Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Сведения об этиологии, патогенезе, классификациях, клинике, диагностике остеомиелита -. 13
1.2. Принципы лечения остеомиелита 29
1.3. Гравитационная терапия - медико-биологические аспекты 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 48
2.2. Общая характеристика методов исследования 57
2.3. Тактика и подходы к комплексному лечению остеомиелита 72
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 83
ГЛАВА 3. Новые возможности диагностики и тактика хирургического лечения пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом 86
3.1. Хронический посттравматический остеомиелит и несращения костей 86
3.2. Мониторинг репаративного остеогенеза в зоне несращения длинных трубчатых костей 91
ГЛАВА 4. Диагностика и лечебная тактика у пациентов с гематогенным остеомиелитом 103
4.1. Острый гематогенный остеомиелиту взрослых 103
4.2. Особенности диагностики и хирургической тактики у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом 121
ГЛАВА 5. Гравитационная терапия в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей ... 126
5.1. Характеристика клинических наблюдений 126
5.2. Методика применения гравитационной терапии 134
5.3. Влияние гравитационной терапии на регионарное кровообращение. 143
5.4. Влияние гравитационной терапии на репаративный остеогенез... 170
5.5. Воздействие гравитационной терапии на течение раневого процесса. 206
5.6. Результаты применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей.
Заключение 289
Выводы .305
Практические рекомендации 307
Библиографический указатель 309
- Гравитационная терапия - медико-биологические аспекты
- Тактика и подходы к комплексному лечению остеомиелита
- Мониторинг репаративного остеогенеза в зоне несращения длинных трубчатых костей
- Особенности диагностики и хирургической тактики у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеомиелит, как эндогенного, так и экзогенного происхождения, является серьезной социальной и медицинской проблемой (Барский А.В. с соавт., 1989; Гостищев, В.К., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Столяров Е.А. с соавт., 2005; Cierni G., 2006). Переход острого остеомиелита в хронический отмечается у 15-45% больных, с дальнейшими рецидивами даже после радикальных операций (Акжигитов Г.И., Юдин Я.Б., 1998; Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000; Hambleton S., Berendt A.R., 2004). Хронический остеомиелит является широко распространенным заболеванием, охватывая до 10% всех стационарных больных с гнойной патологией и занимая до 6% в структуре патологии опорно-двигательной системы (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. с соавт., 2002; Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2003; Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А., 2003, Malcius D. et al., 2009). По-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов хронического остеомиелита – 10-40%. В связи с этим больные нередко многократно подвергаются оперативным вмешательствам и остаются неизлеченными десятки лет (Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И. А., 2004; Усик С.Ф., Федосеев М.М., Братийчук А.Н., 2007; Bhavan, K.P., 2009; J. Kumar et al, 2010).
Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее, зачастую, к развитию опасных осложнений, высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, сосудистые нарушения и трофические расстройства в тканях, прилежащих к очагу поражения кости, замедление и искажение репаративного остеогенеза, трудности лечения и профилактики рецидивов, значительные сроки нетрудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливают постоянную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения остеомиелита (Носков В.К., 2003; Гурин Н.Н., 2004; Еремин А.В., 2006; Жуков Б.Н. с соавт., 2007; Амирасланов Ю.А., Светухин А.М. с соавт., 2008; Гостищев В.К. с соавт., 2010).
Применение остеосцинтиграфии ограничивается ранним распознаванием острого гематогенного остеомиелита (ОГО), косвенным определением интенсивности воспалительного процесса и дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями (Миронов С.П., Пурижанский И.И, Соколов А.И., 1992; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Шевцов В.И., Лапынин А.И., Ларионова Т.А., 2007; Saigal G, Azouz E.M., Abdenour G., 2004). Литературных сведений о раннем распознавании тенденций костеобразования в зоне несращения с помощью радиоизотопной визуализации скелета мало, они носят противоречивый характер. Также единичны сведения о применении сцинтиграфии для определения полилокальности поражения при хроническом гематогенном остеомиелите (ХГО) (Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Цыб А.Ф., Королюк И.П., Капишников А.В., 2009).
