Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о механизме образования огнестрельной раны, особенностях раневого процесса и возможности влиять на него путем применения культивированных клеток кожи и биологических покрытий (обзор литературы)
1.1. Особенности формирования и заживления огнестрельных ран 11
1.2. Методы закрытия ран с применением культивированных клеток кожи и биосинтезированных раневых покрытий 21
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и методов лечения 36
2.2. Объективная оценка тяжести ранения 40
2.3. Методика приготовления дермального эквивалента 41
2.4. Методика трансплантации дермального эквивалента 42
2.5. Методика применения аллоколлагенового рассасывающегося раневого покрытия «Коллост» 43
2.6. Методы исследования 44
2.6.1. Измерение площади поверхности раны 44
2.6.2. Исследование микрофлоры раны 45
2.6.3. Морфологическое исследование раны 45
2.6.4. Статистическая обработка результатов исследования 47
ГЛАВА III. Оценка клинической эффективности и морфологическая характеристика применения аллогенных фибробластов в комплексном лечении огнестрельных ран
3.1. Подготовка раны к трансплантации 48
3.2. Трансплантация дермального эквивалента и ведение ран во второй и третьей фазах раневого процесса 52
3.3. Закрытие ран 55
3.4. Анализ осложнений 61
3.5. Результаты гистологического исследования ран, в лечении которых применен дермальный эквивалент 62
3.6. Динамика изменения цитологической картины при использовании дермального эквивалента 65
Заключение 80
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Методы закрытия ран с применением культивированных клеток кожи и биосинтезированных раневых покрытий
- Методика применения аллоколлагенового рассасывающегося раневого покрытия «Коллост»
- Трансплантация дермального эквивалента и ведение ран во второй и третьей фазах раневого процесса
- Динамика изменения цитологической картины при использовании дермального эквивалента
Введение к работе
Актуальность темы
Начиная со второй половины XIX века и по настоящее время, наша страна постоянно участвует как в глобальных, так и в локальных вооруженных конфликтах, ведущее значение в которых имеет огнестрельное оружие. В структуре боевой хирургической травмы в настоящее время основную часть (до 65%) составляют огнестрельные ранения: как пулевые, полученные при воздействии на организм современных высокоскоростных ранящих снарядов, так и осколочные, как компонент минно-взрывного поражения. [57,45,61,90].
Механизм образования огнестрельной раны и тяжесть состояния раненого определяют особенности течения раневого процесса, что проявляется в удлинение всех его фаз. Тяжелое повреждение приводит к развитию травматической болезни, при этом частота развития раневой инфекции составляет 40-70%. Все это является причинами формирования обширных и длительно незаживающих ран, лечение которых является актуальной проблемой [59, 81].
Современная система лечебно-эвакуационных мероприятий в медицинской службе Вооруженных Сил Российской Федерации позволяет в кратчайшие сроки доставить раненых на этап специализированной хирургической помощи, где они получают комплексное лечение с применением внедренных в клиническую практику самых современных научных разработок [40, 62, 88, 115]. Основными принципами оказания хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями являются выполнение первичной хирургической обработки и последующее, наиболее раннее закрытие раны [5, 13, 23, 31, 38, 42, 54, 80, 110]. Арсенал средств, применяемых при лечении обширных огнестрельных ран во второй и третьей фазах раневого процесса, достаточно широк, однако результаты не в полной
6 мере удовлетворяют хирургов: нередко формируются длительно незаживающие раны, грубые рубцы, нарушающие функции конечностей и органов [64, 79, 92, 119].
Новое направление в местном лечении ран - применение полученных методом биотехнологии ауто- и аллогенных культур клеток кожи (кератиноцитов и фибробластов). В настоящее время выращенные in vitro клетки кожи применяются для лечения ожогов. В последние годы появляются сведения об успешном использовании их при лечении трофических язв и длительно незаживающих ран [95, 101, 112, 151, 163].
