Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 6
1.1. Основные патогенетические механизмы нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.'. 6
1.2. Современные представления о диагностике нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе 17
1.2.1. Ультразвуковая диагностика 18
1.2.2. Церебральная ангиография 20
1.2.3. Компьютерная томография и КТ-ангиография 21
1.2.4. Магнитно-резонансная томография и MP-ангиография 26
1.2.5. КТ- перфузия 37
Глава II. Характеристика собственных наблюдений, методы исследования 43
2.1. Протокол обследования больных с вертебрально-базилярной-недостаточности. 45
2.1.1. Клиническая характеристика обследованных больных с вертебрально-базилярной недостаточностью 45
2.1.2. Нейроофтальмологическое исследование 51
2.1.3. Отоневрологическое исследование 52
2.1.4. Акустические стволовые вызванные потенциалы 52
2.1.5 Дуплексное сканирование 53
2.1.6. Определение цереброваскулярной реактивности 54
2.1.7. Церебральная ангиография... 55
2. 1. 8. Рентгенография шейного отдела позвоночника 56
2.1.9. Магнитно-резонансная томография и MP-ангиография 56
2.1.10. Спиральная КТ и СКТ-ангиография 60
2.1.11. КТ-перфузионное исследование 65
2.2. Критерии отбора больных для операции и виды операций при различных формах патологии ПА 68
2.3. Статистическая обработка данных 73
Глава III. Рентгенологические аспекты анатомии вертебрально-базилярной системы 75
Глава IV. Рентгенологическая диагностика поралсений экстракраниального отдела позвоночных артерий
4.1 Диагностика деформаций ПА 98
4.2 Диагностика стенозирующих поражений ПА 115
4.3 Диагностика аномалий ПА и их сочетаний с деформациями и стенозирующими поражениями ПА 126
4.4. Возможности КТ-перфузии в оценке гемодинамических изменений в проекции ствола, мозжечке и затылочных долях головного мозга у больных с ВБН 138
Обсуждение результатов исследования. Заключение 147
Выводы 154
Практические рекомендации 155
Список литературы 156
- Магнитно-резонансная томография и MP-ангиография
- Магнитно-резонансная томография и MP-ангиография
- Диагностика стенозирующих поражений ПА
- Возможности КТ-перфузии в оценке гемодинамических изменений в проекции ствола, мозжечке и затылочных долях головного мозга у больных с ВБН
Введение к работе
Важная медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалидностью. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России остается одной из самых высоких в мире (188,8 на 100 000 населения) по европейскому стандарту. Внимание специалистов к синдрому вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) продиктовано его высокой распространенностью, сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии (Гехт А.Б., 2000; Яковлев Н.А., 2001, Гусев Е.И., 2003). ВБН нередко является предвестником тяжелых мозговых инсультов в стволовой части мозга, мозжечке, затылочных долях большого мозга. Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак (Верещагин Н.В., 1980; Жулев Н.М., Полякова Л.А., Трофимова Т.Н., 2001). Клинический полиморфизм истинных и конкурирующих симптомов и многообразие патогенетических механизмов, обуславливающих развитие нарушений кровообращения в ВБС, делает необходимой своевременную и более точную дифференциальную диагностику характера и причин этих нарушений для проведения адекватного лечения. Важным достижением в области ангионеврологии является формирование современной концепции гетерогенности ишемического инсульта (Н.В. Верещагин и соавт.,1993, 1997; З.А. Суслина 2001, 2005, 2007), что предполагает разделение его на типы и подтипы: атеротромботический встречается у 34% больных, кардиоэмболический - у 22%, лакунарный- у 20%, гемодинамический - у 15%, гемореологическая микроокклюзия - у 9%. В основе этой концепции лежит представление о многообразии причин и механизмов развития острых нарушений мозгового кровообращения (МК). Устоявшиеся взгляды на их тромботический и эмболический генез были дополнены представлениями о гемодинамическом происхождении инфарктов, развивающихся по механизму сосудистой мозговой недостаточности при патологии экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (МАГ), в том числе, при нарушениях общей гемодинамики.
