Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9 стр
1.1.Введение 9 стр 1.2.
Патогенез и факторы риска развития послеоперационных вентральных грыж 12 стр
1.3. Анатомо-функциональные особенности переденей брюшной стенки в норме. Признаки функциональной недостаточности .15 стр
1.4. Изменение передней брюшной стенки при ожирении и влияние ожирения на развитие послеоперационной вентральной грыжи 19 стр
1.5. Рана и раневый процесс. Факторы, замедляющие ранозаживление .22 стр
1.6. Возрастные особенности тканей передней брюшной стенки. Влияние их на образование грыж 27 стр 1.7
Профилактика послеоперационных вентральных грыж. Применение превентивного эндопротезирования .30 стр
1.8. Преимущества применения эндопротезирования передней брюшной стенки 42 стр
1.9. Осложнения, озникающие при эндопротезировании и их профилактика 44 стр
Глава 2. Материалы и методы клинического Исследования .47 стр
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 53 стр
3.1. Выявление пациентов высокой и крайне высокой степени риска развития послеоперационных Вентральных грыж 53 стр
3.2.Разработка алгоритма профилактики
Послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени риска развития послеоперационных вентральных грыж 56 стр
3.3. Применения превентивного эндопротезирования в зависимости от риска раневых осложнений .
Композитный эндопротез – показания и технология его использования 60 стр заключение 76 стр
Выводы 81 стр
Практические рекомендации .83 стр
Список использованной литературы
- Анатомо-функциональные особенности переденей брюшной стенки в норме. Признаки функциональной недостаточности
- Возрастные особенности тканей передней брюшной стенки. Влияние их на образование грыж
- Выявление пациентов высокой и крайне высокой степени риска развития послеоперационных Вентральных грыж
- Применения превентивного эндопротезирования в зависимости от риска раневых осложнений
Анатомо-функциональные особенности переденей брюшной стенки в норме. Признаки функциональной недостаточности
Патогенез любой грыжи, в том числе послеоперационной, сводится к двум механизмам: 1. повышение внутрибрюшного давления. 2. снижение резистентности передней брюшной стенки. Все причины, способные вызвать снижение резистентности передней брюшной стенки можно объединить в несколько групп (Корнилаев П.Г., 1999; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Carlson M.A. et al., 1995): 1. ранние послеоперационные осложнения, эвентрация, глубокое нагноение раны; 2. атрофические изменения передней брюшной стенки, увеличение внутрибрюшного давления, 3. ошибки, допущенные во время выполнения оперативного вмешательства – выбор нерационально большого доступа, травматичность выполнения вмешательства и т.д.).
Детальное исследование структуры мышц передней брюшной стенки выявило взаимосвязь между изменением их структуры и функционального состояния при грыжах (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Валуйская Н.М. 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008; Паршиков В.В. и соавт, 2011). Результаты морфологического исследования мышечно-апоневротических участков, взятых интраоперационно, свидетельствует об их грубом рубцовом изменении, наличии гиалинизированных коллагеновых пучков и фиброцитов при уменьшении количества эластических и аргирофильных волокон или полном их отсутствии (Фелештинский Я.П., 1997). Врожденная несостоятельность соединительной ткани является одной из причин, способствующих развитию грыж и их рецидивов (Белоконев В.И., 2008). Также степень физического развития, мышечный тонус, прочность связочного аппарата и апоневроза имеют большое значение. Доказана способность локального нарушения синтеза коллагена привести к формированию вентральных грыж (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2008; Гостевской А.А. 2008; Ступин В.А. и соавт., 2009; Паршиков В.В. и соавт, 2011). Ожирение провоцирует развитие атрофии брюшных мышц и перерастяжение апоневроза и фасций (Шевченко Ю.Л. И соавт., 2006; Anthony T. еt al., 2000). Отрицательное влияние возраста на мышечно апоневротический слой передней брюшной стенки реализуется за счет атрофии, жирового перерождения, а также снижения тонуса брюшного пресса. При этом происходит истончение апоневротических и фасциальных тканей, утрата эластичности. В результате снижается способность противостоять механическим нагрузкам мышечно-апоневротическим структурам передней брюшной стенки (Романов Р.В., 2008; Rios A. et al., 2001). Среди причин, способствующих к возникновению и развитию послеоперационных вентральных грыж необходимо обратить внимание на перитонит, нагноение послеоперационной раны, дефекты техники оперативного вмешательства, парез желудочно-кишечного тракта, осложнения со стороны бронхо-легочной системы, нарушения гомеостаза (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008). Особенной сложностью обладает патогенез гигантских и неоднократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж. Изучена роль в развитии вентральных грыж таких факторов, как хроническая эндогенная интоксикация и процесса перекисного окисления липидов. Имеет большое значение степень физической нагрузки в раннем послеоперационном периоде (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008).
