Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава I. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1. Патогенетические факторы развития микроциркуляторных нарушений при синдроме диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью 12
1.2. Значение метаболических нарушений в формировании хронической артериальной недостаточности на фоне синдрома диабетической стопы 20
1.3 Диагностика ишемических нарушений при синдроме диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью 27
1.4. Консервативное лечение ишемических нарушений при синдроме диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью 30
CLASS Глава II Материалы и методы 3 CLASS 8
1. Общая характеристика исследования 38
2. Определение показателей состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты 44
3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии 45
4. Методы определения маркеров воспаления в плазме крови 48
5. Метод полимагнитотерапии 49
6. Методы статистической обработки данных 53
Глава III. Диагностика хронической артериальной недостаточности у больных синдромом диабетической стопы 56
1. Изучение состояния микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии 56
2. Изучение состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты 68
.З. Определение маркеров воспалительной реакции 70
4. Оценка качества жизни больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью 72
Глава IV. Эффективность полимагнитотерапии в комплексном консервативном лечении синдрома диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью 75
1. Клиническая характеристика больных и изменение качества жизни в результате лечения 75
.2. Изменение показателей процессов липопероксидации и маркеров воспалительной реакции после лечения 84
3. Изменение показателей микроциркуляции после проведенного лечения по данным лазерной допплеровской
флоуметрии 86
Глава V. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105 11
- Патогенетические факторы развития микроциркуляторных нарушений при синдроме диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью
- Значение метаболических нарушений в формировании хронической артериальной недостаточности на фоне синдрома диабетической стопы
- Определение показателей состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты
- Изучение состояния микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии
Введение к работе
Актуальность темы: Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) -синдром, характерный для ряда широко распространенных заболеваний, про-грессирование которых, по мнению многих авторов, связано с развитием атеро-склеротического процесса в стенке соответствующих сосудов [73, 105]. В практике хирурга данный синдром наиболее часто встречается при хронических об-литерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, составляющих 3-4% среди всей хирургической патологии или 5-7% от общей численности населения [4, 73].
От 6 до 8,5% случаев составляют больные диабетическими ангиопатиями (ДА) нижних конечностей [121]. Число больных сахарным диабетом (СД) неуклонно растет (ежегодно число их увеличивается на 5-7 %, а каждые 12-15 лет удваивается), а поражение сосудов нижних конечностей является одним из тяжелейших, летальных осложнений сахарного диабета и 1 и 2 типов [48, 189, 96, 117, 123, 166, 179]. Частота возникновения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у таких больных в 5 раз, а риск развития гангрены - в 20 - 40 раз выше, чем в общей популяции. У больных СД производится около половины всех нетравматических ампутаций, после которых в течение 5 лет выживает не более 25% больных [5, 32, 34, 36, 45, 55, 89, 97, 116]. Признаки ХАН у лиц, страдающих СД, встречаются у мужчин в 53, а у женщин в 71 раз чаще, чем у людей тех же возрастов без диабета [6].
Отмечено, что диабетический характер поражения артерий конечности до госпитализации диагностируется только у 75% больных, а у оставшихся 25% -обнаружен или впервые выявленный диабет или облитерирующий атеросклероз сосудов, на фоне которого СД протекал, оставаясь нераспознанным. Большинство больных к моменту постановки диагноза СД уже имеют выраженные проявления ХАН, но значение в развитии синдрома именно специфических поздних диабетических осложнений не установлено [16]. Недостаточно полно в ли-
-6-тературе освещен вопрос о взаимосвязи осложнений диабета и значение диабетической полинейропатии в формирование синдрома ХАН при СД.
Часто заболевание диагностируется в пожилом и старческом возрасте, а выполнение реконструктивных операций у таких пациентов во многих случаях невозможно в связи с генерализованным характером процесса и ограниченными компенсаторными возможностями стареющего организма к операционной травме [77, 85].
Поражение нижних конечностей при СД раньше всех заболеваний сосудистой системы приводит к ампутации конечности, инвалидизации и высокой летальности, требует больших затрат на лечение и социальную адаптацию этих больных (стоимость лечения диабетической язвы, например, сейчас составляет коло 30 тысяч рублей, а в случае ампутации увеличивается в 2-3 раза, за рубежом от 7000 до 10000 долларов США)[41, 63]. Стоимость ампутации из-за дополнительных расходов в последующем на домашний уход и социальную адаптацию больных увеличивается до 43000-63000 долларов [64]. Это делает значимыми попытки улучшить диагностику и лечение и снизить частоту ампутации приСД[79, 88, 118, 167, 185].
