Содержание к диссертации
Введение
I. Гиперактивность мочевого пузыря: распространенность, патогенез и лечение (обзор литературы) - 10
1.1. Понятие гиперактивности мочевого пузыря и ее распространенность - 10
1.2. Патогенетические механизмы развития гиперактивности мочевого пузыря - 13
1.3. Нарушения функции мочевого пузыря при мочеполовом туберкулезе 16
1.4. Основные методы лечения гиперактивности детрузора 18
CLASS II. Материалы и методы исследования 2 CLASS 8
2.1. Клиническая характеристика больных 28
2.2. Методы исследования 33
III. Морфофункциональное состояние мочевых путей у больных посттуберкулезным и идиопатическим гиперактивным моче вым пузырем 43
3.1. Сравнительная характеристика уродинамических и морфологических изменений гиперактивного мочевого пузыря посттуберкулезного и идиопатического генеза 43
3.2. Оценка функции почек и верхних мочевых путей у больных в зависимости от происхождения гиперактивности детрузора 51
IV. Сравнительный анализ эффективности гидродилатации и эндо скопической денервации мочевого пузыря - 54
4.1. Усовершенствованная методика гидрорастяжения мочевого пузыря 54
4.2. Методика трансуретральной детрузоротомии 57
4.3. Сравнительная эффективность гидродилатации и трансуретральной детрузоротомии - 60
4.4. Послеоперационные осложнения 76
4.5. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с детрузорной гиперактивностью - 78
V. Заключение 80
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Понятие гиперактивности мочевого пузыря и ее распространенность -
- Клиническая характеристика больных
- Сравнительная характеристика уродинамических и морфологических изменений гиперактивного мочевого пузыря посттуберкулезного и идиопатического генеза
- Усовершенствованная методика гидрорастяжения мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гиперактивность МП (ГАМП) определяется Международным обществом по изучению недержания мочи (ICS) как симптомокомплекс, включающий императивные позывы к мочеиспусканию с или без недержания мочи, учащенное мочеиспускание в дневное и ночное время при отсутствии органических или метаболических нарушений, способных объяснить эти симптомы (Abrams P., Cardozo L. et al., 2002). Последние характерны для 10,8 -16,0% мужского и 12,8 - 17,4% женского населения Европы (Пушкарь Д.Ю., 2003; Milsom I. et. al., 2001; Stewart W.F. et. al., 2003; Reeves P. et al., 2006). Несмотря на выраженное негативное влияние ГАМП на качество жизни, только 16% больных в нашей стране обращается за врачебной помощью (Горелов А.И. и соавт., 2005). Идентичный синдром может формироваться и при нефротуберкулезе в связи с альтерацией рецепторного аппарата нижних мочевых путей микобактериями туберкулеза (Камышан И.С, Погребинский В.М., 1987; Новиков А.И.,1990; Кульчавеня Е.В., 1997; Зубань О.Н. 2002; Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., 2006). Морфофункциональные различия между посттуберкулезным и идиопатическим ГАМП остаются не изученными.
Хотя истинная причина развития ГАМП до сих пор не определена, методом выбора в лечении этих пациентов является назначение антихолинерги-ческих препаратов. Недостаточность лечебного и избыток побочных эффектов могут оказаться серьезным препятствием для длительной терапии этими средствами. Глобальные маркетинговые исследования показали, что 47 - 57% больных прекращают прием М-холинолитиков из-за недостаточной эффективности, а 24 - 39% - из-за нежелательных побочных действий (Global Market Research Study, December 2003 Astellas. Data on file). В этой ситуации возникает необходимость применения методов хирургической денервации дет-
5 рузора, к которым относятся гидрорастяжение МП, подслизистое введение нейротоксинов, селективный крестцовый крионейролиз, «брахитерапия» (стимуляция крестцовых нервов изотопами радия), миэктомия (аутоувеличе-ние детрузора). Данные способы направлены на улучшение качества жизни пациента, однако каждый из них имеет свои осложнения. Разработка новых и совершенствование существующих методов лечения призваны повысить эффективность оперативных вмешательств и позволят надеяться на решение проблемы гиперактивного детрузора в будущем.