Если применение многослойных пластов аутокератиноцитов обусловлено возможностью формирования эпидермиса, то механизм действия аллогенных клеток до конца не изучен. Но их успешное использование для закрытия ожоговых, донорских ран и трофических язв позволяет предположить, что аллогенные кератиноциты временно включаются в состав формирующегося эпидермиса, стимулируют эпителизацию, выделяя биологически активные вещества и факторы роста, а в последующем замещаются собственными кератиноцитами. Отрицательными факторами использования кератиноцитов являются длительность культивирования (около 20 сут), повышенная чувствительность к травмирующим факторам и высокая стоимость. Принцип применения аллогенных фибробластов основан на непосредственном их влиянии на заживление ран и эпителизацию. Фибробласты могут продуцировать коллагены 1-го и 3-го типа и компоненты внеклеточного матрикса: ламинин, нидоген, тенасцин, хондроитин-4-сульфат протеогликан, фибронектин; некоторые факторы роста,,факторы, стимулирующие адгезию к коллагену и миграцию кератиноцитов. Выращивание in vitro фибробластов по сравнению с кератиноцитами технически проще, быстрее (сроки культивирования 2-8 сут), дешевле [91, 124, 126; 138].
Сведения о применении выращенных in vitro фибробластов при лечении огнестрельных ран отсутствуют в доступной литературе, при этом особенности формирования и заживления огнестрельной раны заставляют исследователей искать новые подходы к лечению этих ран.
Цель работы: улучшение результатов лечения раненых путем разработки и внедрения методики лечения огнестрельных ран мягких тканей с применением аллогенных фибробластов в виде дермального эквивалента (ДЭ).
Задачи исследования:
Изучить влияние аллогенных фибробластов в виде ДЭ на течение раневого процесса в огнестрельной ране, а также оценить его способность стимулировать репаративные процессы.
Оценить и проанализировать клиническую эффективность использования ДЭ в комплексном лечении огнестрельной раны в сравнении с традиционными методами лечения и применением биодеградирующего коллагенового покрытия «Коллост».
Изучить возможности применения аллогенных фибробластов для уменьшения таких осложнений, как формирование длительно незаживающих ран, трофических язв и грубых рубцов, нарушающих функции конечностей и органов.
Научная новизна
В диссертации изучены механизмы воздействия аллогенных дермальных фибробластов в виде ДЭ на течение раневого процесса в огнестрельной ране. Исследовано влияние ДЭ на репарацию во второй и третьей фазах раневого процесса. Проведено исследование эффективности лечения огнестрельных ран с применением аллогенных фибробластов по сравнению с традиционными методами местного лечения и с применением аллоколлагенового биодеградирующего раневого покрытия «Коллост». Изучена гистологическая и цитологическая картина заживления огнестрельных ран при использовании ДЭ.
Практическая значимость
Результаты исследования могут быть использованы хирургами в условиях стационара при наличии банка клеточных культур или близком расположении биотехнологического центра. Применение данного метода позволяет уменьшить сроки лечения раненых за счет ускорения заживления огнестрельных ран, а также избежать развития таких осложнений как формирование длительно незаживающих ран, трофических язв и гипертрофических рубцов, нарушающих функции конечностей, органов.
Реализация результатов исследования
Предложенная методика лечения огнестрельных ран с применением аллогенных дермальных фибробластов внедрена и используются в лечебной деятельности отделений хирургического профиля ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и в педагогической деятельности кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы и результаты диссертационного исследования обсуждены на совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Аллогенные дермальные фибробласты в виде ДЭ уменьшают сроки заживления огнестрельных ран за счет ускорения течения второй и третьей фаз раневого процесса.
ДЭ эффективен в комплексном лечении огнестрельных ран, его применение позволяет увеличить долю раненых с самостоятельным заживлением ран без применения оперативных пособий по пластическому закрытию, а также в более ранние сроки подготовить рану к пластическим операциям.
Применение ДЭ позволяет уменьшить количество таких осложнений, как формирование длительно незаживающих ран и грубых гипертрофических рубцов с нарушением функций конечностей и органов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108. страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 181 источников (120 отечественных и 61 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами, 16 рисунками.
Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на базе отделения гнойной хирургии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко, по руководством члена-корреспондента РАМН доктора медицинских наук, профессора Н.А. Ефименко.
Большую консультативную помощь оказали: начальник отделения гнойной хирургии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко кандидат медицинских наук, доцент А.А. Новожилов, сотрудники отдела клеточных культур Института цитологии РАН доктор биологических наук, профессор Г.П. Пинаев, кандидаты биологических наук М.И. Блинова, Н.В. Калмыкова, Н.М. Юдинцева, Н.В. Абрамова, которым мы выражаем глубокую благодарность.
