Введение к работе
Актуальность проблемы. Совериенствование техники хирургических вмешательств, уепохи анестезиологии, реаниматологии и антибактериальной терапии привели к широко^ внедрению хирургических вмеыательств на легких в практику лечебных мероприятия в нашей стране (Л.К.Богуп, I97S,' Ы.Вагнер, 19771 В.М.Кмышк, ISS5; Ю.!1.2шшн, IS89; В.Н.Наушв, 1992/ УасЖ.10ґ-Л<:. t9&J
Однако и севодіи бронхолегочнке осложнения, такие как шо-леопзрацЕонные атолектази, пневмония и остаточная плевральная . полость, значительно снижают уХГюктивностъ резекции легкого. Частота этих осложнений составляет 7-2С$, а летальность достигает 2-4% (З.Н.Наумов, 1984^ М.С'.Зсракидзо, IS8I' А.М,Репин, . 1984', О.Ї.І.Багироз, 1967Г'А.С.Баргусевичоне, IS89
В понимании механизмов этих ослояпвдкЯ, в разработке методов их продупрезденіш и лечения достигнуты значительные успохи. Примером этому является высокая эффективность частотных резекций при необратимых ограниченных патологических процессах, которая за последние года достигает 92-98$ (Т.М.Кариов, ISS6,' К.А. Узакбаев, ISS8," В.П.Стрельцов, 1990^ 0&0*Ь- Я -*>??&)
В патогенезе послеопорационцых бронхолегочных осложнений обычно выделяется ряд причин, связанных как с исходным состоянием легочной ткани и бронхов, так и с особенностями хирургической техники я ведения послеоперационного периода. В чзсїноо-ти і подчеркивается роль хронического бронхита, деформаций бронхов и хронических инфекций бронхиальных путой, сопроповдааиіих-ся гиперсокроцией вязкой и трудно отходящей мокроты.
Одним кз малоизученных этйопатогенэтичэских факторов раз-зпт:м послеоперационные брскхологочных ослоянениЯ могут быть нарушения сур^актантаоїі система легких (ССЛ).
-4-.
Отдельные работы посвященц изучению состояния сурфактзнт-ной системы легких в связи о рпзличкыкн хирургичесигш операциями <А.Х Дістався, 1990', С.ПДбулкасжлов, 19Э1| Б.Г.Гогкк,1992' Авторы считают, что паруиетгао сурйактантной свстбгда легких зависит от длительности наркоза, возраста больного я калкчяя сопутствующей хронической бронхолвгочнсй патологии.
Установлены изменения в состоянии сурфактанткой системы легких при различных формах туберкулеза (Е.Н.Нестеров, IS87',B.B. Ерохкн, 1937,* А.К.Загорулькс, 1983).
Исследованиями этих авторов показано, что при туберкулезе легшие возникают сдвиги сурфактантиой сксташ, глубина которых зависит от ряда факторов к .прээде всего, от степени поврезде-иея альвеолярной ткши (алыюолоцктоз П типа, продуцирующих сур-фактант). В свою очередь эти нарушения, возникающие как до, так х в послеоперационном периоде, могут оказывать влияние на точо-HEQ послоопорациоаного периода, развитие послеодарациоикюс осложнений и исхода хирургического -лечения. Позтоцу изучение ролл сурфактанткоя' систош легких в развитии поелвопорааиокиых бронхе- . легочных сЬдолаешіО, как одаого из патогенетических факторов, является sasnofl научной проблемой современной торакальной хпрур- . гик, имеющей такке большое практическое значение.
Г'ель работ». Изучить влияние состояния сурфактанткой системы логких на развитие послеоперационных осложнений и исходи хирургических вмешательств у больных, ошриіюванккх по поводу туберкулеза легких.
Задачі; исследования
I. Изучить динамику состояния сур$актантной системи лег- . . кпх на этапах предоперационной подготовки в после хирургических
— 5 —
вмешательств у больных туборкулозом легких, a тзквд связь этих иомепоиш! а исходам:; хирургпчоского лоче-нил.
