Введение к работе
Актуальность темы.
Важная медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний мозга определяется их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями первичной инвалидности Смертность от цереброваскулярных заболеваний в России остается одной из самых высоких в мире (288,8 на 100 000 населения) по европейскому стандарту Внимание специалистов к синдрому вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) продиктовано его высокой распространенностью, сложностью патогенеза и частой резистентностью больных к терапии (Гехт А Б, 2000, Яковлев Н А, 2001, Гусев Е И, 2003) Циркуляторные расстройства в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак (Верещагин НВ, 1980, 1982, Жулев НМ, Полякова Л А , Трофимова Т Н , 2001) Клинический полиморфизм истинных и конкурирующих симптомов и многообразие патогенетических механизмов, обуславливающих развитие нарушений кровообращения в ВБС, делает необходимой своевременную и более точную дифференциальную диагностику характера и причин этих нарушений для проведения адекватного лечения
Большое значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения в ВБС имеют различные виды патологии экстракраниального отдела позвоночной артерии (ПА) Основными из них являются окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды аномалий и деформаций, к которым необходим дифференцированный хирургический подход
В настоящее время благодаря широкому внедрению в клиническую
практику современных методов диагностики таких как спиральная КТ-
ангиография (КТА) и MP-ангиография (МРА) без контрастного усиления
или с его применением, ультразвуковая допплерография, транскраниальное
дуплексное сканирование (ТКДС) стало возможным применение
малоинвазивных методов исследования для визуализации
экстрацеребральных сосудов, выявления различных видов патологии экстра-и интракраниального отдела позвоночных артерий
Нет ясности в вопросе о возможности полной замены прямой церебральной ангиографии (ЦАГ) методами КТ и MP-ангиографии в их модификациях с контрастным усилением у больных с ВБН В литературе нет данных об использовании КТ-перфузии для изучения гемодинамических изменений в проекции ствола мозга, мозжечке и затылочных долях при различных видах патологии в ВБС до и после операции В связи с этим актуальным является использование новых методов визуализации у больных с ВБН для решения вопросов диагностики и тактики лечения
Цель исследования.
Определить эффективность малоинвазивных методов визуализации (МРТ, MP-ангиографии, КТ-ангиографии, КТ-перфузии, дуплексного сканирования) в диагностике различных форм патологии экстракраниального отдела ПА и определение показаний к хирургическому лечению больных с вертебрально-базилярной недостаточностью
Задачи исследования.
Изучить особенности клинических проявлений при различных формах патологии ПА с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе
На основании МРТ, КТ-ангиографии, КТ-ПВИ, МР-ангиографии определить рентгенологические характеристики различных форм патологии экстракраниального отдела позвоночных артерий (ПА) окклюзирующие поражения, экстравазальные компрессии, различные виды деформаций и аномалий и их сочетаний, которые вызывают нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе
Разработать оптимальный диагностический алгоритм для больных с различными видами патологии экстракраниального отдела ПА, а также при их сочетаниях
Определить информативность методов КТ и МР-ангиографии в оценке состояния ПА
Определить патогенетические механизмы нарушения МК при различных формах патологии экстракраниального отдела ПА и их сочетаниях с использованием КТ-перфузии на уровне ЗЧЯ
Научная новизна.
Впервые в России использован комплексный подход в диагностике вертебрально-базилярной недостаточности с применением неинвазивных методов исследования - МР-ангиографии, КТ-ангиографии, позволяющих без использования классической рентгеноконтрастной ангиографии диагностировать различные формы патологии экстракраниального отдела ПА (окклюзирующие заболевания, аномалии и деформации) и решать вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству больных с ВБН
Впервые в оценке ВБН применен метод КТ-перфузии (КТ-ПВИ) с целью определения показателей гемодинамики в области ствола мозга и гемисфер мозжечка у больных с различными формами патологии позвоночных артерий
Практическая значимость.