Многочисленными исследованиями доказана роль «неферментативного аутоокислительного гликозилирования» и «окислительного стресса» в деструкции эндотелия, его тромбогенной трансформации, формировании хронического воспаления, предатерогенной инфильтрации сосудистой стенки. Эти изменения вызывают нарушения сосудистого тонуса, микроциркуляции (МЦ) и окклюзии артерий [15, 121,123]. Определение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) может быть использовано для оценки эффективности различных методов лечения диабетической ангио-патии нижних конечностей, воздействующих на патоморфоз хронического воспаления, улучшающих коллатеральный кровоток и способствующих уменьшению ишемизации тканей конечностей [33].
Особый интерес представляют методы диагностики состояния микроциркуляции в тканях конечности. С этой целью возможно применение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющей объективно оценить состояние микрогемодинамики в поверхностных тканях, ритмическую активность микрососудистого русла (флаксмоции). С помощью ЛДФ можно выявить необратимость ишемических изменений МЦ и достоверно определить наличие у пациента критической ишемии нижних конечностей, что определяет тактику дальнейшего лечения [27, 28].
В осуществлении комплексного консервативного лечения помимо стандартной лекарственной терапии в последнее время получили широкое распространение экстракорпоральные физиотерапевтические методики: электрофорез различных лекарственных веществ, дарсонвализация, различные виды квантовой и магнитотерапии [121].
Большой интерес представляет использование метода полимагнитотера-пии (ПМТ) (бегущее импульсное магнитное поле (БИМП), создаваемое вокруг тела пациента в заданном режиме). Мало изучена эффективность применения БИМП у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в некритических стадиях ишемии конечности на фоне адаптационной изменчивости и компенсаторной перестройки сосудистого русла [122].
Молекулярные основы действия электромагнитотерапии связаны с коррекцией процессов ПОЛ в биологических мембранах. На органном уровне - активация капиллярного кровотока за счет снижения тонуса гладкомышечных элементов в стенке микрососудов (снижение базального сосудистого тонуса).
Приведенные выше данные демонстрируют актуальность дальнейшего изучения и усовершенствования методов стимуляции МЦ и компенсации ишемических расстройств у больных ХАН диабетического генеза.
Цель работы: улучшение результатов комплексного консервативного лечения больных сахарным диабетом с поражением сосудов нижних конечно-
-8-стей путем применения метода полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем.
Задачи исследования:
Изучить характер нарушений микроциркуляции у больных с І-ПІ А стадиями хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при нейроишемической и ишемической формах синдрома диабетической стопы методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Изучить содержание малонового диальдегида и каталазы, уровень С-реактивного белка, сиаловых кислот в плазме крови у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью и оценить эти показатели в динамике на фоне комплексного консервативного лечения.
Определить взаимосвязь между уровнями малонового диальдегида, каталазы, С-реактивного белка и сиаловых кислот в плазме крови и показателями лазерной допплеровской флоуграммы.
Оценить клиническую эффективность и влияние полимагнитотерапии на качество жизни в комплексном лечении больных ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы.
Научная новизна:
Впервые изучены характер изменений, взаимосвязь концентраций малонового диальдегида, каталазы, С-реактивного белка, сиаловых кислот в плазме крови и показателей лазерной допплеровской флоуметрии у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью.
Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии у больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью выявлены ранние признаки декомпенсации кровообращения нижних конечностей (феномен «обкрадывания») - уменьшение крово-
-9-снабжения дистальных отделов конечности в результате сброса крови по артерио-венозным шунтам.
Впервые исследовано влияние полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем на процессы микроциркуляции и липидной перок-сидации в условиях ишемии нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.
Обнаружение повышенных концентраций С-реактивного белка, сиаловых кислот, малонового диальдегида и пониженной активности каталазы в плазме крови позволило определить значение хронических воспалительных реакций и нарушений липопероксидации в развитии ишемических нарушений в тканях конечности при синдроме диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью.
Впервые доказана высокая, превосходящая традиционные методы магни-тотерапии, эффективность метода полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем в комплексном консервативном лечении больных с ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы.
