Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 5
Глава 1.Обзор литературы 12
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов операций и
исследований 47
2.1.Характеристика клинических наблюдений и методов оперативных
вмешательств 47
2.2. Методы исследований 61
Глава 3. Эволюция портокавального шунтирования и особенности его
хирургической техники у больных с внепеченочной портальной
гипертензией 68
Оценка возможности выполнения портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией 68
Особенности хирургической техники портокавального шунтирования
у больных с внепеченочной портальной гипертензией 75
Глава 4. Непосредственные результаты портокавального шунтирования у
больных с внепеченочной портальной гипертензией 85
4.1. Комплексная оценка непосредственных результатов портокавального
шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией в
зависимости от наличия и тяжести послеоперационных
осложнений 85
4.2. Ранние осложнения портокавального шунтирования у больных с
внепеченочной портальной гипертензией 88
4.3. Эндоскопическая оценка эффективности портокавального
шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией в
раннем послеоперационном периоде в зависимости от диаметров
анастомозированного сосуда портальной системы, портокавального
анастомоза и степени портальной декомпрессии 109
Глава 5. Отдаленные результаты портокавального шунтирования у
больных с внепеченочной портальной гипертензией 118
Эндоскопическая оценка отдаленных результатов портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией 118
Анализ осложнений и определение медико-социальной реабилитации больных с ВПГ в отдаленном периоде после портокавального шунтирования 125
5.3. Эффективность портокавального шунтирования у больных с
внепеченочной портальной гипертензией в отдаленном
послеоперационном периоде в зависимости от диаметров
анастомозированного сосуда портальной системы, портокавального
анастомоза и степени портальной
декомпрессии 137
Заключение 151
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Указатель литературы 173
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВПГ - внепеченочная портальная гипертензия ВРВПЖ - варикозное расширение вен пищевода и желудка ГЭК - гастроэзофагеальное кровотечение ДСРА - дистальный спленоренальный анастомоз КМА - кавамезентериальный анастомоз МКА - мезентерикокавальный анастомоз ПКШ - портокавальное шунтирование ПКА - портокавальный анастомоз ППКА - прямой портокавальный анастомоз ПСР А - проксимальный спленоренальный анастомоз ПГ - портальная гипертензия ПД - портальное давление СРА - спленоренальный анастомоз ССРА - спленосупраренальный анастомоз УЗИ - ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
Варианты анастомозирования сосудов
б/б - бок в бок к/б - конец в бок
Н - с использованием аутотрансплантата или протеза между анастомозируемыми сосудами
Введение к работе
Основным клиническим проявлением внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ), представляющее потенциальную угрозу для жизни больных.
К настоящему времени большинством авторов признано, что портокавальное шунтирование (ПКШ) является наиболее патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с ВПГ, полностью ликвидирующим угрозу гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) [Ф.Г.Углов, 1953, 1979; М.Д.Пациора, 1954, 1984; К.Н.Цацаниди, 1971, А.Г.Пугачев, 1982; А.К.Ерамишанцев, 1983, 1998; А.Ф.Леонтьев, 1983; В.М.Сенякович, 1992; В.МЛебезев, 1994; А.Ю.Разумовский, 1995; R.P.Altman, 1986; E.W.Foncalsrud, 1990; J.G.Maksoud, M.E.Gonsalves, 1991].
В отличие от больных с циррозом печени и портальной гипертензией, когда после ПКШ существует угроза развития в различные сроки послеоперационного периода острой печеночной недостаточности и гепатопортальной энцефалопатии, у взрослых пациентов с ВПГ указанные осложнения практически не наблюдаются. Это обусловлено тем, что у больных с данной патологией функция печени существенно не страдает, о чем свидетельствуют данные морфофункциональных исследований [К.Т.Турсунов, 1981; А.К.Ерамишанцев, 1983; А.Ф.Леонтьев, 1983; В.Н.Короткий, 1986; В.МЛебезев, 1994; B.K.Dass et al., 1976; Е. Foncalsrud, 1980; Е. Foncalsrad, 1982; S.Sherlock, 1982; P.Tompson et al., 1986; H.W. Jr. Clatworthy,1990]. Указанное обстоятельство позволяет выполнять у больных с ВПГ портокавальные анастомозы (ПКА) максимально большого диаметра.
