Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения сочетанных повреждений на кисти и пальцах (обзор литературы) 11-35
1.1 Повреждения нервов при травмах кисти и пальцев 13-21
1.2 Повреждения сухожилий при травмах кисти и пальцев 21-30
1.3 Послеоперационные осложнения реконструкций на кисти и пальцах с применением микрохирургии 31-35
Глава 2. Общая клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 36-50
2.1 .Характеристика клинических наблюдений 36-38
2.2.Методы исследования 38-50
2.2.1.Клинические методы исследования 38-45
2.2.2.Инструментальные методы исследования 45-50
Глава 3 . Результаты собственных исследований 51-91
3.1 . Анализ результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях 51-59
3.2.Анализ результатов ПХО с одновременными первичными реконструкциями кисти и пальцев при сочетанных повреждениях с использованием микрохирургической техники и применением комплекса антиоксидантов 59-71
3.3. Разработка и клиническое апробирование способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожного шва при микрохирургических операциях на конечностях 72-78
3.4. Анализ результатов первичной хирургической обработки с реконструкциями кисти и пальцев при сочетанных повреждениях с использованием микрохирургической техники, комплекса антиоксидантов и обкалывания раны 0,25% раствором новокаина 78-91
Заключение 92-106
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 109-137
Приложение 138
- Повреждения нервов при травмах кисти и пальцев
- Послеоперационные осложнения реконструкций на кисти и пальцах с применением микрохирургии
- Анализ результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях
- Разработка и клиническое апробирование способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожного шва при микрохирургических операциях на конечностях
Введение к работе
В настоящее время, несмотря на улучшение условий труда, наблюдается тенденция к значительному росту сочетанных повреждений верхней конечности с поражением нервов, сухожилий, сосудов и костей (Ширяева Г.Н. и соавт.,1990; Халиков В.Л. и соавт., 1995; Бояршинов М.А., 2002; Байтингер В.Ф. и соавт.,2005). Большинство исследователей (Григорович К.А.,1981; Корнилов Н.В., 1986; Фоминых А.А., Горячев А.Н., 2005), отмечает, что сочетанной травме главным образом подвержены молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет, которые часто становятся инвалидами, неспособными возвратиться к прежней специальности. Повреждения нервов при травмах конечностей встречаются часто и составляют 30,8%-57% всех травм конечностей (Корлэтяну М.Л., 1988; Берснев В.П. и соавт., 2002), а сочетанное повреждение нервов и сухожилий 13%-29% (Кузанов И.В., 1985; Корнилов Н.В., 1986; Водянов Н.М. и соавт., 1997; Орлов А.Ю., 2000; Байтингер В.Ф. и соавт.,2005). Сочетанные повреждения нервов и сухожилий приводят к стойкой потере трудоспособности в 45,9% случаев (Гришин И.Г., 1980; Фоминых А.А., Горячев А.Н., 1997; Евдокимов В.М., 2005; Lundborq G., Rank F.,1978; Lungborg.G., 2003), а среди причин инвалидности на их долю приходится 12,5% (Волкова A.M., 1991), а по данным Фоминых А.А. с соавторами (1997) до 40 % среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата.
При повреждении кисти и пальцев сочетанные повреждения нервов и сухожилий встречаются наиболее часто, составляя от 1% до 3,5% случаев среди различных видов травм (Водянов Н.М. и соавт.,1997; Берснев В.П. и соавт., 2002; Battiston М., Lancetto М., Ferrero S., 1997), а по данным З.Ф. Нельзиной и Т.Н. Чудаковой (1994) 5,5%. Такие повреждения сопровождаются тяжелыми двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами, носят стойкий характер и в 2% случаев сопровождаются болевым синдромом (Байтингер В.Ф. и соавт.,2005; Taras et al., 2005).
Довольно часты ошибки в диагностике и лечении повреждений нервов и сухожилий, которые встречаются в 28%-75% случаев (Азолов В.В. и со-авт.1990; Волкова A.M., 1998; Белоусов А.Е., 1998; Корнилов Н.В. и соавт., 1999; Крылов B.C., 2005; Cravens G., Kline Д.С, 1990; Taras J.S. et al., 2005). Это, по данным Дрюк Н.Н. и соавт. (1996), является основными причинами повторных (до 40-60%), часто неэффективных, оперативных вмешательств, длительного лечения и инвалидности (Mc.Clellan A.D.1999).