Методы закрытия ран с применением культивированных клеток кожи и биосинтезированных раневых покрытий
В 40-х годах прошлого столетия культивируемые клетки стали находить практическое применение и широко использоваться в научных исследованиях. В это время были разработаны методы, позволяющие дезагрегировать ткани на отдельные клетки, что позволяло in vitro добиться их более активной пролиферации, чем в культивируемых тканевых фрагментах. Но и на сегодняшний день большинство клеток, образующих организм человека, не могут достаточно эффективно размножаться в искусственных условиях, т.е. не могут расти в культуре. Только несколько типов клеток нормальных тканей успешно размножаются in vitro. К их числу относятся эпидермальные кератиноциты кожи человека, фибробласты, миобластные предшественники мышечных клеток, клетки эндотелия сосудов, мезотелиальные клетки, выстилающие брюшную и плевральную полости, а также остеобласты [91, 98, 107, 149, 151, 160, 166].
Билингхэм и Рейнольде в начале 50-х годов XX века применили для лечения ран отделенные от дермы кератиноциты, которые переносили на раневую поверхность в виде пласта или суспензии. Это приводило к приживлению пласта или, при использовании суспензии, появлению островковой эпителизации. Хотя принципиальная возможность использования клеток кожи, выращенных in vitro, была показана ещё в 40-х годах в работах профессора Лондонского университета P. Medawar, первую успешную трансплантацию в 1971 г. осуществил М. Karasek, пересадив аутологичные кератиноциты на раны у кроликов. Тогда же М. Karasek и М. Charlton применили коллагеновый гель в качестве подложки для культивирования кератиноцитов, что позволило улучшить пролиферацию клеток в культуре [73, 161].
В дальнейшем методы выращивания клеток совершенствовались. Для культивирования кератиноцитов использовали подложку из дермы свиньи, это позволило увеличить выход клеток при каждом пассаже и проводить многократное рекультивирование. В 1975 г. J. Rheinwald и Н. Green была разработана технология серийного культивирования кератиноцитов, которая позволила в течение трех недель получить из биоптата кожи площадью 3;4 см" многослойный пласт кератиноцитов в 1000 или даже 10000 раз превышающий первоначальный размер биоптата. Выращенный трансплантат был с успехом применен для заживления ожоговой раны. Этот метод стал базисным биотехнологическим методом восстановления кожных покровов и получил наиболее широкое распространение [150, 165, 166].
В 1980 г. Н. Green опубликовали результаты трансплантации культивированных кератиноцитов человека бестимусным мышам, продемонстрировав перспективность выбранного направления [73]. О первом клиническом применение аутокератиноцитов, культивированных по методу J. Rheinwald и Н. Green у людей в 1981 г. сообщил N. O Connor et al. [148].
Следующим шагом было использование фидерного слоя из фибробластов, которые обеспечивали кератиноциты необходимыми питательными веществами и ростковыми факторами. Открытие эпидермального фактора роста (EGF) и ряда других стимуляторов еще больше способствовало развитию технологии получения значительного количества клеток. В настоящее время разработаны многочисленные варианты технологии культивирования кератиноцитов человека, изучены многочисленные ростковые факторы, добавки в культуральную среду [91, 143, 171, 172, 173, 175]. В нашей стране также активно ведется работа по изучению культивирования клеток [25, 26, 27, 28, 91, 98, 100, 113].
Учитывая острую потребность в донорских ресурсах, наиболее активно выращенные in vitro пласты кератиноцитов применяются для лечения тяжелообожженных, в том числе и в детстких ожоговых центрах, однако в последнее время все чаще появляются сообщения об их использовании у больных с трофическими язвами и с длительно незаживающими ранами [25, 28, 73, 83, 91, 124, 131 , 135, 136, 142, 149, 151, 163].
Несмотря на то, что по сравнению с первыми результатами применения культивированных клеток эффективность трансплантаций повышается, в этой методике выявлен ряд недостатков: длительность подготовки подложек с кератиноцитами, низкий процент приживления, повышенная травмируемость приживших клеток, дискератоз, отслоение эпидермиса в виде пузырей (особенно после трансплантации на раны, полностью" лишенные дермы) а также высокая стоимость технологии культивирования. Так по данным J. Barret стоимость культивированых в лаборатории U.S. Army Institute of Surgical Research аутокератиноцитов для закрытия 1% тела может составить до $13,000. Поэтому работы над совершенствованием методики применения культивированных пластов кератиноцитов продолжаются и в настоящее время [91, 98, 106, 124, 142, 154].
