Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Материалы и методы исследования 40
Глава III. Резекция печени с наложением гемостатических швов и укрытием культи печени участком большого сальника на ножке 53
Глава IV. Гемостаз при резекции печени на фоне применения мексикора 66
Глава V. Гемостаз при резекции печени на фоне применения актовегина 94
Глава VI. Гемостаз при резекции печени на фоне комбинированного применения мексикора и
актовегина 113
Глава VII. Гемостаз при долевых анатомических резекциях в клинике и эксперименте 141
Заключение 160
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы 178
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Резекция печени с наложением гемостатических швов и укрытием культи печени участком большого сальника на ножке
- Гемостаз при резекции печени на фоне применения мексикора
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время в связи со значительным прогрессом в развитии хирургии печени выросло количество операций на печени. При этом особенно актуальной остается проблема интраоперационной кровопотери, которая зачастую является причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения и ведет к росту послеоперационной летальности (В.С. Шапкин, 1980; Г.Е. Островерхов, 1984; В.П. Сухоруков с соавт., 1995; Н.И. Макаренко с соавт., 2001; А.Е. Борисов с соавт., 2001; Б.И. Альперович, 2002 и др.). Для гемостаза при вмешательствах на печени предложено много способов. Наиболее простыми, доступными и эффективными способами профилактики массивного кровотечения являются гемостатические швы и временное выключение печени из кровообращения путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки (Э.И. Гальперин с соавт., 1994; С.В. Готье с соавт., 1995; В.Д. Затолокин с соавт., 1998). Однако до настоящего времени не решен вопрос о безопасном сроке операции на "сухой печени" из-за развития тяжелых несовместимых с жизнью осложнений: ишемического поражения печени (И.Ф. Погорелов, 1980; М.Б. Биленко, 1989; Е.О. Данченко, 2001; Н.К. Зенков, 2001; В.Е. Новиков с соавт., 2002) и нарушения гемодинамики, связанные с депонированием крови в портальной системе (В.А. Журавлев с соавт., 1996; В.П. Сухоруков с соавт.,1996; А.В. Муратов, 1999).
Предложено большое количество способов и средств борьбы с этими грозными осложнениями: медикаментозная терапия, гипотермия, обменное переливание крови, применение аппарата искусственного кровообращения, использование озонированных растворов и многое другое (В.С. Шапкин с соавт., 1980; Л.А. Сумбатов, 1985; Г.И. Веронский с соавт., 1988; В.В. Новомлинский, 1996). В настоящее время для профилактики и коррекции последствий сосудистой изоляции печени применяются временные обходные шунты между портальной и кавальной системами в различных модификациях (И.Е. Смирнов, 1973; С.В Авдеев, 1986; В.А. Журавлев с соавт., 1996). Однако существующие методики не всегда адекватно купируют функционально-структурные нарушения, возникающие при ишемии печени.
При рассмотрении развивающихся после блокады ПДС изменений в их взаимосвязи возникает проблема лекарственной защиты печени препаратами с антиоксидантной активностью (В.С. Литвинов, 1987; О.В. Островский, 1995; В.А. Косолапов с соавт., 2003). Особое значение медикаментозная коррекция повреждений печени приобретает в экстренных ситуациях, когда компрессия приносящих сосудов печени может стать единственным способом остановки кровотечения (В.Д. Затолокин с соавт.. 1985; В.А. Журавлев с соавт., 1996; Б.И. Альперович, 1997).
Потребность практической медицины в разработке новых методов гемостаза при резекциях печени, доступных и эффективных способах защиты ее от гипоксического и реперфузионного повреждения и сохранения жизнеспособности на фоне временного выключения органа из кровообращения, позволяет считать исследования, посвященные этой проблеме, актуальными.
Цель исследования. Разработка нового способа окончательного гемостаза при резекциях печени и комплекса мероприятий по профилактике и лечению ишемического поражения этого органа в условиях обескровливания, возникающего после ее резекции.
Задачи исследования
-
Разработать новый способ окончательного гемостаза при резекциях печени с пластикой ее раневой поверхности участком большого сальника на ножке.
-
Изучить гепатопротекторную и антиоксидантную активность мексикора и актовегина при их внутривенном введении на различных сроках ишемии печени и установить ее морфофункциональные изменения.