Предлагаемые методики лечения первичных сочетанных повреждений нервов и сухожилий не всегда приводят к функционально полезному эффекту. Результаты оперативного лечения больных с первичным сочетан-ными повреждениями нервов и сухожилий на сегодняшний день зачастую остаются неудовлетворительными (Водянов Н.М. и соавт., 1997; Демичев Н.П., 1997; Крылов B.C., 2005). Больные с такой патологией являются инвалидами в 6-33%) (Волкова A.M., 1991; Дрюк Н.Н. и соавт., 1996; Андреева Т.М., Троценко В.В. 2006).
Существует достаточно много проблем, касающихся послеоперационного периода. При первичных реконструкциях у пациентов с сочетанны-ми травмами кисти и пальцев достаточно высок риск осложнений. По данным Никитина В.В., Комарова СП. и др. (1997) он составил 13,3% от обследованных больных, а по данным Устюгова А.Н. (1997) - 28,9%. Ряд исследователей сообщают о 20-62% удовлетворительных результатах при реконструкциях повреждений кисти во 2 «зоне» и неудовлетворительных результатах от 7,5% до 34,2-58% при реконструкциях травм верхней конечности, с повреждением срединного или локтевого нерва (Акчурин Р.С. и соавт., 1981; Дрюк Н.Н. и соавт., 1996; Демичев Н.П., 1997; Бояршинов М.А., 2002; Сухарев А.А. и соавт., 2005; Дараган.Р.И. и соавт., 2005).
Применение в ходе оперативного вмешательства операционного мик-роскопа, микрохирургического инструментария и атравматичного шовного материала (Крылов B.C. и соавт.,1981; Бимер Э., 1985;.Фришберг И.А., 2005;Крылов B.C., 2005; Ягджян Г.В. 2005; O Brien В. МсС. 1977), микрохирургической техники (Белоусов А.Е., 1998; Щудло Н.А. и coaBT.,2003;Green D. 1988), адекватной антибиотикотерапии и стимулирующей терапии в послеоперационном периоде, антиоксидантов (Клебанов Г.И., 2002; Толстых М.П. и соавт., 2004), иммуномодуляторов (тактивин) позволяют расширить показания к оперативному лечению и сделать более благоприятными ее результаты (Бояршинов М.А., 2002; Панова О.С. и соавт., 2003; Фоминых А.А., Горячев А.Н, 2005; Забненкова О. И., 2007; Мс Clellan A.D., 1999; ChellyJ. etal.,2001).
На основании вышеизложенного становится очевидной актуальность проблемы реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях, необходимость дальнейшей разработки уточнения показаний и выбора оптимальных сроков хирургического вмешательства при повреждениях сухожилий, сочетающихся с повреждением нервов, костей, сосудов, дефектами кожи и т.д. Многие работы направлены на разработку способов и методов профилактики и лечения осложнений в послеоперационном периоде (Тепляшин А.С. и соавт., 2003). Не исключено, что ряда осложнений в послеоперационном периоде можно было бы избежать, используя микрохирургическую технику и методы стимуляции системы лимфодренажа тканей в зоне оперативного вмешательства. Рассчитывая при этом на улучшение функционального состояния верхней конечности не только за счёт восстановления анатомических образований в ходе операции, но и в результате улучшения трофики окружающих их структур (Тихонова Л.В. и соавт., 2006; Oriente A. et al., 2000).
Цель настоящего исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных с первичной хирургической обработкой в сочетании с реконструкциями на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях нервов, сосудов и сухожилий путем создания оптимальных условий для заживления операционных ран.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Дать характеристику клинических наблюдений пациентов с первичными реконструкциями на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях, проведенных во время первичной хирургической обработки (экстренные) и отложенные на отдаленные сроки (плановые).
2. Определить оптимальные сроки выполнения ПХО в сочетании с реконструкцией нервов, сосудов и сухожилий на кисти и пальцах.
3. Дать анализ сочетанных повреждений кисти и пальцев и распределить их по группам повреждений.
4. Разработать и апробировать способ профилактики послеоперационных осложнений оперативных вмешательств с использованием микрохирургической техники на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях.
5. Провести сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях с включением в комплекс профилактических мероприятий разработанного способа профилактики послеоперационных осложнений.