ОГО крайне редко возникает у взрослых (German G., 1996; Кутин А.А. с соавт., 2000, 2006), любой анализ подобных наблюдений является ценным и достойным для отражения в научных исследованиях.
Работами ученых Самарского государственного медицинского университета доказана эффективность нового физиотерапевтического метода – гравитационной терапии (ГТ) в лечении пациентов с ишемией нижних конечностей, травмами и их последствиями, дегенеративно-воспалительными заболеваниями суставов (Левашов Н.В., 1986; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2003, 2005; Галкин Р.А. с соавт., 1997, 2003, 2006; Яшков А.В., 1998, 1999, 2001; Котельников М.Г., 2000; Макаров И.В., 2004). Дано экспериментальное обоснование применения гравитационных перегрузок в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей (Сидоров А. Ю., 2004). Вместе с тем, сведения клинического характера по целенаправленному изучению влияния гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез, течение раневого процесса, результаты лечения у больных с остеомиелитом нижних конечностей ограничиваются единичными клиническими наблюдениями.
Вышесказанное определяет тематику и актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с остеомиелитом за счет разработки и внедрения новых способов диагностики и лечения.
Задачи исследования:
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, направленный на раннее выявление особенностей репаративного остеогенеза при хроническом остеомиелите.
-
Оценить информативность предложенного способа диагностики для мониторинга репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей на фоне несращения костей.
-
Обосновать необходимость проведения остеосцинтиграфии перед радикальным оперативным лечением больных с хроническим гематогенным остеомиелитом для выявления полилокальности поражения.
-
Изучить особенности диагностики, клинического течения и лечения острого гематогенного остеомиелита у взрослых.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новое устройство для обработки гнойных ран, костных полостей.
-
Изучить воздействие нового неинвазивного физиотерапевтического метода – гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.
-
Оценить влияние разработанного алгоритма применения гравитационной терапии на ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов с остеомиелитом нижних конечностей с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на применении остеосцинтиграфии и позволяющий проводить качественную и количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения (патент РФ на изобретение №2334463 от 2006 года).
Впервые для повышения эффективности санационного этапа оперативного лечения остеомиелитов разработано и внедрено оригинальное устройство, уменьшающее трудоемкость и время обработки полостей после некрсеквестрэктомий (патент РФ на полезную модель №64069 от 2006 года).
Впервые в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей применен новый неинвазивный физиотерапевтический метод – гравитационная терапия.
Изучено воздействие гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.
Разработаны эффективные режимы гравитационной терапии в зависимости от формы и локализации остеомиелитического поражения, клинических особенностей.
Научно обоснована целесообразность и эффективность применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей, на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения с позиций доказательной медицины, изучения качества жизни пациентов.
Выработаны оптимальные алгоритмы диагностики и лечения для различных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.
Практическая значимость
Новый метод диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на остеосцинтиграфических исследованиях, позволяет проводить более объективную количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения, на ранних этапах определять тенденции репаративного остеогенеза и эффективность проводимого лечения, прогнозировать консолидацию фрагментов костей.
Применение нового устройства для обработки антисептическими растворами полостей операционных ран после некрсеквестрэктомии позволило уменьшить трудоемкость и время, затраченное на этот этап операции.
Внедрен в клиническую практику лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей новый неинвазивный метод физиотерапевтического воздействия – гравитационная терапия.
Предложенные режимы гравитационной терапии позволяют дифференцировать процесс лечения для разных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.
Система оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет изучить функциональное состояния опорно-двигательной системы, исследовать качество жизни пациентов, тем самым максимально объективизировать оценку эффективности лечения.
