Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный подход в лечении пациентов с гнойными ранами (обзор литературы) 11
1.1 Течение раневого процесса у пациентов с гнойными ранами 11
1.2 Дренирование ран в хирургии 14
1.2.1 Способы дренирования гнойных ран 14
1.2.2 Современные дренажные устройства 18
1.2.3 Уход и контроль за дренажами 20
1.3 Дополнительные физические методы, используемые для лечения ран 22
1.4 Роль протеолитических ферментов в процессе лечения гнойных ран 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
2.1 Объем клинического материала 28
2.2 Методы исследования 33
2.2.1 Клиническое исследование 33
2.2.2 Цитологическое исследование 34
2.2.3 Бактериологическое исследование 36
2.2.4 Статическая обработка полученных результатов 37
ГЛАВА 3. Клиническое и физическое обоснование конструкции оригинального аспирационно-проточно-промывного дренажа 38
3.1 Отрицательные моменты современного дренажного устройства ТММК при лечении гнойных ран 38
3.2 Конструкция оригинального дренажа 40
3.3 Физическое обоснование работы дренажного устройства 42
ГЛАВА 4. Лечение пациентов с гнойными ранами 47
4.1 Лечение пациентов с гнойными ранами традиционным методом 49
4.2 Лечение пациентов с гнойными ранами предлагаемым методом 52
ГЛАВА 5. Результаты клинических исследований 59
5.1 Результаты лечения пациентов с гнойными ранами традиционным методом 59
5.2 Результаты лечения пациентов с гнойными ранами предлагаемым методом 65
5.3 Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов с гнойными ранами традиционным и предлагаемым методами 71
Заключение 80
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Литература
- Дренирование ран в хирургии
- Клиническое исследование
- Конструкция оригинального дренажа
- Результаты лечения пациентов с гнойными ранами предлагаемым методом
Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение гнойных ран является одним из давно изучаемых разделов медицины и до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии [Вишневский Л.А., 1974; Агеев А.К., 1980; Даценко Б.М., 1985; Абаев Ю. К., 1999; Thomas S. 1990; Vowden K., 1995].
В условиях прогрессирующего роста госпитализации в хирургические стационары и непрерывно меняющейся антибиотикорезистентности госпитальной гноеродной микрофлоры лечение гнойной раны все более усложняется [Агеев А.К., 1980; Дерябин И.И., 1981; Костюченок Б.М., 1981; Бушмелев В.А., 1987; Брюсов П.Г., 1996; Uitto J., 2007].
Хирургическая инфекция наблюдается у 35–45% больных в общей структуре хирургических заболеваний и протекает наиболее часто в виде раневой инфекции. После хирургических вмешательств 30% летальных исходов обусловлено гнойными осложнениями [Кузин М.И., 1990; Тец В.В., 1994]. Такая высокая летальность среди больных с гнойно-некротическими заболеваниями диктует необходимость разработать более совершенные пути лечения этой тяжелой патологии [Голубев В.Г., 1975; Камаев М.Ф., 1996; Перцев И.М.,1996; Федорова Б.Д., 2000; Kerstein M., 1996; Pinner W., 2001].
Успех в лечении инфицированных ран в целом зависит от своевременности хирургического вмешательства, правильного выбора дренажно-ирригационной системы, оксигенации тканей [Костюченок Б.М., 1981; Яфаев Р.Х., 1989; Кузин М.И., 1990; Перетягин С.П., 1992; Peacock K., 1970].
Вакуумирование и лаваж раны антибактериальными препаратами, антисептиками, окислителями способствуют большей эффективности первичной хирургической обработки [Охотский В.Н., 1973; Каншин Н.Н., 1983; Глухов А.А., 1996; Покровская В.И., 1996; Идов И.Э., 1997; D., 2009; Esposito S., 2009].
