Содержание к диссертации
Введение 4
Глава I. Обзор литературы 15
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 58
2.1. Общая характеристика клинического материала 58
2.2. Методы исследования 65
2.3. Статистические методы и принципы оценки результатов 74
Глава III. Эпидемиологическое исследование и анализ стойкой утраты трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза (на модели Белгородской области) 76
3.1. Эпидемиология поясничного остеохондроза 76
3.2. Анализ стойкой утраты трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза 84
Глава IV. Критерии комплексной оценки очагов поясничного остеохондроза 96
4.1. Ирритативный очаг 98
4.2. Компрессионный очаг 106
4.3. Компрессионно-ирритативный очаг 114
Глава V. Прогнозирование исхода при хирургическом лечении поясничного остеохондроза 123
Глава VI. Критерии комплексной оценка очагов поясничного остеохондроза при послеоперационном рецидиве болевого синдрома 149
6.1. Структурно измененный ирритативный очаг 154
6.2. Прогрессирующий структурно измененный ирритативный очаг 160
6.3. Рецидивный структурно измененный ирритативный очаг 167
6.4. Прогрессирующий структурно измененный компрессионный очаг 173
6.5. Прогрессирующий структурно измененный компрессионно-ирритативныи очаг 180
6.6. Рецидивный структурно измененный компрессионно-ирритативныи очаг 187
6.7. Рецидивно-прогрессирующий структурно измененный компрессионно-ирритативныи очаг 193
Глава VII. Радикуломиелоишемические нарушения при поясничном остеохондрозе 201
Заключение 229
Выводы 244
Практические рекомендации 248
Список литературы 250
Приложение 301
Введение к работе
Актуальность проблемы. Основной задачей современного здравоохранения является повышение качества медицинской помощи, в том числе специализированной, что в полной мере относится и к заболеваниям позвоночника.
По материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, 08.1996), боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации (Вознесенская Т.Г., 2001). Наиболее часто наблюдаются поясничные боли, которые на протяжении жизни возникают почти у каждого человека и являются одной из главных причин временной и стойкой утраты трудоспособности в наиболее активном творческом возрасте (Голод М.С. с соавт., 1997; Павленко С.С. соавт., 1997; Чертков А.Л., 2002 и ДР-).
В общей структуре заболеваний периферической нервной системы пояснично-крестцовый радикулит составляет более 80% от числа заболевших и до 90% по количеству дней нетрудоспособности (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1989). По данным B.C. Лобзина (1990), в 86% наблюдений пояснично крестцовые боли обусловлены диск-радикулярным конфликтом.
Возникающая при дискогенных радикулитах неврологическая симптоматика и, прежде всего, болевой синдром обусловлены следующими основными патогенетическими механизмами или их комбинацией:
1) давлением на нервные структуры (спинной мозг, корешок спинномозгового нерва) грыжей межпозвонкового диска, Рубцовыми тканями, костными разрастаниями с нарушением кровообращения в этих структурах;
2) раздражением рецепторов задней продольной связки, иннервируемой менингеальной ветвью спинномозгового нерва;
3) нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента — листезом позвонков;
4) реактивным рубцово-спаечным и аутоиммунным воспалительными процессами (Осна А.И., 1965 - 1983; Шустин В.А., 1966, 1985; Скоромец А.А., 1967, 1972; Попелянский Я.Ю., 1974, 1989; Благодатский М.Д., Мейерович СИ., 1987; Хелимский A.M., 1996, 2000; Гайдар Б.В., 2002; Моопеу V., Robertson J., 1976; Brock М. et al., 1992 и др.).
За 70-летний период хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника было предложено большое количество операций, многие из которых в настоящее время имеют лишь исторический интерес.
Наиболее распространены задние декомпрессивные операции, основная тенденция усовершенствования которых состояла в уменьшении травматизации и максимальном сохранении костных структур позвоночника вплоть до интерламинэктомии - удалении грыжи междужковым способом.
