Введение к работе
;-.
Актуальность проблемы. Обиэпризнано, что сосудистые порто-ка-валъныэ анастомозы (ПКА) являются наиболее радикальным методом лечения синдрома портальной гипертензии и его омсллжнэний. Особенно высоко оценивается роль этой операции в профилактике рецидивов гастро-эзо-фагальным кровотечений СГЭК), несколько ниже - для лечения асцита (Па-циораМ.Д.. 1954.1984: Углов Ф.Г., 1953. 1979: Цацаниди К.Н., 1971: Леонтьев А.Ф.. 1983: Blakemore А.Н., 1948, 1951: Drapanas Th., 1972: Warren V.D., 1967. 1980: Galambos J.Т. el al.. 1976).
В то xa время многие аспекты применения мэтода остаются неизученными и спорными. Так, в связи с отрицательным воздействием редукции портального кровотока на функцию печени, некоторые авторы являются противниками порто-кавального нунтирования (ПКЮ у больным циррозом печени,-отдавая предпочтение паллиативным вмешательствам (Акопян В.Г., 1970: Ершов Ю.А.. 1976: Conn Н.О.. 1990; Orozco U., 1992: Hoffman J.. 1983: №. Cornlck P.A., 1992: Inokuchl K.. 1990: Kellv B.E., 1991).
Другие, наоборот, являются сторонниками полной (тотальной) декомпрессии портальной системы, отмечая значительное ее преимущество в от-ношзнии профилактики ГЭК (Orloff M.J., 1967, 1986: Bismuth Н. et al., 1974: Voorfcees A.B. at al.. 1970; Flcher V.E. el al., 1981: Harlav H.A.J.. 1986).
Большое распространвниа получили селективные ІТКА, позволяющие осу-іцзстзлять избирательную'декомпрессию «елудочно-свлезеночного бассейна, сохраняя при этом воротный кровоток за счет пассажа брыжеечной крови. Однако, как подтвердили многочисленные исследования, в отдаленном периода при этих анастомозах происходит постепенная "тотализация" портальной декомпрессии и прекращение воротного кровотока печени за счет развития коллатеральных связей между разобщенными системами (Рябухин И.А. с соавторами, 1985: Вахидов В.В., Назыров Ф.Г., 1986: Малышев
Ю.И., Редъкин Г. А., 1986: Ратнер Г. Л., Борок Б. А., 1990: Warren W.D. 1967, 1980: Larger В. eL al.. 1980: NabseLh D.S., 1981: Henderson J.M eL el.. 1089).
Все большее распространение при циррозе печени (,UT!j получают пар циальные анастомозы, позволявшие осуществлять частичную декомлресси портальной системы на длительный срок. В то не время выполнение эти анастомозов сопряжено с большими трудностями в определении разкэрс сосудистый соустьев, необходимых для создания такой степени пор таль ной декомпрессии, которая позволяла бы. с одной стороны, обвела чить профилактику ГЭК, а с другой - сохранить воротный кровоток и по; держание удовлетворительной функции печени. Четкие тесты для реши» этой дилеммы до сих пор не выработаны. CJohansen К., 1989: Sarfen [., eL al., 1983: Siparo V., 1984: Michael G. eL ml., 1986: Paquc K.J..1987. 1989: Vang Y. et al., 1990).
Остается нерешенной задача отбора больным для ПКШ, критерии, про; лагаемые некоторыми авторами часто мало эффективны, иногда труднові полнимы, а, подчас, их значимость оспаривается другими исследовател ми (Береснев А. В., Назаренко П. П., 1984: Пвтросян К А. с соаат., 186 MalL R.A. eL al.,1976: Shattock A.G. et al., 1983: Lacalne F. eL ol 1985: Dobarneck R.C. ,1983).