Практическая значимость:
Одновременное исследование показателей липидной пероксидации (малонового диальдегида, каталазы) и показателей, отражающих состояние кожной микроцикуляции (данные лазерной допплеровской флоуметрии) позволяет улучшить диагностику специфических диабетических поражений сосудов нижних конечностей, до развития необратимых ишемических нарушений.
Концентрации малонового диальдегида и каталазы в плазме крови и показатели лазерной допплеровской флоуметрии связаны с развитием ишемических изменений в тканях конечности у больных ишемической и смешанной формами синдрома диабетической стопы. Исследование ди-
-10-намики этих показателей может быть использовано в качестве контроля эффективности различных методов лечения, уменьшающих степень ишемии и нормализующих микроциркуляцию. 3. Использование полимагнитотерапии в комплексе консервативных лечебных мероприятий позволяет улучшить коррекцию ишемических нарушений. Это проявляется рядом положительных клинических эффектов, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и улучшает показатели амбулаторного лечения и качество жизни больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных хронической артериальной недостаточностью нижних конеч
ностей I-IIIA стадии с ишемической и нейропатически-ишемической формами
синдрома диабетической стопы отмечаются выраженные нарушения кожной
микроциркуляции, сопровождающиеся изменениями показателей перекисного
окисления и увеличением концентрации маркеров воспалительной реакции в
плазме крови, что свидетельствует об участии окислительного стресса и хрони
ческого воспаления в формировании ишемических нарушений.
Программа комплексной диагностики состояния кровоснабжения тканей конечностей по данным лазерной допплеровской флоуметрии с учетом показателей липидной пероксидации, антиоксидантной защиты и маркеров воспаления (малоновый диальдегид, каталаза, С-реактивный белок, сиаловые кислоты) позволяет выявлять нарушения периферического кровообращения и оценивать эффективность проводимой консервативной терапии.
Метод полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем способствует улучшению показателей микроциркуляции, снижению интенсивности окислительного стресса. Наиболее эффективно применение метода при смешанной форме синдрома диабетической стопы.
Комплексная программа консервативного лечения с использованием метода полимагнитотреапии бегущим импульсным магнитным полем улучшает
результаты консервативного лечения и повышает качество жизни больных синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью. Апробация:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
IV Всероссийском симпозиуме по лазерной флоуметрии, Пущино, 14-16 мая 2002 г.
Всероссийской конференции по хирургической эндокринологии, Смоленск, 2002 г.
3-ей Всероссийской конференции общих хирургов (с международным участием), Анапа-Ростов-на-Дону, 24-25 мая 2005 г.
Международной научной конференции, посвященной 75-летию проф. Д.Л. Теплого, Астрахань, 1-3 ноября 2006 г.
XII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» г. Москва 23-26 ноября 2006 г.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения НУЗ Отделенческая больница на станции Астрахань-1 Открытого акционерного общества Российские железные дроги и амбулаторное лечение в Учебном научно-диагностическом центре ГОУ ВПО «АГМА Росздрава» используются в учебно-методическом процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета АГМА.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 5 - в центральной печати (из них одна - в журнале, рекомендованном ВАК РФ).
Патогенетические факторы развития микроциркуляторных нарушений при синдроме диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью
Синдром ХАН нижних конечностей, под которым понимают прогрессирующую ишемию тканей конечности в результате постепенной обтурации питающих ее артериальных сосудов, - один из наиболее часто встречающихся в практике сосудистого хирурга. В Эдинбургском исследовании пациенты с перемежающейся хромотой (ведущим клиническим признаком артериальной недостаточности) составили 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, а асим-птомные поражения отмечены в 8% случаев [167]. В России подобными заболеваниями страдают около 3-х миллионов человек, у 140-150 тысяч из них ежегодно развивается критическая ишемия, приводящая к потере конечности [141].
