Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы стр. 8
Глава 2 Материал и методы исследования
2.1 Характеристика Окружного колопроктологического центра ЮАО г. Москвы стр. 33
2.2 Характеристика материально-технической базы Окружного колопроктологического центра стр. 40
2.3 Характеристика больных стр. 42
2.4 Характеристика учетной документации стр. 46
2.5 Характеристика методов исследования стр. 47
Глава 3 Хирургические вмешательства у колопроктологических больных в условиях амбулаторно-поликлинического стационара
3.1 Анализ хирургических вмешательств в условиях амбулаторно-поликлинического стационара стр. 49
3.2 Показания и противопоказания к хирургическому лечению в условиях амбулаторно-поликлинического стационара стр. 53
3.3 Эндоскопические полипэктомии стр. 57
3.4 Лечение больных с перианальными кондиломами стр. 65
3.5 Лечение больных с анальными трещинами стр. 71
3.6 Лечение больных с доброкачественными образованиями перианальной области стр. 74
3.7 Лечение больных с подкожно-подслизистыми парапроктитами стр. 76
3.8 Лечение больных с простыми интрасфинктерными свищами прямой кишки стр. 77
3.9 Лечение больных с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами стр. 79
Глава 4 Особенности послеоперационной реабилитации больных, оценка эффективности стр. 80
Заключение стр. 91
Выводы и практические рекомендации стр. 96
Список литературы стр. 98
- Характеристика Окружного колопроктологического центра ЮАО г. Москвы
- Анализ хирургических вмешательств в условиях амбулаторно-поликлинического стационара
- Лечение больных с перианальными кондиломами
- Особенности послеоперационной реабилитации больных, оценка эффективности
Характеристика Окружного колопроктологического центра ЮАО г. Москвы
Переход отечественной медицины в новых экономических условиях к системе страхования обусловил необходимость разработки новых организационных форм и организационно-тактических моментов оказания помощи колопроктологическим больным во внебольничных учреждениях. По сравнению с предшествующим десятилетием объем и характер оказываемой колопроктологической помощи значительно расширился и в настоящее время амбулаторные колопроктологи в состоянии выполнять более 15 хирургических и малоинвазивных методов лечения при девяти наиболее часто встречающихся заболеваниях прямой кишки и анокопчиковой области. В то же время специфика городов различного типа указывает на поливариантность развертывания внебольничного звена колопроктологической службы.
В данной работе проводится анализ функционирования организационной схемы оказания хирургической помощи больным с заболеваниями толстой кишки и анокопчиковой области по Южному административному округу города Москвы (с численностью населения около полутора миллиона человек).
В целях улучшения оказания специализированной колопроктологической помощи населению Южного административного округа города Москвы и во исполнение решения коллегии Комитета Здравоохранения г. Москвы (КЗМ) от 25.09.97 г. «О состоянии и перспективах развития колопроктологической службы Комитета здравоохранения» (протокол 14-1), приказа КЗМ от 10.09.98 г. №508 «Об организации окружного отделения колопроктологии на базе городской поликлиники №210», приказа управления Здравоохранения ЮАО г. Москвы №164 от 14.09.98 г. «Об организации окружного отделения колопроктологии на базе городской поликлиники №210» и приказа главного врача поликлиники №210 от 29.09.98 г. №49 с 1 ноября 1998 года начал функционировать Окружной колопроктологический центр.
В качестве прототипа предлагаемой организационно-функциональной схемы рассматривались центры амбулаторно-поликлинической хирургии, имеющие в нашей стране уже достаточный практический опыт. Действующим нормативным документом для их развития явилось Решение коллегии Минздрава СССР от 13.02.91 г. №3-1 «О путях совершенствования организации хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях». Подобные учреждения успешно функционируют во многих городах и ориентируются в своей работе на совершенствование хирургической помощи, повышение качества и доступности ее населению в амбулаторно-поликлинических условиях, активную профилактику и своевременное лечение хирургических больных, внедрение в практику современных методов диагностики и лечения, рациональное использование коечного фонда, экономическую эффективность.
На решение этих же задач согласно Приказу Минздрава РФ от 09.12.99 г. №438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» ориентировано усиление роли стационарзамещающих форм организации медицинской помощи в системе отечественного здравоохранения.