Научная новизна исследования: -доказано, что первичная хирургическая обработка в сочетании с реконструкцией нервов, сосудов и сухожилий при травме кисти и пальцев в первые сутки с момента травмы, выполненная с соблюдением четких показаний, позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений; -впервые установлено,что комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (анти-оксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) после первичной реконструкции при сочетанной травме кисти и пальцев является недостаточным, как не влияющее на снижения отека и уменьшение фиброза тканей в области кожного шва;
- обоснован и разработан способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях (Патент на изобретение № 2299693), позволяющий достигнуть эффектов [гемостаза, плотного соприкосновения краев раны, укорочения периода отека тканей, улучшающих условия для заживления операционных ран при микрохирургических вмешательства на кисти и пальцах; -доказано, что комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) и предлагаемого способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов позволяет создать благоприятные условия для заживления ран.
Практическая значимость исследования
1. Использование активной хирургической тактики у больных с первичной хирургической обработкой и одновременной первичной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев в течение первых суток с момента травмы позволило значительно снизить процент послеоперационных осложнений и повторных операций.
2. Использование предлагаемого пинцета для точного поперечного пересечения сосудисто-нервных образований (Удостоверение на рацпредложение №3, выданное БРИЗ БОБ №1 г. Брянска) упрощает микрохирургическую технику обработки сосудов и нервов и сокращает время оперативного вмешательства.
3. Использованием разработанного способа введения 0,25% раствором новокаина в область послеоперационного коленого шва достигаются эффекты гемостаза, плотного соприкосновения краев раны и укорочения периода отека тканей послеоперационной раны, сокращающих сроки заживления раны.
4. Комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией в сочетании с обкалыванием 0,25% раствором новокаина места послеоперационного кожного шва дает возможность сократить сроки заживления и улучшить отдаленные результаты ПХО с одновременным микрохирургическим восстановлением анатомической целостности сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев.
Положения, выносимые на защиту
1. У1 больных при сочетанной травме кисти и пальцев наилучший функциональный результат, при условии выполнения четких показаний, достигается путем ПХО с одновременной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов, восстановлением кожных покровов с минимальным натяжением тканей.
2. Использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) у больных с ПХО и одновременным микрохирургическим восстановлением анатомической целостности сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев способствует лучшему заживлению раны, но не исключает ранних послеоперационных осложнений.
3. Комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидантов: мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) в сочетании с введением 0,25% раствора новокаина в область послеоперационного кожного шва у больных с ПХО и первичной реконструкцией при травме кисти и пальцев способствует луч-шему заживлению послеоперационных ран, сокращению сроков заживления и улучшению результатов операции.
Повреждения нервов при травмах кисти и пальцев
Проблема лечения тяжелой травмы верхней конечности имеет социальную и медицинскую значимость. В результате технического прогресса с каждым годом во всех развитых странах мира травматизм верхней конечности нарастает, занимая до 70% всех травм опорно-двигательного аппарата (Кузанов И.В. 1985; Азолов В.В. и соавт.,1990; Водянов Н.М. и соавт., 1997; Волкова A.M., 1991, 1998; Берснев В. П. и соавт., 2003). Важное значение имеет выявление не только локализации, но и тяжесть травм, сопровождающихся повреждениями нервов и сухожилий (Корлэтяну М.А., 1988; Берснев В.П. и соавт.,2002).