-
Изучить патогенаттзэскяо мехаивош бропхолэгочпш: ос-лоиюиїй посла операций у больных тус'оркулззог.;, их связь с сос-толп-.ои сурфаетатюЗ системы легких. '
-
Изучить пегоерхносото-акяшшэ езойстаэ cypf актанта в ультраструктурі' легких в зависимости от характера ц вцракзпнос-тк ііз.талоикі б логккх.
-
Изучить характер ;:з:й2ііеіші': яскоторхс поназатолой метаболизма фесдролишдов к поверхностной активности сурфактанта у хирургических болкікс п вияснять их зкачэнпо з возникновении легочпіах ослолменпіі, '
- Іїлорхіиа проведете іюглілокспоо изучение сестояши ССЛ с использованием биохимических, биофізпческих, і.іорїологичоскпх я с-лектронложкросхоїіичесісіх методов исследования на этапах прод-операшшшоп подготовки и посла хнрурдгчоских вмешательств у бояьпкх туберкулезом логких.
Установлено, что наиболее дарзпагшко нарушения ССЛ определяется у больккх ДОСТРУКТНБЛШ.Я форкзш туберкулеза, нзрзста-йщо-ло мере увеличения сроков заболевания. Хрогшчоспко, особенно осетруктякня бронхиты таки» сопрозендавтея сішшзіогд фу.їлі5ік сусісактаптной свстсігИ лег.тах.
Етервкз па клиническом катариало установлена коррелятИЕ-яач связь результатов морфологических, биохимических а олоктроя-потакроскопячоских. иссяэдозанвЯ, обусловленная нарушенной ульт-раетухтурн алввєолоцнтов П дана.
Установлено, что у болькнх со скиненнсії $ункдае ССЛ бршхологочпш іюслооїтерапнсішко аслшения возн^кавт в,2 раза
чаще. Своевременное применение лечебно-профилактических мероприятий позволит ликвидировать эти сурфактаитзавиоише послеоперационные осложнения.
Практическая значимость.
Проведенные исслбдозанЕЯ позволят внедрить в клиническую практику методы оценки функционального состояния компонентов легочного сурфактанта, использование которых позволит надежнее ' прогнозировать развитие послеоперационных броіаолегочншс осложнений и повысить эффективность хирургических вмешательств на легких.
' Полокения. выносимые на зашиту:
-
У 37, (Зольных хроническими формами туберкулеза имеются нарушения сурфактантной системы легких,' наиболее вырагенные при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезо (45,).
-
Сопутствующая туберкулезу хроническая патология бронхов сочетается с более заракегшыми нарушениями сурфактантной системы легких.
-
Современные методы исследования ССЛ, такие как определение поверхностного натяжения Е\Л на весах Вильгельма, опредз-ление в БАЯ белка, фосфолипидов и их соотношения достоверно отражают состояние ССЯ и.подоверндаюгея данными электронной мик-роскопии.
-
Б группе больных со снишннсп функцией ССЛ послеоперационные бронхолегочные оолоанания (ателектаз, пневмония, остаточная полость) встречаются достоверно в два раза чаще.
-
Своевременное применение патогенетических методов лечения позволяет предупредить и ликвидировать послеоперационные бронхолегочные ослоянеяия. .
_ 7 -Аггообаяня работы. Метода комплексной оценки ССЛ в целях прогнозирования и профилактики послеоперационных брокхолэгоч." >' нкх ослоинвзий при туборкулезе легких внедрены в практику хирургического отдела ЩИКТ Российской АЖ.
Материалы диссертации долошны ка:
Г. Заседании секции грудной хирургии Московского научного общества фтизиатров.
-
Заседании хирургического отзола ЦШТ ?ИШ.
-
XIX научно:'! конференции фтизиатров Москвы.
-
TJ съезда физиатров Казахстана.
Нублккяіпи. По материалам диссертации опубликовано 4 на
учных: работы. ',
Ofoen и стшкт/ра диссертации. Диссертация состоит из вес-
дония, обзора литературы, 4 глаз собственных исследований, ззк-
лкгаеЕкя, выводов, практических рекомендаций, библиографическо
го указателя. Материалы диссертация изложены па'<&"? страницах
какшописй, кллнетркрозаян 19 таблицами, 33 рисункам». Указа
тель литература включает 235 названий работ, из них 137 отечест
венных г 58 иностранных; * ' '
Располагав значительным по объеэд клиническим материалом' (S-1) резекций легких, ^произведенных ло поводу туберкулеза, подробно изучены этиолзтогонеточеокие механизмы, зопросн диагностики и дифференцированного этиотролного лечения бОЛЬЕШГ СПОС-леопзрацЕошшш ателектазами, пнешскияда и остаточкоЗ плевральной полостью.-
Срвдя оперирозашмх преобладали ливз. муаского пола - 68 (72$) и 25 (2) аепаин, в возрасте о? 15 до 61 лот.