Ведущей причиной развития хронической периферической непроходимости артерий является облитерирующий атеросклероз [73, 108]. Но несомненно значение в структуре патологии и СД. По данным большинства авторов больные ДА нижних конечностей составляют от 6 до 8,5% случаев ХАН [122]. При этом не учитывались те случаи, когда диабетический характер процесса ложно трактовался как проявление облитерирующего атеросклероза. Учитывая огромное число больных СД 1, 2 типов и тенденцию к неуклонному росту заболеваемости, эта цифра становится внушительной и ставит проблему развития ХАН при СД в разряд важнейших медицинских и социально-экономических проблем. [3, 13, 45, 95, 161, 180]. Ежегодно количество вновь диагностируемых случаев составляет 5-7% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 12-15 лет. Так по данным Международной диабетической федерации в настоящее время в мире насчитывается 4,9 миллиона больных СД типа и ожидается увеличение до 5,3 миллионов к 2011 году, в то время как количество больных СД 2 типа в мире 151 миллион [8, 47, 55, 173, 174]. В про-мышленно развитых странах СД страдает 6-10% населения [65]. В России количество зарегистрированных больных составляет около 8 миллионов человек (5% населения)[45, 48, 110, 129].
Во многих случаях ХАН нижних конечностей при СД является предиктором возникновения язвенных дефектов и, в последующем, ампутации конечности [61, 155]. 50-70% всех нетравматических ампутаций выполняется больным с поражением артерий конечностей на фоне СД [1, 26, 65]. Остается высокой (около 20%)послеоперационная летальность [136]. В большинстве случаев ампутации выполняются при сочетании ишемии и инфекции.
В настоящее время с целью изучения и описания специфического поражения нижних конечностей при СД комитетом экспертов Всемирной Организации Здравоохранения рекомендован и выделен как самостоятельная нозологическая форма термин «синдром диабетической стопы» (СДС) [157]. С 90-х годов термин СДС стал больше употребляться в отечественной литературе и, особенно, в хирургической практике [86].
Доказано, что изменения в нижних конечностях являются результатом формирования диабетической нейропатии (ДН), диабетическокой ангиопатии (ДА), остеоартропатии и присоединяющейся инфекцией. Все четыре патогенетических процесса взаимосвязаны и редко существуют изолированно [43, 69, 89, 97, 157]. В соответствии с преимущественным значением определенного фактора различают 3 основные формы СДС: Нейропатическую (нейропатически-инфицированную); Ишемическую (ишемически-гангренозную); в Смешанную (нейропатически-ишемическую) [36, 69, 89, 97, 158]. Остеоартропатия («стопа Шарко») может рассматриваться не столько как самостоятельный фактор [158], а как осложнение периферической сенсомотор-ной (соматической) нейропатии [36,116].
Течение и индивидуальный прогноз развития СДС зависит от распространенности и выраженности сосудистых расстройств [8]. Но ряд авторов указывает и на немаловажную роль нейропатии в развитии не только нейропатиче-ской формы СДС, но и ишемии нижних конечностей при СД [24, 45]. Это подтверждается тем, что частота периферической нейропатии (92%) как фактора развития СДС превалирует над патологией магистральных сосудов (27%) по результатам отчета DFSG (Diabetic Foot Study Group, 2000) [42, 59]. При использовании элекрофизиологических методов исследования и миографии частота обнаружения нейропатических изменений увеличивается до 100% [125]. Ишемическая и нейроишемическая формы составляют менее половины всех случаев СДС (5-10% и 25-40% соответственно)[10].
Нейропатия развивается рано, в начале фазы манифестации диабета у 3,5—6,1% больных уже имеются признаки поражения периферических нервов [125]. ДН - это самое распространенное осложнение СД 1 и 2 типов включает сенсорную, моторную и автономную (вегетативную) нейропатию [103, 125]
Основной причиной развития нейропатии при СД является микроангио-патия в vasa nervorum с более выраженным утолщением эндотелия, чем в капиллярах кожи, мышц, в эпи- и периневральных сосудах [103, 170]. Прогрессирующее поражение питающих нерв микрососудов приводит к снижению эндо-неврального кровотока, убыванию давления кислорода и сосудистой резистентности. Гипоксия переключает энергетический метаболизм нервов на низкоэффективный анаэробный гликолиз. В нейронах снижается концентрация фосфокреатина, возрастает содержание лактата, развивается кислородное и энергетическое голодание [71]. Сегментарная элиминация миелина при сахарном диабете является вторичной и зависит от первичного поражения аксона [114].
Значение метаболических нарушений в формировании хронической артериальной недостаточности на фоне синдрома диабетической стопы
Патогенез специфических осложнений СД сложный и многофакторный (гормональные, метаболические, аутоиммунные и другие нарушения), имеет свои особенности при СД 1 или 2 типов, однако характеризуется единством наиболее значимых механизмов [93, 123].