Развитие специализированной колопроктологической службы в нашей стране, с учетом указанных позиций, обусловило разработку Государственным научным центром колопроктологии Минздрава РФ методических рекомендаций №2001/12 «Организационно-функциональная модель специализированной колопроктолгической помощи в условиях перехода к страховой медицине». В рассматриваемой модели догоспитальный этап колопроктологической помощи представлен четырьмя блоками:
- колопроктологические кабинеты консультативно-диагностических поликлиник республиканских, краевых и областных больниц;
- колопроктологические кабинеты в консультативных поликлиниках и консультативно-диагностических центрах муниципального уровня;
- колопроктологические кабинеты городских территориальных поликлиник и медико-санитарных частей муниципального подчинения;
- отделения амбулаторной колопроктологии крупного промышленного города.
Последняя организационная форма является аналогом Окружного колопроктологического центра ЮАО г. Москвы, деятельность которого ориентируется на разработанные приказы, постановления и методические рекомендации.
В процессе деятельности центра в его структуру вносились необходимые коррективы с учетом структуры обращаемости и объемов хирургической деятельности.
При разработке этой организационной формы учитывалась плотность населения, его возрастной состав, наличие промышленных предприятий с экологически неблагоприятными моментами (Нефтеперерабатывающий завод в Капотне, ЗиЛ, Завод полиметаллов, Нагатинский судоремонтный завод и т. д.). Разработке модели предшествовал углубленный анализ оказания амбулаторной поликлинической помощи на территории округа. Результаты этого анализа легли в основу разработанной нами организационной формы.
В Окружном колопроктологическом центре организованны и функционируют следующие кабинеты: смотровые кабинеты - 3 эндоскопические кабинеты — 2 кабинет УЗ-диагностики - 1 кабинет микробиологических исследований - 1 кабинет лазеротерапии — 1 кабинет заведующего и старшей медицинской сестры - 1 архив -1 раздевалка - 1. Режим работы центра двухсменный - с 8 до 20 часов по пятидневной рабочей неделе.
Штатное расписание приказом Управления здравоохранения ЮАО г. Москвы утверждено с 1 октября 1998 года: врач-колопроктолог - 5 ставок (в наличии 5 врачей) врач-эндоскопист - 2 ставки (в наличии 2 врача) врач УЗ-диагностики - 2 ставки (в наличии 1 врач) старшая медицинская сестра - 1 ставка (в наличии 1 сестра) медицинская сестра — 9 ставок (в наличии 6 сестер) санитарка - 3 ставки (в наличии 2 санитарки) Итого — 22 ставки (в наличии 17 физических лиц).
Анализ хирургических вмешательств в условиях амбулаторно-поликлинического стационара
Всего за период 2001-2003 гг. хирургическое лечение в амбулаторно-поликлиническом стационаре получили 345 человек. Как видно из представленных данных большинство составили больные работоспособного возраста. Так, до 20 лет было 43 (12,5%) больных, от 21 до 40 лет - 163 (47,2%), от 41 до 60 лет - 107 (31,0%). Старше 60 лет было 32 (9,3%) больных. Мужчин было 167 (48,4%), женщин- 178 (51,6%).
После определения показаний к хирургическому лечению в условиях поликлиники больной госпитализировался в дневной стационар.
Предоперационная подготовка кишечника проводилась по стандартной методике. Накануне за сутки больной выпивал 50 мл касторового масла, вечером того же дня самостоятельно делал 2-3 очистительные клизмы. Одна клизма ставилась дополнительно утром в день госпитализации до 8 часов утра.
В 50 (14,5%) случаях, при показаниях к срочному оперативному лечению (наличие воспалительно-гнойных заболеваний, некупирующийся болевой синдром) план предоперационной подготовки сокращался до минимального объема лабораторных исследований с условием дальнейшего проведения всех необходимых мероприятий в послеоперационном периоде. Такая тактика была осуществлена у 25 (7,2%) больных с острым парапроктитом, у 17 (4,9%) с нагноившимися кистами копчика и у 8 (2,3%) с анальными трещинами.
Со всеми больными лечащими врачами проводилась подробная беседа с разъяснением моментов и особенностей планируемой схемы лечения, делался упор на важность самостоятельной оценки (субъективной и объективной) своего состояния в послеоперационном периоде.