Во время хирургической обработки не всегда удается полностью удалить инфицированные ткани из-за отсутствия четкой границы патологического очага, или процесс распространяется на соседние ткани, являющиеся важными анатомическими и функциональными образованиями [Фурманчук В.М., 1970; Костюченок Б.М., 1981; Кузин М.И., 1990; Тец В.В., 1994; Резник Л. Б., 1998; Waldorf H., 1995; Demir H. A., 2004].
Поэтому, после хирургического вмешательства, очень важно локальное лечение раневого процесса. Необходимо в кратчайшие сроки подавить активность раневой микрофлоры, ликвидировать последствия гнойно-инфекционной агрессии и создать оптимальные условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации [Гостищев В.К., 1972; Водянов Н.М., 1976; Шимкевич Л.Л., 1977; Костюченок Б.М., 1981; Черномордик А.Б., 1981; Стручков Ю.В., 1982; Покровская В.Р., 1984; Выренков Ю.Е., 1998; Измайлов Г.А., 1998; Гринев М.В., 2002; Herman R.P., 1984; Bowler P. G., 1998].
Для обеспечения быстрого, бескровного и безболезненного очищения гнойных ран от некротических масс многие авторы предлагали использовать протеолитические ферменты, которые оказывают некролитическое и противовоспалительное действие [Маслов В.И., 1999; Парамонов Б.А., 2000; Тимофеев А.А., 2002].
В зависимости от фазы раневого процесса и его характера при местном лечении гнойных ран применяют также биологически активные перевязочные средства [Адо А.Д., 1967; Абаев Ю.К., 1999; Lawrence J.C., 1982; Falanga V.M., 1988; Argen M.S., 1998; Lydon J., 2001].
Современные литературные данные указывают, что, несмотря на многочисленность методов лечения гнойно-воспалительных процессов, они имеют ряд недостатков: низкая эффективность, мононаправленность действия, дороговизна применения. Исследования, проведенные рядом авторов, показали, что заживление ран протекает быстрее при меньшем воздействии механических факторов на раневую поверхность, главным из которых является частая смена повязок [Аничков И.П., 1951; Водянов Н.М., 1976; Шехтер А.Б., 1977; Перцев И.М., 1996].
Эффективность лечения хирургических больных во многом обусловлена адекватностью и полноценностью дренирования ран и полостей [Бурденко Н.Н., 1952; Вишневский Л.А., 1974; Поляков Н.Г., 1978; Граков Б.С., 1988; Каншин Н.Н., 1989; Август В.К., 1995; Петров В.С., 1999; Wackenfors A., 2004; Serra N., 2005].
Эвакуация раневого отделяемого должна быть активной и постоянной, что дает возможность производить перевязки значительно реже, а следовательно, уменьшить механическое воздействие на раневую поверхность [Бурденко Н.Н., 1952; Вишневский Л.А., 1974; Кузин М.И., 1990; Мошуров И.П., 1994; Inge C., 2001; Heugel J., 2010].
Опыт показывет, что использование проточно-промывных и других активных дренажных систем, в том числе многоканальных, наиболее эффективно в лечении гнойных ран. Это и подвигло нас к необходимости разработки и внедрения в клиническую практику активного трубчатого дренажа новой конструкции, работа которого основана на законах гидродинамики, в связи с чем дренаж называется «гидродинамический».
Степень разработанности темы
В течение многих веков разрабатывались и усовершенствовались многочисленные методы ведения пациентов с гнойными ранами. По мнению многих авторов, успех лечения такого контингента больных обусловлено не только своевременного хирургического вмешательства, а так же правильного выбора дренажно-ирригационной системы с целью ликвидировать последствия гнойно-инфекционной агрессии [Костюченок Б.М., 1981; Яфаев Р.Х., 1989; Кузин М.И., 1990; Перетягин С.П., 1992; Peacock K., 1970]. Но современные дренажные устройства не всегда применяются для закрытого лечения гнойных ран, в связи имеющемся рядом недостатков.