Что касается внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), то практ часки все авторы единодушны в том, что ПКШ является операцией выбо для этой категории больных, но выполнимость этик операция у взросл пациентов низка из-за отсутствия магистральных стволов портальной си темы , пригодных для анастопозирования. Отдельные сообщения об и пользовании сосудов малых диаметров касается в основном детей С Jbc тьев А.Ф. с соавт., 1990: Сенякович В.К. 1992: Rosenberg N. et al 1974: Rosenthal D., 1979: Foncalsrud E.,1890: Hay J. et al., 19Є Sherlock- 5.,1862).
В этоя сзяэи тробуэтся дальнейшее изучэниэ возможности создания LA с сосудами портальної! системы дигмэтрои 5-9 ни у зэрослам пациэн->з м оцонх.л ии эфФэхтизности з отдалоннои париояз.
В литиратур» нот сопостпзлония результатов порто-казаль.чого цунт.і->аания с прошваниом аарикоэных сен шдазода и етлудм , лолучиггзиы !мболъ'л?э распространения з наїжй стране.
Приг.одэннья даяньа оСосноаьзазсгг актуаль дасть про so донял гог.зияк-(юго научного мсслздоаанил со слодуюцэп цель» и задач?)л .
ІІіЬ_-КЙаТіі!_ Обоснование зъборя ивтода парто-хлвальиога ауитирова-ия у больных с портальной гмпертенэией и сравнения разультатоз даяноа здяхдлыюя операции с пеииматманш иирургичэскиы эузватэлъстгом -рошааниэн варикозным ген пищэаода и желудка.
Заайілі_ііссл2іаеошіяі
-
Оцэнить эффективность различных зидоз ПХА-для профилактики ГЗХ 1 Оольнізд циррозом печени на основании изучения дипелоікм порто-пт:з-іач::ога хросообраизіпія .степени сарихоэиого расгарэнил глн литоводч и элудм, з такяз гсатеїяізза.
-
Віязить закономерности раззития послэолэрационных ослогнпииа :і стольнім исжздаэ при различный аидах ПКА у больикн циррозом печени.
-
Изучить влияние' тотального и парциального ПХЇ! на іункціш пэч.э-31, качэстзо кизни и пьииваэиостъ бо льнет циррозом пзчзни, дать пзу-їлокснуа оцэнку отдалэнньз* результатам двух этик ЕГ-риотгоэ порто-ка-зального шунтирования.
-
Исследозать зозмокностъ подбора тэстсз для создания пар-циааъньм аностомоэоа, позволяющих осуцзстзлятъ дзкоиг.р-эссня портальная слепню, достаточнуя для профилактики ГЭК и соиралятаяуэ при і том пор-то-пэчзночша кровоток у больных циррозом пачани.
-
Изучить возможность отбора больных цирроэоа почепи для ПКШ с цэлъв уменьшения риска развития гепато-портальной энцефалопатии и других послеоперационных осложнения.
-
Усовершенствовать технику выполнения ПКА у больных с внепечено ноя портальной гипертенэией и изучить возможность увеличения доли рад кальных операций среди других,применяющихся для профилактики ГЭК.
-
Оценить различные виды ПКА у больных с : внепяченочной пор тольной гипертенэией с позиции возможности их выполнения, функционира вания в отдаленном периоде и эффективности для профилактики ГЭК.Изу чить с этих позиций результаты ПКА, выполненных с сосудами портальной системы малого диаметра/5 -9мм/'.
. 8. Сравнить результаты порто-кавального шунтирования м прошивали варикозных вен пишевода и желудка, у больных циррозом печени,а . такж при внепеченочной портальной гипертензии. .
Научная новизну. Впервые выявлены закономерности развития послаоп рационных осложнений,летальных исходов и определены пути' их уменью кия у больных циррозом печени при различных видах ПКА. Доказана высо кая эффективность парциального порто-кавального шунтирования для про филактики ГЭК.
Детально изучено влияние полной и частичной декомпрессии пор тальноя системы на функцию печени,качество жизни и выживаемост больных циррозом печени.Доказано преимущество парциального шунтирова ния над тотальным. '
Определен метод создания парциальных анастомозов.позволяющих осу щэствлять декомпрессию портальной системы,достаточную для профилакти ки ГЭК и,в то же время,сохраняющую кровоток по воротной вене,поддержи вающий удовлетворительную функцию печени.