В настоящее время благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных методов диагностики таких как спиральная КТ ангиография (КТА) и MP-ангиография (MPА) без контрастного усиления или с его применением, ультразвуковая допплерография, транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) - стало возможным применение малоинвазивных методов исследования для визуализации экстрацеребральных сосудов, выявления различных видов патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий (ПА). Улучшилась диагностика прогрессирующего инсульта в пределах нескольких часов от начала, появилась возможность определения регионарной перфузии и метаболизма мозговой ткани, изучения механизмов церебральной гемодинамики, структуры и особенностей кровотока. В литературе имеются указания на то, что технически правильно выполненная КТА в большинстве случаев (при врожденных аномалиях развития аорты и ее ветвей, стенозах и окклюзиях сонных и позвоночных артерий, аневризмах и мальформациях интракраниальных артерий) позволяет поставить диагноз без применения рентгеноконтрастной ангиографии. Если рентгеновскую КТ-ангиографию сравнивать с «золотым стандартом» (церебральной ангиографией - ЦАТ), то в первом случае исключается риск осложнений, связанных с катетеризацией артерии, таюке имеется возможность одновременной визуализации как просвета артерии, так и ее стенки. Возросшие возможности компьютерной обработки данных КТ привели к тому, что все чаще КТА выполняют с целью создания для хирургов объемных трехмерных реконструкций
сосудистых структур для рациональной предоперационной оценки особенностей анатомии и планирования оперативного вмешательства.
До настоящего времени не решен вопрос о целесообразности применения малоинвазивных методов диагностики у больных с ВБН. Нет ясности в вопросе о возможности полной замены прямой церебральной ангиографии (ЦАГ) методами КТ и MP-ангиографии в их модификациях с контрастным усилением. В литературе нет данных об использовании КТ-перфузии для изучения гемодинамических изменений в проекции ствола мозга, мозжечке и затылочных долях при различных видах поражений в ВБС, особенно, в послеоперационном периоде. В связи с этим актуальным является использование новых методов визуализации у больных с ВБН для решения вопросов диагностики и тактики лечения.
Магнитно-резонансная томография и MP-ангиография
МРТ является уникальным методом для получения морфологической и различной биофизической информации, измерения скорости и объема кровотока. С помощью комбинации вышеперечисленных пунктов создается мультимодальное 3D изображение головного мозга, которое увеличивает диагностические и терапевтические возможности метода. МРТ довольно эффективно диагностирует острую, подострую и хроническую ишемию мозговой ткани. Комбинация диффузионно-взвешенной и перфузионной МРТ, МР-ангиографии - идентифицирует регионы риска повреждения и выявляет патологию сосудистой (артерио-венозной) системы, прогнозирует исходы поражения головного мозга [119, 158, 181]. МРТ головного мозга составляет приблизительно 40% всех исследований проведенных с помощью данного метода. Наиболее часто МРТ исследование проводится пациентам с тремя основными заболеваниями: церебральная ишемия или цереброваскулярные заболевания, неопластические процессы и демиелинизирующие заболевания [153]. Особое место занимает вопрос о применении контрастных веществ, так как несмотря на хороший мягкотканный контраст, присущий МРТ, ряд диагностических проблем, связанных с ее использованием, привел к созданию контрастных средств [49]. Наиболее высокой способностью изменять время релаксации обладает Гадолиний, имеющий семь неспаренных электронов и относительно длительное время электронной спиновой (spin-echo) релаксации. В настоящее время известны четыре парамагнитных контрастных препарата, состоящих из хелатных комплексов иона гадолиния с низким молекулярным весом: магневист (Gd-DTPA) и дотарем (Gd-DOTA) - ионные; омнискан (Gd-DTPA ВМА) и прохане (Gd-HP-D03A) - неионные. Различают гепатоспецифичные, специфичные к кровотоку, специфичные к лимфоузлам, специфичные к атеросклеротическим бляшкам и другие контрастные средства [111, 208]. Пятнадцатилетний опыт авторов по применение Магневиста демонстрирует надежность, эффективность и безопасность исследования. Даже минимальная доза (несколько миллиграммов на кг. массы тела) парамагнитных контрастных веществ достаточна для получения диагностически значимого контрастного усиления [136, 159, 179, 207].
По данным литературы [159, 186], выбор «правильного» контрастного вещества - главный гарант успешного применения контрастной МРА (БОМРА-CEMRA). Доступные на сегодняшний день контрастные агенты различаются по степени снижения показателей ТІ. Вазовист - первое внутрисосудистое контрастное вещество, которое тесно (приблизительно на 85%) и обратимо связано с человеческой альбуминовой сывороткой, надолго задерживается в сосудах и характеризуется высокой намагниченностью, что и позволяет получать качественные изображения сосудов, а также, при первом пассаже контрастного препарата (без наличия "arterio-venous window"). Множественные клинические исследования (четыре мультицентровых исследований) доказали эффективность Вазовиста и его перспективы в ангиовизуализации [108, 109, 114 175].
