Введение к работе
Актуальность темы. Логичным развитием неинвазивной интра-скопии на современном этапе развития отечественной хирургии стали методы направленного пункционного и дренажного вмешательства под контролем сонографии и компьютерной томографии. Инвазивные ультразвуковые вмешательства (пункция, биопсия, дренирование) являются основой нового направления в диагностике и лечении хирургических заболеваний - перкутанной ультразвуковой диапевтики (Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В. и др., 1993. Daidenne AM., Magotteax P., Claus D. et al. ,1982. Mc Gahan J.P., 1985. Silver В., MatalonT.A, 1990.)
Областью первоочередного приложения диапевтических и малоин-вазивных технологий при заболеваниях органов панкреато-билиарной зоны как наиболее клинически н социально значимые представляются проблемы острого холецистита и механической желтухи, острого панкреатита и его осложнений ( Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Ми-хайлусов СВ., 1994., Ермолов А.С., Юрченко СВ., Дасаев Н.А. ,1994, Брискин B.C., Минасян А.М., Барсуков М.Г., Васильева М.А., 1995, Кузин Н.М., Шкроб О.С., Лотов А.Н. и др., 1995, Lambiase R.E., Deyoe L., Cronan J.J., Dorfinan G.S.,1992., Browning P.D., Mc Gahan J.P., Gerscovich E.D., 1993). Высокая эффективность и безопасность чрескожной чрес-печеночной микрохолецистостомии (ЧЧМХС) под УЗ-контролем сделало ее вмешательством выбора у пациентов с высоким операционно анестезиологическим риском (Bhavsar P., Stage J.G., Rasmussen S.G., Kock J.P. et al.,1991., Teplick S.K., Harshfield D.L., Brandon J.C. et al., 1991.,Gibaud H., Lerat F. et al.,1992.), так же как и одномоментную пунк-ционную декомпрессию желчного пузыря под УЗ-наведением (ОЭС) (Мирошников Б.И., Светловидов В.В., Балабушкин И.АД994).
Синдром билиарной гипертензии уверенно верифицируется соно-графически (Зверев Д.В.,1989., Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Юрченко СВ., Дасаев Н.А., 1994., Луцевич Э.В., Луцевич О.Э., Дзодзуашвшш В.У.,1994., Могучев В.М., Плюсин Б.И., Максимов В.В., 1994., Борейко СБ., Никитин Ф.И.,Жоао., 1995), однако только методами неинвазивной сонографии достоверно установить окончательный диагноз (уровень обтурации и его причину) удается ограниченному числу исследователей (Лапкин К.В., Иванов В.А., Морозова СВ., 1995., Лапкин К.В., Морозова СВ., Иванов В.А., 1995).
Инвазивная сонография открывает новые возможности в контролируемой безопасной пункции, а по показаниям и дренирования желчного дерева транспеченочным доступом.
Последние годы в литературе все активнее обсуждается вопрос о возможности применения диапевтических технологий при остром панкреатите и его осложнениях, в том числе при абсцессах сальниковой
сумки и забрюпшнной флегмоне, что позволяет снизить летальность при деструктивном панкреатите с 65 % до 11% (Михайлусов СВ., Лгаценко А.В., Дроздов Г.Э.,1993, Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., Михайлусов СВ., 1995, Нестеренко Ю.А., Шаповальянц СТ., Михайлусов СВ., Иманалиев М.Р.,1995, Иманалиев М.Р., 1996., Михайлусов С.В.,1998).
Внедрение диапевтнческих и малоинвазивньгх технологий, не меняя кардинальных принципов экстренной хирургии при обсуждаемой группе заболеваний, предоставляет новые пути их реализации.
В связи с этим, необходимым представляется комплексный анализ возможностей перкутаннои ультразвуковой диапевтики при ургентнои хирургической патологии органов панкреато-билиарной зоны.
Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения пациентов при ургентнои патологии органов панкреато-билиарной зоны с использованием методов перкутаннои диапевтики.
Основные задачи исследования:
-
Изучить возможности применения одномоментной транспариетальной пункционной санации желчного пузыря и чрескожной чреспе-чёночной микрохолецистостомии в этапном лечении острого холецистита, а также усовершенствовать способы контроля эффективности лечения.
-
Изучить прикладные аспекты печёночной ангиоархитектоники в свете требований максимальной безопасности транспариетальных диа-певтических и малоинвазивньгх вмешательств при остром холецистите.
-
Разработать лечебно-диагностический диапевтический алгоритм при остром холецистите.
-
Уточнить возможности неинвазивной сонографии и антеградной холеграфии в топической и нозоологической верификации причины механической желтухи.
-
Изучить значение перкутаннои диапевтики в повышении эффективности диагностики и улучшении результатов этапного лечения больных с синдромом механической желтухи доброкачественного гекеза.
6. Разработать рациональный лучевой диапевтический лечебно-
диагностический алгоритм при синдроме механической желтухи.
-
Изучить применимость методов перкутаннои диапевтики в объективизации фазной диагностики панкреонекроза и его экссудативных осложнений.
-
Предложить способ малоинвазнвного лечения панкреатогенной забрюпшнной флегмоны.