Другим направлением применения культивированных клеток является использования аллогенных кератиноцитов. Теоретической основой для этого явились работы, которые показали, что подвергшиеся рекультивированию кератиноциты не активизируют главный комплекс гистосовместимости, который вызывает наиболее выраженную реакцию отторжения аллоклеток. Так была выполнена первая трансплантация многослойных пластов аллогенных кератиноцитов, полученных из кожи трупа. Эта методика при наличии банка клеток позволила закрывать дефекты кожного покрова, не дожидаясь трехнедельного срока выращивания многослойного пласта аутоклеток. Эффект применения аллокератиноцитов связан с секрецией ими цитокинов и ростковых факторов. Было доказано стимулирующее влияние на эпителизацию ряда биологически активных веществ выделяемых кератиноцитами: фактор роста фибробластов (FGF), трансформирующий фактор роста (TGF), фактор роста эндотелиоцитов (VEGF) и др. [27, 75, 91, 95, 132]. Результаты исследований в области изучения дальнейшей судьбы аллогенных кератиноцитов показали, что со временем клетки трансплантата замещаются мигрирующими клетками реципиента. Однако длительность приживления по данным разных авторов (в зависимости от применения различных методик идентификации клеток) составляет 10-92 суток, в частности при помощи метода отпечатков ДНК (Finger-printing DNA) доказано, что через 3 недели аллогенные кератиноциты замещаются на собственные. При этом замещение происходит без видимого отторжения пласта [91].
Накопленный клинический опыт показал, что оптимальные результаты получаются при трансплантации аллокератиноцитов на дермальные ожоги и донорские раны с частично сохранившимся эпителием, а также на длительно незаживающие раны и трофические язвы, существенно сокращая сроки их заживления [75, 91].
Методика применения аллоколлагенового рассасывающегося раневого покрытия «Коллост»
В III группе (контрольной) для лечения ран применялось коллагеновое биодеградирующее раневое покрытие «Коллост», производства ЗАО «БиоФАРМАХОЛДИНГ», представляющее собой коллаген 1-го типа, полученный из кожи теленка. Препарат был представлен в двух формах: мембраны (твердая форма) и шприцы с гелем (жидкая форма). Критерии готовности раны к применению раневого покрытия «Коллост» аналогичны требованиям к ДЭ. В «плоских» ранах использовали коллагеновые мембраны, предварительно пропитанные 0,5% раствором диоксидина и отмоделированные по форме раневого дефекта. При сложных пространственных конфигурациях ран - накладывали раневое покрытие в форме коллагенового геля. Сверху накладывали стерильную марлевую повязку, пропитанную 0,5% раствором диоксидина, и фиксировали бинтом или пластырем. Первую перевязку выполняли на 3-й сутки, в дальнейшем перевязки выполнялись один раз в два дня. 2.6. Методы исследования
Клиническое обследование включало в себя опрос (жалобы, анамнез), физикальное обследование пациентов: оценка общего состояния больного, обследование по органам и системам, оценка местного статуса, при которой обращали внимание на состояние и жизнеспособность мягких тканей раны, характер отделяемого, наличие симптомов воспаления: болезненности, отека, гиперемии, местной гипертермии.
Общеклинический анализ крови с определением СОЭ выполняли по общепринятым методикам. Биохимический анализ крови, включающий показатели, характеризующие уровень органотоксических и цитолитических процессов, выполняли с использованием лабораторных анализаторов (Хитачи 917, 902).
Инструментальное исследование области раны включающее ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию с контрастированием раневого канала выполняли по показаниям с целью диагностики осложнений (гематомы, абсцессы, флегмоны). 2.6.1. Измерение площади поверхности раны
Площадь раневой поверхности и скорость заживление раны определяли по методу Л.Н. Поповой (1942), для чего на рану накладывали тонкую одноразовую стерильную простынь, на которую наносили контуры раны. Затем по миллиметровке считали площадь обведенной области в квадратных сантиметрах. Измерения повторяли на 3-й, 5-7-е, 9-11-е сутки после выполнения трансплантации. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики по Стьюденту, вычисляли темпы уменьшения площади ран: где Si — площадь раны в при предыдущем измерении, см"; S2 - площадь раны при текущем измерении, см2. 2.6.2. Исследование микрофлоры раны Бактериологический контроль включал в себя качественную и количественную оценку раневой микрофлоры в динамике. Выполнялась световая микроскопия материала, бактериологические посевы с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Бактериологическому исследованию подвергали раневое отделяемое. Забор материала и посев производили во время перевязки. Качественный состав микрофлоры определяли путем посева мазков в 1% сахарный бульон с последующей микроскопией суточной культуры. Для определения гемолитических свойств производили посевы на кровяной агар. Количественную оценку бактериальной обсемененности выполняли путем подсчета выросших колоний в секторах с пересчетом на 1 мл экссудата с использованием таблиц С.Д. Воропаева, З.М. Андреева (1987). Все полученные данные в ходе исследований подвергали статистической обработке.
