Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема острого тромбоза в системе НПВ в современной медицинской практике сохраняет свою актуальность. По данным эпидемиологических исследований в общей популяции заболеваемость составляет примерно 70-113 случаев на 100000 в год [White R.H. 2003]. За последние годы наблюдается увеличение числа больных с ОВТ.
Тяжелейшим и драматически протекающим осложнением заболевания является ТЭЛА. Вопросам её вторичной профилактики посвящены многочисленные клинические исследования; в настоящее время достигнуты значительные успехи в решении данного вопроса. В 65% случаев причиной эмболии лёгочного ствола и главных его ветвей является тромбоз проксимальной локализации, когда в патологический процесс вовлекаются подвздошные и нижняя полая вены [Савельев B.C. 2001]. Практика показывает, что именно при остром илиокавальном тромбозе больные наиболее часто подвергаются превентивным эндоваскулярным (имплантация кава-фильтра) и открытым оперативным (пликация НПВ) вмешательствам. В последующем, при формировании хронических нарушений венозного оттока, самые тяжёлые варианты ПТБ нижних конечностей также развиваются у пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз.
В современной отечественной и иностранной литературе можно найти лишь единичные работы, посвященные тому, что происходит с больными в отдалённом периоде после тромбоза подвздошных и нижней полой вен. Недостаточно изучены частота, характер и причины рецидивов ТГВ, факторы, предрасполагающие к тяжёлой ХВН нижних конечностей, влияние заболевания и его последствий на такой важнейший параметр, каким является качество жизни человека, связанное со здоровьем.
Клинический опыт и данные ряда исследований свидетельствуют об особом прогностическом значении своевременно назначенного и адекватного консервативного лечения с точным соблюдением его регламента. Антикоагулянтная терапия, основная задача которой прекратить распространение тромбоза, препятствует развитию эмболоопасных его форм. Применение АК в дальнейшем необходимо для профилактики рецидива заболевания и завершения процессов реканализации поражённых венозных магистралей. В литературе данные о том, насколько адекватно проводится
5 противосвёртывающее лечение по окончании стационарного этапа, крайне скудны. Между тем, эти сведения имеют принципиальное значение, поскольку позволяют оценить результативность назначений и усовершенствовать систему помощи пациентам с ТГВ.
Другим аспектом проблемы, требующим дополнительного изучения, является оценка эффективности (соотношения риск/польза) упомянутых эндоваскулярных и открытых оперативных вмешательств. Несмотря на весьма широкое распространение методов парциальной окклюзии НПВ в литературе имеется лишь незначительное число работ, посвященных анализу обоснованности применения тех или иных вмешательств, а также их влияния на течение посттромботического периода. Вместе с тем, перенесённая операция, направленная на предотвращение ТЭЛА, является потенциально неблагоприятным прогностическим фактором, поскольку высока вероятность острой, а впоследствии и хронической тромботической окклюзии НПВ в зоне пликации или установленного фильтра.
Неизученными остаются вопросы, связанные с эластической компрессионной терапией. Этот компонент лечения считают критически важным для предотвращения развития тяжёлых нарушений венозного оттока. С учётом того, что сегодня существует и предлагается к использованию большое число разнообразных и отнюдь не равнозначных способов и регламентов терапии, можно говорить, что мы не обладаем информацией о реальной эффективности назначений компрессионного лечения. На сегодняшний день нам неизвестно, как именно пациенты выполняют предписанные рекомендации и к каким последствиям в отношении формирования ХВН это приводит.
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось детальное изучение особенностей течения посттромботического периода после перенесённого илиокавального тромбоза и результатов применения различных тактических подходов.
Задачи исследования
Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи:
1. Оценить адекватность консервативного лечения пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, в отдалённом периоде;
-
Изучить частоту рецидивов ТГВ и ТЭЛА, выживаемость больных, перенёсших те или иные лечебно-профилактические манипуляции в остром периоде заболевания;
-
Определить выраженность хронических нарушений венозного оттока и выявить факторы риска тяжёлых форм ПТБ;
-
Изучить качество жизни больных в отдалённом посттромботическом периоде.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале выполнено одномоментное поперечное исследование отдалённых результатов разных вариантов лечения пациентов с илиокавальным тромбозом. Впервые проведено изучение адекватности антикоагулянтной и компрессионной терапии этих пациентов в посттромботическом периоде. Установлено, что на амбулаторном этапе подавляющее большинство больных допускает нарушения режима консервативного лечения.