Реализация работы. Гравитационная терапия, предложенные способы диагностики и лечения остеомиелита внедрены в практическую деятельность Клиник СамГМУ, ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №4» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №6» г.о. Самара. Результаты исследований включены в педагогический процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семенова (Тверь, 2004); 820-ом и 855-ом заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2004, 2008); Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины ХХ1 века» (Москва, 2005); Первой Израильско-Российской конференции травматологов-ортопедов «Достижения травматологии и реконструктивной ортопедии» (Хайфа, Израиль, 2005); научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМУ «Успенские чтения» (Тверь, 2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); Второй межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликована 41 работа, из них 12 – в центральной печати, 7 – в журналах из перечня ВАК. Издано практическое руководство для врачей общей практики, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Получены Патент РФ на изобретение и Патент РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 358 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 482 источника, в том числе 179 зарубежных. В диссертации 44 таблицы, 143 рисунка.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Для объективной оценки эффективности лечения и раннего выявления изменений репаративного остеогенеза в зоне несращения костей у пациентов с диффузным остеомиелитом в алгоритме обследования показано применение остеосцинтиграфии, что позволяет диагностировать не только увеличение или снижение, но и пространственное перераспределение метаболической активности костной ткани в области поражения.
-
Предоперационное обследование пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом должно включать радионуклидную визуализацию скелета, позволяющую выявить полилокальность поражения.
-
Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности диагностики, адекватности лечебной тактики, включающей раннее тотальное удаление гнойно-некротического очага, пластику дефектов кровоснабжаемыми тканями, рациональную антибиотикотерапию, гравитационную терапию.
-
Применение гравитационной терапии в комплексном лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей способствует улучшению регионарного кровообращения, активации и оптимизации репаративного остеогенеза, позитивно воздействует на течение раневого процесса.
-
Включение гравитационной терапии в комплекс лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов.
Гравитационная терапия - медико-биологические аспекты
Авторы абсолютного большинства современных литературных источников единодушны, во мнении, что подход к лечению остеомиелита должен быть- комплексным. При этом в комплекс лечебных мероприятий обычно включаются: ликвидация гнойно-некротических очагов, замещение образовавшихся дефектов костей и стабилизация костных фрагментов, восстановление мягкотканных структур, рациональная антимикробная химиотерапия, коррекция гомеостаза, стимуляция защитных сил и иммунного ответа организма, направленное применение физических методов , 13, 27, 50, 111,122,276,440,476].
Представляется целесообразным рассмотреть в деталях каждый из вышеперечисленных аспектов.
Ликвидация гнойно-некротических очагов — это, прежде всего, радикальная некрсеквестрэктомия. Удаляются секвестры, гной, патологические грануляции, рубцы, иссекаются свищевые ходы, механически обрабатывается кость до появления визуальных признаков жизнеспособности костной ткани [7, 14, 51, 100, 151, 206, 288, 334, 405]. В отдельных случаях для ликвидации гнойно-некротического очага применяются краевые и сегментарные резекции, в крайних ситуациях возникает необходимость выполнения ампутаций [11, 68, 122,208,395,417].
Здесь следует заметить, что не все хирургические вмешательства по поводу остеомиелита могут быть радикальными. Так, при обострениях, когда нет четких признаков демаркации нежизнеспособной костной ткани, абсолютное большинство хирургов выполняют паллиативные операции, направленные, прежде всего на обеспечение хорошего оттока гнойно-воспалительного экссудата [19, 51, 72, 151, 225, 405, 413]. Помимо этого паллиативные операции выполняются при общем тяжелом состоянии пациентов, как этап подготовки оптимальных условий к радикальной операции, в редких случаях - при отказе больных от радикального вмешательства [80, 201,279,380].
