Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Исторические аспекты применения хирургических вмешательств из малых операционных доступов (обзор литературы) 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Программа исследования и методические подходы 32
2.2. Характеристика клинической базы и потока больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости 35
2.3. Общая характеристика операций с использованием открытых малых доступов (анализируемые методики) 44
2.4. Характеристика группы больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости, включенных в исследование 49
Глава 3. Результаты клинического применения операций с использованием открытых малых доступов в неотложной абдоминальной хирургии. возможности, роль и место открытых операций из минидоступа среди других хирургических технологий 56
3.1. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки 56
3.2. Острый холецистит 65
3.3. Интраабдоминальные осложнения после операций на внепеченочных желчных путях 91
3.4. Острый панкреатит 99
3.5. Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза 106
3.6. Острый аппендицит 117
3.7. Прочие ургентные заболевания брюшной полости 132
Глава 4. Влияние внедрения операций с использованием открытых малых доступов на основные показатели работы хирургического стационара и его деятельность 140
4.1. Оценка влияния внедрения операций с использованием открытых малых доступов в круглосуточном режиме на основные показатели работы отделения неотложной хирургии 140
4.2. Оценка экономического эффекта внедрения операций с использованием открытых малых доступов в практику работы круглосуточного стационара на базе отделения неотложной хирургии
4.3. Совершенствование схемы организации оказания неотложной помощи в хирургическом стационаре 153
4.4. Внедрение протоколов обследования и ведения неотложных хирургических больных 156
Глава 5. Обсуждение результатов 159
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список литературы
- Характеристика клинической базы и потока больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости
- Характеристика группы больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости, включенных в исследование
- Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза
- Оценка экономического эффекта внедрения операций с использованием открытых малых доступов в практику работы круглосуточного стационара на базе отделения неотложной хирургии
Характеристика клинической базы и потока больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости
В конце XIX — начале XX веков было разработано и внедрено большинство оперативных вмешательств на органах брюшной полости, используемых вплоть до настоящего времени. В этот относительно короткий промежуток времени на основе использования широкого хирургического доступа было реализовано множество хирургических задач, что позволило обеспечить стабильные результаты у большинства оперирующих хирургов [161].
Вмешательства из малых доступов были малопопулярными как среди большинства признанных авторитетов хирургической науки, так и среди большинства рядовых хирургов. В это время немецкая поговорка «Grosse Chirurge machen grosse Schnitte» («Большие хирурги делают большой разрез») стала девизом практической хирургии.
Но даже тогда полный отказ от вмешательств из малых доступов был невозможен. Еще в 1894 году на заседании медицинского общества Чикаго С. МсВшпеу представил небольшой доступ для аппендэктомии, который в дальнейшем стал классическим. Помимо доступа Мак-Бурнея хирурги не прекращали использовать малые доступы при таких оперативных вмешательствах, как холецистостомия, гастростомия, эпицистостомия и др. [125].
По мере накопления опыта вмешательств из широкой лапаротомии для многих хирургов стали очевидными и недостатки этих операций. Несмотря на успехи науки об обезболивании, вопрос снижения травматичности оперативных вмешательств не потерял своей актуальности. Общеизвестным стало высказывание французского хирурга P. Clairmont, который в 1928 году писал: «Я нахожусь под впечатлением, что мне пришлось бы потерять целый ряд случаев, если бы при них я пользовался широким разрезом», и далее: «Intra operationem малый разрез представляется весьма стеснительным (для хирурга), но в послеоперационном периоде гораздо более выгодным для больного» [122].
К концу двадцатых годов прошлого столетия у ряда специалистов сложилось мнение, что эпоха развития хирургии закончилась на этапе разработки и внедрения основных типов оперативных вмешательств. Возможности широкого лапаротомного хирургического доступа к этому времени уже были широко реализованы. Складывалось впечатление о наступающей стагнации хирургической науки. В 1926 г. в журнале «Новый хирургический архив» была опубликована статья проф. СП. Федорова «Хирургия на распутье», в которой автор поддержал дискуссию со своим коллегой из Германии проф. Ф. Зауэрбрухом о дальнейшем развитии хирургии как науки [161]. По свидетельству С.С. Юдина, «главный вывод СП. Федорова сводился к тому, что дальнейший прогресс хирургии возможен только при тех условиях, что в медицине появятся новые капитальные открытия, кои оплодотворят и хирургию, позволяя ей развернуть неведомые до сих пор главы, подобно тому как в свое время это сделало открытие наркоза, а затем антисептики... Нет никакого сомнения, что новые капитальные открытия общемедицинского свойства должны явиться факторами, стимулирующими дальнейший расцвет хирургии» [187].