МРТ в 3,0 Тесла (3,0 Tesla) со своим более мощным магнитным полем увеличивает качество МРА, становится более явной преимущество данного метода над обычной рентгеноконтрастной ангиографией. Использование 3-х тэслового оборудования в наибольшей степени доказало свою эффективность в функциональной МРТ - мощное магнитное поле увеличивает МР-сигнал при изменении уровня оксигенации крови (BOLD), получая дополнительную функциональную информацию недоступную на 1,5 Тесла МРТ. Карты церебральной гемодинамики и объема кровотока более точны при использовании перфузионно-взвешенных изображений в поле 3,0 Тесла. В некоторых исследовательских центрах применяют МРТ исследование с более мощным магнитным полем: в 7,0 Тесла. Но все еще требуется тщательное изучение всех технических нюансов данного типа МРТ с точки зрения информативности и безопасности [69, 91].
Противопоказаниями для проведения МРТ являются: водители ритма, ферромагнитные клипсы на артериальных аневризмах, выявленные металлические внутриглазные инородные тела, металлические протезы, инородные тела, некоторые вентрикулоперитонеальные шунты и искусственные клапаны сердца. Ограничением в применение данной методики служат клаустрофобия у пациентов и пока еще высокая цена [72].
Самыми ранними ишемическими изменениями, воспринимаемыми с помощью обычной МРТ (без спектроскопии и диффузии), являются: исчезновение нормальной потери сигнала, вызываемой кровотоком в артерии в пределах нескольких минут после начала, что равнозначно симптому повышения плотности артерии при КТ [32, 135].
С помощью МРТ можно выявить изменения сигнала в соответствующих отделах головного мозга, сохраняющиеся в течение нескольких дней после ТИА [117, 218]. Выраженное увеличение контрастности коры головного мозга после внутривенного введения гадолиния было установлено в первые 24 ч после появления симптомов у пациентов с ТИА, частичной артериальной окклюзией и изолированными инфарктами в зонах смежного кровоснабжения [124, 185].
Через несколько недель мозговая ткань, подвергшаяся инфаркту, выглядит как зона с характеристиками сигнала, похожими на спинномозговую жидкость - светлой в Т2-и темной в Т]-режиме с эффектом «ех-vacuo» в окружающих структурах мозга. Другие долговременные эффекты ишемического инсульта видимые на МРТ включают валлеровскую дегенерацию и поздние признаки геморрагической трансформации (32, 83, 93).
По данным Malter К., (2004) [153] протокол МРТ в диагностике острой ишемии представляется следующим:
1 .Мультипланарный локализер (multiplanar) - 11 сек.
2.Аксиальный Ті режим - 42 сек.
3.Аксиальное диффузионное эхо-планерное изображения (ДВИ) - 40 сек.
4.Аксиальный ЕРІ-FLAIR режим- 40 сек.
5.Аксиальная ЕРІ последовательность градиентного-эха - 18 сек.
Магнитно-резонансная томография и MP-ангиография
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с функциональными пробами у 21 больного выявило наиболее характерные патологические изменения у пожилых больных и больных среднего возраста с ВБН: остеохондроз межпозвонковых дисков, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и унковертебральные артрозы. Обнаруженные рентгенологические изменения позволили оценить состояние межпозвонковых суставов и унковертебральных артрозов и учитывать выявленную патологию как в диагностическом, так и в лечебном планах.
Магнитно-резонансная томография и MP-ангиография А проводились на аппаратах GE Medical Systems - 1.5 Horizon Echo Speed Signa и EXCITE (GE США), установленных в ГУ НИИ нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н. Бурденко и использовались следующие режимы:
I 1. Стандартная MPT - для оценки состояния вещества головного мозга на основе ТІ, Т2, Flair, ДВИ изображений в аксиальных и сагитальных плоскостях и исследование шейного отдела позвоночника в режимах Тій Т2.