Особенно важным фактором, положительно влияющим на развитие послеоперационной вентральной грыжи, различных послеоперационных осложнений и летального исхода, является синдром высокого внутрибрюшного давления (Федосеев А.В. и соавт, 2011; Rosin D. еt al., 1998; Sugerman H.J. et al., 1999; BaileyJ. еt al., 2000; Hong J.J., 2002). Летальность при развитии синдрома высокого внутрибрюшного давления достигает 42-68%, а при отсутствии лечения – до 100% (Федосеев А.В. и соавт, 2011; Kirkpatrick A.W. et al., 2000).
В условиях длительно воздействия высокого внутрибрюшного давления происходит растяжение апоневроза передней брюшной стенки и ослабление тонуса прямых мышц. В результате нарушается равновесие между косыми и прямыми мышцами живота. Растянутые и ослабленные прямые мышцы под влиянием высокого интраабдоминального давления и сокращения косых мышц живота смещаются в латеральные стороны от средней линии. При этом формируется диастаз между прямыми мышцами. За счет избыточной нагрузки шовный материал локально сдавливает апоневроз, что приводит к его ишемии, разрыхлению, потере прочности. Приобретенные режущие свойства шовного материала в таком случае способствуют формированию зона некроза с последующим прорезыванием и расхождением краев ран. Дефект апоневроза становится грыжевыми воротами послеоперационной грыжи (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Измайлов С.Г. и соавт., 2001; Григорьев С.Г. и соавт., 2012).
Возрастные особенности тканей передней брюшной стенки. Влияние их на образование грыж
Внедренная в 2007 г Суховатых Б.С. и соавт. шкала-опросник позволила выявить среди пациентов, нуждающихся в открытом оперативном вмешательстве, группу с высоким развития послеоперационных вентральных грыж, кому необходимо оперативное пособие завершить превентивным эндопротезированием по абсолютным показаниям. При этом данный метод, обладая простотой и надежностью, обладает возможностью не привлекать дорогостоящие или трудновыполнимые методы исследования.
Критерием высокого риска развития грыж и, соответственно, абсолютным показанием к превентивному эндопротезированию являлась сумма баллов в 11 и более.
По данным этих авторов абсолютные показания к превентивному эндопротезированию наблюдались у 71,2% больных, перенесших срединную лапаротомию (Суковатых Б.С. и соавт., 2007), т.е. получалось, что необходимость в превентивном эндопротезировании возникала у большинства пациентов, перенесших срединную лапаротомию. Поэтому мы пришли к выводу о необходимости выделить группу больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомию.
Сроки обследования больных в отдаленном периоде основывались на данных В.К. Лядова и соавт. (2008), согласно которым до 74% послеоперационных вентральных грыж развиваются в период до 3 лет после операции. Мы обследовали в сроки от 3 до 5 лет 93 пациента, перенесших срединную лапаротомию в 2007 – 2008 годы. При этом 19 больных имели от 0 до 5 баллов, 15 больных – от 6 до 10 баллов, 29 больных – от 11 до 15 баллов и 30 больных – от 16 до 21 балла. Из 19 больных с суммой баллов от 0 до 5 послеоперационные вентральные грыжи развились в 1 (5,3%) случае. Из 15 больных с суммой баллов от 6 до 10 послеоперационные вентральные грыжи развились в 2 (13,34%) наблюдениях. Из 29 больных с суммой баллов от 11 до 15 послеоперационные вентральные грыжи развились в 6 (17,3%) случаях и из 30 больных с суммой баллов от 16 до 21 послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (30%) случаях (диаграмма 1). Диаграмма 1 Частота развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от количества факторов риска их развития в баллах
При исследовании литературных данных, релапаротомия является жестким предиктором для развития послеоперационных вентральных грыж. Повторная лапаротомия увеличивается частоту расхождение краев раны, что предполагает к развитию грыж (Israelsson L.A, 1998). Недостаточное заживление происходит предположительно в результате повторного наложения швов на еще сравнительно неваскулированный рубец (Lamont P.M. et al., 1988). Кроме того, пациенты, подвергшиеся релапаротомии имеют бактериальную контаминацию раны, которая увеличивает риск инфицирования краев раны и задерживает заживление раны (Riou JP. et al., 1992).