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что проблема лечения пациентов с гнойными ранами требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных методов.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с гнойно-некротическими ранами путем применения аспирационно-проточно-промывного (гидродинамического) дренажа.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить в клиническую практику активный дренаж новой конструкции для лечения пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей.
2. Провести клиническое исследование течения раневого процесса при использовании различных методов дренирования ран.
3. Провести сравнительную характеристику лечения пациентов с гнойными ранами предлагаемым и традиционными методами.
Научная новизна исследования
1. Разработан, обоснован и внедрен в клиническую практику новый способ дренирования гнойных ран с использованием аспирационно-проточно-промывного (гидродинамического) дренажа новой конструкции (патент РФ на полезную модель № 119619 от 01.11.2011).
2. Проведено клиническое исследование раневого процесса гнойных ран с различными методами их дренирования и дана сравнительная характеристика результатов лечения гнойных ран традиционным и предлагаемым методами с обоснованием преимущества последнего.
Практическая значимость исследования
Показана эффективность и целесообразность применения закрытого метода лечения полостных гнойно-некротических заболеваний, с помощью разработанного аспирационно-проточно-промывного дренажа новой конструкции, позволяющего улучшить течение раневого процесса, увеличивая число пациентов с первично зажившими ранами, что повышает качество их жизни.
Полученные результаты цитологического исследования при лечение пациентов этой категории больных позволили более точно определить фазы течения раневого процесса, в связи с чем дренирование прекращалось на 4-5 сутки после оперативного вмешательства и сокращались сроки стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный новый способ дренирования у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей с использованием аспирационно-проточно-промывного (гидродинамического) дренажа обеспечивает адекватный дренирующий эффект, санацию и достаточную экспозицию лекарственных средств в гнойном очаге.
2. Применение аспирационно-проточно-промывного (гидродинамического) дренажа способствует сокращению течения первой фазы раневого процесса и быстрому переходу во вторую фазу, стимуляции регенераторных процессов в ране, сокращению сроков госпитализации.
Внедрение результатов исследования
Разработанный метод лечения больных с гнойными ранами, путем применения аспирационно-проточно-промывного дренажа новой конструкции, внедрены в хирургические отделения БУЗОО «Городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А.Н.» и в учебный процесс кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии ОмГМА.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VII Всероссийской конференции общих хирургов (Красноярск, 2012), на научно-практической конференции «Интеграция медицинской науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Омск, 2013), на заседании Омского областного общества хирургов (Омск, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано девять работ, в том числе три статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ, получен один патент на полезную модель.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 117 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 17 таблицами и тремя диаграммами. Список литературы включает 250 источников, из них 104 иностранных.
Дренирование ран в хирургии
Для обеспечения эффективного дренирования очень важен характер дренажа, его положение в ране и способ дренирования для каждого случая [10, 107].
Выделяют действия дренажей трех механизмов.
Первый механизм заключается в оттоке жидкости по силе тяжести. Это происходит, когда дренаж находится на самой низкой точке гнойной полости при соответствующем положении тела пациента в постели [74]. В этом случае эффективность дренирования во многом зависит от положения больного. При наличии гнойного поражения конечностей должна быть обеспечена иммобилизация [71, 86, 100, 129, 136].
Для улучшения результатов лечения гнойной раны в большинстве случаев используют систему постоянного «проточного» промывания раны антибактериальными растворами. Проточное промывание обеспечивает достаточную механическую очистку гнойного очага от некрозов и детрита (после оперативного вмешательства), а антибактериальные препараты оказывают прямой подавляющий эффект на микрофлору [10, 15, 48].
Но иногда, при отсутствии активной аспирации, просвет трубки заполняется фибрином, некротическими тканями, сгустками крови [20, 80, 81, 148] и эффективность дренирования уменьшается.
Дренаж, обладающий капиллярными всасывающими свойствами (напоминает фитиль керосиновой лампы) [74], – представляет собой второй механизм действия дренажей.