Новый технологический прорыв в хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков осуществил W. Caspar (1977), предложив малоинвазивную дискэктомию с использованием микрохирургии, что существенно улучшило результаты лечения (Карахан В.Б. с соавт., 1998; Рабинович С.С., 1998; Полищук Н.Е. с соавт., 2001; Холодов С.А., 2002; Долгий А.С., Сидоренко СМ., 2002 и мн. др.).
Неуклонная тенденция к малоинвазивным вмешательствам привела к разработке довольно значительного количества пункционных операций на межпозвонковых дисках.
Пункционные операции предусматривают одинаковый технический доступ к межпозвонковому диску, как правило, заднебоковой, и различные виды воздействия на него: механические (фенестрация и декомпрессия диска, нуклеотомия и нуклеоэктомия), химические (хемонуклеозис, дерецепция) и физические (лазерная вапоризация, радиочастотная деструкция).
Оказалось,, что пункционные вмешательства нецелесообразны в возрасте старше 45-50 лет, при наличии разрыва задней продольной связки, секвестрированной протрузии диска и узком позвоночном канале. Кроме того, эти вмешательства давали хорошие результаты только в случаях небольших протрузии межпозвонковых дисков, которые, вероятно, могли быть вылечены и с помощью консервативной терапии (Hijikata S. et al., 1979; Schreiber A. et al., 1989; Boltze W.H., 1990; Ulrich H.W. et al., 1990; Privat J.M., 1993).
Существующее понятие «золотого стандарта», как оптимального метода лечения дискогенных радикулитов, в течение многих лет включало микродискэктомию. Однако постепенно набирающие популярность эндоскопические и пункционные методики в хирургии грыж межпозвонковых дисков вынуждают специалистов пересмотреть это понятие. Считается, что 80-90% больных, которым показано оперативное вмешательство, являются кандидатами на проведение эндоскопических и пункционных операций, причем многие эндоскопические спинальные операции при патологии межпозвонковых дисков выполняются амбулаторно, под местной анестезией, что сокращает сроки реабилитации пациентов.
В настоящее время эндоскопическая дискэктомия может выполняться с помощью таких технологических приемов, как механическое удаление грыжи диска, лазерная вапоризация, хемонуклеозис, вакуум-экстракция, внутридисковая радиочастотная терапия и их различных комбинаций (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., 1998; Педаченко Е.Г. с соавт., 1998, 2001; Зубаиров Е.Х., 2002; Кущаев СВ., 2003; Kambin P., Zhou L., 1997; Ogon М. et al., 1997; Haag M, 1999; Lew S.M. et al., 2001).
Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом. Так, например, количество поясничных интерламинарных дискэктомий в США ежегодно достигает 250 тысяч (Asch H.L. et. al., 2002), а в мире каждый год делают не менее 800 тысяч поясничных дискэктомий (Richter Н.Р. et al., 2001).
Важным фактором, обуславливающим неудовлетворительные исходы хирургического вмешательства, является рецидивирование корешкового болевого синдрома. Это обосновывает необходимость повторных операций, частота которых с внедрением микродискэктомии значительно уменьшилась, но составляет не менее 4-7% (Благодатский М.Д., Мейерович СИ., 1987; Емельянов А.Ю. с соавт., 2002; В.В. Семенов с соавт., 2002; Flakiewicz J. et al., 1992; Fandino J. et al., 1993; Devis R.A., 1994). По сводной статистике R.M. Hoffman et al. (1993), представивших анализ данных на основе 81 опубликованной работы о результатах хирургического лечения грыж межпозвонковых поясничных дисков, этот показатель достаточно высок и составляет в среднем 10%.
«Синдром неудачно прооперированного позвоночника» (failed back surgery syndrome) после хирургических вмешательств по поводу поясничного остеохондроза достигает 10-20%. Так, по данным В. Jonsson, В. Stromquist (1993), среди больных, которым потребовались повторные операции в виде декомпрессии корешков спинномозговых нервов в 20,4% случаев была обнаружена грыжа межпозвонкового диска, в 20,4% наблюдений -латеральный, а в 21,5% - центральный стеноз позвоночного канала и в 37,7 % случаев - перирадикулярный фиброз.
