Введение к работе
Актуальпость темы
Практическая хирургия изобилует неожиданностями, когда хирургам приходится принимать решения в нестандартных ситуациях, от которых зависит исход операции. Такие ситуации возникают как в неотложной, так и в плановой хирургии, особенно часто при заболеваниях органов пищеварительной системы. Неадекватный выбор хирургической тактики бывает по разным причинам: чаще всего из-за недостаточной осведомленности молодых хирургов, иногда из-за многолетней привязанности врача к какому-то виду хирургического вмешательства. В первом случае хирург в нестандартной, нередко требующей принятия экстренного решения ситуации, выполняет элементарное, давно изжившее себя вмешательство, а во втором иногда применяют очень травматичные операции. Наглядным примером может служить массивное желудочное кровотечение, обусловленное диффузным эрозив-но-язвенным гастритом.
В большинстве случаев хирурги прибегают к гастротомии и пытаются остановить кровотечение путем прошивания бесчисленных участков слизистой оболочки, что часто приводит к рецидиву кровотечения, а хирурги с большим практическим опытом при этом производят обширные резекции или даже экстирпации желудка, которые даже при плановых операциях представляют высокий риск. После субтотальной резекции желудка рецидив кровотечения возникает в 53% случаев, а летальность составляет 38%; после ваготомии и антрумрезекции рецидив кровотечения возникает у 17%, а летальность в 24% случаев, после ваготомии с дренирующей операцией рецидив кровотечения наступает у 9,5% больных, а летальность 24%. После паллиативных вмешательств рецидив кровотечения возникает у 9% больных, а летальность составляет 33% (L.Cheung, 1981; J.Richardson, J.Aust, 1977). На основании этих данных видно, что после ваготомии, по сравнению с резекцией желудка, рецидив кровотечения возникает в 2 раза реже и соответственно меньше летальность.
Другим примером необычной клинической ситуации может быть низкая механическая непроходимость двенадцатиперстной кишки. Хирурги при этой форме непроходимости поступают по-разному от простого пересечения трейтцевой
связки с низведением дуоденального отдела или дуоденоею-ностомии до сложнейших вмешательств с формированием многочисленных анастомозов (Мирзаев А.П., 1976). Те и другие операции могут оказаться эффективными, если низкая непроходимость двенадцатиперстной кишки выступает в виде единственного заболевания. Однако часто (до 40-50%) она сочетается с другими заболеваниями, главным образом с язвой двенадцатиперстной кишки и желудка, и тогда выбор хирургического пособия значительно осложняется. При отсутствии сочетанной патологии у таких больных необходимо исследование состояния желудочной секреции и в случаях гиперсекреции дуоденоеюностомию целесообразно дополнять ваготомией с дренирующей операцией для профилактики пептической язвы межкишечного соустья (Курыгин А.А., 1970; Курыгин А.А., Матросова Е.М., 1986).
Клиницисты часто сталкиваются с больными, страдающими тяжелыми хроническими запорами. До какого-то времени консервативное лечение оказывает положительное действие, но когда этот вид лечения становится неэффективным, больных направляют к хирургу. Если хирург находит так называемую долихосигму, то с этого момента она считается причиной страдания больного и за этим нередко следует резекция сигмовидной кишки (Царев И.И., 1978). Однако бывает так, что после такой операции у больного продолжаются тяжелые запоры.
Хирургическое лечение по поводу хронических запоров тяжелой степени в основном предпринимается у больных, страдающих врожденным гигантизмом толстой кишки, который не поддается консервативной терапии. Как известно, эти операции чрезвычайно травматичные и их результаты операций часто (до 34%) бывают неудовлетворительными, и в 30% случаев заканчиваются летальным исходом (Степанов Э.А. с соавт., 1987; Teitelbaum D. et al., 1988). А меж тем, существует практически безопасный метод хирургического лечения тяжелых хронических запоров ваготомия с дренирующей операцией.
Применение ваготомии в необычных ситуациях ограничивается теми заболеваниями органов пищеварения, в патогенезе которых существенная роль принадлежит нарушениям секреторной и двигательной функций органов, а также автономной нервной системы.
Цель исследования
На основании экспериментальных и клинических данных изучить применение ваготомии в необычных ситуациях абдоминальной хирургии: эрозивно-геморрагическом гастрите, осложненном кровотечением, низкой дуоденальной непроходимости и хронических запорах.
Задачи исследования
1. Изучить некоторые факторы патогенеза эрозивно-
язвенного гастрита, осложненного кровотечением.
-
Оценить результаты хирургического лечения диффузного эрозивно-язвенного гастрита и показать эффективность ваготомии.
-
Изучить состояние желудочной секреции при низкой механической дуоденальной непроходимости и показать целесообразность ваготомии для профилактики пептической язвы дуоденоеюноанастомоза.
-
Изучить моторную функцию толстой кишки до и после ваготомии в эксперименте и клинике.
Научная новизна полученных результатов
В экспериментальных условиях и в клинике доказано, что ваготомня способствует активации моторной функции кишечного тракта при хронических запорах и врожденном гигантизме толстой кишки. Изучены некоторые факторы патогенеза диффузного эрозивно-язвенного гастрита и доказано положительное гемостатическое влияние ваготомии при этом заболевании.
При низкой механической дуоденальной непроходимости дуоденоеюностомия является адекватным вмешательством, но в дооперационном периоде необходимо исследование желудочной секреции и при повышенных ее цифрах показана ваготомня для профилактики пептической язвы межкишечного соустья.
Практическое значение работы
Результаты работы позволяют рекомендовать ваготомию в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии. В частности при диффузном эрозивно-язвенном гастрите, осложненном кровотечением, при низкой механической дуоденальной непроходимости с повышенными показателями желудоч-
ной секреции и при хронических запорах и врожденном гигантизме толстой кишки.
Апробация и реализация работы
Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также в педагогической работе кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
эндоскопической секции хирургического общества Пирогова, СПб, 15 декабря 1993 г.;
эндоскопической секции хирургического общества Пирогова, СПб, 20 октября 1993 г.;
хирургическом обществе Пирогова, СПб, 25 мая 1995 г.;
международной научно-практической конференции "Лечение желудочно-кишечных кровотечений", Минск, 1997 г.;
международной конференции "Эндоскопическая хирургия", СПб, 7-9 октября 1996 г.
научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения", СПб, 23-24 марта 1995 г.
научно-практической конференции "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике", Москва, 9 декабря 1992 г.
По материалам диссертационного исследования опубликована 1 монография в соавторстве (А.А. Курыгин, Ал .А. Ку-рыгин, А.Д. Смирнов) "Ваготомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии", 1977 год и 10 печатных работы в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.
Работа выполнена на кафедре хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии на базе Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Основу клинического материала составили 281 больной эрозивно-язвенным гастритом, осложненным кровотечением различной степени, 13
больных с хроническими запорами и 10 с хронической дуоденальной непроходимостью.
Экспериментальная часть исследования проведена на собаках в институте физиологии им. И.П. Павлова РАН.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
![Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4385/199525.png "Возможности комбинированного применения озона и низкочастотного ультразвука в лечении гнойных ран (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Емельянов Андрей Юрьевич")