В 70-х годах прошлого столетия описана операция - транссекция МП, включающая полное циркулярное пересечение его стенки сразу над устьями мочеточников. Начальные обнадеживающие сообщения сменились обстоятельными исследованиями на больших сериях наблюдений с рейтингом эффективности не менее 50% в отношении ГАМП с использованием различных критериев (цит. по Wein A.J., 1998). Результаты эндоскопического варианта этой операции (Parsons K.F. et al., 1984), хотя'и внушали надежду, не были подтверждены другими авторами (Lucas M.G. et Tomas D.G., 1987). Экспериментально доказано, что рассечение задней стенки МП приводит к дегенерации нервных волокон разного калибра и их терминальных структур (Хейн-манн Ф. Б. , 1973). Трансуретральная методика пересечения детрузора для лечения ГАМП при отсутствии ответа на медикаментозное лечение в литературе не рассматривается.
Цель работы
Совершенствование хирургического лечения больных посттуберкулезной и идиопатической гиперактивностью МП, резистентной к консервативной терапии.
Задачи исследования
Исследовать клинические, патоморфологические и уродинамические особенности посттуберкулезной и идиопатической ГАМП.
Изучить лечебно-диагностическую роль гидродилатации МП в лечении больных гиперактивностью детрузора различного происхождения.
3; Разработать способ трансуретральной детрузоротомии, оценить его эффективность и безопасность у больных посттуберкулезным и идио-патическим КАМГЕ
Научная новизна
1". Дана оценка:морфофункционального состояния гиперактивности МП у больных нефротуберкулезом. Показана? схожесть уродинамических и морфологических; нарушений при посттуберкулезной и. идиопатической гиперактивности детрузора.
Изучена лечебная.и диагностическая,роль гидродилатации МПпри его. гиперактивности.
Разработана и- впервые применена в: клинической практике эндоскопическая детрузоротомия у больных с посттуберкулезной и идиопатической ГАМП; Проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности метода.
Практическая значимость
Обоснована возможность и целесообразность применения хирургических методов коррекции гиперактивности МП; резистентной к нейро-тропной терапии или при ее непереносимости.
Гидродилатация гиперактивного МП, проводимая под общей анестезией при внутрипузырном давлении, равном артериальному систоличе-
7 скому с экспозицией 2-3 мин, дает возможность измерить анестетическую емкость и обосновать тактику лечения.
Разработанный способ трансуретральной денервации детрузора позволяет быстро, эффективно и с минимальной частотой осложнений устранить симптомы ГАМП.
Созданный лечебно-диагностический алгоритм позволяет определить оптимальный объем обследования и лечебную тактику у больных с посттуберкулезным ГАМП.
Положения, выносимые на защиту
Нарушения автономной регуляции деятельности нижних мочевых путей у больных нефротуберкулезом приводят к развитию ГАМП и асептического воспаления с формированием подслизистых инфильтратов, состоящих из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов и фибробластов. Схожие изменения характерны и для идиопатической детрузорной гиперактивности МП. Болезненное мочеиспускание в первом случае встречается в 2 раза чаще.
Лечебный эффект гидродилатаций МП при внутрипузырном давлении, равном артериальному систолическому, заключается в кратковременной ишемии рецепторного аппарата. Результативность методики не превышает 50%, диагностическая значимость заключается в возможности определить степень нарушения резервуарной функции по анестетической емкости.
Трансуретральная детрузоротомия приводит к частичной денервации МП, что позволяет устранить императивные позывы у 90,5%, ургент-ное недержание мочи - у 88,2%, болезненность при мочеиспускании -у 83,3% больных ГАМП. Способ обладает не только высокой непосредственной эффективностью и стойкостью результатов, но является
8 безопасным, хорошо переносится больными, доступен в использовании в учреждениях практического здравоохранения.