Среди 59 пациентов с суммой баллов от 11 до 21 у 31 больного ранее были выполнены срединные лапаротомии, после проведения которых послеоперационные вентральные грыжи развились в 11 (35,5%) случаях. У остальных 28 пациентов этой группы с суммой баллов от 11 до 21, впервые перенесших срединную лапаротомию, послеоперационные вентральные грыжи развились в 4 (14,3%) случаях (диаграмма 2).
Диаграмма 2 Частота развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии при первичной и повторной лапаротомии
Таким образом, при низкой степени риска развития (1–5 баллов) послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 5,3% случаев, при средней степени риска развития (6–10 баллов) послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 13,34% случаев, при высокой степени риска развития (11– 15 баллов) послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 17,3% случаев и при крайне высокой степени риска развития (16–21 баллов) послеоперационные вентральные грыжи развиваются в 30% случаев.
Кроме того, процент возникновения послеоперационных вентральных грыж у повторно оперированных пациентов в 2 раза больше по сравнению с пациентами, которые впервые подвергаются открытой абдоминальной операции.
Эти данные позволили отнести больных с суммой баллов от 16 и выше и/или нуждающихся в повторной лапаротомии в группу пациентов с крайне высокой степенью развития послеоперационных вентральных грыж, которые имеют абсолютные показания к превентивному эндопротезированию.
Выявление пациентов высокой и крайне высокой степени риска развития послеоперационных Вентральных грыж
После фиксации композитного эндопротеза осуществляют окончательную ревизию брюшной полости, расправляют и укладывают большой сальник так, чтобы уменьшить площадь соприкосновения эндопротеза с петлями кишечника. Проводят дессуфляцию, извлекают троакары. Вид фиксированного композитного эндопротеза схематически обозначен на рис. 5.
Вид фиксированного к брюшине эндопротеза (схема и фото). Фиксацию композитного эндопротеза интрабдоминальным способом можно осуществить при помощи специально сконструированного и разработанного нами ранорасширителя. При этом необходимость в использовании лапароскопического оборудования отсутствует.
В качестве аналога-прототипа был использован ригельный ранорасширитель, который представляет собой конструкцию, состоящую из бранш и винтового устройства с рукояткой. На дистальных частях бранш находятся вогнутые во внутрь края. Этими краями бранши цепляют за края лапаротомного доступа для его расширения во время операции. Недостатками аналога-прототипа является в данном случае – невозможность обнажить участки брюшины, необходимые для фиксации композитного эндопротеза во время подапоневротического способа эндопротезировани.
Разработанный нами ранорасширитель представляет собой съемную конструкцию, состоящую из 2-х частей 1 и 2, каждая из которых снабжена браншами 3 и 4. На браншах 3 и 4 выполнены в шахматном порядке отверстия 5 в два ряда. Каждая бранша 3 и 4 также снабжена шарнирными устройствами 6, благодаря чему бранши 3 и 4 могут вращаться вверх и вниз. На бранше 4 выполнено шарнирное устройство, позволяющее отводить браншу 4 от бранши 3 под углом. Бранша 3 снабжена шарнирным устройством 8 для продвижения вдоль по ее зубчатому винтовому устройству 9. Все шарнирные устройства снабжены ручками 10. Ранорасширитель может быть одноразовым. На данный инструмент получен патент на изобретение № 2510244 от 27. 05.2014.