Длительность заболевания до I года имела место у 35 боль-ных"(27/5), от I года до 3 лот - у 33 (35$), от 3 до 15 лет -26 (23*). Наибольшая дательное ть заболевания - у больных фіб~ розно-каворнознш туберкулезом. В обзей иассо у большинства болілих длительность заболевания превышала I год. ' По распространенности процесса ограниченное поражение легких в пределах 1-2 согглэнтов отмечено у 40 больных (Л3%), в пределах доле -у 39 (41%), распространенное в том число с наличием очагов и каверны в противоположном легком -у Ї5 (16$).
Фиброзно-кавернозньй туберкулез установлен у 48 больных 151%), кавернозный туберкулез - у 10 (115), тубэркулема у 36 (38).
Большую часть оперированных (более 51$)'составили больные . ^иброзко-кавернозннм туберкулезом.
Длительная антибактериаяшан терапия у больных туберкулезом легких, как правило, проводилась в терапевтических, отделениях. В хирургических отделениях проведение, антибактериальной терапии свшю 3-6 недаль обычно не требуется.
При обследований в клинике посла проведенного ранее лечения ЕС в мокроте найдены у 51 из S4 (54,3%). Бактериовнделенве у большинства (33 из 51 - массивное)' (+-Н-), у 3 - умеренное (++) и у 15 - скудное (+). При изучений спектра резистентности удалось установить, что только у 5 больных чувствительность бияа сохранена ко всем жмиопропаратам: к I хидаолрепарсгу'ш-редолена устойчивость у 9 больных, к 2 хишопрэпаратам у II, к 3 ь йолео хшиопропаратам - у 26.
На материала нааих наблюдений виявлень: различные сопутствующие заболевания: средняя п тяжелая форга дагабєта у 5, гитар-;, тоническая болезнь у I больного.
Различная патология бронхов установлена у. 33 (35/), в том'[ \ тлела песпецрйпческай катаральний экдобронхит у 17 (18$), гн синий зпдобролхит у 5 (5,3/5), специфический гнойный зцдобронхят у 4 (4,2%), двухсторонний эндобронхит у 7 (7,4$). Неопецяфичес-кие эндобренхтсы встречались при зсе>: Лорішх заболеваний легких, но чак-.о патология бронхов отмечена у болипсс ту берку лемоЗ (22,2%).
По дашши (Ітункіроналілого исследования отмочони слодуюпяо особенности:
Г. По установлено признаков дихатальной недостаточности у
41 (44$),.как правило, у больных о. небольшой даиюстаю забсло- .
наякя, не лродъянляацях яалоб к хорошо спрашявпихся с физичес
кой нагрузкой.- , .
-
Обструкция -мелких бронхов установлена' У 19 (20$5) больных. 7 этпх бошішс в покое функциональные дашшо'бшга близки к норме. Не при дозированной нагрузке возникало незначительная ппоксекия. ' - ' -
-
У 12 (13/0 обнаружена г-епоралязоваяпая обструкция -значительнее еттжекяо дкхзїолшйс разорзоь, с нарувониаи мз-хапики дахзляя. Длительность заболовапкя у этих болхлнх прэнч-сала 3 года,
-
7 22 (23%) - ростряяцпя, .гэтгерахязовапкая обструкция с.олровоядаяясь нязктаи. дахагсльпнда рэзорааья, с щяйзнакахи артерадлктЗ галоксекяи. '
Б процессе обследовгняя бил устанокш ряд рззлгчннх но-
-Неблагоприятных факторов, такие как длительность заболевания свн-ие трех лет, распространенность процесса, превштдаая три сегмента у 16?, нарушения функции внешнего доханш - у 46,3$, патология бронхов,' выявленная при бронхоскопии у 35,1$, значительнее плеврельные сравдния л облитерация плевры - у 65,8^. Каждый из ,них определяет возможность развития послеоперационных ослоянений.,
ОсношоЕ принцип оперативной техники при резекции легкого состоит в сочетании механического шва с раздельной обработкой элементов корня легкого. Кровеносные сосуда перевязываем сяято-тичёскиш нитями механическим, швом. (УО-40, УБ-25). Культю долевых бронхов ушиваем скрепками среднего размера (длиной 4,8 км). Культю главных бронхов ушиваем либо вручную в модификации Суит-Боїуіг, либо после погружения мембранной части и надсечения хрящевых полуколец по Наумову применяем механический шов скрепками длиноЗ Б ,6 ш.