В настоящее время наблюдается тенденция к значительному росту повреждений верхней конечности с поражением нервов, сухожилий, сосудов и костей (Орлов А.Ю. и соавт.,2002; Дроботов В.Н. и соавт., 2003). Среди травм опорно-двигательного аппарата повреждения кисти и пальцев занимают первое место и составляют от 30,8% до 62% (Волкова A.M., 1991, 1998; Гришин И.Г., Кодин А.В., 1999), с наиболее частым повреждением нервов и сухожилий (Обухов ИА., Фадеев М.Г., 2005). Это приводит к стойким функциональным нарушениям кисти и пальцев и временной утрате трудоспособности. Несмотря на значительный прогресс в хирургии нервов и сухожилий, неудовлетворительные результаты лечения сочетанных повреждений нервов и сухожилий отмечены у 38 % больных (Волкова A.M., 1991; Байтингер В.Ф. и соавт.,2005). Сочетанные повреждения нервов и сухожилий на верхней конечности встречаются наиболее часто и среди повреждений нервов составляют 29% (Берснев В.П. и соавт., 2002). Большинство авторов (Григорович К.А., 1981; Плято Э.И. и соавт., 2001; Байтингер В.Ф. и соавт., 2005; Сухарев А.А. и соавт., 2005) отмечают, что сочетаннои травме главным образом подвержены молодые люди в возрасте от 20 до 50 лет, которые часто становятся инвалидами, неспособными возвратится к прежней специальности. Инвалидность при сочетанных повреждениях нервов и сухожилий достигает от 25,11% до 45,9% (Фоминых А.А. и соавт., 1997; Штутин А.А., 1997; Берснев В.П. и соавт., 2002). Сочетанные повреждения І нервов и сухожилий сгибателей пальцев и кисти безотносительно к возрасту пострадавших наблюдаются по материалам разных исследователей от 33-70% всех повреждений нервов на предплечье и кисти ( Крюк А.С. и соавт., 1986; Штутин А.А., 1997; Обухов ИА.,Фадеев М.Г., 2005).
Изолированное повреждение нервов в мирное время встречается с частотой 1,5-6% (Корлэтяну М.А., 1988; Кокин Г.Г., Покровская А.И., 1985; Корнилов Н.В. и соавт., 1999) ведут к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности. Нарушение иннервации кисти составляет 13% в общей структуре ее травм (Гончаренко И.В., 1979), а по данным А М. Волковой (1991), В. В. Азолова с соавт. (1993), Байтингера В.Ф. и соавт. (2005) - от 25% до 60%. Повреждение нервов на предплечье, кисти и на пальцах, т.е. там, где они часто повреждаются одновременно с сухожилиями сгибателей кисти и пальцев, составляют 63,9% от травм нервов всех локализаций. Эти травмы проявляются тяжелыми двигательными, чувствительными и трофи-ческими расстройствами, которые носят стойкий характер и в 2% случаев сопровождаются болевым синдромом. По данным Н.А. Шугарова и В.В. Лапина (1985), Н.В. Корнилова (1986), В.В. Азолова с соавт. (1993), Бояр-шинова М.А. (2002) столь высокий процент инвалидности обусловлен не только тяжестью собственно травмы, но и несвоевременной, неквалифици-рованной помощью этой группе больных. Ошибки при лечении тяжелой травмы верхней конечности наблюдались в 71,1% -85,9% (Волкова A.M., 1991; Водянов Н.М. и соавт., 1997; Кокин Г.С.,Короткевич М.М.,2003). Наиболее неблагоприятен прогноз при застарелых сочетанных повреждени I ях нервов и сухожилий. Застарелыми, по Л. М. Волковой (1991), принято считать повреждения нервов и сухожилий, при которых по каким-либо причинам не была оказана первичная квалифицированная помощь, или она была недостаточно качественной. Отсроченные операции были безуспешными, после чего остались нарушения функции кисти. Их можно было исправить только путем оперативного лечения в условиях специализированных лечебных учреждениях (Обухов И.А., Фадеев М.Г., 2005).
Для проведения современной ПХО ран кисти хирург должен иметь разностороннюю подготовку, основанную на знаниях в различных областях хирургии. Однако и этого часто оказывается недостаточно, так как во многих случаях нужно использовать специфические приёмы воссоздания деформированных, разрушенных и даже утраченных структур кисти (Валеев М.М. и соавт., 2003;Науменко Л.Ю. и соавт.,2005; Никоненко В.К., 2006).
Установлено, что при таких сочетанных повреждениях нервов и сухожилий предплечья и кисти длительность восстановительного лечения в 3,5 раза больше, чем у аналогичных больных со свежими ранениями, своевременно и правильно леченными в специализированных учреждениях (Волкова A.M., 1991). По данным Л.Л. Павлюк - Павлюченко и И.Б.Мигулевой (1986), В.П. Охотского и И.Ю.Мигулевой (1998), Т.П. Розовской, Г.Г. Нет-това и И.И. Микусева (1984), хорошие результаты составляют 88-94%. Большая часть их при изолированных ранениях сухожилий - сгибателей 4-5 пальцев, в то время как наиболее трудными для лечения оказываются множественные и сочетанные повреждения (Волкова А.М,. 1991, 1998; Сухарев А.А. и соавт., 2005).