На рис. 6 изображен предлагаемый ранорасширитель, вид спереди. В случае если пациент не относится к группе с вероятностью развития раневых осложнений (отсутствие ожирения, сахарного диабета или анемии), то превентивное эндопротезирование выполняется надапоневротическим способом. Технология выполнения отличается от предыдущей тем, что фиксация эндопротеза осуществляется путем фиксации необходимого размера полипропиленового эндопротеза между апоневрозом и подкожно-жировой клетчаткой и отсутствием необходимости в эндоскопическом оборудовании. В послеоперационном периоде осуществлялось наблюдение за состоянием послеоперационной раны с использованием УЗИ передней брюшной стенки в динамике с целью определения процесса ранозаживления, расположения эндопротеза, наличия жидкостных образований. В случае последнего осуществить лечение в виде пункции и дренирования жидкостного образования под УЗИ-контролем. Это позволит снизить частоту гнойных осложнений (Абдуллаев Д.А. и соавт., 2004; Измайлов С. Г. и соавт., 2004; Самсонов А.В. и соавт., 2009), что улучшит качество оперативного вмешательства.
Все пациентам осуществлялась антибиотикопрофилактика интраоперационно путем внутривенного введения 2 г цефтриаксона. Активизация пациентов производилась наиболее рано. Это обеспечивало разрешению пареза кишечника, стабилизации бронхо-легочной системы и профилактике тромбоэмболических осложнений.
Рекомендовано приступать к труду через 2-3 месяца после вмешательства. Преимуществами способа этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки являются: 1. сводится к минимуму участок воздействия на мягкие ткани, необходимый для адекватного наложения эндопротеза; 2. интраперитонеально введенная сетка за счет внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом, прижимается к передней стенке живота, удерживая ее в необходимом месте.
3. за счёт применения лапароскопической техники улучшается обзор выполняемых манипуляций, что обеспечивает техническую простоту и тем самым сокращает время выполнения оперативного вмешательства;
4. за счёт отсутствия обширной отслойки подкожно-жировой клетчатки уменьшается травматичность оперативного вмешательства, снижается частота возникновения послеоперационных осложнений, что улучшает качество операции и сокращает сроки реабилитации.
Среди 9 пациентов, которым было выполнено превентивное эндопротезирование, у 4 больных была выявлена высокая вероятность развития раневых осложнений (ожирение 2–3 степени, сахарный диабет, анемия). У них было выполнено интраабдоминальное эндопротезирование с использованием разработанного нами композитного эндопротеза и применялась методика этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования.
Остальным 5 пациентам с низкой вероятностью развития раневых осложнений превентивное эндопротезирование выполнено надапоневротическим способом с использованием полипропиленового эндопротеза. В послеоперационном периоде из 9 пациентов у 2 (22,3%) имели место общие осложнения в виде в виде гипостатической пневмонии. В анамнезе у пациента выявились хронические заболевания системы дыхания, которые в раннем послеоперационном периоде проявились нарушением дренажной функции бронхов. Данные заболевания диагностированы и пролечены согласно стандартам лечения вместе с врачом – терапевтом. Ранняя спаечная кишечная непроходимость не развивалась ни в одном случае. Летальных исходов не наблюдалось.
При исследовании частоты развития местных осложнений ближайшего (формирование сером, гематом, нагноение ран) и отдаленного периода (формирование послеоперационной вентральной грыжи) выявлены следующие данные, которые представлены на таблице №6
Применения превентивного эндопротезирования в зависимости от риска раневых осложнений
Для оптимизации выбора способа превентивного эндопротезирования в предоперационном периоде обследованы 107 пациентов, перенесших в последующем оперативные вмешательства через срединную лапаротомию в хирургических отделениях ГКБ № 11 за период времени с 2010 по 2012 год. Показанием для превентивного эндопротезирования являлся крайне высокий риск развития послеоперационных вентральных грыж (Ташкинов Н.В. и соавт. 2013).
С целью уменьшения частоты послеоперационных раневых осложнений был разработан алгоритм выбора способа фиксации эндопротеза. На данный метод получена приоритетная справка и ходатайство на проведение экспертизы по существу на патент «Способ профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии» № 2013138914 от 08.08.2013.