Реализация результатов работы
В результате клинических исследований разработан оригинальный «Способ увеличения емкости спастического МП туберкулезной этиологии» (заявка на изобретение № 2007120615, приоритет от 01.06.2007 г.). Основные положения диссертации внедрены в практику лечебной работы фтизиоурологиче-ской клиники СПбНИИ фтизиопульмонологии, урогенитальных отделений ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт - Петербурга и ГУЗ «Специализированная туберкулезная больница» Ростовской области. Основные положения проведенного исследования используются в программах циклов усовершенствования врачей-урологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на Санкт-Петербургском научном обществе урологов им. проф. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции "Качество жизни урологического больного" (Новосибирск, 2006); на VIII Российском съезде фтизиатров «Туберкулёз в России, год 2007» (Москва, 2007); на XI съезде урологов России (Москва, 2007).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 160 источников, из них 47 - отечественных и 113 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 15 рисунками, 3 выписками из историй болезни.
Понятие гиперактивности мочевого пузыря и ее распространенность -
Любые формы нарушений мочеиспускания резко снижают качество жизни, создают психологические проблемы, не угрожая жизни больных, вызывают тяжелые физические и моральные страдания (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006). Длительное и упорное течение, частые рецидивы дизурии сопровождаются депрессивными расстройствами. Акт мочеиспускания представляют в виде двух процессов: накопление и удержание мочи, в последующем -опорожнение МП. Реализация функции накопления и удержания мочи требует аккомодации к возрастающему ее объему при низком внутрипузырном давлении и соответствующей чувствительности; замкнутости выходных отделов МП в покое и при повышении внутрибрюшного давления; отсутствия непроизвольных сокращений МП. Для реализации эвакуаторной функции необходимо: координированное сокращение гладкомышечной мускулатуры МП адекватной силы, сопутствующее снижение сопротивления на уровне гладкомышечного и поперечнополосатого сфинктеров и отсутствие анатомической обструкции (Великанов К.А., Новиков A.M., 1968; Державин В.М., 1979; Зубань О.Н., 2002; Anderson Y.T., Bradley W., 1976; Bottaccini M.R., Gleason D.M., 1980; Vereecken R.L. et al., 1983; Wein A.J., Barett D.M., 1988; Harrison S.C.W. et al., 1990).
Наиболее распространенным и тяжелым нарушением мочеиспускания является ГАМП, который наиболее часто проявляется непроизвольными сокращениями детрузора во время фазы наполнения, которые могут быть как спонтанными, так и спровоцированными (при быстром наполнении, измене ний позы, кашле, ходьбе, прыжках и пр.). Они не зависят от пола, возраста, характера трудовой деятельности и образа жизни. Типичными симптомами ГАМП являются: увеличение числа мочеиспусканий (более 8 раз в день); наличие сильного внезапного позыва к мочеиспусканию (ургентность); императивное недержание мочи (ургентная инконтиненция). Кроме этого отмечаются никтурия, обструктивное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения МП. Симптомы могут быть изолированными или сочетаться друг с другом (Abrams P., Wein AJ., 1998).
В настоящее время используют определение ГАМП, разработанное Международной ассоциацией, изучающей проблемы удержания мочи (International Continent Society — ICS) (Abrams P.,Cardozo L. et al., 2002).
В литературе можно найти множество данных, иногда противоречивых, касающихся распространенности этого синдрома и свойств самого определения (Madersbacher Н., 2005; Temml С. et al., 2005). Его составляющие тяжело сравнивать из-за терминологических несоответствий, различий в выборках и в дизайне протоколов исследований. Существуют различия, обусловленные полом, возрастом, этнической принадлежностью. Тем не менее, этот термин стал часто упоминаться в литературе последних лет (Пушкарь Д.Ю., 2003; Вишневский Е.Л. и соавт., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2007; Garnet S., Abrams P., 2002; Blaivas J.G., 2003).