Хроническая гипергликемия и связанная с ней цепь метаболических, гормональных, реологических и других нарушений является одной из основных причин развития поздних сосудистых осложнений [36, 82, 95, 101, 115, 118, -123, 133]. Она инициирует развитие изменений в сосудистой стенке с помощью нескольких механизмов [15]:
1. Активация полиолового пути метаболизма глюкозы (полиолового шун-та)[15, 54, 71]. Этот механизм имеет значение в формировании ДА И ДН. В условиях абсолютного и относительного дефицита инсулина в инсулиннезависи-мых тканях, в том числе в шванновских клетках, в 7-Ю раз повышается синтез сорбитола из глюкозы, что приводит к развитию окислительного стресса в результате уменьшения концентрации антиоксиданта - глутатиона, снижению уровня эндоневрального кровотока, гипоксии нервов, снижению МЦ в vasa nervorum [71,82]. Накопление сорбитола в шванновских клетках периферических нервов, его превращение во фруктозу приводит к повышению внутриклеточной осмолярности, отеку, набуханию клеток, а затем вызывает их дегенерацию, сегментарную демиелинизацию и аксонопатию [11, 103, 145]. Аналогичные изменения происходят и в тканях сосудов, в частности аорты [54]. При накоплении обладающих гидрофильными свойствами сорбитола и фруктозы в клетках и межуточной ткани увеличивается сосудистая проницаемость, возникает отек и повреждение тканей, утолщение базальной мембраны, изменяются адгезивные свойства эндотелия, что «усугубляет нарушения микроциркуляции, состояние сосудистой стенки и способствует развитию диабетической микроан-гиопатии» [123].
2. Неферментативное аутокаталитическое гликозилирование. При гипергликемии глюкоза неферментативным путем соединяется с N-концевой аминогруппой В-цепи молекулы гемоглобина-А с образованием устойчивого комплекса -гликозилированного гемоглобина, который обладает низким сродством к кислороду, одновременно в эритроцитах снижается уровень 2,3-дифосфоглицерофосфата. Следствием чего являются нарушение транспорта кислорода на периферию и тканевая гипоксия, способствующая изменению структуры базальной мембраны и нарушению ее функции [71]. Отмечена прямая корреляционная зависимость между степенью гипоксии и тяжестью сосу дистых осложнений. По данным Б.В. Ромашевского (1999), гликозилирование белков приводит к образованию промежуточного соединения, так называемого продукта Амадори, который подвергается медленному, необратимому преобразованию в сложные соединения в составе соединительной ткани сосудов, фос-фолипидном компоненте липопротеинов низкой плотности, в утолщенных ба-зальных мембранах с образованием свободных радикалов [118]. В результате гликозилирования белков образуются аутоантитела к белкам сосудистых стенок, что является существенным фактором патогенеза микроангиопатии [71]. Гликозилированные липопротеиды низкой плотности, апоВ липопротеины в дальнейшем легко окисляются, приводя к образованию пенистых клеток и ате-рогенезу в макрососудах [118].
Гликозилирование белковых, липидных структур нейронов способствует развитию аксональной атрофии, нарушению аксонального транспорта, демие-линизации нейронов, то есть формированию нейропатии [17, 23, 145].
Гликирование антиоксидантных ферментов приводит к частичной потере их ферментативной активности, способствуя «запуску» окислительного стресса [81].
3. Окислительный стресс, развивающийся на фоне гипергликемии при дефиците инсулина и/или инсулинорезистентности, является одним из наиболее значимых факторов развития, «единым конечным путем» формирования поздних осложнений СД [18, 69, 71, 82]. Он определяется как сдвиг динамического равновесия между оксидантами и антиоксидантами в сторону увеличения образования высокореакционноспособных свободных радикалов и реактивных нерадикальных соединений, особенно так называемых активных форм кислорода (супероксидрадикал, гидроксирадикал, пероксид водорода, синглетный кислород) [15, 125, 160]. В небольшом количестве активные формы кислорода образуются в физиологических условиях, отражая процессы самообновления клеток.