2. МРА МАГ выполнялась с использованием импульсных последовательностей 2D TOF (двухмерная время-пролетная ангиография) с получением изображений ПА от уровня дуги аорты до виллизиева круга. Исследования выполнялась в аксиальной проекции. Обязательным условием при использовании - 2D TOF техники являлось параллельное использование сатурационного объема для подавления MP-сигнала от венозных образований. Время сканирования составляло 8-12 мин. в зависимости от объема области исследования.
Основные параметры 2D TOF последовательности (используемой в нашей работе) представлены в таблице 7.
3. МРА - 3D TOF (трехмерная время-пролетная ангиография) -проводилось преимущественно при патологии внутричерепного отдела ПА. Сочетание импульса переноса намагниченности и сатурации MP-сигнала от венозных сосудов позволяло добиться высокого качества изображения магистральных артерий в задних отделах головного мозга. Преимуществом данной техники над 2D TOF - являлось более высокое пространственное разрешение и значительно высокий коэффициент signalo-noise ratio (SNR). При использовании данной методики стенотическое сужение просвета сосуда проявлялось в виде локального участка потери MP-сигнала с восстановлением изображения просвета артерии дистальнее указанной области.
Основные параметры 3D TOF последовательности (используемой в нашей работе) (таблица 8.):
4. Контрастная болюсная MP-ангиография (БОМРА) - проводилась по следующей схеме:
- подготовка пациента: удобное расположение пациента на столе с соответствующей фиксацией головы;
- на основе получения локализера с большим полем обзора осуществлялся выбор:
1. выбор места для контроля прохождения болюса контрастного вещества: обычно в области восходящей аорты;
2. выбор зоны исследования МАГ с захватом дуги аорты и виллизиева круга;
3. введение контрастного вещества (без задержки дыхания) в/в болюсно со скоростью 4-5 мл/сек в кубитальную вену после успешного болюс-теста.
Общее время сканирования в этой программе с учетом болюс-теста составляет 2-2,5 мин. Сама программа БОМРА равна - 1,13 сек (табл. 9.).
В работе использовались следующие виды (3 вида) парамагнитных контрастных веществ (таблица 10.):
Gd-DTPA (Magnevist, Bayer Schering Pharma AG, Germany) Gd-D03A-butirol (Gadovist, Bayer Schering Pharma, Germany) Gd-DTPA-BMA (Omniscan - Gadodiamide, Nycomed, Norway)
MPT головного мозга проводилась 62 больным (72%), среди них - у 24 больных выявлены ишемические очаги различной локализации, в зоне кровоснабжения ВБС (мозжечок, структуры ствола, затылочная доля,). Приводим диграммму о том, как распределяются ишемические изменения по основным трем группам пациентов учитывая локализацию очаговых изменений (диаграмма 6.):
Диагностика стенозирующих поражений ПА
Обследовано 23 пациента с рентгенологически выявленными стенозирующими поражениями ПА. В 14-ти наблюдениях (61%) пациентам было проведено комплексное обследование с использованием КТ- и МР-ангиографии, а также дуплексного сканирования. В 5-ти случаях (36%) диагностика было основана на использовании MP-ангиографии и ультразвукового метода, в 4 случаях (29%) - с помощью СКТ-ангиографии и дуплексного сканирования. Анализ сторонности поражения показывает, что у 14 из них стенозирующие поражения отмечались слева, и у 9 из них -справа.
В большинстве случаев стенозы локализовались в сегменте VI, и лишь в отдельных наблюдениях - в других анатомических сегментах ПА, в частности, у двух пациентов — в сегменте V3, и у одного - в V4 (интракраниальный сегмент). Кроме того, в одном случае была диагностирована окклюзия ПА в сегменте V3 с развитием ишемического инсульта в области левой гемисферы мозжечка.
В 3-х случаях было выявлено стенозирование подключичной артерии: в 2 случаях в дистальном отделе, в одном случае - в проксимальном отделе (критический стеноз 75%) до места отхождения ПА
При анализе результатов рентгенологических методов исследования у пациентов со стенозирующими поражениями ПА проводилось определение степени стеноза ПА, используя ручной и полуавтоматический методы вычисления, при этом было выявилено, что среди 23 больных данной группы (в 2-х случаях не удалось определить степень стеноза - из-за артефактов) - в 3-х случаях (14% ) отмечались выраженные (критические) стенозы 70%) и выше; в 8-х случаях (38%) умеренные стенозы - 30-69% ; и в остальных 10-ти наблюдениях (48%) незначительные стенозы - 30% и ниже (по данным NASCET) (таблица 20).