-
Определить возможности применения мексикора и актовегина для коррекции последствий пережатия сосудов ПДС и профилактики ишемического поражения печени при операциях на печени в условиях ее обескровливания.
-
Разработать схему профилактики и лечения ишемического поражения печени, возникающего после ее резекции, комбинированным введением мексикора и актовегина.
-
Провести анализ клинических наблюдений анатомических резекций печени с применением нового способа гемостаза при ее злокачественных опухолях.
Научная новизна. Разработан новый способ окончательного гемостаза при резекциях печени с наложением косых П-образных швов и пластикой раневой поверхности участком большого сальника на ножке (патент на изобретение № 2255674 от 10 июля 2005 года). Обоснована целесообразность и эффективность применения данного способа как в эксперименте, так и в клинике.
Обобщены данные экспериментального ишемического поражения печени и развития биохимических синдромов поражения гепатоцитов, усиления процессов ПОЛ при пережатии сосудов ПДС.
Изучены структурно-функциональные изменения в печени при пережатии ПДС на фоне внутривенного введения мексикора и актовегина.
Впервые разработан способ коррекции ишемии печени мексикором и актовегином, экспериментально доказана возможность эффективного применения мексикора и актовегина с целью коррекции ишемического поражения гепатоцитов, возникающего при пережатии ПДС на различные сроки (20, 30, 40, 50 минут).
Научно-практическая значимость работы. Разработан и апробирован в эксперименте и клинике новый способ окончательного гемостаза при резекциях печени с наложением косых П-образных швов и пластикой раневой поверхности участком большого сальника на ножке.
Доказана и обоснована возможность применения мексикора и актовегина с целью коррекции ишемического поражения гепатоцитов, возникающего при пережатии ПДС на различные сроки.
Использование антиоксидантов для профилактики и лечения ишемии печени в пред- и послеоперационном периоде продлевает безопасный срок выключения ее из кровообращения при выполнении резекции органа и улучшает послеоперационные результаты. Показана высокая антиоксидантная и гепатопротекторная активность изучаемых препаратов при их комбинированном введении.
Операции с применением предложенной новой методики окончательного гемостаза у больных с очаговыми заболеваниями печени позволят улучшить результаты лечения пациентов с высоким операционным риском, уменьшить число осложнений, снизить частоту неудовлетворительных исходов и сократить сроки пребывания в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Экспериментальная ишемия печени приводит к развитию биохимических синдромов поражения гепатоцитов – цитолитического, холестатического, гепатодепрессивного и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Степень выраженности биохимических синдромов поражения гепатоцитов и уровень активации процессов ПОЛ зависит от времени пережатия ПДС.
-
Антиоксидантные препараты мексикор и актовегин в условиях ишемии печени уменьшают выраженность биохимических синдромов поражения гепатоцитов и интенсивность процессов ПОЛ.
-
Применение мексикора и актовегина при резекции печени как способа профилактики и лечения ее ишемии позволяет продлить безопасные сроки пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки.
-
Введение мексикора и, в меньшей степени, актовегина, уменьшает выраженность биохимических синдромов поражения гепатоцитов, интенсивность процессов ПОЛ, морфологические изменения в условиях ишемии печени и способствуют выживаемости животных.
-
Применение разработанного нового способа окончательного гемостаза с помощью косых П-образных швов и пластикой раневой поверхности участком большого сальника на ножке позволяет обеспечить надежный гемостаз при резекции печени. Используемые швы надежно фиксируют к раневой поверхности культи печени прядь большого сальника, что в свою очередь значительно снижает вероятность развития различных послеоперационных осложнений.
Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1994, 1998); 67-й научной сесии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2002); Второй Российской хирургической конференции (г. Орел, 18 декабря 2003 г.); 69-й итоговой научной сесии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2004); совместном заседании кафедр оперативной и факультетской хирургии, биохимии и микробиологии, физиологии и патофизиологии, патанатомии медицинского института Орловского государственного университета (2009).
Внедрение результатов исследования. Расширены существующие представления об изменениях печеночных синдромов при пережатии ПДС; обоснована возможность оптимальной коррекции ишемии печени путем применения мексикора и актовегина.