Повреждения нервов при травмах кисти и пальцев Восстановление поврежденных переферических нервов - одна из сложнейших задач современной реконструктивной микрохирургии. Повреждение переферических нервов верхней конечности могут привести к значительной неспособности и пониженному качеству жизни пациента из-за долговременно нарушенной функции и пожизненных болевых проблем
Ягджян Г.В., 2005; Lungborg.G.,2003). По данным Ф.С. Говенько (1981) из-за несовершенства диагностики и хирургической техники даже в специализированных учреждениях после шва срединного и локтевого нервов в 29,4 % случаях отмечены неудовлетворительные результаты. Полное нарушение проводимости нерва характеризуется параличом всех мышц, иннервируе-мых нервом, анестезией и ангидрозом в его автономной зоне.
Исследования чувствительности включают оценку болевой, тактильной, тепловой, дискриминационной чувствительности, чувства давления. (Григорович К.А., 1981; Говенько Ф.С, 1998; Берснев В.П. и соавт., 2003). Количественная оценка степени нарушения движений и чувствительности в динамике позволяет определить показания к операции и объективно оценивать результаты хирургического лечения. В определении степени нарушениям проводимости нерва придается большое значение из-за выраженности гипотрофии парализованных мышц, трофических нарушений, наличию или отсутствию симптома Гофмана-Тинеля (Говенько Ф.С, 1998; Берснев В.П. и соавт., 2002).
Послеоперационные осложнения реконструкций на кисти и пальцах с применением микрохирургии
Осложнения после полной реконструкции на кисти и пальцах с применением микрохирургии составляют 15%-20%. Большинство, осложнений -это преимущественно поверхностная инфекция и некроз краев кожной раны, гематомы (Пальгов К.Л. и соавт., 1986; Байтингер В.Ф. и соавт., 2005; Singer D.I. et al., 1989). Последние в послеоперационном периоде могут легко купироваться, но иногда приводить к образованию стойкой рубцовой деформации кожи, выраженному рубцовому процессу в окружающих рубец тканях, сухожилиях и нервах (Новиков А.В., Щедрина М.А. 2005), к обширным рубцовым сращениям и формированию контрактур (Тепляшин А.С. и соавт., 2003).
По данным А.С. Тепляшина и соавт.(2003), послеоперационные ос ложнения составляют от 0,29 до 30%. Формирование контрактур в суставах по данным различных авторов расходятся в зависимости от удельного веса их в сериях наблюдений у пациентов с повреждением сухожилий во 2-й зо не (Львов С.Е., Голубев И.О., 1994). М.ММусилов (2004) отмечает, что при сочетанной травме верхней конечности с повреждением сосудов у 45,3% наблюдаемых больных раны зажили вторично и сопровождались осложне ниями \ в виде отёка и инфильтрации тканей, расхождения швов, некроза тканей и нагноения, остеомиелита. П.М. Лавришин и соавт. (2003) устано вили, что у 33,4% пациентов патологические рубцы встретились после за живления операционных ран. Тяжелым осложнением при реконструкциях на кисти и пальцах явля-ется развитие патологических рубцов в местах травмы и последующего оперативного вмешательства. По определению, гипертрофический рубец обычно эритематозен и возвышается над уровнем кожи, однако остается в пределах первичной травматической раны. В отличие от него, келоид представляет собой более узловатое образование, распространяющееся за пределы краев первичного повреждения. Келоиды - одна из разновидностей патологических рубцов колеи, относящихся к группе псевдоопухолевых фиброматозов (Ефимов Е. А., 1995) и являющихся результатом диерегене-рации соединительной ткани дермы (Шафранов В. В. и соавт., 2003; Кру-паткин А.И. и соавт., 2004; Kelly А.Р., 1988). По поводу этиологии и патогенеза келоидов до сих пор нет единого мнения. Развитие патологических рубцов происходит под влиянием сложного комплекса общих и местных факторов (Озёрская О.С., 2002; Лимберг А.А. и соавт., 2006). Ведущую роль играют состояние иммунной системы, далее по степени значимости - наследственная предрасположенность, гормональный дисбаланс и группа крови. Многие авторы отмечают заметное влияние на развитие келоидов реактивности нервно-эндокринной системы (Заяц Е.И., 2003; Полукаров Н., Голубев В. Г., 2007).