При анализе анкет, полученных при опросе 93 пациентов, перенесших срединную лапаротомию в 2008 – 2009 годы, установлено, что 19 больных набрали от 0 до 5 баллов, 15 больных – от 6 до 10 баллов, 29 больных – от 11 до 15 баллов и 30 больных – от 16 до 21 балла. Из 19 больных с суммой баллов от 0 до 5 послеоперационные вентральные грыжи развились в 1 (5,3%) случае. Из 15 больных с суммой баллов от 6 до 10 послеоперационные вентральные грыжи развились в 2 (13,34%) наблюдениях. Из 29 больных с суммой баллов от 11 до 15 послеоперационные вентральные грыжи развились в 5 (17,3%) случаях и из 30 больных с суммой баллов от 16 до 21 послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (30%) случаях.
Из 59 пациентов с суммой баллов от 11 до 21 у 31 больного ранее были выполнены срединные лапаротомии, после проведения которых послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (29%) случаях. У остальных 28 пациентов этой группы с суммой баллов от 11 до 21, впервые перенесших срединную лапаротомию, послеоперационные вентральные грыжи развились в 4 (14,3%) случаях. Из 107 обследованных в предоперационном периоде пациентов, который в течение 2010 – 2012 г.г. выполнялись операции через срединный лапаротомный доступ, в группу крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж вошли 19 больных. Превентивное эндопротезирование выполнено нами у 9 пациентов, которые дали согласие на применение данного вмешательства.
Среди вышеуказанных 9 пациентов у 4 был выявлен высокий риск развития раневых осложнений (ожирение 2–3 степени, сахарный диабет, анемия). У них выполнено интраабдоминальное эндопротезирование с использованием разработанного нами композитного эндопротеза. У этих пациентов во время фиксации эндопротеза применялась методика с использованием лапароскопического оборудования (получена приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу «Способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки» № 2013138914 от 08.08.2013). Вышеуказанная методика позволила сократить время эндопротезирования, а также упростить методику фиксации, расширив обзор операционного поля.
Остальным 5 пациентам без высокого риска развития раневых осложнений превентивное эндопротезирование выполнено надапоневротическим способом с использованием полипропиленовой сетки. В послеоперационном периоде у 1 пациента с надапоневротическим эндопротезированием развилась серома, купированная в течение 3 недель с помощью нескольких пункций. У пациентов с интраабдоминальным эндопротезированием раневых осложнений выявлено не было, что подтверждено данными ультразвукового исследования передней брюшной стенки в области послеоперационной раны на 3-е сутки.
При наблюдении за больными, перенесшим эндопротезирование в течение 1–3 лет, послеоперационных вентральных грыж выявлено не было. В то же время, из 10 больных группы крайне высокой степени развития послеоперационных вентральных грыж, отказавшихся от превентивного эндопротезирования, у 3 (30%) пациентов было отмечено возникновение грыжи.
Таким образом, выделение пациентов крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж и применение превентивного эндопротезирования у них обеспечит снижение частоты развития послеоперационных вентральных грыж. Применение алгоритма выбора способа превентивного эндопротезирования приведет к снижению частоты раневых осложнений. Оптимизация интрабдоминального способа превентивного эндопротезирования с видеоассистированной поддержкой позволит упростить методику выполнения операции и уменьшить длительность выполнение вмешательства.
Разработанный нами ранорасширитель может использоваться во время выполнения интраабдоминального превентивного эндопротезирования. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Ранорасширитель» № 2012121849 от 25.05.2012. Разработанный нами алгоритм выбора способа фиксации эндопротеза может применяться в отделениях абдоминальной хирургии, где производятся оперативные вмешательства через срединный лапаротомный доступ.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
![Планирование реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки [Электронный ресурс]](/i/i/4437/200175.png "Планирование реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки [Электронный ресурс] Гущин Александр Владимирович")
![Динамика изменений структуры и функции стенки желудка после оперативного лечения дуоденальных язв [Электронный ресурс]](/i/i/4397/203973.png "Динамика изменений структуры и функции стенки желудка после оперативного лечения дуоденальных язв [Электронный ресурс] Лобачев Роман Сергеевич")
![Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки [Электронный ресурс]](/i/i/4704/175432.png "Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки [Электронный ресурс] Семенов Константин Владиславович")