Как показало время, одним из такого рода факторов в дальнейшем стал опыт применения малых хирургических доступов. Еще в начале первой половине прошлого века рядом авторов были предприняты попытки использования малых доступов преимущественно для выполнения диагностических процедур. В 1901 году русский гинеколог Д.О. Отт с помощью металлических зеркал и налобного рефлектора через небольшой разрез свода влагалища впервые выполнил «вентроскопию» — осмотр брюшной полости [22, 38, 102, 103, 201]. Несколько месяцев спустя немецкий хирург G. Kelling сообщил об осмотре брюшной полости у собаки через прокол брюшной стенки с помощью цистоскопа и назвал технологию «целиоскопией». Для формирования в брюшной полости свободного пространства автором была предложена революционная идея создания пневмоперитонеума, во многом предопределившая развитие нового направления хирургии. В 1910 году шведский хирург Н.Н. Jacobaeus через прокол передней брюшной стенки с помощью цистоскопа выполнил лапароскопию и торакоскопию, оперируя человека, и впервые ввел в практику термин «лапароскопия» [22, 38, 259, 287].
Таким образом, начало XX века было ознаменовано не только бурным развитием полостной хирургии с использованием широких доступов, но и рождением принципиально новых малотравматичных хирургических технологий.
Развитие малоинвазивных технологий выполнения оперативных вмешательств можно рассматривать с точки зрения эволюции двух основных типов операционных доступов. Первым типом принято считать операции из проколов (пункционные вмешательства), и вторым типом — операции из небольших разрезов (инцизионные вмешательства) [125, 143]. Каждый из описанных способов оперирования прошел свой длительный путь развития и продолжает развиваться в наше время. Эволюция технологий оперирования через пункционные и инцизионные доступы происходила параллельными путями.
В результате развития этих направлений хирургическая наука была обогащена появлением комбинированных хирургических технологий, сочетающих преимущества пункционных и инцизионных вмешательств [119, 142, 144].
Динамика совершенствования методов оперирования через пункционные раны была неотрывно связана как с развитием оптических приборов и инструментального обеспечения операций, так и разработкой операционного доступа.
Предложенная в начале века G. Kelling и Н.Н. Jacobaeus технология оставалась долгое время маловостребованной. Только в 1929 году основоположник немецкой школы лапароскопии Н. Kalk разработал наклонные линзы для лапароскопа, в который еще через 5 лет были встроены биопсийные щипцы [220]. Операционные доступы для введения троакаров, предложенные Н. Kalk, стали классическими для нескольких поколений хирургов. Тем не менее, способ оперирования через пункционные раны имел ряд ограничений и позволял выполнить лишь диагностические или несложные хирургические вмешательства.
В отечественной хирургии, по данным СП. Глянцева и соавт. [38], вопрос о системном применении лапароскопии впервые был поставлен в 1936 году А.С. Орловским на VI Украинском съезде хирургов в Одессе. В 1938 г. A.M. Аминев на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области призывал к широкому внедрению лапароскопии в хирургическую практику. В 1947 году состоялось выступление Г.А. Орлова в защиту метода лапароскопии на заседании Пироговского общества хирургов в Ленинграде. Но эти выступления были единичными и вызывали скорее сдержанную критику, нежели одобрение.
Лишь в 60-70 годах малоинвазивная хирургия вышла на новый виток развития. В этот период сразу в нескольких разделах хирургической науки появились лидеры, способствовавшие развитию лапароскопии [140]; технология оперирования через проколы получила широкое развитие в гинекологии. В 1962 г. во Франции была выполнена лапароскопическая стерилизация женщины. В 1973 году H.J. Shapiro и D.H. Adler. впервые осуществили органосохраняющее оперативное вмешательство при трубной беременности [242, 287].