Кроме того, возникновение грубых рубцов при заживлении ран первичным натяжением связано с пересечением операционной раной линий Лангера (Olsen L. et al., 1996). Для развития патологического рубцевания имеют значение региональные особенности кровоснабжения кожи и местное нарушение кровоснабжения при травме (Ефимов Е. А., 1995). Развитие рубца происходит закономерно и подчиняется определенной стадийности, однако в случае келоида стадии растягиваются во времени.
Процесс заживления раны начинается сразу же после повреждения тканей и имеет 3 основные фазы: воспаления, образования грануляционной ткани, эпителизации и организации рубца. Ведущие местные факторы ке-лоидообразования - травма, вызывающая воспалительную реакцию, а также тканевая гипоксия и ишемия, которые на фоне наследственной дисплазии инициируют развитие процесса (Серов В. В., Пауков В. С, 1995). Ткань грубого рубца или келоида содержит большое количество юных фибробластов, среди которых находятся гигантские формы — патогномоничный признак келоида. Гиповаскулярное строение - один из характерных признаков ткани грубого рубца и келоида, в микроциркуляторное русло которого входят функциональные и распределительные капилляры (Таганов А. В., 1999; Крупаткин А.И. и соавт., 2004). Понимание процессов, происходящих в каждую из фаз заживления, позволяет влиять на него. В фазу воспаления освобождение медиаторов запускает формирование грануляционной ткани. Фаза воспаления начинается с момента повреждения кожи, сопровождающегося кровоизлиянием в раневое пространство. Фаза грануляции характеризуется формированием грануляционной ткани, процессами ангиогенеза, эпителизации и синтеза коллагена. В 3-ю фазу процесса заживления внеклеточный матрикс перестраивается, и коллаген ПІ типа преобразуется в коллаген I типа. Взаимодействие между фибробластами и коллагеном способствует заживлению раны (Полукаров Н., Голубев В. Г. 2007; Chernoff G. W. 2003).
Важную роль при выборе метода лечения играет локализация рубца, так как она во многом определяет его эстетическую приемлемость для конкретного пациента (Белоусов А. Е., 2005). Основным методом лечения Рубцовых деформаций вплоть до середины XX века являлся хирургический -местно-пластические операции и перемещение лоскутов. В планировании местно-пластических операций хирургам очень помогли математические расчеты А. Лимберга (1946). В дальнейшем Z-пластика, Y-пластика, W-пластика, множественная Z-пластика и др. были усовершенствованы и легли в основу современных пластических операций.
Анализ результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях
То есть, на первый взгляд, напрашивается вывод, что для предотвращения серьезных осложнений целесообразнее проводить плановые реконструкции на кисти и пальца. Однако, углубленный анализ результатов показывает, что, несмотря на высокий процент повторных операций и выявленных послеоперационных осложнений в группе реконструкций, проводимых одновременно с ПХО, количество функциональных нарушений кисти и пальцев, потребовавших повторных операций, отмечены в 198 из 904 случаев (21,90%), а при плановых, прошедших ранее ПХО без реконструкции анатомических образований (нервов, сухожилий), повторные операции потребовались в 100% случаев.
Следовательно, при проведении по строгим показаниям первичных реконструкций одновременно с ПХО результаты операции по функциональным показателям кисти и пальцев значительно лучше и не требуют повторных реконструкций. Интересным оказался и факт, что при плановых реконструкциях наибольшее количество пациентов приходится на оперции во 2-ой зоне кисти, далее следуют плановые реконструкции в 5-ой и в 3-ей зонах. При ПХО с одновременными реконструкциями наибольшее количество пациентов приходится на операции в 5-ой зоне кисти, далее следуют реконструкции в 3-ей и во 2-ой зонах (табл. 6; рис.7). Некоторое несоответствие в распределении зон при плановых и экстренных реконструкциях указывает на то, что к повреждениям 2-ой, 3-ей и 5-ой зон хирурги относятся с осторожностью, отодвигая сроки плановой реконструкции и ограничиваясь ПХО (табл. 7; рис.8).
Применив алгоритм операционных действий можно чётко определить показания к проведению максимального восстановления повреждённых структур кисти и пальцев при ПХО. Одной из составных частей алгоритма является использование микрохирургической техники в сочетании с комплексом профилактических мероприятий, благоприятно воздействующих на репаративный процесс.