После проведенного хирургического лечения все больные в обязательном порядке поступали на койки дневного стационара. Здесь им по показаниям назначалась инфузионная, антибактериальная, анальгезирующая, седативная терапия. Лечащим врачом каждый час проводились контрольные осмотры больных до стабилизации их состояния и достижения условий выписки из дневного стационара.
Максимальная длительность нахождения больных в дневном стационаре была 8 часов, минимальная - 3 часа (табл. 7).
Более чем в половине случаев (55,1%) время госпитализации составило до 3-х часов. Реже больные нуждались в длительном нахождении в дневном стационаре - 25 (7,3%) человек. Как видно из таблицы 7, более продолжительно наблюдались пациенты с такими заболеваниями, как свищи прямой кишки и парапроктиты. Наименьшие сроки наблюдения были у больных с диагнозом полипы прямой кишки, а также у большинства пациентов с перианальными кондиломами и доброкачественными образованиями перианальной области.
Нами было проведено хронометрическое исследование затрат врачебного времени на одного больного от момента явки до выписки с вычислением среднего показателя (табл. 8). Анализ был осуществлен у 61 больного, включивших в себя 12 (19,7%) больных с полипами прямой кишки, 10 (16,4%) - с перианальными кондиломами, 7 (11,5%) - с анальными трещинами, 11 (18,0%) - с новообразованиями, 7 (11,5%) - с парапроктитами, 8 (13,1%) - со свищами прямой кишки, 6 (9,8%) - с нагноившимися копчиковыми ходами. Врачебные действия включали в себя предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство и послеоперационные мероприятия.
Среднее время, затрачиваемое лечащим врачом на одного больного, получающего хирургическое лечение в условиях амбулаторно-поликлинического стационара, для больных с полипами прямой кишки составило 56,2+7,0 минуты, с перианальными кондиломами — 53,4+10,1, с анальными трещинами - 49,7+3,9, с перианальными новообразованиями -55,7+7,3, с острыми парапроктитами — 61,6+5,4, со свищами прямой кишки -57,3+4,4, с нагноившимися эпителиальными копчиковыми ходами - 51,6+3,5. Разница во времени для различных нозологических форм обуславливалась, в основном, объемом оперативного вмешательства и длительностью пребывания больного в дневном стационаре. Величина временного разброса для каждой нозологической формы зависела от степени выраженности патологии. Общее среднее время было 56,4+10,6 минуты.
Врачебные действия включили в себя следующие этапы:
1) подготовка хирурга к операции — предоперационный осмотр, заполнение предоперационной документации;
2) обработка рук хирурга;
3) хирургическое вмешательство - обработка операционного поля, местная анестезия, операция;
4) заполнение послеоперационной документации;
5) послеоперационный осмотр больного - через 1, 3 и 6 часов после операции;
6) выписка больного из дневного стационара.
Госпитализация в дневной стационар для проведения хирургического лечения в условиях амбулаторно-поликлинического стационара и последующая выписка из него основывались на специально разработанных схемах показаний и противопоказаний.
Лечение больных с перианальными кондиломами
Оперативное вмешательство по поводу перианальных кондилом выполнено у 49 (14,2%) больных (табл. 13).
К особенностям предоперационного ведения данной группы пациентов следует отнести обязательное исследование на инфекции, передающиеся половым путем, которые были обнаружены у 27 больных с обязательным назначением этиотропного лечения (табл. 14). Исследование проводилось методом полимеразной цепной реакции.
Случаев выявления моноинфекии было 8: у четырех больных был выявлен уреаплазмои, у двух — микоплазмои и у двух — трихомониаз. У остальных больных выявлялись сочетания двух и более инфекций. Назначалась специфическая терапия с использованием антибактериальных препаратов (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны), метронидазола, антимикотиков (флюконазол, орнидазол), антиоксидантов. Через 5-10 дней после окончания приема препаратов проводились контрольные исследования. Во всех случаях возбудителей инфекций обнаружено не было.