Главной задачей лечения гнойной раны, по мнению М.Я. Преображенского (первооткрыватель метода физической антисептики), – это обеспечение свободного оттока отделяемого из раны, ликвидация сгустков, детрита, некрозов, которые могут стать питательной средой для бактерий. Еще в XIX веке на экспериментальном исследовании физических свойств перевязочных материалов он доказал благоприятные свойства физической антисептики и для лечения гнойных ран предложил использование марлевых тампонов [73].
Позже было доказано, что гигроскопическое свойство марлевых тампонов непродолжительно и уже через 4–6 ч тампон может превратиться в пропитанную гноем пробку и препятствовать оттоку гнойного экссудата из раны [107, 103, 123]. Появляется необходимость выполнять перевязки не реже чем через 6 часов. Это нецелесообразно и невыполнимо ни в каких клинических условиях. Резиновые же выпускники вообще лишены отсасывающих свойств [1, 74].
Расчет на капиллярные свойства дренажа не всегда оправдывает себя в связи с высокой степенью вязкости гнойного отделяемого [107], которое может привести к закупорке дренажного устройства. Дренирование прекращается, трубки покрываются слизью и вызывают воспалительные изменения в окружающих тканях [10].
В настоящее время для лечения гнойных ран многие хирурги используют гелевые сорбенты, представляющие собой полимерные гранулированные препараты, которые образуют в водных растворах мягкие гели. Способность поглощать жидкость считается самым важным свойством гелевых сорбентов [1, 38, 40, 97].
Третий механизм действия – активное дренирование гнойной раны. Принцип современного активного дренажа заключается в промывании раны растворами, механической очистке гнойной полости от некротических масс, гнойного экссудата с помощью наружных аппаратов [74].
Одним из видов активного дренажа является аспирационный дренаж. В нем аспирация происходит за счет приспособлений, которые создают отрицательное давление в дренаже. Очень часто активное дренирование с помощью постоянной вакуум-аспирации совмещают с длительным промыванием ран растворами [20, 69, 99].
Разрежение в системе можно создать с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажом, либо можно использовать водоструйный отсос, трехбаночная система, стандартный аппарат типа гармошки, электровакуумный аппарат. Этот способ дренирования можно считать самым эффективным еще за счет того, что создается отрицательное давление и раневая полость уменьшается в размерах, что приводит к более быстрому ее закрытию [10, 20, 35, 70].
В настоящее время широко используется вакуумное дренирование по Редону, осуществляемое благодаря разряжению, возникающему из-за сжатия «гармошки» [100, 103, 148].
Двухпросветный дренаж и программированное промывание раны с одновременной дозированной вакуум-аспирацией также используется при дренировании раны. (Данный метод предложен Н.Н. Каншиным, 1974.) Аспирация осуществляется с помощью виброаспиратора.
Клиническое исследование
При наблюдении больных в послеоперационном периоде обращалось внимание на местные признаки воспаления, общие реакции организма и лабораторные данные. В последующие дни после операции постепенно уменьшался отек окружающих тканей, гиперемия кожи, понижалась местная температура. Обращалось внимание на наличие лимфангоита, регионарного лимфаденита, появление экссудации (цвет, запах раневого отделяемого). Особое внимание уделялось болевому синдрому: наличие в ране инородного тела (дренаж) иногда приводило к усилению боли, по поводу чего проводилось адекватное обезболивание.
Учитывались объективные признаки общей реакции организма, такие как общая слабость, повышение температуры тела, тахикардия, тахипноэ, бессонница. Из общих лабораторных показателей выбирались лейкоциты в крови, лейкоцитарная формула, СОЭ.
