чрезвычайно актуальной и до настоящего времени не решенной проблемой в клинической хирургии.
Решению проблемы санации полости пиопневмоторакса и эмпиемы плевры, расправлению легкого и закрытию бронхоплеврального свища посвящено настоящее исследование.
8 n
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Повышение эффективности комплексного лечения больных пиопневмотораксом путем использования клапанной бронхоблокации свищевого бронха обратным эндобронхиальным клапаном в сочетании с санационной видеоторакоскопией.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработать и клинически апробировать методику комплексного лечения больных пиопневмотораксом с применением клапанной бронхоблокации свищевого бронха и санационной видеоторакоскопии.
Провести сравнительный анализ динамики клинических, лабораторных и рентгенологических показателей у больных пиопневмотораксом при использовании окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором с закрытым дренированием плевральной полости и клапанной бронхоблокации с санационной видеоторакоскопией.
Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений у больных пиопневмотораксом с применением клапанной бронхоблокации в сочетании с санационной видеоторакоскопией и окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором с закрытым дренированием плевральной полости.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показано, что методика сочетанного применения клапанной бронхоблокации и санационной видеоторакоскопии позволяет ускорить нормализацию клинических и лабораторных показателей, улучшает рентгенологическую картину, снижает частоту эндобронхиальных и послеоперационных осложнений, а также улучшает результаты лечения у больных с пиопневмотораксом по сравнению с закрытым дренированием плевральной полости и окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Применение клапанной бронхоблокации свищевого бронха способствует закрытию бронхоплеврального свища, сокращает сброс воздуха в плевральную полость, что приводит к расправлению легочной ткани и ликвидации полости эмпиемы плевры, и позволяет избежать травматичных операций.
Санационная видеоторакоскопия при пиопневмотораксе способствует адекватному очищению, дренированию полости пиопневмоторакса и более быстрому купированию воспалительного процесса в плевральной полости.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Клапанная бронхоблокация свищевого бронха обратным эндобронхиальным клапаном при проведении бронхофиброскопии в комплексе с санационной видеоторакоскопией является методом выбора при лечении больных с пиопневмотораксом.
Клапанная бронхоблокация в сочетании с санационной видеоторакоскопией способствует расправлению коллабированного легкого, очищению полости эмпиемы и закрытию бронхоплеврального свища.
Применение клапанной бронхоблокации при бронхофиброскопии в комплексе с санационной видеоторакоскопией в лечении больных с пиопневмотораксом приводит к улучшению результатов лечения и уменьшает частоту хронизации воспалительного процесса.
Лечение эмпиемы плевры методом клапанной бронхоблокации свищевого бронха и санационной видеоторакоскопии может успешно использоваться в комплексе предоперационной подготовки перед оперативными вмешательствами на лёгких при хронизации воспалительного процесса в плевральной полости.
Методы эвакуации гноя и воздуха из полости пиопневмоторакса
В течение многих лет предлагались различные способы эвакуации содержимого полости эмпиемы плевры и пиопневмоторакса — от обычной пункции до санационной торакотомии, однако -тактика санации полости эмпиемы и сегодня основывается на принципах, сформулированных еще в 1918 году E.Graham и R.Bell: активном дренировании, ранней стерилизации и облитерации [140].
До сих пор не существует единой тактики лечения больных острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом [26]. Одни исследователи делают упор на пункционную терапию [119, 122], другие предпочитают дренирование плевральной полости [127, 37, 38, 79, 192, 196]. Существуют противоречия и в отношении сроков применения того или иного метода лечения. Появились сообщения о применении радикального оперативного вмешательства при остром процессе [62,160,166, 197, 202,224].
Немаловажное значение имеют методы эндобронхиального дренирования плевролегочных полостей с активной аспирацией гнойного содержимого из дренирующего бронха. К ним относятся микротрахеостомия [129, 130], ригидная бронхоскопия и бронхофиброскопия [123, 128, 159, 180, 182, 201, 217], селективная трансбронхиальная катетеризация полости деструкции [165, 176, 220], трансназальная катетеризация бронхов [85, 99, 109], чрезкожная инфузия в трахею [67,149].
Однако частота осложнений при бронхоскопии, по данным отдельных авторов, колеблется от 0,3 до 11% [12, 16, 139, 171, 183, 203,208,213,227].
Авторы единодушны во мнении, что адекватное опорожнение гнойника является первой и главной задачей лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса, а следующей задачей локального лечения эмпиемы плевры является стерилизация и облитерация плевральной полости с последующим расправлением легкого.
