Введение к работе
Актуальность проблемы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) издавна считается одним из наиболее грозных заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии. Справедливость этого суждения подтверждается ежедневной клинической практикой. Данная патология создает чрезвычайно сложные ситуации в диагностическом и тактическом плане [Wilson S.R., 1996; Тамм Т.И., 2003; Макарова Е.Е., 2005]. Удельный вес ОКН среди острых заболеваний органов брюшной полости составляет 9,5-28,2% и наиболее часто развивается у лиц молодого и трудоспособного возраста. Несмотря на имеющиеся достижения современной медицины в лечении больных с ОКН, летальность остается высокой и составляет 10-30%, а по ряду публикаций достигает 40% [Тамм Т.И. и соавт., 2007]. В этом причина столь пристального внимания к данной проблеме.
Разумеется, высокие показатели летальности имеют вполне объективную основу и чаще всего связаны с тяжестью основного заболевания, сопутствующей патологией и поздней госпитализацией. Но наиболее важным фактором неблагоприятных исходов является несвоевременная и неадекватная диагностика ОКН. Многообразие форм, периодов и стадий создает объективные трудности для клиницистов и заставляют искать современные методы диагностики [Тамм Т.И. и соавт., 2003; Макарова Е.Е., 2005].
Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Актуальность диктуется и сохраняющейся высокой частотой несостоятельности кишечного шва, которая достигает 45%. Одной из ведущих причин возникновения послеоперационной несостоятельности швов кишечного анастомоза является несовершенная методика наложения кишечных швов и их слабая герметичность [Белокуров Ю.Н. и соавт., 1988]. Наряду с этим особую значимость в развитии несостоятельности тонкокишечных анастомозов имеют условия, в которых выполняется формирование анастомоза [Савельев В.С. и соавт., 2007]. Так, наблюдающийся при ОКН перитонит имеет все необходимые предпосылки для возникновения внутрикишечной и внутрибрюшной гипертензии, которая негативно влияет на заживление анастомозов [Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2007].
Всё вышеперечисленное определяет актуальность дальнейшего изучения и совершенствования УЗИ в диагностике ОКН и разработке новых методов профилактики несостоятельности тонкокишечных анастомозов. Решение этих проблем позволит повысить уровень диагностической и лечебной помощи больным с ОКН. С учетом изложенного нами сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования - улучшение диагностики и результатов хирургического лечения острой кишечной непроходимости.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность современных методов диагностики острой кишечной непроходимости.
-
Разработать новые ультразвуковые методы диагностики острой кишечной непроходимости и жизнеспособности кишки.
-
Определить наиболее частые причины несостоятельности тонкокишечных анастомозов и на основании этого разработать новые более эффективные способы профилактики недостаточности анастомозов.
-
Изучить непосредственные результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью.
Научная новизна. На основании полученных данных подтверждена высокая диагностическая эффективность стандартного метода УЗИ в зависимости от причины, уровня и характера острой кишечной непроходимости. Путем сравнительного анализа рентгенологического и ультразвукового методов исследования определена роль каждого из них в диагностике ОКН.
Разработаны способ ранней ультразвуковой диагностики острой тонкокишечной непроходимости с применением металлических “контрастных меток” (Патент РТ № TJ 103 от 21.09.2007 г.) и способ ультразвуковой ирригоскопии для диагностики обтурационной толстокишечной непроходимости (Патент РТ № TJ 105 от 21.09.2007 г.). Выявлены объективные причины развития несостоятельности тонкокишечных анастомозов. Разработана методика комплексного УЗИ с допплерографией для определения параметров кровотока в стенке кишки и её жизнеспособности (Патент РТ № TJ 105 от 21.09.2007 г.). Обосновано применение пластины ТахоКомба для повышения герметичности линии швов анастомоза и десерозированных участков тонкой кишки. Усовершенствована методика интубации тонкой кишки. Разработана методика пролонгированной медикаментозной блокады верхнебрыжеечной артерии, улучшающой кровообращение в зоне тонкокишечных анастомозов. Разработана комплексная программа профилактики несостоятельности тонкокишечных анастомозов.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм УЗИ обеспечивает диагностику различных форм ОКН на ранних стадиях. УЗИ позволяет выявить причину и уровень ОКН, оценить жизнеспособность кишки. Полученные новые данные расширяют диагностические возможности УЗИ, позволяющего оптимизировать хирургическую тактику в лечении ОКН и, при необходимости выбирать оптимальные сроки для оперативного лечения пациентов с данной патологией. Разработанные объективные критерии риска развития несостоятельности тонкокишечных анастомозов, а также комплексная программа профилактики позволяют существенно снизить частоту осложнений и летальных исходов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Стандартное ультразвуковое исследование позволяет установить в ранние сроки начало развития острой кишечной непроходимости, её уровень и причины.
-
Разработанные и усовершенствованные ультразвуковые методы диагностики острой кишечной непроходимости с применением «металлических контрастных меток», а также УЗИ с допплерографией позволяют диагностировать кишечную непроходимость и степень нарушения кровообращения в кишечнике.
-
Одной из причин развития несостоятельности тонкокишечных анастомозов является повышение внутрикишечного и интраабдоминального давления, способствующее нарушению микроциркуляции в зоне сформированных анастомозов.
-
Эффективным методом профилактики несостоятельности тонкокишечных анастомозов является сочетанное применение методик, улучшающее кровообращение в зоне анастомозов и повышающее механическую и биологическую герметичность швов.
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургического отделения. Личное участие автора подтверждено представленными данными и заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.
Апробация работы
Материаль диссертации доложень на II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007), II - конгрессе московских хирургов “Неотложная и специализированная хирургическая помощь” (М., 2007), II городской научно-практической конференции хирургов с международным участием “Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости” (Душанбе., 2007), межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2012).
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП г. Душанбе (гл. врач к.м.н. Муминов Б.Г.), ГКБ №5 г. Душанбе (гл. врач к.м.н. Рустамов Х.К.), а также в научной, учебной и лечебной работе кафедры хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Объем и структура диссертации