Анализ результатов ПХО с одновременными первичными реконструкциями кисти и пальцев при сочетанных повреждениях с использованием микрохирургической техники и применением комплекса антиоксидантов
В научной литературе мы не встретили работ, посвященных описанию методов снижения риска развития ранних операционных осложнений в момент проведения ПХО и первичной реконструкции при сочетанных травмах, основанных на регионарных внутритканевых введениях лекарственных препаратов. Местные осложнения раннего послеоперационного периода можно попытаться сократить не только с помощью дооперационного прогноза результатов операции (по ранящему механизму, локализации раны, состояния пациента, социальной направленности пациента на восстановление после травмы), но и путём минимизации неблагоприятных условий для первичного закрытия ран и реализации современных принципов первичного заживления раны.
На втором этапе исследования углубленному анализу подвергли отобранные по методу сплошной выборки 152 пациента с сочетанными повреждениями на кисти и пальцах. Все пациенты были оперированы с использованием микрохирургической техники и применением в послеоперационном периоде комплекса метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией в ране (антиоксидантов). Основная задача состояла в том, чтобы, используя современные технологии и известные лечебные профилактические мероприятия, направленные на нормализацию регенерации, выявить осложнения раннего послеоперационного периода, не поддающиеся их коррекции.
Мы исследовали открытые повреждения всех тканей и костей с повреждением глубоких структур пальцев и кисти с различными способами замещения кожных покровов. Исследуемые раны сопровождались повреждением сухожилий, магистральных сосудов и нервов кисти и выделялись в отдельные группы по составу сухожилий, их количеству, значимости для функции кисти, сочетанием с повреждением нерва.
Оперативное вмешательство в течение первых суток включало: ПХО и наложение первичных швов сухожилий, нервов, восстановление костей, сосудов (Лисовец Я.Н., 2002) с использованием микрохирургической техники (Крылов В. С. и соавт., 1981; Кузанов И.В., 1985; Белоусов А.Е., 1998; Баранов Н.А. и соавт., 2001; Крылов B.C., 2005; Brown P.W.1995), восстановление кожных покровов. При этом по типу ран больные распределились в следующем порядке (табл. 8). Как видно из таблицы отобрано для анализа было большинство пациентов с повреждениями в виде резаных ран кисти и пальцев 56,6% и с ранениями на деревообрабатывающем инструменте (рвано-ушибленные, рвано-размозженными раны) - 28,9%.
По характеру сочетанных повреждений структур на пальцах и кисти больные распределились в следующем порядке (табл.9). Чаще всего восстановление повреждённых структур приходилось на первый (19,1%) и второй пальцы (17,1%) кисти. Повреждение трёх пальцев в сочетании с повреждением одного или обоих крупных нервов кисти отмечено в 18,42% из числа отобранных и обследованных пациентов.
Таким образом, видно, что травмируются части кисти те, которые наиболее эффективно участвуют в точных и высокодифференцированных действиях руки, что согласуется с данными многих авторов (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Устюгов А.Н. 1997; Орлов А.Ю., 2000; Бояршинов М.А. 2002; Анисимов В.Н. и соавт., 2003; Мусилов М.М., 2004; Обухов И. А.,Фадеев М.Г.)
Разработка и клиническое апробирование способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожного шва при микрохирургических операциях на конечностях
В настоящее время, не смотря на улучшение условий труда, наблюдается тенденция к значительному росту сочетанных повреждений верхней конечности с поражением нервов, сухожилий, сосудов и костей. Большинство ранее проводимых исследований касалось больных с изолированными ранениями сухожилий-сгибателей пальцев, в то время как наиболее трудными для лечения оказываются множественные и сочетанные повреждения (Розовская Т.П. и соавт., 1984; Волкова А.М,. 1991, 1998). Мы попытались подтвердить данные Л. М. Волковой (1991) о том, что наиболее неблагоприятен прогноз при застарелых сочетанных повреждениях нервов и сухожилий, то есть тогда, когда по каким-либо причинам не была оказана первичная квалифицированная помощь, или она была недостаточно качественной. Остаётся не ясным и вопрос о том, какие раны и повреждения требуют полной реконструкции. По данным Байтингера В.Ф. (2005) от реконструкции при рвано-скальпированных и рвано-размозжённых и огнестрельных ранах, сильно загрязнённых, сочетание с множественными и многоосколь-чатыми переломами следует отказаться. Никоненко В.К.(2005) на опыте лечения 1020 раненых, получивших огнестрельные повреждения кисти, рекомендует восстановительные операции на кисти при ПХО ран. Он пишет, что «Прямыми показаниями к одномоментной реконструктивно-восстановительной ПХО являлись: ранения кисти, сопровождающиеся сдавлением или повреждением магистральных сосудов; множественные переломы, вывихи...». Н.М. Водянов и соавт (1997) сообщают, что в случае экстренного обращения лечение осуществляли в два этапа: сразу при поступлении - накостный остеосинтез, шов или пластика артерий и вен конечностей, шов сухожилий; в отсроченном порядке - эпипериневральныи шов нерва.