Дан анализ зависимости результатов применения различных вариантої
порто-кавального иунтирования при циррозе печени от исходного навро
логического статуса больных и* морфологического состояния печени.Опре
делены критерии.позволяющие проводить отбор больных для, порто-ка
вального иунтирования с целью улучшения результатов этого хирургичес
кого вмешательства. .,.'
Усогэршкстгсэана тзмшха эыюлнэима порто-хглдльмш сностоизоа при ВПГ.зпэрвкэ прн&зжэны двойныэ ПКА.Это.нарлду с жпользоаауіиои oar— іднта энутрзниэа ярэпюл оана з качастаэ аутотрансплантгнта,позволило знгсттяэзироаат* сосуда портальной систол малого диа&этра, раслолохэн-Мїз иа болъту расстоянии от хаззлькых сосуяоэ.н том ссыкм,энвчи-тэлъно угэличятъ процэнт зізіолмииости sytnvpyustt опэрсццп.
На самой больши ontn-a у ззрослих болмых доказана зысокая эффэгс-т::з>;ость порто-хЕзального эунтмрования при ЕПГ.
Dr,opr>t> прсеодзна сразнлтэльная оценка нэлосродственныи и отдала»-!!И1 рээультатоэ порто-казального аунтиропалия и пр^шивммя всрихозным мн гагдсода и ^лудка у больных с портальной гипэртэнэиап.
Пг>"ктнцзс>с»я ,'"?нност>и На основании иэучэния зялонокзрностэл раэ-гитмя послоопэрационнш ослоянанмя и лзтальных нсиодоя, з тасэ яом-плзхского исст.здовснмд злияи'иэ тотального я парциального порто-ка-залыюго зунтеровзмия на фулхци» пэчени, хачэстзо кіізки- л эизяигз-иость больных опрэдэлон прехтичзскии подход к зьЗору іятода v;ynTwpo-їсніія у Дольных ДО:
поллья отказ от так сидоз ПХА, при которая осурсгалязтся то-тзлыюэ зунтнроааниэ порталькоа систэш:
ярэдлочтатэльноЭ зачолнэннэ парциального сллэно-рэнальиого сзіпг-тошэа "бок э бок" или Н-тнпа;
интраопэргционноз исслвдоааниэ осиоанк< похлэагэлэп порто-пэчз-!»чкоя гемодинамики и сбъэцз порто-кйзалького аунтнрованмя для ойэспэ-яния создания парциального ауита оптимального розіара;
отказ от дистального сплэно-ренального анастоиоза при глубокой
РЙСПОЛОЯВИИИ СЭЛЭЗЗКОЧНОЯ ЗЗНЫ 3 ТОЛЦЗ подгэлудочиол КЗДЗЗУ.
Разработаны и внэдрены з клиничэскуп практику наиболзз ин-їорімтив-:;ш гэтоды изучения порто-пэчзночноа гемодинамики для опродолания объеиа порто-казалъного аунтарозания и стапани портальной декошрзссии.
Показана важная роль доопэрационного изучения шрфзлогми пзчзни и
неврологического статуса больных при отборе кандидатов для порто-ка-вального шунтирования. Доказано, что активный воспалительный процесс в печени и наличие латентной энцефалопатии является отрицательными моментами, во многом предопределяющими неблагополучный исход операции.
При ВПГ доказана возможность увеличения доли радиклльных операций до 70% при усовершенствовании техники выполнения ПКА, использовании сегмента внутренней яремной вены в качестве аутотрансплантата и двойного шунтирования с сосудами портальной системы малого диаметра /5-Ємм/.
Определено, что наиболее часто выполнимым и достаточно эффективным для профилактики ГЭК при внепеченочной портальной гипертвнзии является меэентврико-каваль.ный анастомоз Н-типа.
Доказано преимущество парциального порто-кавального нунтирования у больных циррозом печени и максимального шунтирования при внепеченочной портальной гипертензии перед паллиативным прошиванием варикозных вен пише вода и желудка.