В течение многих десятков лет были испробованы различные способы и предложения, начиная от простой пункции и торакоцентеза, предложенного Monaldi еще в 1938 году, и кончая обширными торакопластическими вмешательствами типа торакопластик J. Estlander и Schaede [68]. Основными средствами местного лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса являются: пункции, промывание плевральной полости, закрытое дренирование полости эмпиемы, лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхиального свища, закрытая ультразвуковая декортикация легкого [41].
Пункционный метод используется многими авторами как один из первых в комплексе лечебных и диагностических мероприятий у больных эмпиемой плевры и пиопневмотораксом. Эффективность этого метода у разных авторов варьирует от 16,4 до 81,5% [8, 19, 20, 39, 45, 48, 64, ПО, 111, 119,132,211,216].
Значительно снижается результативность пункционной терапии при острой эмпиеме плевры с наличием деструкции легкого и бронхоплевральных сообщений [19, 26, 68]. Многие авторы сдержанно относятся к пункционному ведению. Так, Н. П. Чернобровый и соавт. [95], применив его у 26 больных пиопневмотораксом, добились успеха менее чем в половине наблюдений. В.Т. Le Roux [193], имеющий опыт лечения 516 больных с эмпиемой плевры, D. Fabretto, М. Pisitelli [173] на основании 482 случаев эмпиемы, М. Sherman и соавт. [211] на основании лечения 102 больных — очень сдержанно относятся к эффективности пункций при эмпиеме и пиопневмотораксе. A. Emerson и соавт. [172], D. Frey и соавт. [179], М. Riquet и соавт. [210] вообще отказались от применения пункций как самостоятельного метода при лечении эмпиемы плевры, а тем более пиопневмоторакса.
Одним из недостатков пункционного метода лечения эмпиемы плевры являются и длительные сроки стационарного лечения. Так, Н. В. Путов и соавт. [110, 111] отмечают, что плевральную полость этим методом удалось санировать в течение 42-83 суток (в среднем 53 койкодня). По мнению большинства современных исследователей, пункционный метод показан главным образом больным с ограниченной эмпиемой плевры или пиопневмотораксом, в случаях, когда уже после первой пункции отмечается отчетливая положительная клинико-рентгенологическая динамика [52, 41, 53, 70,110].
Закрытое дренирование плевральной полости является наиболее распространенным методом лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса [45, 53, 68, 100]. Показаниями к закрытому дренированию являются пиопневмоторакс любой протяженности, осложняющий гангренозные формы острых инфекционных деструкции легких, острая эмпиема плевры с бронхоплевральными сообщениями, напряженный пиопневмоторакс, послеоперационная эмпиема с бронхоплевральным свищом, безуспешность пункционного метода в течение пяти - семи дней [41, 111].
Эффективность применения дренажных методов лечения при эмпиеме плевры, по данным отечественных и зарубежных авторов, разноречива и варьируется от 12,5% до 69% [8, 20, 26, 45, 64, 68, 74, ПО, 121, 133, 192, 193, 211].
Наиболее эффективными методами закрытого дренирования, по мнению большинства хирургов, являются аспирация с большим разрежением (75-150 мм.рт.ст.) в вакуум-системе и лаваж полости эмпиемы и пиопневмоторакса [32, 48, 68, 133, 111]. Пассивная аспирация оставлена большинством авторов и применяется при лечении эмпиемы полости гемиторакса после пневмонэктомии, активная аспирация при которой противопоказана, из-за опасности смещения средостения с сердечнососудистыми нарушениями, и в некоторых случаях при лечении эмпиемы плевры с широким бронхиальным свищом [41].