В это же время немецкий гинеколог К. Sernm разработал специальные инструменты и внедрил в практику почти все виды эндохирургических вмешательств в оперативной гинекологии [243, 276, 278, 279]. В итоге недоверие к технологиям малых доступов было преодолено ив 1971 г. Jordan М. Phillips основал в США ассоциацию гинекологов-лапароскопистов [242]. Успешное развитие лапароскопической технологии в гинекологии вновь привлекло внимание хирургов.
Характеристика группы больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости, включенных в исследование
Воспалительные осложнения со стороны операционной раны наблюдали у 15 больных (2,2%) из 680. У 2 пациентов (0,29%) на вторые и третьи сутки после операции ранний послеоперационный период был осложнен развитием несостоятельности швов ДІЖ. Причиной этого осложнения в обоих случаях были недооценка местных условий оперирования и нарушение оперативной техники, что потребовало выполнения лапаротомии, ваготомии и пилоропластики. Необходимо отметить, что оба осложнения мы отметили на этапе внедрения методики в течение первых двух лет.
В четырех случаях (на первые и вторые сутки после операции) мы наблюдали диффузный вялотекущий перитонит, развившийся вследствие недостаточной лапароскопической санации брюшной полости на первом этапе выполнения оперативного вмешательства. У всех четверых пациентов перитонит отмечен в нижних отделах брюшной полости и сопровождался выделением мутного экссудата с примесью фибрина по контрольному дренажу брюшной полости. Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде пациентам была выполнена полноценная лапароскопическая санация брюшной полости, после которой явления перитонита были купированы.
Поддиафрагмальный абсцесс был выявлен на 14 сутки после операции и потребовал выполнения повторного оперативного вмешательства: лапароскопии, минилапаротомии, вскрытия и дренирования абсцесса. Вероятной причиной этого осложнения также была неадекватная первичная санация брюшной полости.
У двух пациентов в послеоперационном периоде развилась нижнедолевая правосторонняя пневмония. После курса консервативной терапии больные были выписаны из стационара на 18 и 21 сутки после операции.
В трех случаях в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали явления гастростаза, которые были купированы консервативными мероприятиями. Время пребывания в стационаре этих больных составило 12, 14 и 16 суток соответственно.
Умерли 2 пациента. Причиной послеоперационной летальности у одного больного послужила несостоятельность швов ДПК, сопровождавшаяся развитием тяжелого перитонита, развитие которого связано с недооцениванием оперирующим хирургом размеров язвенного дефекта, и неоправданным расширением показаний к выполнению малоинвазивной операции. Во втором случае у пациента с тяжелой сопутствующей патологией на фоне хронической формы мерцательной аритмии мы наблюдали эмболию верхней брыжеечной артерии с развитием гангрены тонкой и правой половины ободочной кишки на шестые сутки после операции.
Несмотря на широкое применение вмешательств с использованием минидоступа в лечении больных перфоративной язвой ДПК среднегодовой показатель послеоперационной летальности в течение 13 лет оставался относительно стабильным и составил 7,8 ± 2,2%. Отсутствие динамики данного показателя мы связываем с общими изменениями структуры заболеваемости в группе (рис. 15): уменьшением количества больных перфоративной язвой ДПК в целом и увеличением доли пожилых пациентов с запущенными каллезными язвами и традиционно высокой летальностью.
Операции из открытых малых доступов были использованы нами в качестве альтернативы традиционным лапаротомным вмешательствам при лечении больных перфоративной язвой ДПК, что позволило существенно расширить возможности миниинвазивного хирургического лечения этой группы пациентов. Применение технологии малых доступов у больных перфоративной язвой ДПК за десятилетний период привело к снижению потребности в традиционных операциях из широкого доступа: доля таких вмешательств в 2011 г. достигла 76,4% среди всех операций, выполненных у больных перфоративной язвой ДПК.
Следует отметить, что показания к выполнению лапароскопически ассистированных вмешательств из минидоступа в целом соответствуют показаниям к выполнению лапароскопических операций.
Операции из минидоступа наиболее эффективны и целесообразны у молодых пациентов без язвенного анамнеза при отсутствии выраженного воспалительного инфильтрата и запущенных форм разлитого перитонита. В этих ситуациях ООМД могут быть использованы в качестве альтернативы существующим традиционным вмешательствам, преследующим цели закрытия перфоративного отверстия с последующим медикаментозным лечением больных, а также при отсутствии возможностей для выполнения лапароскопических операций.