Основной операцией были сегментарные резекции - 40 (42,6? и лобжтоши - 39 (41,5/5). Более обширные вмешательства - пуль-мшактоши составили 15 (15,9).
Такие послеоперационные'осложнения и состояния как ателектаз, пневмония, остаточная плевральная полость, а также замед-. ленное расправление легкого, возникли у 20 больных. Но они 'возникли нэ у всех больных, имовших один или несколько неблагопрк-
- *
яяшг факторов, характеризующих их исходное клиническое СОСТОЯ-
НИе. ;.< ' .' '. '.. :'
..- ; Контингент оперированных больных, из которых болое 50/5 . .'страдали -фиброзно-кавернозным туберкулезом по своецу исходному . орстоякю?,был достаточно> сложным. При этой .форме заболевания
- II -
аЗфезтиьчость и улучшение составили 93,$, умерло 2 (4,). При других формах туберкулеза послэоперациганой летальности не било, а состояние клинического, эффекта достигнуто у S$.S8$) оперированных больных.
Общая эффективность хирургического вметательства (клгаи-г ческйй эффект, улучшение составили 97,9# у 92 пэ 94). Поело пульмшзктоши клинический эффект достигнут у 13 из 15 (8б,б), после лобектоши 94,8$, после сегментарных реэахцкй у 97,5JS. Дет&чышэ исходы имели место у 2 больных. 7 I больного после пулшоиактоьии вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности, у I - после лобактокпи в результата острого инфаркта миокарда.
Сс'шео число бронхолегочных осложнения (ателектаз, пневмония к остаточная плевральная полость, возникшее у 20 больпш:, составило 21,2$. Этот показатель, хотя и соответствует данным литературы, но.остается достаточно высоккм. В основном, эти ос-лсянакия раззквалвсь при фиброзно-кавернознсм туберкулеза в ту-беркулеме. При кавернозной форме число осложнений наименьшее. Количество таких бронхолегочных ослоякений как ателектаз, пневмония у больных, оперированных го поводу туберкулемь', почти в два раза чаззе.
.Анализ наблюдений показал, что исходная форма туберкулеза ке щйдопределяег полностью риск развития' бронхо-^югочккх ос-лехнеягй.
Из 5 больных с послеоперационном атедоктазаш патология бронхов отмечена у 2. Снияенньа показателя суфактантно2 системи легких - у 2 больных. Эти деишз подтвердите мнение о шо-гофакторнссти отйопгтогепвза послеоперационных ослоанекий,
Патогенатичосяпо механизмн послеоперационных пношониіі не— однородны. Так вараг-аїшій эпдобронхят до операции отмачен у I больного на 5, сшінеіше показетелоЯ ССЛ - у 2, умерешшо нарушения $ВД - у 2 из 5, наличке патогенной флори в мокрото - у 5 больных.
Относительное число бронхологочнпх осложнений поело различных по объему резекций логкйх примерю одинаково, но с тенденцией к качественно^ различны. После частичных резекций легкого чапіо встречается остаточная нлевралкш полость и ателектаз, после лоСэктомке - пнеачшия, после пулылензктоглки - остаточная плевральная полость, бронхиальный спит как следствие - кикема. Однако, несмотря на сравнительно малые числа осложнений прямой их зависимости от характера операции не просматривается, тем более, чте вса они б последующем были излечены.
Мы изучили танка взаимосвязь спаячного процесса плевральной полости и послеоперационных осложнений у оперированных больных.