Характеристика больных
В работе анализируются данные о 103 больных, находившихся на лечении с диагнозом пиопневмоторакс. Пациенты лечились в торакальном хирургическом отделении ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» в 2004 - 2009 гг. Из них первая (основная) группа представлена 52-мя пациентами (50,5%); и вторая группа (группа сравнения) - 51 (49,5%). Лечение основной группы пациентов проводилось с применением клапанной бронхоблокации обратным эндобронхиальным клапаном свищевого бронха в комплексе с санационной торакоскопией. Лечение группы сравнения проводилось с использованием закрытого дренирования полости пиопневмоторакса и временной окклюзии свищевого бронха поролоновым обтуратором. В обеих группах преобладали пациенты мужского пола (таблица 6) — 43 (82,7%) и 42 (82,4%) больных, соответственно. По исследованию большинства авторов эмпиемой плевры чаще болеют пациенты мужского пола [48, 49, 87, 89,90,128,129,134]. Возрастной состав в обеих группах был одинаковым. Возрастная принадлежность отражена в таблице 7. Как и у большинства авторов отмечается преобладание пациентов с эмпиемами плевры в возрасте старше 40 лет [48, 49, 87, 89,90,128,129,134]. Причины пиопневмоторакса у пациентов обеих групп перечислены в таблице 8 [152а]. Большая часть пациентов обеих групп страдала острыми абсцессами легких без секвестрации, которые послужили причиной пиопневмоторакса. Таким образом, большинство пациентов (70,8%) попадали на лечение в клинику в первую неделю с начала развития пиопневмоторакса. Состояние больных при госпитализации оценивалось по критериям системы SAPS (Simplified Acute Physiological Score - Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений). Данная шкала опирается на такие критерии, как: возраст; частота сердечных сокращений; систолическое артериальное давление; дыхательные расстройства (в том числе наличие ИВЛ, одышка); температура тела; суточный диурез; неврологический статус по шкале Глазго; гематокрит; уровень лейкоцитов крови; уровень калия, натрия, мочевины, гидрокарбоната крови. По этой системе оценивают состояние септических больных с прогнозом на вероятность летального исхода [5, 31] (таблица 10). Таким образом, большая часть пациентов (90,3%) были госпитализированы с баллами по шкале SAPS 3-4. Это говорит о том, что вероятность летального исхода у больных соответствует 7-8%. При баллах 5-8, вероятность летального исхода повышается до 16-17%; а более 9-ти баллов -до 27%. [31]. Локализация бронхоплеврального свища и его сообщение с долевыми бронхами легких отражена в таблице 11. Из таблицы 11 видно, что в основном поражались нижние отделы легких, что более характерно для неспецифических гнойных заболеваний [10]. Распространенность и локализация полостей пиопневмоторакса, оцененных рентгенологически, в исследуемых группах отражена в таблице 12. Таким образом, у большей части пациентов исследуемых групп был тотальный или многополостной пиопневмоторакс. У всех больных, исследуемых групп, отмечались боли в грудной клетке со стороны поражения (Таблица 13). Кашель был у 90 (87,4 %) больных. Из них с гнойной мокротой у 79 (76,7%) человек. Лихорадка выявлялась у всех пациентов исследуемых групп. Одышка была отмечена у 86 (83,5 %) больных. Тахикардия от 80 до 100 ударов в минуту была у 67 (65%) пациентов, а свыше 100 -у 20 (19,4%) больных. Систолическое артериальное давление у большинства пациентов (68 (66%)) исследуемых групп колебалось в пределах 100-120 мм.рт.ст. Однако у 18 (17,5%) больных была отмечена гипотония; и у 17 (16,5%) пациентов - повышение систолического артериального давления. Сопутствующие заболевания имелись у 56 (54,5%) больных исследуемых групп. Причем необходимо отметить, в основной группе сопутствующими заболеваниями страдали 31 (59,6%) пациент, а в группе сравнения - 25 (49%) больных. Спектр заболеваний представлен в таблице 14. Необходимо отметить, что в основной группе встречались такие сопутствующие заболевания, как: тяжелый митральный порок на фоне ревматической болезни сердца в активной фазе; постинсультный правосторонний гемипарез; хронический миелолейкоз. В группе сравнения у пациентов подобных сопутствующих заболеваний не было. Это свидетельствует о более тяжелом контингенте пациентов, представляющих основную группу в отличие от группы сравнения.
Закрытое дренирование плевральной полости
Пациентам группы сравнения при госпитализации выполнялись плевральные пункции с санацией через пункционную иглу полости пиопневмоторакса [151, 152]. В последующем, через 2-3 дня, производилось дренирование плевральной полости. Под местной анестезией с инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки раствором местного анестетика с добавлением антибиотика после предварительной разметки на коже больного при помощи рентгеноскопического, компьютерно- томографического или ультразвукового исследования в плевральную полость по средством зажима или троакара устанавливалась силиконовая трубка с боковыми отверстиями. В последующем дренаж герметизировался у кожи и подключался к активной аспирации на минимальном разряжении в вакуум-системе (20-40 мм.рт.ст.). При необходимости (наличие клинических и рентгенологических признаков задержки выпота в плевральной полости) выполнялись промывания плевральной полости до 2 раз в сутки. В случае недостаточной функции плеврального дренажа выполнялись дополнительные переустановки под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Санационная видеоторакоскопия производилась всем пациентам основной группы исследования. Сроки выполнения дренирования плевральной полости и видеоторакоскопии зависели от клинико-рентгенологической картины и колебались от одних до трех суток (таблица 19).