Цитологическое исследование Для правильной оценки изменений в ране и результатов воздействия на нее в желаемом направлении необходимо изучить морфологию в клинике раневого процесса. Этому может способствовать изучение цитологической картины раневого отделяемого как показателя процесса ее заживления [125]. Поэтому одним из важных диагностических мероприятий для оценки заживления ран является цитологическое исследование. Оно позволяет расценивать эффективность хирургического вмешательства, распознать фазы раневого заживления, уточнить показания и противопоказания к применению одного из методов лечения [115]. Богатые возможности для теоретических обобщений представляет наблюдение за раной через «открытое окно» в мезенхиме. Это исследование поверхности раны дает возможность оценить морфологическую характеристику клеточного состава раны на момент исследования, благодаря которой с высокой точностью можно контролировать ее заживление [42].
Относительно простым методом является цитологическое исследование с помощью мазков – отпечатков [74], когда прикладывается к поверхности раны предметное стекло и после подсушивании, фиксации и окраски по Романовскому– Гимзе просматривается под микроскопом.
Но данная методика для нашего исследования не подходила из-за отсутствия доступа к стенке раневой полости до удаления дренажа.
Как материал для цитологического исследования мы сначала использовали промывную жидкость. Но собирать исключительно промывную жидкость тоже не представлялось возможным: в связи со смешиванием в дренаже со стерильной водой получается очень низкоконцентрированный раствор. И даже после центрифугирования в материале клеточный состав отсутствовал или находился в недостаточном количестве. Поэтому для исследования использовали раневой экссудат. После вечернего промывания дренажные трубки закрывались. Утром через микроирригаторы собирали экссудат, который распределяли тонким слоем на предметное стекло, высушивали, фиксировали и окрашивали по Романовскому–Гимзе.
При использовании окраски по Романовскому–Гимзе цитоплазма лимфоцитов окрашивалась в светло-синий цвет, ядра моноцитов – в красный, а их цитоплазма – в мутный голубовато-серый. Нейтрофильные лейкоциты окрашивались в цвета от пурпурного до фиолетового, эритроциты – от розового до серо-синего [126].
Морфологический состав раневого экссудата представлен следующими клетками: нейтрофилами, моноцитами, плазматическими и гигантскими многоядерными клетками, эозинофилами.
При оценке клеточного состава обращали внимание на количество и степень деструкции нейтрофилов, расположение микроорганизмов (внутри и внеклеточно), количество лимфоцитов и макрофагов. Количество клеток подсчитывалось при 1200-кратном увеличении в трех полях зрения.
При микроскопическом исследовании обнаруженная картина классифицировалась как один из шести типов цитограмм и определяла стадию раневого процесса [2, 74, 98, 125].
Некротический тип – в препарате обнаруживаются детрит и разрушенные нейтрофилы. Микрофлора располагается внеклеточно. Дегенеративно-воспалительный тип – признаки воспаления незначительные. Увеличивается число нейтрофильных лейкоцитов и появляются признаки их фагоцитоза (но фагоцитоз незавершенный). Часть микроорганизмов находится внутриклеточно, остальные среди разрушенных ими нейтрофилов.
Конструкция оригинального дренажа
Местные изменения выражены на 1–2 сутки, когда определялся отек и гиперемия кожи. На фоне лечения локальные процессы стихали на 3–4 сутки и обычно сопровождались снижением температуры тела. Болезненность в зоне операционной раны сохранялась до 2–3 дней.
По содержимому дренажа (прозрачности промывных вод) оценивалась динамика очищения раны. В первые часы промывные воды имели геморрагический характер. Затем, при постоянном промывании, промывная жидкость приобретала прозрачный характер. Этот факт объясняется тем, что вводимая через микроирригатор в рану жидкость выходит наружу, не попадая в рану. При остановке постоянного промывания через 1–2 часа по дренажу отмечалось выделение раневого отделяемого. Первые двое–трое суток содержимое имело гнойный характер, с четвертых суток – серозный. А также с четвертого дня иногда в раневом экссудате обнаруживался фибрин, который оценивался не как прогресс воспаления, а как естественный ответ организма на инородное тело (дренаж). В большинстве случаев на 5–6 сутки возле дренажной трубки появлялась гиперемия кожи, отек, накопление фибрина. Это в некоторых случаях приводило к нарушению герметичности раневой полости. Бактериологическое обследование проводилось на первые и пятые сутки лечения. Результаты представлены в таблице 5.2. На первые сутки: у 42 пациентов обнаружена монокультура у 3 пациентов ассоциации из двух и более микроорганизмов у 21 пациента (46 %) стафилококк (15 случаев (71%) St. aureus) у 10 пациентов (22%) энтеробактерии (6 случаев (60%) E. coli) у 5 пациентов (11 %) Ps. Аeruginosa.