По данным Международного общества по изучению недержания мочи, ГАМП наблюдается у 50 - 100 миллионов человек в мире (Reeves P. et al., 2006). I.Milsom et D.E. Irwin в 2007 году провели телефонный опрос 19165 человек, обнаружив наличие симптомов нижних мочевых путей у 64,3% из них. Они могли быть связаны с резким уменьшением резервуарной емкости МП в связи, в том числе, и с имевшейся гиперактивностью детрузора. В США диагноз ГАМП опережает по частоте сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, находясь в числе 10 самых распространенных синдромов и заболеваний (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.; 2003).
Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдается у 16 - 19% взрослого населения России (Пушкарь Д.Ю., 2003). В пяти крупнейших городах, включая Москву, Санкт-Петербург и Новосибирск, различные нарушения мочеиспускания наблюдали у 24,7% взрослого населения, из них 63% были женщины (Пушкарь Д.Ю.; Щавелева О.Б., 2004). Несмотря на выраженное негативное влияние ГАМП на качество жизни, только 16% больных в нашей стране обращается за медицинской помощью (Горелов А.И. и соавт., 2005).
В общей популяции ГАМП чаще наблюдается у женщин (56%), чем у мужчин (44%) (Bulmer P., Abrams Р.; 2000). По мнению некоторых авторов, эта закономерность сохраняется у женщин в возрасте до 60 лет (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г.; 2003). По данным других — распространенность симптомов возрастает до 30% у лиц старше 65 лет и до-40% - после 70 лет (Аляев Ю.Г. с соавт., 2006).
По данным Ю.Г. Аляева с соавт. (2006) ГАМП встречается у 52-80% мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии-простаты, а у 38% мужчин он присутствует и после хирургического устранения опухоли.
Таким образом, распространенность ГАМП весьма высока и не имеет тенденции к уменьшению. Подобная ситуация прослеживается не только в странах с низким уровнем доходов, но и экономически благополучных. Немаловажную роль в этой проблеме играет не только плохая информированность населения, но и недостаточная эффективность многих лечебных мероприятий.
Клиническая характеристика больных
Материалом для выполнения поставленных задач послужили.результаты обследования и лечения 45 больных ГАМП, подвергнутых малоинва-зивным оперативным вмешательствам в урологической клинике СПбНИИ фтизиопульмонологии и урологическом, отделении. ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт - Петербурга в период с 1996 по 2008 годы. Возраст пациентов колебался от 36 до 78 лет, средний составил 61,6±1,5 года. Критерием включения в исследование служил: ГАМП, не поддающийся консервативному лечению. Критерии исключения: пузырно - мочеточниково - лоханочный рефлюкс; нарушения суммарной функции почек более при хронической почечной недостаточности III - IV стадии.
Большинство из исследуемых пациентов составили женщины - 32 (71,1 %), мужчин было 13 (28,9 %). В таблице 1 представлено распределение больных по возрасту и полу. Из таблицы видно, что более половины пациентов (28 человек — 62,2%) находились в возрасте старше 60 лет. Удельный вес женщин был выше, чем мужчин: 71,1% против 28,9%. Соотношение "женщины/мужчины" оказалось равным 2,5:1.
Все пациенты предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание, неоднократные прерывания ночного сна, вызванные повелительными позывами к нему, 62,2% из них были неспособны вовремя добраться до туалета после позыва, у 68,9% возникала резь во время микций.
28 (62,2%) больных ранее перенесли туберкулез мочевыделительной системы и поступили в клинику с подозрением на его рецидив в связи с изучаемым симптомокомплексом. Проведенное обследование не только не оправдало это подозрение, но и не выявило очевидных причин, объясняющих имеющиеся симптомы нижних мочевых путей. В связи с этим у этих больных был установлен посттуберкулезный ГАМП (ПГАМП). 17 (37,8 %) пациентов туберкулезом не болели, выявленный у них синдром отнесен к идиопа-тическому ГАМП (ИГАМП).