При наименее травматичных операциях, когда сращешш плев
ральних листков были мшшмальнквд, послеоперационные ателектазы
составили II, ^, пря сращениях П степени - 2,5. Число пневмо
ний и остаточная плевральная полость да мере увеличения объема
резекций и операционной травмы увеличивались, но у больных с на
иболее выраженным спаячшлл процессом такой взаимосвязи не вияв
лено. Приведенные" данные показывают, что фактор травматичности
имеет значенке в патогеїшзе послеоперационных брокхолэгочшх
осложнений, однако к этот фактор не моает считаться ддастванно
определяющим. . ' ..
Ателектаз и пневмония возникают, как правило, в рапном пос-
- ІЗ -
леоперэцвсипом поряодо - в течение порвнх 4-5 суток. Остаточная плевральная полость возникает обычно в эти so сроки, но ое формирование (следовательно п полиса расправление легкого) происходит з сроки до 3-4 недель.
Объем бронхолегочных осложнений был различным. У 3 больных
ателектаз захватывал оставитеся сегменты резецированной доли, у
2 больных была атзлектазирована средняя доля. Всем больным про
изведена срочная бронхоскопия, при которой только у 2 больных
обнаружена и удалена в значительном количестве кровянисто-гной
ная мокрота. У 2 больных обгурацак бронхов мокротой ке обнаруже
но, у I больного ателектаз бал обусловлен перегибом сродяедоле-
зого бронха после верхней лобзктомга справа. '
Объем и локализация послеоперационных пневмоний были еле- .
дуюдамп: во всех случаях голода место бронхопневмония с поража-'.
няем 1-2 сегментов. Киізіодолєезя локализация отмечена у 3 боль
ных, ворхнедолавая у I, сродкодолевзя - у I, .'при этом у всех на
стороне операции. "
Призеденнке данные позволяют дать оценку, патогенетическим . механизмам с уне известных позиций.
Так, обтураниокнкй механизм .ателектаза установлен у 2 больных» .перегиб ерэднедолевого бронха - у I. У 2 больккх механизм о сложения моззт бить расценен как ноиророфлекторниЗ, или другими кричиааии.
3 механизмах ргзвптия лослеодараняояннх янешонкЯ зрообла-.дал чисто бактериальный вариант у 3 из 5 больпах (с лнракенннм болевым синдромом и лихорадкой, одыской и др.). 7"2 лз 5 больных, развитие пневмонии сопровождалось бронхиальной обструкций, поотепоннил повышенном тшеературк тела по 'типу аспиргскояяЬго
- 14 -варианта, что требует дополнительных доказательств.
Развитие остаточной плевральной полости в значительной мере обусловлено травмой легкого при выделении из сращений и сниженной способностью легочной ткани к восстановление герметичности, свищ главного бронха явился причиной остаточной полости лишь у I больного.
Таким образом, традиционные представления о патогенетических механизмах раззития бронхолегочных послеоперационных осдоа-;наниЯ в ряде случаев оказываются недостаточно аргументированными и.возьмжно, имеют в основе более глубинную ыорфофункцио-налвну» основу.
Всем больным при поступлении в клинику проводилось общепринятое во фтизйохкрургии комплексное клинико-рентгено-лабора-торяое обследование, а такте,дополнительные и факультативные методы псслодованЕЯ. Исходя из поставленных задач, были использована специальные ыетода исследования. В качестве основы для изучения физико-химических свойств сурфактанта был использован бропхоальвеолярный лаван. Исследования проводились на весах Вяльгельми с последующим вычислением шнимальной и іакспмальной величин поверхностного натяжения ( От>Сч* Ьт&& и индекса стабильности (I ст). Дяя характеристики состояния сурфахтантной систомн легких был иснользован метод, предложенный О.В.Петровш, ЛДІ.Оилшшенко, состоящий в определении на математической 'модели протпвоателоктзтической функции сурфактанта, что в наибольшей степени соответствует конечной цели.
В работе также использовали морфологические, алектронно-гжкросконичеокиэ метода. Биохимические исследования вютчали оп-ределонко содержания в ЕАЛ болков, альбушнон, лишздоп, фос$о-
-15'-лкпвдов п их соотношений.