Таким образом, видно, что большинству пациентов (81 (78,6%) больной) дренирование полости пиопневмоторакса, торакоскопически и закрыто, выполнялось через 1 сутки после госпитализации. Видеоторакоскопия производилась в условиях развернутой операционной (с наличием готового операционного набора для выполнения торакотомии), в положении на здоровом боку или полусидя с упором на здоровый бок. Вид анестезии выбирался в зависимости от состояния больного, которое оценивалось по шкале ASA (классификация объективного статуса больного американского общества анестезиологов) [25, 31]. Примечание: литера «Е» добавляется после класса операции, если оперативное вмешательство выполняется экстренно. Таким образом, операционный и анестезиологический риск у пациентов основной группы был очень высок. И в связи с этим подход к выбору анестезиологического пособия определялся по классу шкалы ASA. У пациентов III класса по ASA анестезия была эпидуральной, а у больных IV класса по ASA - эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией главного бронха здоровой стороны [25, 205]. Эпидуральную анестезию проводили на уровне Thivhv или ThvhVi, с проведением катетера вверх на 4-5 см. Периоперационно мониторировался уровень сознания, функции внешнего дыхания, состояние сердечно сосудистой системы, водно-электролитный баланс. После наступления адекватной анестезии, начиналось оперативное вмешательство. Принципиальным моментом является сохранение спонтанного дыхания. При стабильном статусе кардиореспираторной системы возможна умеренная седация (пропофол, диазепам, фентанил) [25]. У пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии анестезия производилась, по средством эндотрахеального наркоза и раздельной интубацией главного бронха здорового легкого. Видеоторакоскопия выполнялась при помощи торакоскопической эндовидеохирургической стойки «Karl Storz» и «Wolf» с использованием гармонического диссектора фирмы Johnson&Johnson «Ultrascission» и инструментария для эндовидеохирургической стойки «Karl Storz». Через точку наибольшего скопления выпота в плевральной полости (выбираемую по заранее намеченной точке при рентгенологическом, ультразвуковом или компьютерно-томографическом исследованиях) или место нахождения плеврального дренажа выполнялся прокол и в плевральную полость вводился троакар с резьбовым фиксатором (торакопорт). Отсосом собиралось содержимое плевральной полости и направлялось на клиническое, биохимическое, цитологическое бактериологическое исследования и для выявления микобактерий туберкулеза. Через торакопорт вводился видеоторакоскоп. Оценивалось состояние плевральных листков, наличие осумкованных полостей, внутрилегочных гнойников, бронхоплевральных свищей. Далее под контролем зрения (через видеоторакоскоп) в плевральную полость устанавливался дополнительный торакопорт, чаще один, но возможна установка двух торакопортов для эндовидеохирургического инструментария при сложной форме полости. При помощи инструментов и под контролем зрения выполнялись следующие манипуляции: разрушение спаек, шварт; удаление фибринозных напластований с висцеральной и париетальной плевры (декортикация и плеврэктомия); удаление некротизированных тканей легкого (некрэктомия); биопсия плевры для гистологического исследования. Далее плевральная полость промывалась растворами антисептиков, и под контролем зрения выполнялось дренирование полости пиопневмоторакса. Торакопорты извлекали, раны зашивали, оставляя лишь плевральные дренажи. На этом санационная видеоторакоскопия заканчивалась.