С целью максимального обеззараживания стенок образующейся раневой полости, механическую санацию в ходе операции обязательно дополняют физическими, химическими, биологическими методами антисептики. Для этого применяют: обработку пульсирующей струей антисептиков, вакуумирование, ультразвуковую кавитация через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов, лазерное и ультрафиолетовое облучение, проточно-аспирационное дренирование, обработку аппаратом «Плазон», промывание озонированными растворами и т.п. [5, 17, 77, 98, 188, 224, 247, 259, 283, 290, 292 ]. Вместе с тем, данные литературы дают основание считать, что добиться полной ликвидации бактериального обсеменения раны при остеомиелите, на настоящем этапе развития хирургии, практически невозможно [8, 75, 138, 200, 206, 259, 380 ]. Помимо декантоминации, многие из вышеперечисленных факторов воздействия могут обеспечивать гемостатический эффект, а также стимулируют регенераторные процессы, способствуя созданию оптимальных условий для заживления раны [10, 26, 113, 167, 213, 347].
Вместе с тем, авторы признают, что только ликвидация остеомиелитического очага не может обеспечить выздоровление больного, поскольку в организме сохраняется орган с патологической зоной (дефектом), где изменена морфология кости, сохраняется остаточная микрофлора, что создает условия для возникновения рецидива [13, 30, 69, 100, 138, 204, 336]. Последний тезис, диктует необходимость адекватного замещения дефектов костей и мягких тканей [12, 51, 78, 132, 165, 212, 327].
Замегцение образовавшихся дефектов костей и стабилизация костных фрагментов. В современной практике оперативного лечения остеомиелита наиболее часто используются два вида замещения дефекта кости «пломбировка» и «пластика». Большинство авторов считают «пломбировкой» заполнение костной полости материалами без самостоятельного кровоснабжения, а «пластикой» - замещение дефектов кровоснабжаемыми тканями [58, 133, 157, 165, 200, 202, 217, 257, 334]. В качестве пломбировочного материала применяют: кровяной сгусток, измельченную мышечную ткань, фрагменты аутокости, аллотрансплантаты, изготовленные различными способами, коллаген, различные биополимеры и т.п. [35, 36, 152, 174, 193, 279, 336, 377].
Хирургическая практика XX столетия показала, что эффективной, не потерявшей своей актуальности и в настоящее время, является мышечная пластика лоскутами на кровоснабжаемых ножках. Технология мышечной пластики детально разработана. Пересаженный лоскут, помимо заместительной, гемостатической функций, обладает антимикробными свойствами и всасывающей способностью [75, 77, 201, 163, 220, 377, 457]. Кровоснабжаемый мышечный лоскут, восстанавливая замкнутое кровообращение в костном сегменте за счет образования сосудистых связей между костью и мягкими тканями, практически не влияет на процессы репаративной регенерации кости в зоне дефекта [110, 133, 201, 257, 327, 402 ]. Однако возможности применения миопластики ограничены в областях, где отсутствуют мышечные массивы, а также в зонах с выраженной атрофией и Рубцовым перерождением мышечной ткани. В подобных ситуациях применима трансмиопластика - пересадка мышцы на ножке со здоровой конечности, пересадка свободных тканевых лоскутов с использованием микрохирургической техники [94, 157, 219, 297, 304, 390 ]. В отдельных случаях, прибегают к свободной кожной пластике дефектов полнослойными перфорированными лоскутами, кожно-костными лоскутами [110, 217].
Костная пластика - это замещение полостей костным материалом. Если восполнение дефекта происходит не аутокостью на сосудистой ножке, то логичнее и правильнее было бы говорить о пломбировке. При этом, преследуется цель не только восстановления костной массы, но и ликвидации гнойного процесса [58, 78, 174, 200, 203, 220, 440]. Многие авторы указывают на опасности, связанные с пересадкой свободных костных трансплантатов в даже адекватно хирургически обработанную остеомиелитическую полость. При нагноении трансплантат превращается в секвестр, с вытекающими отсюда последствиями [5, 77, 163, 358].