Трансплантация дермального эквивалента и ведение ран во второй и третьей фазах раневого процесса
После очищения ран от некротизированных тканей, уменьшения микробной обсемененности, количества экссудата и изменения характера отделяемого на серозное, цитологического и микробиологического подтверждения второй фазы раневого процесса раненым I группы выполнялась трансплантация аллогенных фибробластов в виде ДЭ. В контрольных группах: II - местное лечение продолжено с применением многокомпонентных мазей на гидрофильной основе («Левосин», «Левомеколь»), однако кратность перевязок уменьшена до 1 в 2-3 дня; в группе III — в ложе раны укладывали биодеградирующее коллагеновое покрытие «Коллост». К моменту начала второго этапа лечения: применения аллогенных фибробластов, покрытия «Коллост», явления анемии и гипопротеинемии были компенсированы у раненых всех исследуемых групп, что подтверждалось результатами анализов (табл. 3.3). Однако, учитывая «трансфузионный» характер компенсации показателей «красной крови», в дальнейшем отмечалось некоторое снижение гемоглобина эритроцитов в периферической крови, с увеличением после нормализации собственного гемопоэза. При этом статистически достоверных различий между группами не выявлено, это означает, что на момент трансплатации общие регенераторные возможности организма у раненых в группах были сопоставимы.
Наличие выбора из двух форм ДЭ: в контрактиврованном геле (плотная консистенция) и в неконтрактированном геле (жидкая консистенция), позволило применять препарат как на плоских ранах у 11 (57,9%) раненых, так и в ранах имеющих сложную пространственную конфигурацию у 8 (42,1%) раненых. По аналогичной схеме применен препарат коллагена «Коллост»: в виде плотной мембраны - у 9 (60%) и в виде геля - у 6 (40%) раненых.
На первой перевязке после трансплантации (3-й сутки) ДЭ представлял собой прозрачную матовую пленку, сплошь покрывающую раневую поверхность, под которой проглядывали созревающие грануляции. Отмечалось уменьшение контактной кровоточивости раны. Субъективно пациенты отмечали уменьшение болезненность процедур перевязок. Уже на 3-й сутки у раненых I группы отмечались признаки выраженной краевой эпителизации, в то время как в контрольных группах: во II - на 6-7-е, а в III -на 4-7-е сутки.
На 5-7-е сутки отмечалось выравнивание раневой поверхности по отношению к коже, трансплантат также представлял собой матовую пленку, под ним формировались яркие грануляции. При анализе данных цитологических исследований, выполненных на 5-7-е сутки, в основной группе у большинства раненых - 17 (89,5%) тип цитограммы регенераторный, у 2 (10,5%) - воспалительно-регенераторный. Во II группе преобладал воспалительно-регенератоный тип - у 25 (65,8%) раненых, в то время как регенераторный был у 13 (34,2%). В III группе, где для местного лечения ран применялся препарат пористого коллагена «Коллост», регенератоный тип был у 11 (73,3%) раненых, а у 4 (26,7%) - воспалительно-регенераторный.
На 9-11-е сутки раневая поверхность полностью выравнивалась по отношению к уровню кожи, рана значительно уменьшалась в размерах за счет контракции и краевой эпителизации, перевязки становились безболезненными. Под пленкой ДЭ видны яркие грануляции. При оценке общеклинических и биохимических анализов признаков токсического влияния трансплантата не отмечалось (табл. 3.4).
При сравнении скорости эпителизации отмечено, что в основной группе она была в 2-2,5 раза выше, чем в группах сравнения, кроме того, ни в одном случае не наблюдалось отторжения трансплантата, тогда как в III группе отмечено нагноение раневого покрытия и отторжение в 2 случаях применения мембран «Коллост».
Динамика изменения цитологической картины при использовании дермального эквивалента
Данные цитологического исследования позволяли контролировать динамику очищения и заживления ран, определить переход во вторую фазу раневого процесса, оценить появление эпителизациии. При цитологической оценке материала забранного при поступлении раненых выявлены следующие закономерности: на первые сутки при поступлении разброс типов цитограмм по М.И. Кузину у раненых составлял от некротического, до воспалительного-регенераторного, что было связано с разными сроками поступления в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко после ранения.