Однако возможности выполнения ПКШ у этой категории больных часто определяется анатомическими условиями, сообразно которым
осуществляется выбор той или иной конструкции сосудистого анастомоза. Во многих случаях из-за поражения магистральных ветвей воротной вены хирурги вынуждены применять ПКШ с использованием сосудов малого диаметра, в том числе аркадных вен кишечника, что ставит под сомнение эффективность операции. Кроме этого, до недавнего времени при выполнении данного вмешательства возникали трудности, связанные с широким диастазом анастомозируемых сосудов, что являлось в подавляющем большинстве случаев причиной отказа от шунтирующих операций и значительно ограничивал круг больных, которым показан данный метод радикального хирургического лечения.
Внедрение Н - образных ПКА позволило значительно повысить возможность выполнения ПКШ у больных с ВПГ [А.А.Шалимов, В.Н.Короткий, 1984; А.К.Ерамишанцев, 1991, 1995; В.М.Лебезев, 1994; М.А.Долидзе, 1992; E.Hederstrom, 1990], однако до конца не изучена эффективность этого метода шунтирования как при использовании интерпозиционных аутовенозных трансплантатов, так и синтетических протезов.
В некоторых публикациях отмечается высокая частота тромбоза ПКА и рецидивов кровотечения из ВРВПЖ (5,6 - 47%) в различные сроки после шунтирующих операций [Короткий, 1982; Gautier F et al., 1989; Foncalsrud, 1990].
Преимущественно из-за указанных трудностей ряд авторов иногда отдает предпочтение паллиативным хирургическим вмешательствам непосредственно на пищеводе и желудке [К.Н.Цацаниди, 1971; А.К.Ерамишанцев, 1983; А.Ф.Леонтьев и соавт.,1984; В.М.Сенякович и соавт, 1986; А.Г.Шерцингер и соавт.,1992; В.М.Лебезев, 1994; J.Hoffman,1983; D.Kahn et al., 1987; И.О. Conn, 1990; F. Cordiero, 1990; Kinokuchi, 1990; G.Z.Kaye, 1992; S.Kitano, 1992], а также эндоскопическому склерозированию и перевязке ВРВПЖ [В.А.Шусь,
1972; АГЛІерцингер и соавт., 2002; S.Stellen, 1985; J.Terblanche, 1985; D.Kahn et al., 1987; H. Rondio et al., 1987;].
В настоящее время недостаточно изучены возможности увеличения выполнения ГЖШ, не уточнены особенности его хирургической техники у взрослых больных с ВПГ. Не оценена в должной мере эффективность шунтирующих операций в зависимости от видов ГЖА, а также таких факторов, как диаметры анастомозированных сосудов портальной системы, ГЖА и степени снижения портального давления (ПД). В этой связи до конца не установлены закономерности возникновения осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, не выявлены критерии риска развития ранних рецидивов ГЭК и пути его профилактики.
Не определен алгоритм выбора оптимальных вариантов ГЖА у взрослых больных с ВПГ, а также не оценена целесообразность дополнения ПКШ прошиванием ВРВПЖ.
Не установлены оптимальные сроки и последовательность проведения контрольных эндоскопических, ультразвуковых и ангиографических исследований и не в полной мере определена возможность выполнения эндоваскулярных вмешательств при нарушении проходимости сосудистых шунтов в отдаленном периоде.
Изложенное обосновывает актуальность проведения данного исследования.
Цель работы: Улучшение результатов портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией.
Задачи исследования: 1. Уточнить и усовершенствовать технику выполнения различных видов
портокавального шунтирования и определить пути увеличения частоты
его выполнения.
Изучить информативность эндоскопического исследования в оценке результатов портокавального шунтирования в ранние и отдаленные сроки послеоперационного наблюдения и определить оптимальные сроки его проведения. Уточнить роль ультразвукового исследования и ангиографии в изучении проходимости сосудистого шунта и оценить возможность использования эндоваскулярной баллонной дилатации при стенозе анастомоза.
Изучить ранние осложнения портокавального шунтирования у больных с внепеченочной портальной гипертензией, определить критерии риска их возникновения и наметить пути профилактики этих осложнений.
Оценить эффективность портокавального шунтирования у рассматриваемых больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции в зависимости от диаметра анастомозированного сосуда портальной системы, диаметра портокавального анастомоза и степени портальной декомпрессии.