Результаты исследования внедрены в хирургической клинике общего профиля, расположенной на базе отделенческой железнодорожной больницы г.Курска, в региональном гепатологическом центре г. Белгорода.
Материалы исследования вошли в рабочие учебные программы, в тематику НИР и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургического профиля Курского государственного медицинского университета и кафедры оперативной хирургии с курсом факультетской хирургии медицинского института Орловского государственного университета.
Публикации. По результатам выполненных исследований опубликованы 17 печатных работ в центральной и местной печати. Получен патент на изобретение «Способ окончательного гемостаза при резекции печени».
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 59 рисунками. Список литературы содержит 215 отечественных и зарубежных источников.
Обзор литературы
История хирургических вмешательств на печени насчитывает несколько столетий своего развития. И все они сопряжены с напряженным поиском, удачами и неудачами, счастливыми озарениями. Еще Корнелий Цельс в своем знаменитом труде «О Медицине», датируемом I веком н.э., отмечал целесообразность удаления ограниченных участков печени при ранениях живота с повреждением этого органа и описывал методику операции.
Значительный вклад в разработку хирургических вмешательств на печени внесли В.В.Подвысоцкий (1886), В.Э.Мейстер (1894), E.Ponfick (1889), F. Fishback (1929). Своими работами они открыли перспективы резекций обширных участков печеночной ткани. В частности, ими было установлено, что при резекции даже 4/5 массы печени животных вес органа восстанавливается.
Особое развитие хирургии печени связано с разработкой печеночного шва М.М.Кузнецовым и В.Р.Пенским (1894), что озаменовало собой начало новой эпохи в хирургической гепатологии. Примерно с этого времени выполняются первые резекции Eschner в 1886 году при опухоли печени и Loreta в 1888 году при эхинококкозе. В России первая резекция печени по поводу фибросаркомы была успешно проведена Н.В.Склифосовским в 1890 году; позднее подобную операцию выполнил В.М.Мыш в 1913 году. Однако широкое развитие данной области медицины тормозила высокая смертность при резекции печени, связанная с массивным кровотечением, желчным перитонитом, печеночной недостаточностью и др. Дальнейшему развитию хирургической гепатологии способствовали исследования многих ученых [3, 24, 40, 42, 52, 59, 71, 104, 137, 139, 156, 202].
Заметных успехов достигла диагностика заболеваний печени: сплено-портография, трансумбиликальная портогепатография, ультразвуковая сонография и компьютерная томография [19, 113, 166, 195, 202]. В комплексе с общеклиническими методами обследования - лапароскопией, пункционной биопсией [24, 28, 41, 93, 113] - применение указанных методов диагностики дает возможность раннего и точного установления диагноза. В последние годы показания к резекции печени стали значительно расширяться.
Ряд авторов [23, 24, 28, 57, 64, 93, 139, 200] считают целесообразным осуществлять резекции печени при травматических ее повреждениях. Многие авторы при эхинококкозе и альвеококкозе рекомендуют применять резекцию печени, как наиболее эффективный метод лечения [19, 52, 56, 102, 104, 137]. Резекция печени является основным, а зачастую и единственным радикальным способом лечения первичного рака печени, при метастатических опухолях, раке желчного пузыря, доброкачественных опухолях органа, других злокачественных новообразованиях [4, 19, 23, 24, 38, 104, 113, 202, 211]. Оперативные вмешательства на печени показаны также при множественных бактериальных абсцессах одной из долей, хроническом гепатите и циррозе [3, 5, 40, 52, 56, 137, 262]. Проведение резекций печени стало возможным как в раннем детстве, так и в преклонном возрасте [19, 32, 75].
Анализ данных литературы показывает, что частота поражений печени достаточно высока и продолжает расти, а резектабельность при очаговых поражениях печени до настоящего времени остается низкой, достигая лишь 19 % [3, 5, 102]. Причина заключается не только в бессимптомности течения заболевания в начальных стадиях, но и в ограничении показаний к радикальным операциям из-за высокой вероятности развития во время операции таких тяжелых осложнений, как массивное, трудноостанавливаемое кровотечение во время операции, желчеистечение с развитием желчного перитонита в послеоперационном периоде и др. [64, 69, 73, 83, 92, 131, 139, 144]. Следует отметить, что резекции обширных участков печени, несмотря на успехи отдельных авторов, все еще сопровождаются достаточно высокой послеоперационной летальностью [6, 37, 38, 13, 83, 114, 137, 140, 166, 214]. Эти факторы и являются сдерживающими моментами для более широкого распространения резекций печени в клинической практике.