Смены состава возбудителя на пятые сутки в группе сравнения не было. Лишь у двух пациентов обнаружено вторичное инфицирование Ps. Аeruginosa. Наблюдалось уменьшение числа всех видов микроорганизмов в 1 мл. Таблица 5.2 Микрофлора в динамике в группе сравнения
Данные таблицы подтверждают уменьшение числа всех видов микробов в 1 мл на 5-е сутки лечения в группе сравнения.
При изучении чувствительности микрофлоры мы подбирали такие антибиотики, которые используются в ОГХ. В большинстве случаев это цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим) и аминогликозиды (амикацин). Резистентность к первичным антибиотикам на 5-е сутки не наблюдалась. Это свидетельствует о наименьшей контаминации стойкими внутрибольничными штаммами при закрытом лечении гнойных ран.
Наиболее объективным методом наблюдения за процессом очищения раны являлось цитологическое исследование. Материал брался на 1, 3, 5 сутки наблюдения. Оценивался клеточный состав, и по сравнению соотношений между нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами составлялась цитограмма. На первые сутки после операции в раневом отделяемом определялись исключительно нейтрофилы (таблица 5.3, рисунок 5.1).
Первые сутки лечения в группе сравнения. Обилие нейтрофильных лейкоцитов, с единичными макрофагами и лимфоцитами. Окраска по Романовскому–Гимзе. Увеличение 1000. На третьи сутки наблюдения в клеточном составе доминировали нейтрофилы. В поле зрения появились макрофаги (таблица 5.4, рисунок 5.2).
Третьи сутки лечения в группе сравнения. Скопление нейтрофильных лейкоцитов с макрофагами и лимфоцитами. Окраска по Романовскому–Гимзе. Увеличение 1000. В группе сравнения на третьи сутки послеоперационного периода у 27 (60%) пациентов воспалительный тип цитограммы, у остальных 18 (40%) пациентов – дегенеративно-воспалительный тип цитограммы.
На пятые сутки в послеоперационном периоде число нейтрофилов уменьшилось в 2 раза. В поле зрения добавились макрофаги (таблица 5.5, рисунок 5.3).
Клеточные элементы Инфицированные полостные раны n=24 (Me±Q) Гнойные заболевания мягких тканей n=21 (Me±Q)
У пациентов, лечившихся предлагаемым методом, стихание местных и общих признаков воспаления наблюдалось на 2–3 сутки (таблица 5.6). Боль и дискомфорт при ходьбе, как и в группе сравнения, сохранялись до удаления дренажа.
Очищение промывных вод отмечалось уже с третьего дня. Мутное содержимое выделялось обычно во время утренних промываний, затем в течение дня вода становилась чище. На пятые сутки почти у всех пациентов промывная вода была прозрачной на каждом промывании. Что послужило критерием для удаления дренажа. У нескольких пациентов появлялась гиперемия вокруг трубки (ответная реакция организма на инородное тело) в день удаления дренажа.
При цитологическом исследовании материал брался на 1, 3, 5 сутки наблюдения. Также оценивался клеточный состав, и по сравнению соотношений между нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами составлялась цитограмма.
На первые сутки лечения после операции в раневом отделяемом, при обследовании клеточного состава, обнаружен некротический тип цитограмм (таблица 5.8, рисунок 5.4). Таблица 5.8 сравнения.