Применение технологии минидоступа в качестве заведомо паллиативных вмешательств при гигантских каллезных и пенетрирующих язвах, к сожалению, представляется значительно менее оправданным.
Накопленный нами опыт не позволяет сформировать определенное мнение о преимуществах и недостатках ООМД в сравнении с видеолапароскопическими вмешательствами, поскольку достаточным опытом их применения мы не располагаем.
Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза
Работа выполнена в клинике неотложной хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (зав. кафедрой — акад. АМТН РФ, д.м.н., проф. М.И. Прудков) Уральского государственного медицинского университета (ректор — д.м.н., проф. СМ. Кутепов) на базе отделений экстренной, плановой и гнойной хирургии МАУ ГКБ № 14 г. Екатеринбурга (главный врач — В.Н. Кухаркин). Одним из приоритетных направлений деятельности клиники является оказание ургентной хирургической помощи пациентам с неотложными заболеваниями органов брюшной полости, которые составляют около 85% от числа пациентов общехирургического профиля.
В структуру хирургического стационара мощностью 235 коек входили следующие клинические подразделения: отделение неотложной хирургии (65 коек), отделение плановой хирургии (40 коек), отделение гнойной хирургии (40 коек), отделение сосудистой хирургии (40 коек) и урологическое отделение (50 коек). Помимо клинических отделений в состав хирургической клиники входило 5 параклинических отделений: приемно-диагностическое, рентген-хирургических методов лечения, операционный блок на 12 операционных столов, экспресс-лаборатория и отделение анестезиологии и реанимации на 12 коек.
Неотложная помощь пациентам осуществлялась в круглосуточном режиме бригадой дежурных врачей, состоящая из 6 хирургов, 2 анестезиологов, 2 реаниматологов, терапевта, врача отделения рентген-эндоскопических методов диагностики. При наличии показаний привлекались специалисты более узкого профиля (уролог, сердечно-сосудистый хирург, токсиколог и др.). Благодаря круглосуточной работе клинической и биохимической лабораторий, кабинетов ультразвуковой диагностики, эндоскопии и рентгена всем пациентам при поступлении выполняется необходимый комплекс лабораторно-инструментальных исследований. Распределение пациентов ургентной группы по основным нозологическим формам за период с 1995 по 2011 гг. представлено в таблице 2.
За семнадцатилетний период работы клиники группа больных с острым аппендицитом была наибольшей и составила 8552 случая, что соответствовало 17,9% от числа пациентов, госпитализированных в неотложном порядке. Группа больных с острым холециститом составила 7293 случая (15,3%). По поводу острого панкреатита было пролечено 5969 пациентов (12,5%). Желудочно-кишечное кровотечение явилось причиной госпитализации 3369 больных (7,1%). Группы пациентов с перфоративной язвой ДПК, спаечной кишечной непроходимостью и ущемленной грыжей составили 3,5%, 4,3% и 2,9% соответственно. Группа прочих заболеваний органов брюшной полости составила 17427 случаев (36,5%), в которую вошли пациенты с дискинезией кишечника, онкологическими заболеваниями, острой гинекологической патологией и другими неотложными состояниями.
В целом на протяжении 17-ти лет состав основных ургентных состояний был относительно постоянным вне зависимости от расширения района обслуживания стационара и существенного увеличения числа неотложных больных (2052 пациентов в 1995 г. и 3151 — в 2006 г.).
Однако за семнадцатилетний период в соотношении нозологических форм ургентной группы произошел ряд изменений (рис. 1).
Учитывая полученные изменения процентного соотношения пациентов с основными заболеваниями среди неотложных хирургических больных, для уточнения характера этих изменений мы решили исследовать заболеваемость основными нозологическими формами из расчета на 100 тысяч прикрепленного населения.
При расчете заболеваемости на 100 тыс. населения, обслуживаемого нашим стационаром (рис. 2), мы получили график, идентичный графику на рисунке 1. Рис. 2. Динамика показателей заболеваемости на 100 тыс. населения за 17 лет
Подобное совпадение совершенно очевидно и закономерно при постоянном районе обслуживания крупного стационара.