Определить оптимальную тактику ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией после портокавального шунтирования в зависимости от интраоперационных данных и результатов контрольного эндоскопического исследования.
На основании изучения ближайших и отдаленных результатов портокавального шунтирования дать сравнительную оценку эффективности различных видов сосудистых анастомозов и определить алгоритм их выбора.
Научная новизна:
Обобщен большой опыт портокавального шунтирования у взрослых больных с внепеченочной портальной гипертензией, доказана его высокая эффективность и определены пути увеличения выполнения этого метода хирургического лечения, а также снижения до минимума количества
осложнений и летальных исходов. Разработана тактика лечения рассматриваемых больных с определением роли шунтирующей операции.
Усовершенствована техника выполнения портокавальных анастомозов. Разработан алгоритм выбора оптимального вида портокавального анастомоза у больных с различным характером поражений сосудов портальной системы.
Оценены результаты различных видов портокавальных анастомозов в зависимости от диаметра анастомозированного сосуда портальной системы, размеров анастомоза и степени снижения портального давления. Выявлена взаимосвязь указанных факторов, во многом обусловливающих течение послеоперационного периода. Определены критерии, позволяющие прогнозировать эффективность портокавального шунтирования и риск развития некоторых послеоперационных осложнений.
Выявлены факторы риска возникновения ранних послеоперационных рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, определены меры профилактики и тактика лечения этого осложнения как при тромбозе, так и при хорошей функции сосудистого анастомоза.
Определены сроки проведения контрольного эндоскопического исследования для выявления эффективности портокавального шунтирования и прогнозирования результатов лечения. Уточнены показания для проведения ангиографического исследования и эндоваскулярной баллонной дилатации стенозированного портокавального анастомоза в отдаленные сроки наблюдения.
Практическая ценность работы:
На основании изучения закономерностей развития послеоперационных осложнений и летальных случаев после портокавального шунтирования, а также эндоскопической оценки результатов этого метода хирургического лечения определена эффективность каждого из видов портокавального
анастомоза и установлен следующий оптимальный алгоритм выбора шунтирующей операции при внепеченочной портальной гипертензии: спленоренальный анастомоз (СРА), мезентерикокавальный анастомоз бок в бок и мезентерикокавальный анастомоз Н-типа.
Установлена высокая эффективность дополнения шунтирующих операций прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка при малых диаметрах анастомозированных сосудов и портокавального анастомоза, а также при незначительном снижении портального давления непосредственно после шунтирования.
Выявлены факторы риска развития ранних рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений в виде эрозий гастроэзофагеальной зоны и исходно высокого портального давления (^ 400 мм вод.ст.) и определены пути их профилактики. Также оптимизирована лечебная тактика при возникновении пищеводно-желудочных кровотечений в раннем периоде после портокавального шунтирования в зависимости от проходимости сосудистого шунта.
На основании анализа особенностей техники выполнения портокавального шунтирования определена наибольшая эффективность и простота формирования задней губы портокавального анастомоза «на расстоянии», особенно при использовании синтетического протеза «Витафлон». Также установлена необходимость обязательного вовлечения в шов анастомоза первого кольца армирующей нити синтетической сосудистой вставки во избежание ее деформации и тромбоза.
Установлены оптимальные сроки контрольных эндоскопических исследований для оценки функции портокавального анастомоза. Отмечено, что при малом диаметре сосудистого анастомоза необходим более тщательный контроль за больными с внепеченочной портальной гипертензией в отдаленном послеоперационном периоде с применением по показаниям эндоскопических, ультразвуковых (УЗИ) и ангиографических
исследований. В случаях стенозирования портокавального анастомоза установлена возможность применения эндоваскулярной баллонной дилатации.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований легли в основу практической клинической деятельности отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН и хирургических отделений ГКБ №20.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на:
Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», посвященном юбилею академика В.С.Савельева. Москва, 2003.
8-ой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва, 2003.
6-ом Московском международном конгрессе эндоскопических хирургов. Москва, 2002.
На научно-практической конференции, посвященной 75-летию республиканской клинической больницы им. Н.А.Семашко. Улан-Удэ, 1999.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Обьем диссертации и ее структура. Диссертация изложена на 219 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложение результатов исследований иллюстрированы 43 рисунками и 24 таблицами. Список литературы включает работы 155 отечественных и 280 иностранных авторов.