В группе больных с перианальными кондиломами выявлялось значительное различие в степени выраженности кондиломатозных разрастаний. В связи с этим нами было выделено несколько групп в зависимости от количества кондилом:
1) единичные (до 10) - встречались у 14 больных с давностью заболевания не более 3-4-х месяцев;
2) множественные (более 10) — определялись у 19 больных с давностью заболевания более 2-3 месяцев;
3) сливные (площадью более 20-25 см) - были у 16 больных с давностью заболевания более 6 месяцев; во всех случаях при обследовании обнаруживался выраженный катаральный проктосигмоидит; в области кондилом отмечались признаки выраженного воспаления.
У 18 больных из второй и третьей групп в предоперационном периоде было проведено иммунологическое исследование крови (табл. 15).
Оценивались следующие показатели: лейкоциты, лимфоциты, Т-общие, Т хелперы, Т-супрессоры, иммунорегуляторный индекс, В-общие, В лимфоциты, нормальные киллеры.
В качестве контрольной группы в исследование были включены 11 произвольно отобранных здоровых людей в возрасте от 18 до 46 лет.
При анализе полученных средних результатов в исследуемой группе по сравнению с контрольной было зафиксировано увеличение до 45,6+1,7% уровня Т-хелперов и снижение до 9,1+1,1 уровня нормальных киллеров.
Исследуемым больным была назначена иммунокорригирующая терапия, которая включала применение таких препаратов, как имунофан, полиоксидоний, виферон, кипферон. Для подавления вторичной инфекции в области кондилом применялось местное лечение — антибактериальные мази (левомеколь, диоксиколь, синтомициновая мазь), противовирусные мази (оксолиновая, алпизариновая), растворы антисептиков (колларгол, мирамистин, фурацилин).
Через три недели были выполнены повторные иммунологические исследования крови. У всех 18 больных показатели достоверно приближались к показателям контрольной группы.
Удаление кондилом проводилось при помощи высокочастотного электрохирургического аппарата «Плазмаскин». У 12 пациентов удаление кондилом проводилось многократно: в два этапа - у 9 (18,3%) больных, в три этапа - у 3 (6,1%). Перерывы между операциями составляли 1-2 месяца, что было вызвано наличием сливных кондилом больших размеров - более 50 кв. см. Среднее время операции составило 22,3+8,1 минуты. Предпочтительными режимами мощности выходного электрического импульса в положении «Грубо» были следующие:
- «Режим 1» использовался для воздействия на кондиломы размерами 1-2 мм;
- в «Режиме 2» проводилось удаление кондилом 3-8 мм;
- при наличии сливных кондилом на широком основании диаметром более 8 мм наиболее предпочтительным было воздействие в «РежимеЗ».
Исследование показало, что гемостатический эффект наиболее полноценно достигался в положении «Режим 2».
Время нахождения в дневном стационаре для 33 (67,3%) больных с перианальными кондиломами было не более трех часов, для 16 (32,7%) - не более шести. Более половины больных провели в дневном стационаре не более одного дня. Остальные больные с наличием крупных кондиломатозных разрастаний на второй и третий день после операции были госпитализированы повторно. Это было связано с промоканием повязки кровью, болевым синдромом после перевязки. Сроки эпителизации кожных ран при удалении единичных кондилом были 5-8 дней, множественных - 8-12, сливных — 12-18. При проведении контрольных осмотров в послеоперационном периоде у двух больных через 4 и 9 месяцев были выявлены рецидивы заболевания. Сбор анамнестических данных показал, что больные не регулярно и не в полном объеме выполняли назначения по консервативному лечению заболевания. Было повторно проведено удаление кондилом с предварительным курсом лечения препаратами полиоксидоний, хилак форте, колларгол, веторон. Контрольные осмотры, проведенные через год после удаления кондилом, не показали признаков рецидива. При этом в течение года были отслежены результаты лечения у всех больных, в течение 2-х лет -у 46 (93,9%) больных.
Клинические пример 1. Больная Б. 32 лет обратилась 07.02.2002г. с жалобами на наличие высыпаний в перианальной области, периодическое выделение алой крови в скудном количестве в конце акта дефекации.
При осмотре в перианальной области, промежности, преддверии влагалища определялись множественные кондиломы в количестве до 20 штук. В результате проведенного обследования выявлены сопутствующие заболевания: хронический проктосигмоидит в стадии умеренного обострения, хронический геморрой 2 ст., специфический кольпит (в мазке обнаружены уреаплазмы и трихомонады).