Патогенетически обоснованной представляется идея совместной пересадки костной и мышечной тканей, реализующая программу восстановления и кровообращения, и костной массы [200, 203, 358, 432]. На практике также используются методики, направленные на заполнение остеомиелитических костных дефектов различными аллогенными материалами [35, 36, 152, 165, 174, 193, 255, 279 336].
Тактика и подходы к комплексному лечению остеомиелита
Общая характеристика пациентов была бы неполной без выявления и описания сопутствующих заболеваний. Различная сопутствующая патология была выявлена у 127 больных (47,4%). Из них у 73 было обнаружено одно сопутствующее заболевание, а у 54 было выставлено два и более сопутствующих диагнозов. Чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы — у 72 больных (26,9%), пищеварительной системы - у 58 пациентов (21,6%), 17 пациентов (6,3%) страдали сахарным диабетом, ожирением III и IV степени - 16 больных (6,0%). Реже выявлялись хронический пиелонефрит, травматическая денервация дистальных отделов нижних конечностей, другие сопутствующие заболевания.
Свищи, как наиболее частые местные проявления остеомиелитического процесса, имелись у 152 больных (56,7%). 74 пациентам (27,6%), при поступлении были вскрыты параоссальные, межмышечные и подкожные і флегмоны и абсцессы. Трофические язвы и оголения кости констатированы в 11,6% случаев (у 31 больного), выраженные изменения кожи и подлежащих мягких тканей - дерматит, рубцы, индурация, выявлены у 125 пациентов (46,6%). У 83 больных (30,1%) отмечались значительные нарушения функции конечностей в виде анкилозов, тугоподвижности, контрактур, деформаций и укорочений. В 4-х случаях на фоне остеомиелитического поражения возникли патологические переломы. Распространение гнойного процесса на прилежащие суставы имело место у 6 пациентов. Посттромботическая болезнь в стадии реканализации диагностирована в 19,8% наблюдений (у 53 больных), сепсис без полиорганной недостаточности выявлен у 7 (2,6%) пациентов. Таким образом, в представленной группе больных, было достаточно много пациентов с выраженными локальными изменениями, местными и общими осложнениями остеомиелита, которые усложняли лечение и создавали высокий риск рецидива заболевания. Завершая общую характеристику клинических наблюдений, необходимо отметить, что в работе представлены пациенты с выраженным разнообразием форм, локализаций, проявлений и осложнений остеомиелита, в том числе с редкими вариантами заболевания - острый гематогенный остеомиелит у взрослых, первично-хронический остеомиелит и др.. Более трети наблюдавшихся больных, имели анамнез остеомиелита более 5 лет, 71% пациентов три и более раза проходили стационарное лечение по поводу остеомиелита.
В своей практике придаем особое значение клинико-физикальному обследованию пациентов. Несмотря на наличие в современной медицине сложнейших, достаточно информативных инструментальных методов исследования, считаем, что общеклиническое обследование должно быть положено в основу достоверного распознавания болезни и объективной оценки результатов лечения.
Перед началом лечения у всех пациентов тщательно выясняли жалобы, анамнез. При этом особое внимание обращали на механизм повреждения, факторы, способствующие началу заболевания, длительность течения, частоту рецидивов, общие и местные реакции организма, варианты и формы предшествующего оперативного и консервативного лечения. Оценивали особенности сопутствующих патологических процессов, их прогноз.
Исследовали неврологический статус, дыхательную и сердечнососудистую, пищеварительную, мочевыделительную системы, а также состояние органов опоры и движения и др. При обследовании нижних конечностей оценивали не только форму различных проявлений остеомиелитического процесса, но и степень функциональных нарушений.
Анализировали статико-динамическое состояние нижних конечностей, подвижность, опороспособность, объем движений в суставах, степень мышечной гипотрофии, а также изменения покровных тканей. Особое внимание обращали на наличие оголений кости, свищей. При этом определяли форму свищевых ходов, их связь с костью, наличие секвестров, количество и характер отделяемого, размеры и локализацию ран, свищей и язв, состояние краев и стенок.