Таким образом, проблема радикального хирургического лечения очаговых и диффузных заболеваний печени до настоящего времени остается актуальной.
Детальное изучение топографии кровеносных сосудов и желчных протоков привело к появлению различных методик резекций печени [4, 13, 23, 24, 31, 40, 104, 139]. Все они делятся на две большие группы — анатомические и атипические. Анатомические, в свою очередь, также подразделяются на две группы. Первая - методика анатомической резекции печени с предварительной перевязкой сосудов в портальных и кавальных воротах печени с последующим отделением удаляемой доли [41, 60, 131, 156], причем лигирование портальной триады возможно двумя путями: воротным и фиссуральным. Применение воротного способа влечет за собой ряд трудностей при выделении портальной триады, особенно когда в патологический процесс вовлечены портальные ворота. Манипуляции хирурга в этой области могут стать причиной массивного кровотечения. Также не исключен риск ошибочной перевязки сосудов, кровоснабжающих I сегмент печени, что в послеоперационном периоде может повлечь за собой некроз этого сегмента с высокой вероятностью возникновения желчного перитонита [40, 59, 89, 139, 166]. Недостатком фиссурального доступа к долевым портальным триадам являются трудности разделения долей печени по. междолевой щели.
Материалы и методы исследования
Экспериментальные исследования выполнены на 139 беспородных собаках обоего пола весом от 9 до 18,5 килограмма в возрасте от 2 до 5 лет (возраст определяли по зубам, используя методику И.П. Западнюка). При выборе животных мы учитывали, что печень у собак значительных размеров и довольно удобная для ее резекции. Микроструктура достаточно схожа с таковой печени человека [6, 24, 27, 51, 59, 92]. При работе с экспериментальными животными и утилизации экспериментального материала мы руководствовались приказами министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и № 701 от 27.07.1978г. «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977г.», Постановлением ГД ФС РФ от 01.12.1999 № 4679-П ГД «О защите животных», «Ветеринарно-санитарными правилами сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов» (утв. Минсельхозпродом РФ 04.12.1995 № 13-7-2/469; ред. от 16.08.2007г.)3 Гражданским кодексом Рос-сийской Федерации (часть первая) ст.137 от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 09.02.2009г.). Все животные до начала эксперимента прошли карантинный режим вивария, содержались в одинаковых условиях на типовом пищевом рационе в течение 7-10 суток для адаптации к новой обстановке и обнаружения признаков возможных заболеваний. Чтобы подготовить желудочно-кишечный тракт к операции, в день эксперимента кормление животных прекращали. В связи с тем, что под влиянием определенных физиологических факторов возможно изменение воздействия фармакологических препаратов, все исследования проводились в одинаковый временной интервал.
С помощью биохимических методов оценивались функциональное состояние печени и выраженность перекисного окисления липидов. У интактных животных мы получили исходные данные биохимических показателей крови (контроль), при определении их они были идентичны результатам исследований авторов, изучавших эти показатели у собак [8, 24, 27, 30, 51, 66]. Контрольные значения были следующими: АЛТ - 0,74 + 0,08 ммоль/(ч-л), ACT - 0,46 + 0,06 ммоль/(ч-л); ЛДГ - 1,37 ±0,15 ммоль/(ч-л); билирубин — 13,46 + 0,27 мкмоль/л; щелочная фосфатаза — 2,46 + 0,29 ммоль/(ч-л); холестерин - 3,94 + 0,42 ммоль/л; (3-липопротеиды - 0,32 + 0,03 г/л; фибриноген — 3,88 + 0,19 мг/л; ПТИ - 81,7 + 2,13 % ; общий белок - 70,1 ± 1,14 г/л; мочевина - 3,82 + 0,29 ммоль/л; тимоловая проба - 1,43 + 0,07 ед; продукты ПОЛ у интактных животных были получены путем биопсии: диеновые конъюгаты — 0,87 + 0,081 ммоль/г; малоновый диальдегид - 0,072 + 0,009 ммоль/г. Все биохимические показатели исследовали в остром и хроническом опытах до операции, у оперированных животных через 30 минут после операции и на 1, 3, 7, 14 и 30 сутки. Донорами служили животные контрольной и опытных групп. Кровь для биохимических анализов получали из бедренной вены. Определение уровня трансаминаз (ACT и АЛТ) - активности аспартат- и алани-наминотрансфераз в сыворотке крови - проводилось по методу Райтмана-Френкеля, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - по Савелю, остаточного азота - по методу Раппопорта-Эйхгорна, мочевины - диацетилмонооксимным методом, холестерина по Ильку, р - липопротеидов по Бурштейну, концентрации билирубина - по методу Ендрашика. Помимо того, у здоровых экспериментальных животных и с ишемическим поражением печени определяли уровни щелочной фосфатазы, общего белка, протромбинового индекса, фибриногена. Также ставили тимоловую пробу.