Назначен курс комплексной терапии, включающей препараты кипферон, трихопол, тетрациклин, флюкостат, колларгол, эскузан.
В плановом порядке 22.02.2002г. проведено удаление всех кондилом с помощью аппарата «Плазмаскин» в «Режиме 2». Время операции составило 18,5 минуты. Больная находилась в стационаре 2 часа. Выписана с рекомендацией к контрольному осмотру через один месяц. Через 4 месяца обратилась вновь с жалобами на появление новых кондилом в перианальной области. При сборе анамнеза было выяснено, что назначенный курс лечения не выполняла. В связи с этим консервативный курс был рекомендован повторно, после его завершения проведено удаление вновь образовавшихся кондиломатозных элементов. Результаты прослежены в течение года -случаев появления новых кондилом не выявлено.
Клинический пример 2. Больной 3. 28 лет обратился 22.09.2000г. с жалобами на наличие высыпаний в перианальной области, сукровичные выделения из прямой кишки, перианальный зуд.
Объективно при осмотре в перианальной области определялись множественные сливные кондиломы размерами около 50-60 кв. см.
После проведенного обследования у больного выявлены сопутствующие заболевания: хронический проктосигмоидит в стадии обострения, хронический гепатит В.
Назначен курс консервативной терапии, включающий местное лечение (промывание мирамистином, повязки с левомеколем и оксолиновой мазью, микроклизмы с колларголом), полиоксидоний, пробиотики (хилак форте, бактисубтил), гепатопротекторы (силимара, эссенциале). Через 2 месяца было отмечено уменьшение площади кондиломатозных разрастаний до 40 кв. см и в условиях амбулаторно-поликлинического стационара проведено хирургическое лечение кондилом при помощи аппарата «Плазмаскин». Удаление сливных кондилом выполнялось в «Режиме 3», для отдельных элементов использовался «Режим 2». Время операции составило 26,8 минуты. Пребывание в дневном стационаре после операции составило 4,5 часа. На следующий день больной был госпитализирован на 2 часа в стационар повторно в связи с болевым синдромом и промоканием повязки кровью. Течение послеоперационного периода гладкое, признаков ближайших послеоперационных осложнений не выявлено. Проведен курс магнитно-лазерной терапии в количестве 12 процедур. Результаты лечения прослежены через 1,5 года - жалоб больной не предъявляет, в перианальной области определяются слабозаметные участки рубцовой ткани.
Особенности послеоперационной реабилитации больных, оценка эффективности
Наблюдение послеоперационных больных в дневном стационаре
После проведенного хирургического лечения все больные в обязательном порядке поступали на койки дневного стационара. Здесь им по показаниям назначалась инфузионная, антибактериальная, анальгезирующая, седативная терапия. Лечащим врачом каждый час проводились контрольные осмотры больных.
Максимальная длительность нахождения больных в дневном стационаре была 8 часов, минимальная - 3 часа (табл. 22).
Более чем для половины больных - 55,1% - время госпитализации укладывалось в три часа. Более продолжительно наблюдались больные с такими заболеваниями, как свищи прямой кишки и острый парапроктит. Наименьшие сроки наблюдения были у больных с диагнозом полипы прямой кишки, а также у больных с перианальными кондиломами и доброкачественными новообразованиями перианальной области.
В ближайшие сутки после операции 99 (28,7%) больных были повторно госпитализированы (табл. 23). Это диктовалось необходимостью снижения вероятности возникновения послеоперационных осложнений и (или) проведения требуемых лечебно-диагностических мероприятий.
Большинство из больных - 71,3% - нуждались в одном дне наблюдения в дневном стационаре. Лишь 14 (4,1%) человек находились под дополнительным наблюдением в течение 4-5 дней. Это были в, основном, больные с воспалительно-гнойными заболеваниями (парапроктит и свищи прямой кишки). Повторная госпитализация в стационар в течение 4-5 дней после проведенного хирургического лечения у больных с доброкачественными новообразованиями перианальной области была обусловлена крупными размерами удаленных образований.