-
Разработать соно-диапевтический лечебно-диагностический алгоритм при панкреонекрозе.
Научная новіші а п теоретическая значимость представлена комплексной оценкой эхо-симптоматики острого холецистита, в том
числе некалькулёзного, с позиций приоритетной значимости в хлияико -инструментальной верификации этого заболевания. Впервые разграничены показания к использованию как одномоментной транспарнеталь-ной санации желчного пузыря (ОЭС), тах и чрескожной чреспечёночной микрохолецистостомии в этапном лечении острого холецистита. При этом доказана целесообразность раннего использоваїпія диапевтіиеских технологий, что закономерно перевело их из разряда вмешательств "отчаяния", вынужденно используемых при неэффективности консервативной терапии, в мероприятия выбора, основу комплексной предоперационной подготовки у всех категорий больных.
Детально изучены прикладные аспекты ангиоархитектоники печени в области ложа желчного пузыря, что позволило сформулировать понятие об анатомически безопасной зоне для транспариетальных чреспечё-ночных диапевтнческих и малоинвазнвных вмешательств, а экспериментальное изучение морфодинамики печёночного раневого канала при крупнокалиберном дрегафовании - определить оптимальные сроки для модификации первичного диалевтнческого пункцношгого канала в ма-лоинвазивный хирургический доступ.
Впервые для контроля за эффективностью трансфистулыюй санации острого холецистита использована оригинальная методика определения коэффициента малонозый диальдепід/фосфолипидьі з качестве прогностического критерия интенсивности перекисного окисления лигащов при остром воспалении в желчном пузыре (Положительное решение по заявке на выдачу патента № 95106937/14 (012167) "Способ діагностики обострения холецистита"). Представлен вариант радикализации санирующего эффекта транспариетальной микрохолецистостомии у пациентов с некоррегируемо высокой степенью операционно-анестезиологического риска за счет холецистолитоэкстракции чреспечё-ночным доступом, используя оригинальное "Устройство для цистосто-мии паренхиматозных органов"( Патент на изобретение № 2093200 от 20.10.97).
Предложена оригинальная схема сонографически дифференцируемых уровней окклюзии желчного дерева, сформульовано понятие об актуальной желчной гяпертензии, а также выделены в качестве тактико-определяющих три типа желчной гипертензин. Уточнена локальная этнологическая рентгенсемиотика при различных вариантах окклюзии желчного дерева, впервые показана её динамическая лабильность что индуцировало разработку методики динамического анализа формализованных регатексимптомов проксимальной границы окклюзии желчного дерева.
Получены новые данные о возможностях использования в дифференциальной диагностике и этапном лечении синдрома механической
желтухи чрескожных чреспеченочных вмешательств под контролем сонографии.
Разработана методика ретро-антеградной транспариетальной холангиостомии под сочетанным соно-флуороскопическим контролем при "высоком" внепечёночном и внутрипечёночном блоке желчеоттока.
Уточнена эхосемиотика экссудативных осложнений панкреонекро-за, впервые описан симптом "огибания жировой капсулы почки" как наиболее характерный для распространённой забрюшинной панкреато-генной флегмоны, показаны возможности ультразвуковой диапевтики в верификации этапа эволюции панкреонекроза.
Разработан оригинальный "Способ лечения забрюшинной панкреа-тогенной флегмоны"( Положительное решение по заявке на предполагаемое изобретение № 96119033/14(025474)).
Практическая ценность работы. На основе анализа большого клинического материала показана высокая лечебно-диагностическая ценность транспариетальных диапевтических вмешательств под ультразвуковым контролем при ургентной патологии органов панкреато-билиарной зоны. Разработаны и внедрены в повседневную практику эффективные диапевтические лечебно-диагностические алгоритмы при остром холецистите, механической желтухе и деструктивном панкреатите. Даны конкретные рекомендации по безопасному применению диапевтических и малоинвазивных технологий в лечении этих категорий больных.
Разработаны: способ диагностики обострения холецистита, устройство для цистостомии паренхиматозных органов, методика динамического анализа формализованных рентгенсимптомов проксимальной границы окклюзии желчного дерева, методика ретро-антеградной транспариетапьной холангиостомии, способ лечения забрюшинной пан-креатогенной флегмоны.
Внедрения в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений общей и гнойной хирургии Курской областной клинической больницы № 1, больницы скорой медицинской помощи и ТМО № 2 г. Курска, РТМО Курской области.
В клинической практике кашли применение:
-
Соно-диапевтический алгоритм при остром холецистите.
-
Соно-диапевтический алгоритм при механической желтухе.
-
Соно-диапевтический алгоритприпанкреонекрозе.
-
Способ диагностикн обострения холецистита.
5. Методика динамического анализа формализованных рентген-
симптомов проксимальной границы окклюзии желчного дерева.
-
Методика ретро-антеградной транспариетальной холангиостомии.
-
Способ малоннвазивного лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны.
-
Устройство для цистостомии паренхиматозных органов.
-
Методики полипоэицнонной неинвазивной сонографии при остром холецистите, механической желтухе и панкреонекрозе.