Положения, выносимые на зашиту.
і. Все виды ПКА высокоэффективны в профилактике ГЭК у больных цирро зои печени. В то жо время парциальное шунтирование имеет значительное преимущаство над тотальным по показателям, отражавшим функцию печени, качество жизни и выживаемость этик больных.
-
Для определения степени портальной декомпрессии и создания оптимальных парциальных енастомоэов у больных циррозом печени необходим* интраоперационные измерения основных показателей порто-печеночной гемодинамики и объема порто-кавального шунтирования с помощью ультразвуковых, рентгенологических и импедансных методик.
-
Для улучшения результатов порто-кавального шунтирования ] больных циррозом печени следует проводить доопёрационное исследованш морфологии печени и неврологического статуса пациентов для выявление прогностически неблагоприятных признаков, при наличии которых от это-
го типа операции следует отказаться.
4. Для увеличения процента радикальных операций и улучшения их результатов у больных с ВПГ целесообразно использование элементов микрохирургической текникл при выполнении сосудистого шва, сегмента внутренней яремной вены в качестве аутотрансплантата при Н-образных и 2-х анастомозах, а также- сосудов портальной системы малого диаметра (5-0 ым) для порто-кавального шунтирования.
Алробашя работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
1-ом, 2-ом, 3-М, 4-ом Всесоюзных симпозиумах по проблема портальной гипертензии (Мэсква, 1974 год: Ташкент, 1979 год: Ереван, 1984: Ташкент, 1988).
XV Объединенном пленума правления Всесоюзного и Молдавского обкэс-твл хирургов (Кишинев, 1976 г.).
V Съезде хирургов Молдавской ССР (Кишинев, 1979год).
XXX Всесоюзном съезде хирургов (Минск, 1981 год).
Городской научно-практической конференции НИИ Скорой Помощи им.КВ.СклиФосоаского (Москва, 1981 год).
Научно-практической конференции ГКБ N 0 (Москва, 1081 год).
Выездной сессии АМН СССР (Горький. 1981 год).
XVIJ Научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной 112-й годовшине со дня рождения В.И.Ленина (Ульяновск, 1982год).
III Научной конференции молодых ученый (Москва, 1983 год).
Симпозиуме с участием иностранных срециалистов "Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости" (Мэсква, 1988 год).
1-ой Региональной научно-практической конференции (Андижан, 1989 год).
Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 1990 год).
бсесопзной конференции: Нааьв методы функциональной диагностики, (Москва, 1990- год).
Международном симпозиуме "Применение Нэрмаэе в клинической практи
ка" (Москва, 1990год). ,
Совместном заседании областного общества хирургов Тульской области и ВПК АЖ СССР С Тула. 1990 год).
X Съезде кирургов Белоруссии (Минск, 1991 год).
Гастро-энтерологической секции терапевтического обвдства Мэсквы (Москва. 1981, 1994 Г.г.).
Хирургическом общества Москвы и Московской области (Мэсква, 1881,
1962, 1993г.г.). ' .
Публикации; По теме диссертации опубликований 49 печатный работ, ь том числе 5 в иностранный журналах: защищено 1 авторское издательство на изобретение и разработано 3 рационализаторский предлокэ-ния.
Реализация результатов работы. Разработанные принципы выбора .метода порто-кавалького шунтирования и новые аспекты технического выполнэ-ния этик операций у бальных с портальной гипертвнзией внедрены в повседневную клиническую практику отдаления абдоминальной хирургии и портальной гипертензии ШХ РАЖ (Гор. Клиническая больница N 20), отделения плановой хирургии НИИ Педиатрии РАЖ.
Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры хирургических болезний N 2 і-лечебного факультета КМА им. И.М. Сеченова и Посла повышения квалификации врачей НЦХ РАМН. .
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах ва-
шинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практичес
ких рекомендаций и списка литвраруры. Излоисвние результатов исследова
ния иллюстрировано рисунками и таблицами. Список литературы
включает - работ отечественных и иностранных авторов.