Применение у больных в послеоперационном периоде энтералъного питания Ведение колопроктологических больных в послеоперационном периоде имело свои особенности. Важным моментом являлась необходимость длительной задержки стула. Использование полуголодной диеты и диетических режимов питания (0 и 1 хирургические столы) оказалось малоэффективным. Боязнь больными первого стула в первые дни после операции вынуждает пациентов полностью отказаться от еды, что вызывает общее ослабление организма, возникновение обморочных состояний, снижение иммунологической реактивности организма, замедление процессов регенерации, психоэмоциональные расстройства.
Применение закрепляющих средств обуславливает возникновение выраженного болевого синдрома во время первого стула с последующим риском возникновения послеоперационного кровотечения, дизурических явлений, нарушений процессов пищеварения и резорбции. Поэтому в последнее время широкое развитие получила методика энтерального питания (Литницкий В. И. с соавт, 2003; Яцышина Т. А., Жминченко В. М., 2003).
Нами был проведен анализ эффективности применения энтерального питания у 53 пациентов из числа оперированных больных. В том числе 17 (32,1%) больных были с перианальными кондиломами, 15 (28,3%) - с анальными трещинами, 10 (18,9%) — с доброкачественными образованиями перианальной области, 11 (20,7%) - со свищами прямой кишки (табл. 24).
28 пациентов получали препарат «Нутризон», а 25 - «Нутриция».
В состав контрольной группы вошли 48 больных с аналогичными заболеваниями. Эти больные в раннем послеоперационном периоде получали обычное диетическое питание. Оценка результатов проводилась по результатам следующих исследований:
- клинический анализ крови и общий анализ мочи исследовали до оперативного лечения и после него - через 3-4 дня и через 2 недели;
- биохимический анализ крови с оценкой уровня общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, ионов натрия, калия, кальция и хлора; глюкозы, активности трансаминаз проводился до оперативного лечения и через 5-7 дней после него;
- иммунологическое исследование крови с анализом числа лейкоцитов, лимфоцитов, Т-общих клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммунорегуляторного индекса, В-общих клеток, В-лимфоцитов, нормальных киллеров до операции и через 14-18 дней после нее.
Показатели клинического анализа крови и анализа мочи в обеих группах при проведенном трехкратном исследовании не имели существенных отклонений от нормальных показателей.
При оценке биохимических показателей (табл. 25) было отмечено незначительное снижение общего количества белка и его фракций у больных контрольной группы через 5-7 дней после хирургического лечения.
Отклонений данных показателей среди пациентов, получавших энтеральное питание, выявлено не было. Такие показатели как активность трансаминаз, остаточный азот, мочевина, креатинин не претерпели существенных изменений как в основной, так и в контрольной группе.
Иммунологическое исследование было проведено 28 больным из исследуемой группы и 19 из контрольной (табл. 26).
Полученные результаты показали, что в обеих группах перед оперативным вмешательством было достоверное, по отношению к нормальным показателям, снижение количества CD20+ -лимфоцитов: до 7,3+1,5% (р 0,05) в контрольной группе и до 7,5+1,1% (р 0,05) в исследуемой. Выявлялась тенденция к уменьшению количества CD4+ -лимфоцитов: до 38,2+3,5% в контрольной группе и до 37,8+2,4% в исследуемой. За счет этого происходило угнетение иммунорегуляторного индекса, который составил 1,41+0,21 в контрольной группе и 1,37+0,18 - в исследуемой. Анализ иммунного статуса, проведенный через 14-18 дней после оперативного вмешательства, показал, что в контрольной группе произошло дальнейшее снижение отмеченных выше показателей. В группе больных, получавших энтеральное питание в послеоперационном периоде, произошло значительное увеличение количества CD4+ -лимфоцитов (43,3+2,5%), в результате чего этот показатель и иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4+/CD8+ -лимфоцитов) уже не отличались от нормы (1,8+0,12). Количество же CD20+ -лимфоцитов достоверно увеличилось по отношению к исходному уровню. Однако, их количество оставалось меньше нормальных показателей.
Задержка стула у больных основной группы на 5-6 дней позволяла проводить адекватную терапию послеоперационных ран, вело к снижению их инфецированности, что в свою очередь снижало сроки медицинской реабилитации, позволяло снизить риск возникновения возможных ближайших послеоперационных осложнений.
Нами был проведен сравнительный анализ сроков заживления послеоперационных ран (табл. 27).
Похожие диссертации на Повышение эффективности хирургического лечения колопроктологических больных в условиях поликлиники