Рецидив заболевания и, в частности, болевого синдрома нередко обусловлен применением стандартного хирургического вмешательства при различных лучевых проявлениях, то есть не учитываются индивидуальные патологические ситуации в очаге заболевания (Хелимский A.M. 2000, Laasonen Е.М. et al., 1989; Brock M. et al., 1991; Franclin J.M. et al., 1994 и др.).
Из общего числа страдающих поясничным остеохондрозом до 10% больных становятся инвалидами, причем среди оперированных пациентов общий уровень инвалидности достигает 70,3% (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Романенков В.М., Самошенков А.Г., 2002). Поясничный остеохондроз в структуре первичной инвалидности при заболеваниях нервной системы занимает 3 место (Гришина Л.П. с соавт., 1995; Косичкин М.М. с соавт., 1996 - 2001; Кохненко Л.В., Финогенов П.Б., 2000). Однако в настоящее время официальной статистики об общем контингенте инвалидов вследствие этого заболевания не существует, что затрудняет планирование адекватных, мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации.
Цель исследования -. улучшение результатов хирургического лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза путем изучения вопросов эпидемиологии, трудоспособности и патогенеза при этом заболевании, а также возможного прогнозирования исхода операций. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи. Задачи работы.
1. На основе проведенных эпидемиологических исследований и анализа стойкой утраты трудоспособности при поясничном остеохондрозе осуществить прогноз инвалидизации населения с этим заболеванием на модели Белгородской области.
2. Изучить данные комплексного обследования, включая обзорную и функциональную спондилографию, КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, для определения различных клинико-лучевых видов очага остеохондроза в зависимости от степени выраженности и распространенности патологии межпозвонковых дисков.
3. Разработать способ индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза в зависимости от интенсивности болевого синдрома, данных комплексного обследования и предполагаемого объема операции.
4. Установить различные клинико-лучевые виды очага поясничного остеохондроза при возобновлении болевого синдрома после хирургической агрессии с уточнением основных факторов, влияющих на рецидив заболевания.
5. Определить частоту и причины возникновения ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического лечения.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, гос. регистрационный № 01.200.111.990, шифр проблемы 2500.
Научная новизна исследования. На основе проведенных эпидемиологических исследований и анализа стойкой утраты трудоспособности при поясничном остеохондрозе впервые осуществлен прогноз инвалидизации населения с этим заболеванием на модели Белгородской области, что позволило планировать адекватные мероприятия по улучшению результатов хирургического лечения, реабилитационной терапии и профилактике заболевания.
Впервые путем изучения данных комплексного обследования выявлены клинико-лучевые критерии диагностики различных видов очага поясничного остеохондроза в зависимости от степени выраженности и распространенности патологии межпозвонковых дисков, представляющие существенное значение для решения вопросов целесообразности и объема хирургического лечения с использованием адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае (патент № 2177728 от 10.01.2002).
Впервые разработан способ индивидуального прогнозирования результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза и, прежде всего, регресса болевого синдрома в зависимости от его первоначальной интенсивности, данных комплексного обследования и предполагаемого объема операции (патент № 2177729 от 10.01.20002).
Впервые на основе анализа результатов комплексного обследования пациентов с рецидивом болевого синдрома в различные сроки после операции установлены клинико-лучевые критерии диагностики различных видов очага поясничного остеохондроза после хирургического вмешательства с определением основных факторов, влияющих на рецидив заболевания, позволяющие своевременно его выявить и ликвидировать (патент № 2177256 от 27.12.2001).
Установлены частота и причины возникновения ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического лечения у больных ранее оперированных по поводу поясничного остеохондроза без явлений радикуломиелоишемии в предоперационном периоде, которые позволяют клиницистам своевременно диагностировать и лечить данные осложнения.