Динамика клинических и лабораторных показателей
Болевой синдром уменьшился у пациентов основной группы через 2,1±0,4 суток после выполнения санационной видеоторакоскопии. Критерием уменьшения болевого синдрома являлся отказ больных от назначения анальгетиков. У пациентов группы сравнения длительность назначения этих препаратов была больше — 4,9±0,2 суток после выполнения дренирования и повторного дренирования полости пиопневмоторакса (р 0,01). После выполнения обтурации свищевого бронха поролоновым окклюдером и клапанной бронхоблокации выраженного болевого синдрома не было. У больных обеих групп наблюдалось быстрое и значительное уменьшение интоксикации. В основной группе снижение температуры тела до нормальных и субфебрильных цифр отмечено через 1,8±0,2 суток после выполнения видеоторакоскопии. А у пациентов группы сравнения через 3,3±0,5 дня после дренирования плевральной полости (р 0,05). После бронхоскопического этапа лечения (обтурация поролоном при ригидной бронхоскопии и клапанной бронхоблокации при бронхофиброскопии) у 40 пациентов (78,4%) группы сравнения в течение 4,8±0,8 суток отмечено повышение температуры тела до 38,5С, а в основной группе после клапанной бронхоблокации при бронхофиброскопии повышение температуры тела отмечено у 12 пациентов (23,1%), что в 3,4 раза меньше чем в группе сравнения (р 0,01). Показатели гемодинамики оценивались, постоянно на протяжении нахождения больных в ПИТ АРО и 2 раза в сутки у больных, находившихся в условиях торакального хирургического отделения. Нормализация пульса у всех больных основной группы была отмечена через 6,1±0,8 суток после выполнения санационной видеоторакоскопии. У пациентов группы сравнения нормализация пульса была выявлена через 8,2±0,5 суток после дренирования полости пиопневмоторакса (р 0,01). Артериальное давление у больных группы сравнения нормализовалось через 2,1±0,4 сутки после дренирования или повторного дренирования плевральной полости, а у пациентов основной группы - через 1,0±0,2 суток после санационной видеоторакоскопии (р 0,05). Отделяемое по плевральным дренажам у больных основной группы сохранялось 2,2±0,5 суток после установки обратного эндобронхиального клапана. У пациентов группы сравнения гнойный выпот из плевральной полости выделялся 14,6±2,3 дня после дренирования плевральной полости (р 0,05). Кроме того, необходимо отметить, что у всех больных обеих групп исследования после санационной видеоторакоскопии и дренирования плевральной полости по плевральным дренажам сохранялся обильный сброс воздуха с отсутствием отрицательного давления в вакуум-системе, что и послужило одним из основных показаний для выполнения клапанной бронхоблокации или обтурации поролоном свищевого бронха. Другим показанием для окклюзии свищевого бронха было сохранение рентгенологической картины остаточной плевральной полости. Нормализация количества лейкоцитов периферической крови у больных основной группы произошла в среднем на 8,1±0,3 сутки, в группе сравнения - на 15,2±0,7 сутки (р 0,05). На 7-10 день после применения временной окклюзии бронха уровень гемоглобина у больных в основной группе составил 126,2±1,24 г/л, что было больше, чем в группе сравнения в среднем на 12,9 г/л (в группе сравнения -113,3±1,7г/л)(р 0,01). Количество эритроцитов периферической крови на 7-10 день после применения временной окклюзии бронха у больных в основной группе 1 У составило в среднем что было больше, чем в группе сравнения в среднем на 0,4x10 7л (в группе сравнения - на 3,0±0,1х10 /л) (р 0,01). При сравнении показателей общего белка плазмы крови было выявлено, что к 10-12 дню после клапанной бронхоблокации в основной группе он составлял 68,0±1,4 г/л, а в группе сравнения - 59,2±0,9 г/л (р 0,02). Длительность окклюзии свищевого бронха в основной группе составила 20,6±2,2 суток, а в группе сравнения - 9,8±2,1 суток (р 0,01). Показаниями к удалению обратного эндобронхиального клапана служили: значительное уменьшение или ликвидация полости пиопневмоторакса, развитие локальных эндобронхиальных осложнений. Прекращение сброса воздуха по плевральным дренажам в основной группе (после удаления обратного эндобронхиального клапана) было достигнуто у 48 (92,3%) больных, а в группе сравнения (после удаления поролонового обтуратора) — у 31 (60,8%) пациентов, что в 1,5 раза меньше чем в основной группе (р 0,05). Кроме того, необходимо отметить, что у пациентов основной группы, у которых сохранялся сброс воздуха по плевральным дренажам, отделяемого не было. А у 12-ти пациентов (23,5%) группы сравнения после удаления поролонового обтуратора из свищевого бронха отмечено гнойное отделяемое по дренажам в среднем 70,6±30,1 мл в сутки Для иллюстрации динамики клинических и лабораторных показателей у пациентов основной группы приводится клинический пример комплексного лечения пиопневмоторакса. Больной, 35 лет (история болезни № 106392), поступил в клинику 4.08.07 г. С жалобами на интенсивные боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при глубоком дыхании, одышку при физической нагрузке, кашель с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты, слабость, похудание, субфебрильная лихорадка по вечерам. Считает себя больным в течение около 12-ти дней после переохлаждения. Из анамнеза жизни стало известно, что в течение 10-ти лет болеет ВИЧ-инфекцией, находится под наблюдением в центре СПИДа, г.Тюмени, периодически принимает курсы иммуномодулирующих препаратов; около 7-ми лет назад героиновая наркомания.