Определение показателей состояния процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты
ПОЛ - многокомпонентный физиологический процесс, обеспечивающий регуляцию клеточной активности, самообновление мембранных структур, и в то же время обуславливающий формирования большинства форм патологии [29, 53, 111]. В ходе свободнорадикального окисления липидов последовательно образуется ряд продуктов (диеновые конъюгаты, альдегиды, кетоны, шиф-фовы основания), которые можно использовать для диагностики липоперикис-ной патологии. Доказано наличие корреляции между накоплением продуктов ПОЛ в тканях и органах, плазме и эритроцитах, что позволяет использовать кровь для суждения об интенсивности свободнорадикальных процессов в других тканях [67].
Мы определяли вторичный (более стойкий) продукт ПОЛ — малоновый диальдегид (МДА) в плазме крови в реакции с тиобарбитуровой кислотой на основе метода, предложенного Jagi К. (1968) в модификации Д.И. Кузьменко и Б.И. Лаптева (1999) [78]. Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак (при необходимости добавляли гепарин, центрифугировали при 3000 об/мин, отбирали сыворотку) дважды - до и после окончания лечения.
Метод определения содержания МДА основан на том, что при нагревании в кислой среде, часть продуктов ПОЛ, относящихся к классу эндоперекисей, разлагаются с образованием МДА, молекула которого взаимодействует с 2 молекулами тиобарбитуровой кислоты (ТБК) с образованием окрашенного триме-тинового комплекса [137].
Для определения уровня МДА к 0,15 мл сыворотки добавляли 1,5 мл 1% раствора фосфорной кислоты и 0,5 мл 0,6 % раствора 2-ТБК. Полученную смесь помещали в кипящую водяную баню на 45 мин. После охлаждения проб цветной комплекс в течение 2 мин экстрагировали в 2,0 мл н-бутанола. Оптическую плотность окрашенного бутанолового экстракта определяли при 535 нм против контроля, где сыворотка была заменена 0,15 мл 0,9% раствора NaCl [78].
Для торможения цепной реакции перекисного окисления в организме существуют ферментативные и неферментативные защитные механизмы. Основной фермент антиоксидантной системы - супероксиддисмутаза — «осуществляет реакцию диспропроционирования свободных радикалов». Однако в результате этой реакции образуется токсичный пероксид водорода. Обезвреживание его осуществляется в основном с помощью гемсодержащего фермента - каталазы (КА)[138].
Для определения активности КА в плазме крови использовали метод, предложенный М.А.Королюком (1988)[82]. Метод основан на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. Реакция запускается добавлением ОД мл. сыворотки крови обследуемого и 2 мл. 0,03% раствора перекиси водорода. В контрольную (холостую) пробу вместо сыворотки вносится ОД мл. дистиллированной воды. Реакцию останавливают через 10 мин. добавлением 1мл. 4% молибдата аммония. Интенсивность окраски измеряется с помощью спектрофотометра при длине волны 410 нм. против контрольной пробы, в которую вносят 2 мл. воды. Активность каталазы рассчитывается по формуле:
Е=(Ак - Ao) V t K, мкат/л Где Е — активность каталазы; Ак - экстинкция на фотометре контрольной пробы; Ао - экстинкция опытной пробы; v - объем вносимой пробы 0Б1 мл; t — время инкубации 600с; К - коэффициент миллимолярной экстинкции водорода, равный 22,2 10 мМ-1 см-1.
При консервативном лечении ДА очень важно оценить компенсаторные возможности сосудистого русла, степень развитости коллатерального кровообращения, реакция сосудов на медикаментозные средства или другие воздействия [128]. С этой целью в настоящее время в диагностику активно внедряются методы, использующие лазерное излучение, одним из которых является ДДФ [152].
Данный метод основан на измерении допплеровской компоненты в спектре отраженного сигнала гелий-неонового лазера, рассеянного на движущихся форменных элементах крови (главным образом эритроцитах). ЛДФ-сигнал регистрируется от объема ткани около 1 ммЗ, где содержится порядка 200 микрососудов, в которых одновременно находится около десяти тысяч эритроцитов. Поэтому ЛДФ-сигнал отражает совокупные процессы, одномоментно протекающие в микрососудах, находящихся в зоне измерения.