Индикаторами синдрома цитолиза являлись лактатдегидрогеназа, актив-нось аланин- и аспартатаминотрансфераз. Показателями синдрома холестаза - активность щелочной фосфатазы, концентрация билирубина, холестерина и бета-липопротеидов. Необходимо отметить, что на уровень билирубина оказывают влияние процессы цитолиза. Индикаторами гепатодепрессивного синдрома служили концентрация общего белка, содержание фибриногена и протромбиновый индекс; мезенхимально-воспалительного синдрома - тимоловая проба [87].
В гомогенате ткани печени собак определяли содержание первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов [30, 86] и вторичных — малонового диальдегида по методу И.Д. Стальной с соавт. (1977) [124] в модификации М. Uchijama, М. Mihare (1978). Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре СФ-4-А.
Для патоморфологических исследований животных выводили из опыта через 30 минут, на 1, 3, 7, 14, 30 сутки и брали материал на гистологические и гистохимические исследования.
Кусочки материала размерами 1 х 0,5 х 0,5 см для морфологических исследований брали из печени, поджелудочной железы, желудка, тонкого кишечника, почек, сердца (левый желудочек). Обработка их проводилась по стандартным методикам с фиксацией в 10 % нейтральном формалине, обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации и формированием парафиновых блоков с последующим изготовлением на санном микротоме гистото-пографических срезов толщиной 5-7 мкм. Среды окрашивали гематоксилином и эозином, на нейтральный жир - смесью Судан III и Судан V, на глюко-замино-гликаны (ШИК - положительные вещества, основную массу которых составляет гликоген) — по Мак-Манусу, на соединительную ткань - по Ван-Гизону. Препараты изучали на светооптическом уровне при увеличении 280 х - 500 х.
Резекция печени с наложением гемостатических швов и укрытием культи печени участком большого сальника на ножке
В настоящее время хирургия печени достигла больших успехов [19, 26, 31, 37, 38, 59, 93, 102, 104, 137, 139]. Однако, несмотря на значительный прогресс в хирургической гепатологии, остался еще ряд проблем, ждущих своего решения. Одной из них является обработка раневой поверхности при резекции органа. Именно от совершенства методики и техники обработки культи печени зависят те или иные из типичных осложнений в послеоперационном периоде (некроз и секвестрация паренхимы, кровотечение, желчеистечение и ДР-)
Нами в этой главе детально описаны вопросы окончательного гемостаза при резекции левой доли печени с целью возможного снижения послеоперационных осложнений, возникающих в зоне культи органа после ее резекции. Для этой цели мы разработали косые П-образные швы с укрытием раневой поверхности печени большим сальником на ножке (патент на изобретение № 2255674 от 10 июля 2005 года).
Было проведено экспериментальное исследование на 17 животных, оно состояло из двух групп опытов.
В первой группе экспериментальное исследование было выполнено на 12 собаках. Под внутривенным гексеналовым наркозом с премедикацией атропином и димедролом резекция левой доли печени по предлагаемой нами методике осуществлялась следующим образом. После обработки операционного поля 1% раствором хлоргексидина биглюконата производили верхнесрединную лапаротомию. Производили перевязку элементов глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени. После этого пересекалась левая треугольная связка с последующим отделением левой наружной доли печени тупым и острым путем по междолевой борозде и на культю оставшейся части печени накладывали эластический зажим. Полностью удаляли левую долю печени и производили дополнительный гемостаз на крупных сосудисто-желчных образованиях, хорошо видимых на раневой поверхности печени, которые нами прошивались и перевязывались лавсаном (рис. 3).