Однако в нашей стране такая система оказания неотложной хирургической помощи не является единственной. Во многих крупных городах и регионах России зачастую целые группы больных концентрируются в отдельных стационарах по нозологическому принципу. Так, в крупных областных, краевых и республиканских медицинских центрах могут лечиться пациенты с такими неотложными заболеваниями, как острый панкреатит, желудочное кровотечение, механическая желтуха, перитонит и т.п.
Нередко происходит перераспределение потоков пациентов между стационарами крупных городов в связи с переполнением отделений интенсивной терапии и реанимации, а также по техногенным причинам (отключение электроэнергии, тепло- и водоснабжения).
Таким образом, для анализа эпидемиологической ситуации, на наш взгляд, более предпочтительно использование показателя заболеваемости на 100 тыс. населения.
Численность населения, проживающего в районе обслуживания нашего хирургического стационара, в течение периода исследования была непостоянной. Население прикрепленного района обслуживания в 1995 году составляло 220 тысяч человек. В 1997 г. район обслуживания был увеличен до 340 тысяч жителей, а в 2010 г. уменьшен до 280 тысяч. Количество больных, пролеченных в отделении неотложной хирургии (65 коек) также не было постоянным. Так, в 1995 г. этот показатель составил 2052 пациента, а в 2006-ом — 3151.
Тем не менее, в целом показатель заболеваемости неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на 100 тыс. населения был относительно стабильным на протяжении всего семнадцатилетнего периода нашего исследования и составил в среднем 888±64 (рис. 3).
Оценка экономического эффекта внедрения операций с использованием открытых малых доступов в практику работы круглосуточного стационара на базе отделения неотложной хирургии
У пациентов после лапароскопической аппендэктомии мы не наблюдали осложнений со стороны операционной раны, что вполне соответствует данным литературы. Частота осложнений со стороны операционной раны после ЛДА составила 2,45%. В то же время у пациентов после лапароскопической аппендэктомии мы наблюдали достаточно серьезные осложнения со стороны брюшной полости. У 4 больных (3,03%) имело место прогрессирование перитонита, потребовавшее на 2-3 сутки дополнительных лапароскопических санаций. У 1 пациентки на 9 сутки после первичной операции был вскрыт и дренирован абсцесс области малого таза. У одной пациентки после лапароскопической аппендэктомии мы встретились с таким серьезным осложнением, как несостоятельность культи червеобразного отростка с формированием абсцесса правой подвздошной области и прорывом последнего в свободную брюшную полость. Лечение этого осложнения потребовало двух релапаротомий. Развитие описанных осложнений лапароскопической технологии, вероятно, связано с «лигатурным» способом обработки культи червеобразного отростка. В группе 6.1 у пациентов после ЛДА подобных осложнений мы не наблюдали (обработку культи отростка у всех пациентов осуществляли «классическим» способом с помощью кисетного и Z-образного швов.).
Летальных исходов в исследуемых группах не было. При наличии условий, затрудняющих выполнение ЛДА, у части пациентов была выполнена MAS-аппендэктомия из мини-доступа с применением набора инструментов «Мини-Ассистент». Данный вид вмешательств, так же, как при ЛДА, осуществляли в два этапа.
Видеолапароскопический этап выполняли для оценки характера и распространенности воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости, определения локализации червеобразного отростка, уточнения местных условий оперирования. После лапароскопии и эвакуации выпота из брюшной полости определяли положение слепой кишки и червеобразного отростка.
При наличии противопоказаний к выполнению ЛДА переходили ко второму этапу вмешательства — собственно MAS-аппендэктомии (рис. 36). Особенностями этих операций были: формирование свободного операционного пространства в брюшной полости, а также использование приемов лапаролифтинга и специальных инструментов, имеющих изгиб в рабочей части.
Разрез кожи длиной 3-3,5 см выполняли в проекции основания червеобразного отростка, затем послойно вскрывали брюшную полость. После установки ранорасширителя формировали операционный доступ в виде усеченного конуса. При наличии инфильтрата последний разделяли тупым и острым путем. После мобилизации червеобразный отросток выводили в рану и далее выполняли типичную аппендэктомию. Если отросток располагался на короткой брыжейке или ретроцекально, его мобилизацию выполняли интракорпорально в брюшной полости с традиционным погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами.