Практическая значимость работы. Прогнозирование на отдаленные сроки предполагаемого количества лиц со стойкой утратой трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза предоставляет возможность заранее планировать адекватные мероприятия по улучшению результатов хирургического лечения, осуществлять профилактику заболевания и организовать систему реабилитационной терапии в любом регионе.
Разработанный способ прогнозирования регресса интенсивности болевого синдрома после хирургического лечения поясничного остеохондроза может служить составной частью комплексного предоперационного обследования больных с данной патологией и их послеоперационного наблюдения. В результате использования этого способа появляются дополнительные возможности ориентировать хирурга на индивидуальный соответствующий комплекс оперативных мероприятий с наиболее перспективным результатом, а больному создать комфортные психологические условия и уверенность в исходе предстоящей операции.
Применение предложенных клинико-лучевых критериев оценки патогенетически обоснованных и объективно существующих видов очага остеохондроза на различных стадиях течения заболевания позволит заметно улучшить диагностику неврологических нарушений поясничного остеохондроза и определить адекватный объем хирургического воздействия у каждого больного, особенно при полисегментарном характере патологии.
Знание установленных в процессе исследования патогенетически значимых причин, которые могут способствовать негативным результатам оперативного лечения поясничного остеохондроза и развитию ишемических нарушений в спинном мозге и корешках спинномозговых нервов в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, предоставляет каждому клиницисту возможность провести своевременную их диагностику и применить соответствующее лечение возникших осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Очаг поясничного остеохондроза независимо от возраста пациентов и длительности заболевания может проявляться как одноуровневым, так и многоуровневым вариантами поражения позвоночно двигательных сегментов, последний встречается значительно чаще. Можно выделить ирритативный, компрессионный и компрессионно-ирритативный очаги поясничного остеохондроза, клинико-лучевые критерии которых имеют существенное значение для решения вопросов целесообразности и объема хирургического лечения с использованием адекватных оперативных пособий в каждом конкретном случае.
2. В результате хирургического воздействия и прогрессирования дегенеративных процессов в очаге поясничного остеохондроза происходят существенные перестройки с закономерным развитием структурно измененных очагов , каждый из которых имеет свои возможные варианты развития, определенные клинико-лучевые критерии диагностики и сроки возникновения рецидива болевого синдрома. Необходимо также учитывать ишемические нарушения в спинном мозге и спинномозговых корешках в отдаленные сроки после хирургического вмешательства, возникающие в результате образования грыжи соседнего межпозвонкового диска, а также развития эпидурита и нестабильности позвоночника в зоне операции.
3.. Имеются реальные возможности снижения стойкой утраты трудоспособности больных поясничным остеохондрозом среди населения любого региона. Основной из них является медицинская реабилитация инвалидов, включающая хирургическое лечение. Немаловажное значение имеет и повсеместное внедрение разработанного способа прогнозирования исхода хирургического лечения поясничного остеохондроза для ознакомления перед операцией каждого пациента с результатами предполагаемого исхода.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу травматолого - ортопедического, неврологического отделений и отделения лучевой диагностики Белгородской областной клинической больницы, Белгородского межрайонного бюро медико - социальной экспертизы №2, неврологического и нейрохирургического отделений больницы Святой преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга, отделения хирургии периферической нервной системы Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V международном симпозиуме «Повреждения мозга» (Санкт-Петербург, 1999), V Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000), III международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (Украина, Одесса, 2001), VI Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург 2001), заседаниях кафедры хирургических болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета (2001,2002, 2003), проблемной комиссии «Хирургия периферической нервной системы» Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова (2001, 2003), Ученом совете РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (2001), заседании Белгородского областного общества невропатологов (2002), VII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2003), III съезде нейрохирургов Украины (Алушта, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003).
По теме диссертации опубликовано 46 научных работ и получено 3 патента на изобретения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 313 страницах машинописи. Она состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 240 отечественных и 219 зарубежных источников. В приложении представлены патенты на изобретения, акты внедрения материалов работы в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками, содержит 32 таблицы.