Исходя из вышеизложенного, первый этап исследований был посвящен ретроспективному анализу результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях в 2-х группах пациентов: первая группа - 906 пациентов (ПХО в сочетании с реконструкцией поврежденных сосудов, нервов и сухожилий) и вторая группа - 267 пациентов (плановая реконструкция). В результате ретроспективного анализа установлено, что среди оперированных пациентов по поводу сочетанных травм кисти и пальцев на долю мужчин приходится 872 (74,45 %) и на женщин -299 (25,65 %), что совпадает с результатами отечественных и зарубежных исследователей (Серов A.M., 2004; Мусилов М.М., 2004; Обухов И.А.,Фадеев М.Г.,2005; Braga-Silva J.,1999). Кроме того, выяснено, что со-четанные повреждения на кисти и пальцах отмечаются в группе пациентов наиболее активного возраста и трудоспособности, что также полностью совпадает с данными исследований многих хирургов (Плято Э.И. и со-авт.,2001; Мусилов М.М., 2004 ).
Повторные оперативные вмешательства выполнялись в группах пациентов, как с реконструкциями в перид ПХО, так и с плановыми реконструкциями. Однако, при экстренных реконструкциях процент повторных операций особенно высок: на сухожилиях (5,97% и 1,55%), тенолиз и невролиз (4,31%), реостеосинтез и субпериостальная декортикация (3,76%), ВХО ран (3,10%), кожная пластика (3,21%). В группе плановых ПРКиП при СП процент повторных операций значительно ниже и составил на сухожилиях 0,75%, тенолиз и невролиз - 1,87%, реостеосинтез и субпериостальная декортикация -1,12% , ВХО ран- 0,75 %, кожная пластика - 0,37% . У больных с реконструкциями во время ПХО по сравнению с плановыми реконструкциями в 9,5 раз чаще наблюдалось инфицирование ран. В 4 раза чаще - нагноение послеоперационных ран и в 5 раз чаще - некрозы ран. То есть, на первый взгляд, напрашивается вывод, что для предотвращения серьезных осложнений целесообразнее проводить плановые реконструкции на кисти и пальца. Однако, углубленный анализ результатов показывает, что, несмотря на высокий процент повторных операций и выявленных послеоперационных осложнений в группе реконструкций, проводимых одновременно с ПХО, количество функциональных нарушений кисти и пальцев, потребовавших повторных операций, отмечены в 198 из 904 случаев (21,9%), а при плановых, прошедших ранее ПХО без реконструкции анатомических образований (нервов, сухожилий), повторные операции потребовались в 100% случаев. Т.е., при проведении по строгим показаниям первичных реконструкций одновременно с ПХО результаты операций по функциональным показателям кисти и пальцев значительно лучше и не требуют повторных реконструкций. Интересным оказался и факт, что при плановых реконструкциях наибольшее количество пациентов приходится на оперции во 2-ой зоне кисти, далее следуют плановые реконструкции в 5-ой и в 3-ей зонах. При ПХО с одновременными реконструкциями наибольшее количество пациентов приходится на операции в 5-ой зоне кисти, далее следуют реконструкции в 3-ей и во 2-ой зонах. Некоторое несоответствие в распределении зон при плановых и экстренных реконструкциях указывает на то, что к повреждениям 2-ой, 3-ей и 5-ой зон хирурги относятся с осторожностью, отодвигая сроки плановой реконструкции и ограничиваясь первичной хирургической обработкой ран.