Выполнена сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания и выживаемости пациентов в отдалённом периоде. Полученные данные показали, что использование хирургических методов профилактики ТЭЛА не приводит к повышению выживаемости больных, перенёсших илиокавальный тромбоз. В тоже время, частота рецидивов ТГВ наиболее высока в группах пациентов, которым выполняли вмешательства.
Изучены особенности течения хронических нарушений венозного оттока в отдалённом периоде. Выявлено, что вероятность тяжёлых проявлений венозного застоя наиболее высока у мужчин, лиц старше 50 лет, а также у тех больных, кто перенёс рецидив ТГВ. Наиболее часто развитие трофических нарушений поверхностных тканей фиксировали у больных, которым ранее провели прямую хирургическую или эндоваскулярную парциальную окклюзию НПВ.
Практическая значимость
Определена необходимость сужения показаний к хирургической профилактике тромбоэмболии лёгочных артерий, которую следует выполнять только в случаях, когда имеется реальная опасность развития критической обструкции лёгочного артериального русла.
Показана неэффективность стандартного отношения к ведению пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, в отдалённом периоде.
7 Доказана необходимость жёсткого врачебного контроля за проведением антикоагулянтной и компрессионной терапии на амбулаторном этапе. Установлены оптимальные варианты компрессионных средств, использование которых снижает вероятность развития тяжёлой посттромботической болезни.
Определены группы пациентов, риск развития тяжёлой хронической венозной недостаточности у которых очень высок, и которые, следовательно, нуждаются в особо тщательном врачебном контроле.
Положения, выносимые на защиту
Парциальная окклюзия НПВ служит эффективным способом предотвращения ТЭЛА в остром периоде у пациентов с илиокавальным тромбозом. При этом пликация НПВ оправдывает свое предназначение более чем в каждом четвёртом случае, в то время как после имплантации КФ эмболия в фильтр происходит в минимальном числе наблюдений.
Частота прогрессирования тромботического процесса и рецидивов ВТЭО наиболее высока у пациентов, перенёсших имплантацию КФ, что можно объяснить нахождением в просвете НПВ инородного тела, изменяющего характер кровотока в сегменте. Частота рецидивов ВТЭО у пациентов, перенёсших пликацию НПВ, либо лечившихся только консервативно, практически одинакова и при этом существенно ниже в сравнении с аналогичным показателем после эндоваскулярных вмешательств.
Использование хирургических методов профилактики лёгочной эмболии (имплантации КФ и пликации НПВ) не повышает выживаемость пациентов с илиокавальным тромбозом в отдалённом периоде.
Лишь незначительная часть пациентов (не более четверти), перенёсших илиокавальный тромбоз, точно выполняет рекомендации врача по проведению длительной антикоагулянтной терапии. Необходимый регламент эластической компрессии в отдалённом периоде наблюдения не соблюдается большинством пациентов. Оптимальный режим компрессии использует только каждый третий больной, перенёсший имплантацию КФ, и каждый четвёртый, после пликации НПВ, либо лечившийся в остром периоде консервативно.
Наиболее тяжёлые хронические нарушения венозного оттока из нижних конечностей развиваются у пациентов, которым был имплантирован КФ или выполнялась пликация НПВ. Факторами риска развития выраженных проявлений венозного застоя служат мужской пол, средний и пожилой возраст, рецидивирующий характер ТГВ, неадекватное компрессионное
8 лечение (использование эластического бинтования или профилактического трикотажа).
Степень негативных изменений качества жизни пациентов, перенёсших илиокавальный тромбоз, одинакова вне зависимости от того, какие методы лечения были использованы в остром периоде. Наиболее выраженное ухудшение КЖ происходит при развитии венозных трофических язв. Внедрение результатов исследования
Оптимизированная тактика лечения больных с илиокавальным тромбозом внедрена в практику хирургических отделений городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, используется на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ, курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ при обучении студентов, ординаторов и врачей.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» 30-31 мая 2007 г. в Барнауле, а также на VI конференции ассоциации флебологов России 23-25 мая 2006 г в Москве.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ: 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, 4 - в сборниках научно-практических конференций.
Объём и структура работы
Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета (заведующий кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава РФ (ректор -академик РАМН, профессор Н.Н. Володин). Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 43 отечественных и 153 иностранных источников. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.