При проведении исследования с помощью MP-ангиографии (в 2D TOF режиме) в случае стенозированного сосуда определялась потеря сигнала не только от стенозированного участка, но и от прилежащего (дистального) сегмента ПА. Это зависело от наличия турбулентного возмущения (ускорения, движения высоких порядков) кровотока и дополнительных фазовых сдвигов с потерей сигнала на уровне стеноза и сразу за ним (рис. №10). Последний был доказан в экспериментальных условиях с использованием различных видов и протяженности стенозирующих поражений (Белова Т.В., 1998г.). Оказалась, что полная потеря сигнала характерна для выраженного стеноза (сужение просвета 70% и более) из-за повышения турбулентности течения крови, которая формируется на проксимальных и сохраняется на дистальных к стенозу участках на определенном протяжении. В этих условиях при использовании программы 2D TOF происходит переоценка протяженности стеноза, особенно при субкритических формах. В то же время, появление MP-сигнала от дистального сегмента ПА выше зоны стеноза позволяет дифференцировать его от окклюзии (рис.29).
Турбулентность Рис.29 действительный визуализируемый (фактический) стеноз стеноз (переоценка) Применяемый дополнительный метод МРА с использованием болюсного контрастирования показал целый ряд преимуществ над методом 2D TOF. Во первых, внутривенное контрастирование позволило добиться высокого сигнала от просвета ПА на всем ее протяжении, хорошо визуализируя сложные для 2D TOF метода участки артерии (VI, V3, V4). Кроме того отсутствие отмеченного выше артефакта от турбулентного кровотока на уровне стеноза позволяло в большинстве случаев точно оценивать степень стеноза. Исключение составил один случай с субкритическим стенозом на уровне перегиба с локальным отсутствием сигнала. Главным преимуществом БОМРА является сочетание высокой разрешающей способности, высокого «контраст-шум» соотношения и исключительной быстроты проведения ангиографического исследования. Время сканирования с использованием данной программы составляло 1 мин. 13 сек. в отличие от 2D TOF, где для получения такого же исследования потребовалось более 10 мин. Кроме того при использовании БОМРА мы не сталкивались с основными физическими артефактами, такими как дыхание, пульсация, глотание, что заметно ухудшало качество при использовании стандартного ангиографического протокола.
При использовании 2D TOF метода ангиограммы были получены у 11 пациентов (52%). Последующая 3D обработка данных с использованием VR позволило повысить качество МР-ангиограмм с получением изображения сосуда от дуги аорты до виллизиева круга. Исключение составил сегмент V3 в силу физиологических особенностей пробега сосуда (рис.30.).
Для визуализации пробега позвоночных артерий на уровне сегментов V3-V4 в некоторых случаях была применена программа 3D TOF на указанном анатомическом участке (где не использовалась БОМРА - в 2 случах) (рис.31).
Рис.31. Пациент М., 55 л., с НМК в ВЕС. При рентгенологическом исследовании выявлены: тромбоз левой ПА на уровне СЗ-С4. а - ишемический очаг в области мозжечка слева; б, в- 2D TOF и объемная реконструкция (3D TOF) выявляют тромбоз (отсутствие сигнала) левой ПА на участке V3 стрелка).
При исследовании стенозирующих поражений экстракраниального отдела ПА с помощью КТ-ангиографии имели место трудности (артефакты от дыхания, глотания, высокая контрастность ПКА на стороне внутривенной инъекции), так же как при оценке деформаций и аномалий развития ПА. Однако правильный методологический подход к проведению исследования и задержки дыхания во время болюсного введения контрастного вещества позволяли нивелировать отдельные артефакты. Как и при МР-ангиографии во всех случаях были получены изображения МАГ от дуги аорты до виллизиева круга. Более качественные результаты были получены на 16-срезовом спиральном компьютерном томографе.
В оценке стенозирующих поражений ПА важно выявление атеросклеротических бляшек, являющиеся причиной стеноза. Во всех случаях (16 наблюдений кроме 2-х) было получено качественное изображение всего длинника ПА с четкой визуализацией стеноза и его протяженности. КТ-ангиография оказалась наиболее информативным методом визуализации богатых кальцием атеросклеротических бляшек. Кальцинированная бляшка на КТ-ангиограммах определялась как участок высокой плотности, расположенный на одной из стенок ПА, превышающая плотность контрастируемой части сосуда. В 90% случаев визуализируемых бляшек их локализация соответствовала устью ПА или в сегменте ПКА, расположенного в непосредственной близости от устья. Лишь у двух пациентов кальцинированные бляшки были обнаружены на некотором отдалении от устья (рис. 32).