Предложен комплексный подход в диагностике ВБН с применением малоинвазивных методов исследования (МР-ангиографии с контрастом и без, КТ-ангиографии, КТ-ПВИ) при различных формах патологии экстракраниального отдела ПА для решения вопроса о тактике лечения Определена рентгенологическая характеристика каждого из неинвазивных
методов визуализации в диагностике отдельных форм патологии ПА (деформации, стенозирующие поражения, аномалии и их сочетания)
Изучены особенности клинических проявлений при различных формах патологии ПА у больных с ВБН и выработан алгоритм диагностики и тактики лечения Полученные данные внедрены в практическую работу НИИ нейрохирургии им акад НН Бурденко и Научного центра неврологии РАМН
Основные положения, выносимые на защиту.
Различные виды патологии экстракраниального отдела ПА (деформации, стенозирующие поражения, аномалии и их сочетания) играют значительную роль в нарушении мозгового кровообращения в ВБС
Клинический симптомокомплекс при недостаточности кровообращения в ВБС состоит из
Кохлеовестибулярных нарушений,
Нарушения статики и координации движений,
Зрительных и глазодвигательных нарушений
3 Рентгенологическая диагностика различных форм патологии ПА
основана на применении МРА, включая контрастную болюсную МРА
(БОМРА), КТА (с объемными реконструкциями) и КТ-ПВИ
КТ -ангиография является более информативной, чем метод МР-ангиография в диагностике деформаций ПА,
При использовании виртуальной эндоскопии (ВЭ) дается оценка степени деформации внутреннего просвета и сосудистых стенок патологически измененной ПА
КТ-ангиография оказалась наиболее информативным методом визуализации атеросклеротических бляшек Сравнение информативности методов БОМРА и СКТА у больных со стенозами экстракраниального отдела ПА показало, что чувствительность и специфичность КТ-ангиографии намного выше МР-ангиографии
При исследовании больных с сочетанными поражениями (аномалия + деформации) выявлено, что чувствительность и специфичность MP- и КТ-ангиографии в диагностике аномалий и деформаций ПА идентичны
Метод КТ-ПВИ позволяет объективизировать изменения мозгового кровотока на уровне ЗЧЯ, в затылочных долях и мозжечке у больных с различными формами патологии экстракраниального отдела ПА
Использование малоинвазивных методов визуализации (МРА, СКТА, ДС) в диагностике ВБН позволяет отказаться от применения ЦАГ, как первичного метода диагностики
Реализация результатов работы.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику поликлинического и ангионеирохирургического отделений ГУ Научного Центра неврологии РАМН, нейрорентгенологического и ангионейрохирургических отделений НИИ нейрохирургии им акад НН Бурденко РАМН
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Поленовские чтения 2007», Санкт-Петербург, на съезде нейрохирургов стран Причерноморья 2007, Россия, на 13-ом Конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургических обществ 2007, Великобритания, на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2007», Москва
Диссертационная работа апробирована 4 марта 2008г на заседании проблемной комиссии «Сосудистая нейрохирургия» НИИ нейрохирургии им НН Бурденко РАМН
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати, из них
4 в виде тезисов на конференциях, форумах 1 в виде статьи в журнале
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 219 источников, в том числе 64 отечественных и 155 зарубежных Диссертация изложена на 181 странице, иллюстрирована 41 рисунками, 12 диаграммами и 32 таблицами
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")
![Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4421/199095.png "Тактика хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей в стадии трофических нарушений [Электронный ресурс] Жириков Артур Владимирович")
![Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4416/192276.png "Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс] Григорьев Андрей Иванович")
![Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс]](/i/i/4258/180062.png "Тактика хирурга в лечении больных с вертебро-базилярной недостаточностью при патологии 1-го сегмента позвоночной и подключичной артерий [Электронный ресурс] Фролова Елена Владимировна")
![Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ [Электронный ресурс]](/i/i/4285/207201.png "Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ [Электронный ресурс] Лосев Григорий Юрьевич")