Результаты лечения пациентов с гнойными ранами предлагаемым методом
Таким образом, проанализировав доступный нам литературный материал, мы пришли к выводу о недостаточной эффективности существующих дренажных систем и к необходимости развития данного направления в гнойной хирургии путем разработки дренажа собственной конструкции, которая была бы свободна от описанных недостатков и позволяла бы осуществлять дополнительное воздействие на течение раневого процесса.
Для создания нового метода лечения перед нами стояли следующие задачи: – в ране должно происходить полноценное промывание, не вызывающее сомнений; – адекватный контроль над дренажом; – отказаться от вакуумных аппаратов (для более масштабного применения); – дренирование должно быть сквозным (чтобы после досрочного удаления дренажа была возможность продолжить закрытое лечение раны); – вводимые лекарственные средства через дренажное устройство должны полностью попасть в рану; – устройство для дренирования должно соответствовать современным требованиям к дренажам; – простое изготовление конструкции. Учитывая несомненные преимущества закрытого ведения гнойных ран и некоторые недостатки имеющихся дренажных систем, нами было разработано дренажное устройство новой конструкции, на которое получен патент РФ № 2011144268 от 01.11.2011.
Предлагаемый механизм для лечения ран включает в себя: – аспирационно-проточно-промывной гидродинамический дренаж (устройство изготавливается Ex tempore для конкретного пациента); – емкость (объем приблизительно 5–10 л) с водой (стерильно дистиллированной); – погружной насос, соединенный с дренажом отводящими и приводящими трубками; – отдельно, промывная жидкость (0,9 % физиологический раствор), соединенная с просветом дренажа боковыми трубками меньшего диаметра.
Используя законы гемодинамики (эффект Д. Бернулли), мы получили управляемое разряжение в разработанной конструкции при сквозном дренировании, которое может работать не только в герметичных условиях.
Наличие промежутка между промывными и аспирационными трубками, несомненно, позволяет проводить промывание гнойной полости, за которым можно наблюдать и контролировать.
Устройство имеет простое изготовление и отвечает требованиям современных дренажных систем.
Для подтверждения эффективности нового метода лечения нами произведены клинические исследования на базе БУЗОО «ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.»
Объектом исследования послужили 92 пациента, находившиеся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии с 2010-го по 2013год по поводу гнойно-некротических заболеваний мягких тканей.
Весь клинический материал разделен на две группы. Первую (основную) группу составили 47 пациентов, у которых для закрытого лечения ран применялся разработанный гидродинамический дренаж. Вторую группу (сравнения) составили 45 пациентов, у которых закрытое лечение ран выполнялось традиционным способом с использованием аспирационно-промывного дренажа двухпросветной трубкой Каншина.
Для оценки изменений, происходящих в процессе лечения, использованы клинический, лабораторный, цитологический, бактериологический, статистический методы исследования.
В исследование включались пациенты, удовлетворяющие следующим критериям: возраст от 16 лет, полостные гнойно-некротические заболевания, информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения из исследования являлись: неполостные заболевания мягких тканей (карбункулы, некротические формы рожи, фасцииты, инфицированные плоские раны), заболевания, имеющие маленькую полость (нагноившиеся фурункулы, атеромы), неудобное расположение для закрытого дренирования (парапроктиты, нагноившиеся пилонидальные кисты), несогласие пациента.
Все пациенты при поступлении были обследованы клинически; производились также дополнительные исследования: общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, регистрация электрокардиографии, при необходимости – рентгенографии, УЗИ, МСКТ.
Для исключения или установления сопутствующей патологии пациенты осмотрены терапевтом. В большинстве случаев обнаружены заболевания сердечно-сосудистой системы.
Основанием для оперативного лечения послужили гнойные процессы мягких тканей с образованием полости после хирургической обработки, а также с обострением хронического остеомиелита.
![Сравнительная оценка методов оперативного лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями [Электронный ресурс]](/i/i/4267/208638.png "Сравнительная оценка методов оперативного лечения пациентов с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями [Электронный ресурс] Цединов Баир Алексеевич")