Клиническое обследование обязательно предусматривало детальное изучение состояния венозной системы нижних конечностей, поскольку венозная недостаточность часто является неизбежным спутником хронического остеомиелитического процесса, а нарушение оттока крови по магистральным венам является одним из основных противопоказаний к проведению гравитационной терапии.
Пациенты после окончания лечения продолжали находиться под наблюдением от 1 до 7 лет. Их активно вызывали для повторного периодического обследования по стандартным схемам. Если по каким-либо причинам повторное обследование не проводилось, сбор данных осуществлялся путем опроса пациентов или их ближайших родственников по телефону или рассылки специально разработанных анкет по почте. Инструментальные методы обследования
Рентгенодиагностика. Следует признать, что рентгенологические методы остаются ведущими в диагностике остеомиелита. Однако их возможности в определении распространения гнойных процессов в мягких тканях (затеки, флегмоны, абсцессы и др.) ограничены даже при применении лучей пониженной жесткости.
Всем 268 пациентам было выполнено более 2 тысяч различных рентгенологических исследований. Весь период наблюдения и лечения сопровождался рентгенологическим контролем. В то же время, в своей практике мы стремились как можно меньше подвергать больных воздействию рентгеновских лучей. Ведущим рентгенологическим признаком хронического остеомиелита является наличие периостальной реакции, а также степень ее выраженности. Мощность периостальных проявлений находится в прямой зависимости от длительности воспалительного процесса в кости и окружающих тканях. Обнаружение слоистого периостита на рентгенограммах чаще свидетельствует о рецидивах заболевания. Кроме слоистого периостита, как правило, мы выявляли утолщение кости с образованием полостей, в которых нередко обнаруживали секвестры. Костные полости были окружены значительной зоной склероза. Костномозговые каналы часто были сужены или не выявлялись вовсе. Участки остеосклероза перемежались с небольшими зонами разряжения костной ткани (рис.5).
Мониторинг репаративного остеогенеза в зоне несращения длинных трубчатых костей
К вопросу о проточно-промывном дренировании раны после операции относимся неоднозначно. При герметичном закрытий дефекта кости и мягких тканей обходились без дренажа. В случаях, когда из-за выраженных рубцово-трофических изменений покровных тканей не удавалось добиться полноценного закрытия костной полости и дефекта мягких тканей, а также после костно-пластических трепанаций и сегментарных резекций, прибегали к проточно-асп ирационному дренировани ю.
Придерживаемся той точки зрения, что , к хирургическому лечению хронического остеомиелита следует подходить дифференцировано. Ярко выраженную местную и общую воспалительную реакции, выраженные рубцово-трофические изменения мягких тканей над очагом остеомиелита, і отсутствие сращения фрагментов костей при положительных тенденциях к консолидации, считали относительными противопоказаниями к радикальному оперативному вмешательству. Как правило, у этой категории пациентов реализовывалась программа двухэтапного лечения: сначала паллиативная операция, направленная на дренирование гнойного очага и консервативная терапия, а затем, при необходимости, — радикальная операция. Нередко у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом относительно небольшие по объему оперативные вмешательства по удалению погружных металлоконструкций позволяли добиться благоприятных результатов. В то же время, мы не всегда прибегали к подобной тактике при наличии несращений. Наш опыт подтверждает тот факт, что удаление металлофиксатора может привести к патологической подвижности отломков и распространению гнойного процесса по фасциальным футлярам и костномозговому каналу, лишает конечность опорности, диктует необходимость внешней иммобилизации; В подобных случаях прибегали к адекватному дренированию зоны несращения, и под прикрытием длительной/ антибактериальной терапии, даже на фоне продолжающегося гнойного процесса, старались добиться консолидации; фрагментов. Затем; удаляли металлофиксатор, а при необходимости, выполняли радикальную операцию по поводу продолжающегося остеомиелитического процесса.