Возможности КТ-перфузии в оценке гемодинамических изменений в проекции ствола, мозжечке и затылочных долях головного мозга у больных с ВБН
Исследование мозговой гемодинамики было проведено у 13 пациентов с различными патологическими изменениями сегментов ПА. В первой группе больных (36 наблюдений с деформациями ПА) — исследование проводилось 4 пациентам (11%), во второй группе (23 наблюдений со стенозирующими поражениями ПА) - 3 больным (13%) и в третьей группе (26 наблюдений в сочетании с аномалиями ПА) - 6 больных (23%) (таблица 29).
Метод КТ-перфузии был применен с целью определения показателей гемодинамики в области ствола мозга и гемисфер мозжечка, а также в области затылочных долей. Для сопоставления данных сравнивались показатели перфузии, измеренные в проекции височных долей мозга. Анализировались следующие перфузионные тканевые параметры: CBV (мл/100г) - Локальный объем мозгового кровотока МТТ (сек.) - Среднее время прохождения болюса KB CBF (мл/100г/мин) - Скорость локального мозгового кровотока Цветовые карты указанных показателей реконструировали на отдельной рабочей станции, где проводилась оценка как визуальных, так и количественных данных с учетом регионов интереса (ROIs). Сравнивались стволовые структуры, обе гемисферы мозжечка и обе затылочные доли. Методика выполнения КТ проводилась по унифицированной схеме (см. материалы и методы исследования). Полученные результаты статистически обрабатывались с использованием программы статистика5. Как показал результат визуальной оценки цветовых карт перфузии, наиболее демонстративные изменения показателей как в цифровом так и в качественном виде были получены при оценке МТТ карт. Зоны со сниженной гемодинамикой определялись как участки с удлиненным. МТТ. Изменения на CBF и CBV картах были менее выражены по сравнению с МТТ картами.
Цифровые результаты полученные в ходе КТ-перфузионного исследования сравнивались с измерениями выполненными в контрольной группе пациентов (этим больным исследование выполнялось для исключения других заболеваний). В начале работы проводилось перфузионное исследование с использованием как КТ так и МРТ томографию. При этом было выявлено, что метод КТ-ПВИ в диагностике определения гемодинамических изменений в зоне кровоснабжения ВББ характеризуется показателями, которые имеют преимущество над МРТ-перфузионными данными. В частности, КТ-перфузия отличается высокой разрежающей способностью, количественной оценки соответствующих перфузионных параметров в абсолютных величинах и хорошей визуализацией процессов базальной локализации. Сравнительные результаты КТ-ПВИ и МРТ-ПВИ приведен в таблице 30:
КТ-перфузия выполнялась в тех случаях когда речь шла о достаточно выраженной клинической симптоматике ВБН и результатах МРТ и КТ ангиофафии (патологические изменения в пробеге ПА). В качестве примера КТ-перфузионного исследования приведем наблюдение пациента А., 54 лет с выраженной симптоматикой ВБН (статическая и динамическая атаксия, зрительные нарушения, дроп-атаки, нарушения чувствительности). При комплексном исследовании больного с помощью КТ и МР-ангиофафии -выявлена двусторонняя патология V1-V2 сегментов ПА. При КТ-перфузионном исследовании получено снижение мозговой перфузии в области ствола и затылочных долей (в большей степени слева) (рис.41).
Сравнение средних значений основных гемодинамических показателей (CBV, CBF, МТТ), используемых для оценки мозговой перфузии в задних отделах головного мозга (бассейн кровоснабжения ПА) как у больных, так и у здоровых людей (контрольная группа, где проводилось исследование для исключения других заболеваний) статистически значимой корреляции не выявило, за исключением затылочных долей. Полученные результаты требуют дальнейшего тщательного объяснения (табл.31, диаграммы 7, 8, 9):
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")
![Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4421/199095.png "Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс] Жириков Артур Владимирович")
![Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4416/192276.png "Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс] Григорьев Андрей Иванович")
![Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4258/180062.png "Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс] Фролова Елена Владимировна")
![Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ [Электронный ресурс]](/i/i/4285/207201.png "Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ [Электронный ресурс] Лосев Григорий Юрьевич")