Ретроспективный анализ клинико-рентгенологических форм ранее перенесенного туберкулеза мочевыделительной системы и его распространенности показал, что в первой группе односторонние и двухсторонние процессы наблюдали у равного количества больных (табл. 4).
Поликавернозная форма в сочетании с папиллитом диагностирована у 1 (10%) пациентки. Тяжелое поражение вызвало гибель органа и больной несколькими годами ранее была выполнена нефрэктомия. Кавернозная форма нефротуберкулеза была представлена 3 пациентами (30 %), у 1 (10%) из них в контралатеральной почке был выявлен туберкулезный папиллит, у 1 (10%) проведена резекция верхнего полюса почки с целью санации очага инфекции. Как самостоятельная нозологическая единица туберкулезный папиллит был обнаружен у 5 (50%) больных, причем у 2 (20%) из них он был двухсторонним. Одному (10 %) больному проводилось лечение в связи с двухсторонним туберкулезом паренхимы. У 7 (70%) больных нефротуберкулез сочетался с туберкулезом МП. Длительность дизурии составила 4,9±1,2 (от 1,0 до 10) лет. Туберкулеза половых органов не наблюдали.
У исследуемых больных 2 группы туберкулезный процесс мочевыде-лительной системы представлен следующими формами: одностороннее поражение почек было у 6 (33,3 %) больных, двухстороннее - у 12 (66,7 %). У 6 (33,3 %) пациентов была единственная почка в связи с выполненными ранее операциями (нефрэктомии) по поводу деструктивных форм специфического процесса. Поликавернозная форма нефротуберкулеза была представлена 3 пациентами (16,7%), кавернозная форма туберкулеза почек - у 5 (27,8%). Туберкулезный папиллит был диагностирован у 9 (50%) больных. У 1 (5,55%) больного этой группы с синдромом ургентного мочеиспускания проведена противотуберкулезная химиотерапия в связи с туберкулезом почечной паренхимы.
Туберкулез МП был верифицирован у 6 (33,3%) человек. Больных с туберкулезом мужских половых органов в данной подгруппе не было. Длительность дизурии составила: 10,3±3,4 (от 1,0 до 4,6) лет.
Все больные туберкулезом-получали стандартные схемы противотуберкулезного лечения согласно действующим на момент исследования нормативным документам. Все исследуемые больные ГАМП до операции получали консервативное лечение, включая и холинолитическое, в течение 2 и более лет, результаты которого признаны неэффективными. Анализируемые группы больных были сопоставимы по основным изучаемым признакам.
Сравнительная характеристика уродинамических и морфологических изменений гиперактивного мочевого пузыря посттуберкулезного и идиопатического генеза
Все больные неоднократно обследовались и безуспешно лечились в поликлинической сети и стационарах с рабочими диагнозами: "хронический рецидивирующий цистит", "цисталгия", "хронический простатит". Во всех случаях в связи с отсутствием очевидных причин, объясняющих симптомы нижних мочевых путей, установлен диагноз ГАМП. Неэффективность проводимых лечебных мероприятий, включая нейротропную терапию, или отказ от нее из-за выраженных побочных действий послужили показаниями для оперативного лечения.
Оценены морфофункциональные различия у больных посттуберкулезным ГАМП (ПГАМП) и идиопатическим ГАМП (ИГАМП). Среди 28 больных ПГАМП находились 9 (32,1%) мужчин и 19 (67,9%) женщин в возрасте 62,7±3,7 и 58,4±2,2 лет соответственно. 17 пациентов страдали ИГАМП (4 (23,5%) пациента мужского пола в возрасте 65,0±3,9 и 13 (76,5%) - женского).
Жалобы исследуемого контингента больных представлены в таблице 6.