Количество и структура проведенных оперативных вмешательств, а также распределение пациентов в зависимости от предпринятой лечебной тактики, приводятся в соответствующих главах диссертации.
Подчеркиваем, что идеальное обездвиживание сегмента конечности после операции является непременным условием достижения благоприятного исхода. Обычно, перед операцией заготавливали иммобилизирующую лонгету или ортез. Полноценную иммобилизацию осуществляли не сразу после операции, а по истечении 24-48 часов, дабы избежать пропитывания иммобилизирующего устройства обильно оттекающим из ран отделяемым.
Консервативное лечение, как основной метод, применяли лишь на ранних стадиях обострения хронического остеомиелита при отсутствии выраженной деструкции костной ткани и достаточно четких проявлений демаркации, а также при вялом течении остеомиелита с редкими обострениями, купирующимися с помощью антибактериальной терапии. Без операции на данном этапе обходились у пациентов с посттравматическим остеомиелитом при наличии тенденции к сращению фрагментов костей и ; отсутствии выраженных симптомов гнойной интоксикации. Кроме того, бесперспективность оперативного лечения; в связи с выраженностью местных трофических расстройств или(и) общим тяжелым состоянием, а также, отказ. пациента от операции служили поводом для консервативного лечения; Нередко консервативная терапия являлась лишь элементом комплексного лечения на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации. В отдельных случаях, у больных подвергающихся, консервативной терапии, приходилось прибегать к небольшим по объему паллиативным хирургическим вмешательствам и манипуляциям для обеспечения адекватного дренирования (вскрытие абсцессов, флегмон, затеков, рассечение свищей, ограниченная некрэктомия).
В комплексе консервативных мероприятий абсолютные приоритеты отдавали антиинфекционной химиотерапии. Наши исследования подтверждают, что наиболее эффективным методом медикаментозного воздействия на возбудителей хронического остеомиелита является не слепое следование стандантым схемам назначения противоинфекционных средств, а, так называемая, «рациональная антиинфекционная химиотерапия», предусматривающая назначение лекарственных препаратов в соответствии с результатами микробиологических исследований, индивидуальными особенностями пациентов. При этом нельзя недооценивать и социально-экономические аспекты. К примеру, при одинаковой чувствительности микрофлоры к двум и более препаратам, при прочих равных условиях, выбирали наименее дорогостоящий и т.д.
Здесь следует признать, что у небольшой части пациентов основной и контрольной групп разработанные положения о рациональной антиинфекционной химиотерапии, полностью не были реализованы по независящим от нас причинам. У этих больных, антибактериальную терапию назначали, согласно стандартным схемам применения противомикробных препаратов, но обязательно с учётом индивидуальных особенностей лекарственного анамнеза. Препаратами выбора являлись антистафилококковые пенициллины, цефалоспорины, в комбинации с аминогликозидами, а также фторхинолоны или линкозамиды; альтернативными (средствами второго ряда) - защищенные пенициллины/цефалоспорины, или карбапенемы. Дозировки и пути введения препаратов соответствовали таковым в используемых схемах, с учетом индивидуальных особенностей организма больных (возраст, пол, сопутствующая патология).
Особенности диагностики и хирургической тактики у больных с хроническим гематогенным остеомиелитом
Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) у взрослых встречается крайне редко. Так, А.А. Кутин и соавторы (2000), обобщившие опыт лечения более чем 570 больных с остеомиелитом, выявили острый гематогенный остеомиелит їлишь у 26 пациентов, a J.Evrard (1986), за четверть века исследований в крупной ортопедической клинике наблюдал лишь 15 случаев острого гематогенного остеомиелита у взрослых.