10. Сонографическая классификация уровней желчной обструкции и
типов бипиарной гипертензии.
Полученные в процессе выполнения работы данные о лечебно-диагностических возможностях транспариетальной ультразвуковой диапевтикн при остром холецистите, механической желтухе и панкреонекрозе используются при проведении практических занятий со студентами 5, 6 курсов лечебного факультета, а также 6-7 курсов англоговорящего отделения и клиническими ординаторами кафедры хирургических болезней №1 Курсхого государственного медицннсхого университета.
Основные положения диссертации, зыпосимые па защиту.
І.Чресхожная чреспечёночная микрохолецистостомия и одномоментная транслатнетальная эхосаиация желчного пузыря являются патогенетически обоснованными диапевтическими вмешательствами "первой линии" в этапном лечении пациентов с острым холециститом.
-
Безопасность выполнения транспариеталькых диапевтичесхих и иалоинвазивных вмешательств на просвете зселчкого пузыря при остром холециспгте определяется учётом зоны наибольшей анатомической безопасности, которой является средняя 1/3 его ложа вне проекции осевой линии.
-
Вариаіггом радикализации санирующего эффекта диапевтичесхих манипулящш у пациентов с острым калькулёзным холециститом на фоне некоррепфуемо зысокого операционно-анестезиолопгческого риска является транспарнетальная холецистолитоэкстракция через модифицированный первичный ЧЧМХС-доступ с использованием разработанного устройства для цистостомии паренхиматозных органов.
-
При лабораторном контроле за эффективностью трансфистульной санации острого холецистита целесообразно использовать способ диагностики обострения холецистита, основанный на относительной оценке выраженности перекислого окисления лнпидов пузырной желчи по соотношению мшоновыйдиагодетзд/фосфолитшды.
-
Неинвазіівная сонография является необходимым и достаточным методом для выявления механической желтухи. Сочетанкое использование неинвазивной сонографии и антеградной холеграфии в рамках лучевой транскутанной диапезтихи механической желтухи существенно повышает диагностические возможности методики в определении уровня обструкции и непосредственной причины окклюзии желчного дерева. При этом нозоологическое диагностическое значение имеет лишь анализ динамически стабилизированных формализованных рентгеносимптомов билиарной обструкции.
-
Раннєє превентивное использование транскутанных диапевтиче-ских эндобилиарных методик у пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза оказывает позитивное влияние на результаты последующего радикального хирургического лечения заболевания.
-
Сонография является необходимым и достаточным методом инструментальной диагностики панкреонекроза, но верификация этапа эволюции заболевания требует использования прицельных транспариетальных диагностических пункций брюшной полости и забрюпшнного пространства с многофакторной лабораторной оценкой аспирата.
-
Высокая клиническая эффективность диапевтических и малоинва-зивных вмешательств в лечении ограниченных гнойных осложнений деструктивного панкреатита, а также забрюшинной панкреатогенной флегмоны при использовании оригинального способа малоинвазивного лечения позволяют рассматривать их как патогенетически обоснованные прагматичные малотравматичные технологии, способные в ряде случаев заменить собой традиционное оперативное вмешательство.
Апробация работы. Главные и основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на 2-м Съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995), I Московском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреато-дуоденальной зоны" (Москва, 1995), III конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (С. Петербург, 1995), научно-практической конференции "Заболевания внепечёночных желчных путей" (Новосибирск, 1995), Научно-практической конференции "Экстренная и реконструктивная хирургия при заболеваниях печени и желчевыводящих путей " (Воронеж, 1995), международной конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов" (Москва, 1996), объединённом пленуме проблемных комиссий "Эндоскопия" "Неотложная хирургия" (Москва - Сочи, 1996), IV конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 1996; ), международной научно-практической конференции "Ингервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной н брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования" (Пенза, 1997), на заседаниях тучно-медицинского хирургического общества г.Курска и Курской области (1995, 1996, 1997 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 31 работа, получен 1 патент ( Патент на изобретение № 2093200 от 20.10.97 "Устройство для цистостомии паренхиматозных органов"), положительные решения по заявкам на выдачу патентов ( 95106937/14 (012167) "Способ диагностики обострения холецнстига'О и № 96119033/14(025474) "Способ
лечения забрюшшной панкреатогенной флегмоны"), 19 рационализаторских предложений.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 148 фотографиями с сонограмм и рентгенограмм, микрофотографиями, схемами, 9 таблицами и 14 выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 357 источников, из которых 213 отечественных и 144 иностранных.
Морфологическая часть работы выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ (зав. - профессор А.Д.Мясников). Клинические исследования проводились в отделениях общей хирургии (зав. - заслуженный врач РФ Заикина И.Д.), гнойной хирургии (зав. - С.Р.Истомин), анестезиологии и реанимации (зав. -В.С.Толмачёв), рентген-радиологии (зав.- А.Н.Николаенко), клинике кафедры хирургических болезней №1 КГМУ (зав. - профессор С.В.Иванов) на базе Курской областной клинической больницы № 1 (главный врач - доцент А.М.Чухраев).