Всех пациентов вне зависимости от этиологии гиперактивности дет-рузора беспокоило учащенное мочеиспускание с императивными позывами в течение суток, при этом интервал между микциями составлял приблизительно 40 - 60 минут. Второй по частоте жалобой была болезненность при мочеиспускании, причем у пациентов с ПГАМП этот симптом проявлялся почти в 2 раза чаще (р 0,05). Ургентное недержание мочи незначительно реже отмечали больные ПГАМП. Частота большинства имевшихся симптомов была практически одинаковой при обоих синдромах за исключением болезненности при микциях, в 2 раза реже встречавшейся в случаях ИГАМП. Вероятно, это обусловлено альтерацией рецепторного аппарата МП ранее перенесенным туберкулезом.
Показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, функциональной емкости МП, а также балльная оценка симптомов нижних мочевых путей и связанного с ними качества жизни отражены в таблице 7.
Установлено, что по параметрам исследования, представленным, в таблице, существенных различий между рассматриваемыми синдромами нет.
Изучение общих анализов мочи и- проб Нечипоренко не обнаружило явных и скрытых признаков воспаления ни у одного больного.
Цистоскопия позволила выявить минимальные патологические изменения в виде гиперемии шейки и усиления сосудистого рисунка у 15 (53,6%) больных ПГАМП и у IX(70,6%) - ИГАМП (р 0,05). Их характер отражен в таблице 8.
При морфологическом исследовании- биоптатов слизистой оболочки МП при помощи световой микроскопии у 25,0% больных ПГАМП просвет сосудов микроциркуляторного русла расширен. Степень выраженности клеточной инфильтрации варьировала. Воспалительный инфильтрат у 96,4% больных состоял из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, фиб-робластов. Данные морфологических исследований биоптатов слизистой оболочки МП, взятых у пациентов с идиопатическим ГАМП, существенно не отличались от таковых при посттуберкулезном. Результаты сравнительных сопоставлений представлены в таблице 9.
Дегенеративные изменения слизистой оболочки, проявлявшиеся атрофией клеток, выявлены у 42,9% больных с ПГАМП, значительно реже (17,9%) регистрировали гипертрофию переходного эпителия. У 39,3% пациентов структура слизистой оболочки оказалась неизмененной. Несколько иную картину наблюдали у больных ИГАМП. У 76,5% из них патологических отклонений слизистой не выявлено (достоверное отличие от аналогичного показателя при ПГАМП, р 0,05). Значительно реже по отношению к больным ПГАМП (11,8%, р 0,05) отмечали атрофию переходного эпителия, у такого же количества пациентов наблюдали его гиперплазию.
Усовершенствованная методика гидрорастяжения мочевого пузыря
Гидравлическое растяжение МП под анестезией является первой ступенью хирургического лечения и частью диагностических мероприятий у больных с малым МП.
Чтобы объяснить механизм действия способа, высказана гипотеза об ишемическом некрозе чувствительных нервных волокон (Gosling J.A. et al., 1977). Позже предложены теории о повышении уровня гепарин-связывающего эпидермального фактора роста, снижении антипролифератив-ной активности (Chai Т.С. et al., 2000) и изменениях микроваскуляризаиии детрузора (Rosamilia A. et al., 2001) на фоне проведения этой манипуляции. Для достижения ишемии пузырной стенки гидродилатацию проводят под давлением, равном среднему артериальному или систолическому по методике, предложенной Helmstein К. в 1972 году. Причем продолжительное растяжение МП не только не имеет преимуществ перед кратковременным, но и обладает большим количеством осложнений (Taub Н:С, Stein М., 1994; McCahy P.J., Styles R.A., 1995).
Для контроля безопасного давления во время гидродилатации МП используют урологические манометры, что усложняет эту хирургическое вмешательство. В настоящем исследовании метод гидродилатации упрощен и не требует цистоманометрии, так как контроль давления достигается его расчетом по известным. физико-математическим формулам, которые приводятся ниже.