Изучение состояния микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии
Исследование коллатерального и микроциркуляторного кровотока позволяет выявить начальные стадии нарушения кровообращения в конечностях и провести курс консервативной терапии или выполнить реконструкцию кровеносного русла в более благоприятном периоде. Появление в клинической практике ЛДФ дало возможность производить непосредственную оценку локальной кожной МЦ по величине потока крови неинвазивно и без особых технических сложностей [61]. Метод позволяет не только определить уровень периферической перфузии, но и выявить особенности состояния и регуляции микрокровотока.
Необходимость максимально раннего выявления диабетического характера поражения сосудов продиктована тем, что на начальных этапах формирования ХАН при СДС имеется ряд функциональных расстройств МЦ, которые при адекватной терапии являются обратимыми. К ним относятся повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушение реактивности и ауторегулятор-ной способности микрососудистого русла. Определенный вклад в формирование начальных функциональных расстройств вносит диабетическая нейропа-тия, вызывая паралитическое расширение мелких шунтирующих сосудов между артериями и венулами (в области лодыжки), усугубляя нарушение перфузии тканей конечности - «синдром обкрадывания».
Исходные показатели ЛДФ граммы сравнивались у больных СДС с ХАН І-Ш А стадии (82 пациента первой и второй групп) с нормальными значениями, полученными при обследовании практически здоровых лиц (31 студент 2 курса АГМА) в двух зонах, отличающихся особенностями строения микроциркуля -торного русла; в области внутренней лодыжки (зона с развитой сетью артерио-венозных анастомозов) и в первом межпальцевом промежутке на тыльной поверхности стопы (анастомозы практически отсутствуют).
При анализе показателей перфузии и амплитудно-частотных характеристик микроциркуляции по данным ЛДФ-граммы как наиболее значимые исследовались следующие показатели: показатель микроциркуляции (М), отражающий уровень базального кровотока; среднеквадратическое отклонение (о) -временная изменчивость, колеблемость потока эритроцитов (флакс), амплитуда низкочастотных колебаний (ALF) и полученные на их основе производные показатели: ALF/M - показатель миогенной активности (вазомоции) и cr/ALF - показатель нейрогенной активности (микрососудистого тонуса). Полученные данные представлены в таблице 3.
Таким образом, у больных ХАН с синдромом диабетической стопы достоверно снижен показатель микроциркуляции, то есть перфузия тканей кровью. Причем это снижение более выражено в первом межпальцевом промежутке на подошвенной поверхности стопы, чем в области внутренней лодыжки. Более интенсивная перфузия в области лодыжки возникает, скорее всего, вследствие открытия артериовенозных шунтов и сброса крови в венозное русло, минуя капиллярную сеть (внекапиллярный кровоток). Снижение показателя микроциркуляции (М) на подошвенной поверхности стопы, увеличение перфузии в зоне лодыжки («синдром обкрадывания») являются критериями специфического диабетического характера поражения сосудов, связанного с развитием диабетической полинейропатии.
Ни у одного из наблюдаемых в первой и второй группах пациентов не был зарегистрирован показатель микроциркуляции (базальный кровоток) менее 0,9 перф. ед., что является одним из показателей обратимости ишемических нарушений [27]
Однако для исследования состояния МЦ в конечности, определения степени функционального нарушения кровотока, выявления обратимости ишемических нарушений измерения только уровня базального кровотока, отражающего усредненную скорость движения эритроцитов в исследуемом объеме ткани в покое, недостаточно. Задачей любого исследования с применением ЛДФ является оценка функционального резерва кровотока. Определяемый достаточный функциональный резерв МЦ свидетельствует о сохранении способности ткани к восприятию потока крови в артериальном русле, что является благоприятным прогностическим критерием для дальнейшего консервативного лечения. С этой целью при проведении ЛДФ используются разнообразные нагрузочные тесты: проба постокклюзионной реактивной гиперемии (постишемиче-ская проба), ортостатическая проба (вено-артериолярный ответ), проба с задержкой дыхания (тест Вальсальвы), фармакологические пробы с вазоактив-ными препаратами [27].
В нашем исследовании в качестве нагрузочного теста использовалась сама процедура ПМТ. Учитывалась способность магнитных полей менять характер микрогемодинамики, влияя на тонус гладкомышечных элементов в стенке сосудов (миогенный тонус), а так же на различные звенья периферической и центральной нервной системы, изменяя параметры нейрогенной регуляции. Учитывая импульсный характер применяемой конфигурации электромагнитного поля, предполагается влияние ПМТ на частотные характеристики функционирования микрокровотока.