Многообразие клинических проявлений острого гематогенного остеомиелита у детей и подростков достаточно хорошо отражено в литературе (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н., 1998), в то же время имеются лишь единичные публикации о характере проявлений ОГО у взрослых (Горюнов СВ. с соавт., 2004; Кутин А.А., 2000; Evrard J., 1986; German G., 1996; Gonsales M.H., 2005). Авторы единодушны, что в начальном периоде, заболевание, как правило, не диагностируется. Выделяют характерную триаду клинических проявлений: остро возникающая и нарастающая локализованная боль, нарушение функции сегмента опорно-двигательной системы, ремиттирующая лихорадка. При этом, безусловно, возникают выраженные проявления системной воспалительной реакции. Поражение метаэпифизарных отделов больших трубчатых костей определяет псевдосуставной характер боли. Запоздалая диагностика нередко приводит к обширной деструкции и генерализации гнойной инфекции.
Характеристика клинических наблюдений Из 834 пациентов с остеомиелитом проходивших лечение в Клиниках СамГМУ в течение 2003-08 г.г., у 242 (29%) заболевание было связано с эндогенным (гематогенным) распространением инфекции. У абсолютного большинства из них хроническое течение заболевания явилось следствием перенесенного в детском или подростковом возрасте острого гематогенного остеомиелита. Только 16 из наблюдаемых нами пациентов были госпитализированы с клиническими проявлениями острого или подострого гематогенного остеомиелита, что составляет 6,6 % от всех больных с і гематогенным остеомиелитом и 1,9 % от всех больных с остеомиелитом. Возраст пациентов варьировал от 21 до 52 лет. В отличие от наблюдений других авторов (Кутин А.А., 2000; Evrard J., 1986), которые отмечали локализацию гематогенных очагов в различных отделах скелета, без явного преобладания какого-либо сегмента, у 10 из 16 наблюдаемых нами пациентов с ОГО процесс локализовался в бедренной кости, у 3 - в костях таза, у 2 - в плече, у 1 - в болыпеберцовой кости. В публикациях, посвященных ОГО у взрослых, не отмечается значимых различий в частоте возникновения заболевания связанных с полом (Кутин А.А., 2000; Evrard J., 1986; German G., 1996). В наших наблюдениях, лица мужского пола преобладали — 11 из 16. Результаты обследования и лечения больных с ОГО
ОГО, у всех 16 наблюдаемых нами пациентов оставался нераспознанным на протяжении не менее 2,5-3 недель от начала заболевания. Трудности диагностики обусловлены редкостью заболевания у взрослых, отсутствием на начальном этапе специфических, патогномоничных проявлений. Ошибки в диагностике имели место не только в амбулаторных условиях, но и в непрофильных стационарах, куда попадали многие из указанных больных. Неправильная лечебная тактика, поздняя госпитализация в профильное отделение нередко обусловливали хронизацию : процесса. В подтверждение изложенного, приводим клиническое наблюдение, в котором ошибки диагностики, длительное неправильное лечение в непрофильном стационаре привели к обширному разрушению костной ткани на протяжении всего диафиза бедра и практически к тотальному расплавлению головки бедренной кости.
Пациент X., 46 лет, поступил в Клиники СамГМУ 26.09.06 г. с диагнозом: «Подострый гематогенный остеомиелит левого бедра». Болен 4 месяца, в течение всего срока заболевания беспокоили сильные боли на всем протяжении левого бедра, больше в зоне тазобедренного и коленного суставов. В течение первых 2-х месяцев болезни лечился амбулаторно неспецифическими противовоспалительными препаратами, антибиотиками. Без эффекта. Затем был госпитализирован в общехирургический стационар, где была вскрыта глубокая флегмона левого бедра. После этого отмечалось улучшение, но боли, повышение температуры, симптомы интоксикации сохранялись. Болевой синдром начал локализоваться преимущественно в области тазобедренного сустава. Однако должной оценки имеющихся проявлений проведено не было. Продолжалась симптоматическая терапия, гноетечение из раны по наружной поверхности левого бедра сохранялось. Диагноз гематогенного остеомиелита был выставлен лишь через 4 месяца после начала заболевания.