Затем участком большого сальника на ножке окутывали раневую поверхность печени. При этом сальник должен натягиваться по всей площади раневой поверхности печени до полного соприкосновения с ней. Далее накладывали косые П-образные гемостатические швы с диафрагмальной поверхности печени, отступя от края на 1 см и производя вкол иглой с выколом на середину раневой поверхности печени через большой сальник, используемый для пластики культи печени. Затем производили этой же иглой вкол через сальник на раневой поверхности печени с выколом на ее висцеральной поверхности, отступя от края на 1 см, после чего этой же иглой делали вкол на висцеральной поверхности и завершали наложение шва в обратной последовательности с завязыванием лигатур на диафрагмальной поверхности печени (рис. 4). предыдущему и перехлестывая его на 1/3 (рис. 5). Наложив весь ряд гемостатических швов, за ним, отступя на 0,4 — 0,5 см, отсекали свободный край большого сальника, использованного в пластике культи печени.
Большой сальник применялся для достижения сразу нескольких функциональных целей: сочетание полного укрытия раневой поверхности печени и достижение окончательного гемостаза, отграничение зоны операции от брюшной полости. Затем производили контроль гемостаза и послеоперационную рану брюшной полости послойно зашивали наглухо. Кровопотеря непосредственно во время резекции составляла не более 30 + 5 мл. Оперированные животные наблюдались в течение 30 суток. Послеоперационный период у всех животных протекал удовлетворительно. Все животные после операции выжили.
В день эксперимента мы брали биохимические анализы перед операцией (до премедикации) и через 30 минут после нее.
Контрольные показатели (у неоперированных собак) были следующими: АЛТ - 0,74 ± 0,08 ммоль/(ч-л); ACT - 0,46 ± 0,06 ммоль/(ч-л); ЛДГ - 1,37 + 0,15 ммоль/(ч-л); билирубин - 13,46 + 0,27 мкмоль/л; щелочная фосфатаза -2,46 ± 0,29 ммоль/(ч-л); холестерин - 3,94 ± 0,42 ммоль/л; Р-липопротеиды -0,32 ± 0,03 г/л; фибриноген - 3,88 ±0,18 мг/л; ПТИ - 81,7 ± 2,11 % ; общий белок - 70,1 ± 1,12 г/л; мочевина - 3,82 ± 0,29 ммоль/л.; тимоловая проба -1,43 ± 0,07 ед.
При оценке динамики изменения биохимических показателей в ходе эксперимента обращает на себя внимание, что наблюдалось не очень выраженное развитие цитолитического синдрома и, в меньшей степени, холеста-тического и гепатодепрессивного синдромов. Наши исследования показали, что у экспериментальных животных в день операции отмечалось повышение активности трансаминаз (АЛТ, ACT), ЛДГ, билирубина (табл. 2), причем максимальные значения этих показателей наблюдались на третьи сутки: АЛТ и ACT повышались соответственно в 4,1 и 4,1 раза, ЛДГ - в 2,14 раза, билирубин - в 1,58 раза по сравнению с контрольными данными. Затем они постепенно снижались и полностью эти параметры нормализовались к 30-м суткам после операции.