Однако даже в пределах одной раны в разных ее участках цитологическая картина была неоднородна, что подтверждает мозаичность зоны вторичного некроза и, соответственно, различные сроки начала фазы регенерации (рис. 3.8, 3.9). У большинства раненых определялся дегенеративно-воспалительный тип цитограмм - 54,2%, воспалительный составлял - 38,9%, а некротический и воспалительно-регенераторный составили, соответственно 4,2% и 2,8%.
Сроки подготовки раны к трансплантации дермального эквивалента под контролем цитологического пейзажа и микробной обсемененности также варьировали, но при этом соответствовал клиническим данным, полученным на перевязках. На момент трансплантации у всех раненых определялся регенераторный тип цитограммы с тенденцией к уменьшению количества нейтрофилов и увеличению клеток грануляционной ткани и эпителия: эндотелиоцитов, макрофагов, полибластов, про- и фибробластов, кератиноцитов. Уровень бактериальной обсемененности менее 1(Г КОЕ/мл (рис. ЗЛО).
При цитологическом исследовании на 5-7 сутки после трансплантации, тип цитограммы также регенераторный, отмечена тенденция к уменьшению количества нейтрофилов до 42,4±1,1%, и увеличению доли кератиноцитов, про- и фибробластов (рис. 3.11).
Таким образом, изучение динамики изменений цитологической картины позволило контролировать течение раневого процесса: ход очищения и заживления раны. При этом отмечено, что в основной группе раненых ход заживления шел быстрее, количество клеток грануляционной ткани было больше, чем в группах сравнения. Быстрее шла миграция кератиноцитов в зону раневого дефекта, а также краевая эпителизация была более выражена. Все это позволяет предположить, что аллогенные фибробласты ускоряют созревание грануляционной ткани, стимулируют краевую эпителизацию и миграцию кератиноцитов в рану.
Динамика изменения цитологической картины представлена на таблице 3.6.
Раненый В., 21 год, история болезни № 13986, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 25 августа 2006 г. с диагозом: Тяжелое сочетанное минно-взрывное ранение груди, живота, таза, конечностей. Множественные огнестрельные осколочные слепые непроникающие ранения мягких тканей боковой поверхности грудной клетки справа. Множественные огнестрельные осколочные слепые проникающие ранения живота со сквозным ранением VI сегмента печени, множественными (3) сквозными ранениями тощей кишки, сквозным ранением печеночного угла ободочной кишки. Множественные огнестрельные осколочные слепые непроникающие ранения таза с открытым огнестрельным многооскольчатым переломом крыла правой подвздошной кости. Множественные огнестрельные осколочные слепые ранения мягких тканей правого бедра, голени, стопы, обеих кистей, огнестрельный осколочный перелом ногтевой и средней фаланг 5 пальца правой кисти. Острая массивная кровопотеря тяжелой степени. Травматический шок III ст. Операции: лапаротомия, ушивание ран печени, тощей и ободочной кишки, НГИИ, цекостомия, катетеризация брыжейки тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости, ПХО ран груди, живота, таза, конечностей от 9.08.2006.
Из анамнеза известно, что ранение получил 9.08.2006 г. при взрыве неизвестного взрывного устройства на Северном Кавказе, доставлен на этап квалифицированной помощи, где проводились противошоковые мероприятия, выполнены операции: лапаротомия, ушивание ран печени, тощей и ободочной кишки, назогастроинтестинальная интубация, цекостомия, катетеризация брыжейки тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости, ПХО ран груди, живота, таза, конечностей. После стабилизации состояния раненого, 11.08.2006 г. переведен в госпиталь 1 эшелона специализированной хирургической помощи, затем 2 эшелона. В результате лечения лапаротомная рана зажила первичным натяжением. 25.08.2006 г. для дальнейшего лечения переведен в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
При поступлении: предъявляет жалобы на боли в области ран груди, живота, таза, правого бедра, слабость. Общее состояние раненого оценено как тяжелое, что обусловлено тяжестью ранения, повреждением органов брюшной полости, массивной кровопотерей; сознание ясное, кожные покровы бледные, температура 38,1 С; тоны сердца ясные, звучные, пульс 92-96 ударов в минуту, ритмичный; дыхание везикулярное, частота дыхательных движений 20-24 в минуту; живот мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные; отмечает болезненность при пальпации в окружности ран груди, живота, таза, правого бедра, голени, стопы, кистей; мочеиспускание свободное, стул регулярный через цекостому.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс]](/i/i/4336/206070.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс] Султанова Гульназ Ришатовна")