Операцию заканчивали послойным ушиванием минилапаротомной раны. Дренирование брюшной полости, подкожной и предбрюшинной клетчатки выполняли по общепринятым показаниям. В послеоперационном периоде назначали ненаркотические анальгетики, по показаниям — антибактериальную и инфузионную терапию, диету.
За двенадцатилетний период (с 2000 по 2011 гг.) MAS-аппендэктомия с использованием набора «Мини-Ассистент» была выполнена 399 пациентам (147 мужчин и 252 женщины). Еще у 9 больных предпринятая попытка MAS-аппендэктомии из минидоступа не удалась, и операция была закончена из доступа Мак-Бурнея. Общая частота конверсии составила 2,2%. Следует отметить, что 5 из 9 конверсии имели место в период освоения методики (с 2000 по 2002 гг.)
Характер морфологических изменений червеобразного отростка и брюшной полости у пациентов после MAS-аппендэктомии с использованием набора «Мини-Ассистент» представлен в таблице 22.
При выполнении MAS-аппендэктомии из минидоступа с использованием набора «Мини-Ассистент» показатель количества осложнений составил 11,52% (46 осложнений на 399 операций). Интраоперационные осложнения данной методики отмечены у 8 больных (2%). У пятерых больных при выделении отростка из инфильтрата мы наблюдали кровотечение легкой степени из сосудов большого сальника (3) и брыжейки тонкой кишки (2). Кровотечение было остановлено прошиванием и перевязкой кровоточащих сосудов. У двух пациентов при разделении инфильтрата была десерозирована стенка тонкой кишки, что потребовало наложения дополнительных серо-серозных швов. У одной пациентки операция осложнилась повреждением стенки кисты правого яичника при осушении выпота в малом тазу (1 операция), после чего была выполнена резекция яичника.
Послеоперационные осложнения со стороны брюшной полости были отмечены у 3 больных. В одном случае развилась ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость, потребовавшая оперативного лечения на третьи сутки после операции. У одного больного наблюдали длительный послеоперационный парез кишечника, разрешившийся консервативно. Еще у одного пациента имело место самостоятельно остановившееся внутрибрюшное кровотечение средней степени тяжести из сосуда большого сальника, диагностированное на 1-е сутки после операции и потребовавшее повторной операции.
Осложнения в послеоперационной ране выявлены у 35 больных (8,77%). Из них серомы составили 5,26% (21 случай) и нагноения раны — 2,76% (11 пациентов), инфильтрат — 0,75% (3 случая).
Операции с использованием открытых малых доступов у больных острым аппендицитом были реализованы нами как в качестве альтернативы традиционным способам оперативного лечения, так и в качестве дополнительного метода. Доля таких вмешательств за семнадцатилетний период составила 46,5% среди всех операций, выполненных у больных острым аппендицитом. Применение операций с использованием открытых малых доступов у больных острым аппендицитом позволило существенно снизить потребность в традиционных операциях (аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея).
Лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА) была наиболее эффективна и целесообразна при отсутствии выраженного воспалительного инфильтрата и грубых сращений червеобразного отростка с окружающими органами и тканями. Эта технология позволяет уменьшить размеры операционной раны и травматичность оперативного вмешательства. Определенным недостатком этой методики в сравнении с видеолапароскопической (ЛА) следует считать большее количество осложнений со стороны операционной раны.
Частота возникновения абдоминальных осложнений при выполнении ЛДА у больных острым аппендицитом по нашим данным была существенно ниже в сравнении с лапароскопической технологией (ЛА) и не превышала частоты возникновения подобных ситуаций в традиционной хирургии. Данное обстоятельство, по нашему мнению, следует учитывать при совершенствовании технологии видеолапароскопической аппендэктомии (ЛА) для повышения надежности этой операции.
При наличии условий, затрудняющих выполнение ЛДА, в качестве дополнения нами была использована технология MAS-аппендэктомии с использованием набора «Мини-Ассистент».
На наш взгляд, на сегодняшний день значение технологии минидоступа в лечении острого аппендицита недооценено, особенно в случаях, когда лапароскопическое завершение аппендэктомии не представляется достаточно надежным.
Полученные результаты убедили нас в том, что операции с использованием открытых малых доступов могут с успехом применяться в лечении больных острым аппендицитом в качестве более простой и дешевой «альтернативы» или дополнения к существующему спектру хирургических процедур.