Гемостаз при резекции печени на фоне применения мексикора
В последнее время вследствие значительного прогресса гепатохирургии неуклонно растет количество оперативных вмешательств на печеночной ткани. Однако потребность в них увеличивается опережающими темпами. Поэтому для расширения объема и масштаба подобных операций особо выделяется проблема остановки кровотечения как существенного фактора профилактики операционных и послеоперационных осложнений. Одним из вариантов решения данного вопроса, открывающим большие возможности в плане обеспечения качественного гемостаза, является временное выключение печени из кровообращения посредством йережатия печеночно-дуоденальной связки, что позволяет произвести резекцию печени с небольшой кровопоте-рей. Однако возникает риск развития ишемического поражения печени, следствием которого могут быть различные органические и функциональные изменения как в органе, так и в организме в целом [8, 27, 59, 105]. До настоящего времени еще окончательно не решен вопрос и о безопасных временных интервалах выключения печени из кровообращения. В зависимости от сроков пережатия ПДС, в большей или меньшей степени происходит ишемическое повреждение гепатоцитов, вследствие чего активизируются процессы сво-боднорадикального (перекисного) окисления липидов, состояние которых указывает на степень выраженности поражения клеточных мембран гепатоцитов. Накопление высокотоксичных продуктов ПОЛ дестабилизирует ли-пидные структуры биомембран клеток, расстраивает функциональную активность гепатоцитов, способствует дезорганизации и нарушению их целостности вплоть до необратимых повреждений, то есть оказывает выраженное системное деструктивное воздействие на клетку, ухудшает реологические свойства крови и приводит к расстройствам микроциркуляции, уменьшению детоксикации эндогенных веществ и ксенобиотиков, к дистрофии, инфаркту ткани, гибели клеток, а затем и формированию очага некроза, зачастую даже не одного [8, 17, 54].
В качестве возможного варианта предотвращения подобных негативных воздействий ишемии обращает на себя внимание фармакологическая защита организма препаратами с антиоксидантным и цитопротекторным действием, как один из наиболее реальных и эффективных способов борьбы с разрушительными последствиями гипоксии [18, 21, 27, 58]. А поскольку арсенал подобных средств невелик, имеется настоятельная необходимость в расширении спектра изучения таких препаратов. Для разрешение вопроса о возможности расширения показаний к их применению как при экспериментальных разработках новых способов предупреждения и лечения грозных осложнений ишемии, так и в клинической хирургии. К подобным соединениям относятся синтетические антиоксиданты, в ряду которых обращает на себя особое внимание новый препарат мексикор. Многочисленные эффекты его, в том числе и антиоксидантный, достаточно активно изучаются в кардиологии. Было установлено, что мексикор предупреждает ишемические и реперфузионные аритмии, обладает прямым мембраностабилизирующим действием, уменьшает площадь поражения миокарда при окклюзионном инфаркте и, обладая антиоксидантными свойствами, в условиях тканевой гипоксии стимулирует репаративно-регенеративные процессы.
Принимая во внимание вышеизложенное, нами было предпринято исследование с целью изучения морфо-функционального состояния печени после ее резекции при различных сроках выключения этого органа из кровообращения, влияния обескровливания печени на выживаемость животных с коррекцией мексикором ее ишемических и реперфузионных повреждений. Полученные нами результаты отражены в данной главе.
Для изучения воздействия 20-минутной ишемии как без введения мекси-кора, так и на фоне его применения нами были проведены экспериментальные исследования на 12 собаках, которым после наложения экстракорпо-рального портокавального шунта производилась резекция левой наружной доли печени. Все они достаточно хорошо перенесли оперативное вмешательство, послеоперационный период протекал без осложнений, выживаемость животных составила 100%. Из эксперимента животные выводились только для взятия морфологического материала.
При гистологическом исследовании после 20-минутного выключения печени из кровообращения в паренхиме ее наблюдалась инициация процесса дискомплексации долек и развитие межбалочного отека. Через 30 минут ре-перфузии синусоиды печеночных долек уже были расширены, в их просветах появились форменные элементы крови, на периферии долек возникли отдельные гепатоциты в состоянии гидропического перерождения. Центральные вены были умеренно полнокровны, вокруг них имелись зоны зернистой дистрофии, на отдалении же, в зоне триад, наблюдался отек интерстиция. В течение первых трех суток в печени нарастали такие циркуляторные изменения, как расширение центральных вен с участками вакуольной дистрофии вокруг них и полнокровие сосудов, входящих в состав триад. И если содержание гликогена в цитоплазме гепатоцитов на первые сутки после операции только снизилось, что проявлялось уменьшением количества крупных гранул ШИК-положительных веществ, то уже к 3-м суткам в клетках центральной части печеночных долек они фактически отсутствовали. На 7 сутки эксперимента полнокровия сосудов уже не было, постепенно увеличивалось количество ШИК-положительных веществ. К 14 суткам отмечалось накопление гликозаминогликанов, хотя на отдельных участках еще кое-где встречались явления зернистой дистрофии. Через 30 суток ткань печени практически не отличалась от нормальной.