Техника, примененная нами, заключалась в следующем. Под спиналь-ной анестезией трансуретрально в полость МП вводили уретероцистоскоп, соединенный с видеокамерой, что позволяло хирургу видеть процесс операции на экране монитора. МП заполняли дистиллированной водой из мерного сосуда (рис. 6).
Последний устанавливали на такой высоте по отношению к МП, чтобы давление столба жидкости достигало артериального систолического давления. Вода вливалась в пузырь самотеком до тех пор, пока давление внутри него не становилось равным давлению столба жидкости. Расчет ее высоты производили по описанным ниже формулам в системе СИ.
При систолическом артериальном давлении 90 мм рт.ст. (0,09 м рт. ст.) hi = 13600 х 0,09/ 1000 = 1,224 м 120 см.
Экспозиция гидравлического растяжения составляла 2 мин. Объем МП, при котором прекращается его наполнения под наркозом в связи с выравни ванием давлений, называется анестетической емкостью. Операция завершалась эвакуацией содержимого МП, удалением инструмента и введением в полость одноходового катетера Foley № 20-24 Fr для непрерывной элиминации мочи. Дренаж оставляли на 3 - 5 суток.
Автономная иннервация МП образует тазовые сплетения. Симпатические нервы берут начало в грудо-поясничном отделе спинного мозга, в то время как парасимпатический компонент происходит из первых четырех крестцовых нервов (рис. 7).
В таз проникают волокна медиальной их порции (nervi erigentes), вплетаясь в plexus hypogastricus inferior. Его хирургическая деструкция лапароскопическим или трансвагинальным доступами приводит к повреждению как симпатической, так и парасимпатической ветви вегетативной нервной системы. В результате происходит существенное снижение симптомов гиперчувствительности в 64% случаев, умеренное - в 33% (Gillespie L., 1994). В то же время экспериментальные исследования показывают, что при срединном рассечении задней стенки МП наступает дегенерация нервных волокон разного калибра, где их плотность наиболее высока (Хейнманн Ф.Б., 1973).
Мишенью большинства оперативных вмешательств, применяемых при ГАМП (гидрорастяжение МП; подслизистое введение нейротоксинов; селективный крестцовый крионейролиз; «брахитерапия» - стимуляция крестцовых нервов изотопами радия; миэктомия (аутоувеличение детрузора) является автономная иннервация. Данные методы направлены на улучшение качества жизни пациента, однако каждый из них имеет свои осложнения. Разработка и улучшение этих методов призваны повысить процент успешных оперативных вмешательств и позволят надеяться на решение проблемы гиперактивного детрузора в будущем. Трансуретральные методы частичной денервации МП у этого контингента пациентов при отсутствии ответа на медикаментозное лечение в литературе не обсуждаются.
Для повышения эффективности хирургического лечения ГАМП посттуберкулезного и идиопатического генеза нами предложен новый метод трансуретральной операции, направленный на устранение патологической дуги пузырного рефлекса путем частичной денервации органа.
Заявка о выдаче патента РФ на изобретение «Способ увеличения емкости спастического МП туберкулезной этиологии», приоритет № 2007120615 от 08.12.2002 г. Авторы: О.Н. Зубань, А.А. Лебедев.
Суть операции заключается в срединном рассечении задней стенки МП, что приводит к повреждению интрамуральных нервных волокон разного калибра как симпатических, так и парасимпатических. Тем самым достигается хирургическая блокада вегетативной нервной системы органа, приводящая к снижению спастичности, чувствительности к наполнению и увеличению функциональной емкости.
![Лапароскопическая холецистэктомия у больных с отключенным желчным пузырем [Электронный ресурс]](/i/i/4308/175866.png "Лапароскопическая холецистэктомия у больных с отключенным желчным пузырем [Электронный ресурс] Попов Олег Анатольевич")