Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии 10
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика исследуемых больных с острым панкреатитом, яанкреонекрозом алкогольной этиологии 43
2.2. Методы диагностики острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии 51
2.3. Методы лечения острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии 54
Глава 3. Результаты лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии 60
3.1. Результаты лечения первой группы больных острым панкреатитом, панкреонекрозом с использованием традиционной хирургической тактики ... 60
3.2. Результаты лечения второй группы больных острым панкреатитом, панкреонекрозом с применением усовершенствованной хирургической тактики 72
Глава 4. Обсуждение результатов лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии 86
Заключение 96
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Современное состояние проблемы лечения острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии
- Общая характеристика исследуемых больных с острым панкреатитом, яанкреонекрозом алкогольной этиологии
- Результаты лечения первой группы больных острым панкреатитом, панкреонекрозом с использованием традиционной хирургической тактики
- Обсуждение результатов лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии
Введение к работе
Острый панкреатит был и остаётся актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Последнее десятилетие характеризуется увеличением количества больных острым панкреатитом на 14-30%. По данным различных авторов в 45-75% случаев этиологическим фактором острого панкреатита служит этанол. Рост заболеваемости острым панкреатитом, у пациентов преимущественно трудоспособного возраста определяет не только медицинское, но и социально-экономическое значение проблемы [45,46].
В связи с широким использованием в практической медицине ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, диагностика острого панкреатита, панкреонекроза значительно улучшилась. Однако даже современные инструментальные методы не в состоянии достоверно диагностировать инфицирование некротического процесса в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве. В настоящее время не определены диагностические критерии выбора оптимального способа хирургического лечения острого панкреатита, панкреонекроза.
Традиционные лапаротомные хирургические вмешательства
сопровождаются высокой летальностью [35,46]. Лапаротомия, выполняемая в стадию панкреатогенной токсемии, сопровождается достоверным увеличением летальности, развитием осложнений и инфицированием участков стерильного некроза [23]. Общая летальность у больных острым панкреатитом колеблется от 4 до 12%, а послеоперационная летальность при деструктивных формах достигает 75% и явной тенденции к снижению не наблюдается [27]. Несмотря на неудовлетворительные результаты традиционных способов, лапаротомия в настоящее время остается операцией выбора в хирургическом лечении острого панкреатита, панкреонекроза.
В последнее время все большее значение в диагностике и лечении острого панкреатита приобретают миниинвазивные способы. Большинством авторов
положительно оценивается применение видеолапароскопических операций в диагностике и лечении ферментативного перитонита [103,117]. В связи с возросшими техническими возможностями эндохирургии, разработан и предложен новый способ - лапароскопическая оментобурсоскопия и дренирование парапанкреатического пространства в острую стадию заболевания. Единичные сообщения о применении этой методики в хирургическом лечении острого панкреатита, не позволяют сделать достоверные выводы о целесообразности использования этого способа [83,181]. Пункция и дренирование под ультразвуковым наведением очагов некроза и скоплений жидкости получили широкое распространение в диагностике и лечении острого панкреатита. Тонкоигольная аспирационная пункция с бактериологическим исследованием позволяет наряду с клинико-лабораторными показателями диагностировать инфицирование панкреонекроза [60]. В настоящее время отсутствует единая точка зрения о том, в каких случаях целесообразно применение пункционного, а в каких дренирующего способов хирургического лечения. Сторонники пункционного способа отвергают чрескожное дренирование, расценивая дренаж как причину инфицирования забрюшинной клетчатки. Сторонники дренирующих способов лечения, основываясь на современных микробиологических исследованиях, считают, что инфицирование к моменту формирования жидкостного образования имеет место в 78-92% случаев и многократные пункции малоэффективны, Тактические противоречия обусловлены отсутствием не только конкретных диагностических критериев выбора миниинвазивного способа хирургического лечения, но и критериев продолжительности его применения [23,46]. В публикациях отсутствуют сроки конверсии на лапаротомные способы хирургического лечения. Увлечение «модными» пункционно-дренирующими способами под контролем ультразвука зачастую приводит к их необоснованному применению. Сообщения о самопроизвольной резорбции жидкостных образований на фоне проводимой консервативной терапии
подтверждают необходимость дифференцированного применения пункционно-дренирующего способа под контролем ультразвукового исследования [35].
Несмотря на неудовлетворительные результаты лапаротомных способов и накопленный опыт использования лечебной видеолапароскопии, пункционных и дренирующих вмешательств под ультразвуковым наведением по поводу осложнений острого панкреатита, панкреонекроза, в настоящее время отсутствует конкретный алгоритм дифференцированного применения миниинвазивных способов. Проведенный нами анализ современной литературы, позволяет сделать вывод, что в практической хирургии отсутствуют диагностические критерии, позволяющих определить показания к применению того или иного способа хирургического лечения; не выработаны критерии продолжительности использования миниинвазивных способов, как первого или окончательного этапа комплексного хирургического лечения; не разработаны принципы этапного лечения. Учитывая важность этих проблем, они и послужили целью нашего исследования.
Цель работы:
Улучшить результаты хирургического лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии, путем дифференцированного и этапного применения минимально инвазивных технологий и лапаротомных способов хирургического лечения.
Задачи работы:
1. Провести анализ лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии за период 2001-2003гг. в хирургической клинике ГКБ им. СП. Боткина.
2. Исследовать закономерность самопроизвольной резорбции жидкостных
образований парапанкреатического пространства на фоне проведения
консервативной терапии у больных острым панкреатитом, панкреонекрозом
алкогольной этиологии.
Определить эффективность применения минимально-инвазивных и лапаротомных способов хирургического лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии.
Определить тактические подходы дифференцированного применения минимально-инвазивных и лапаротомных способов хирургического лечения на фоне проведения консервативной терапии.
5. Обосновать принципы этапного хирургического лечения острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии.
Научная новизна:
Обоснована необходимость применения минимально-инвазивных способов на первом этапе хирургического лечения острого панкреатита, панкреонекроза. Определить эффективность лапароскопического способа санации брюшной полости и пункционно-дренирующего способа под контролем ультразвука как первого этапа хирургического лечения. Впервые обоснован отрицательный результат применения лапароскопической оментобурсоскопии, дренирования парапанкреатического пространства. Впервые разработаны диагностические критерии, позволяющие определить показания и продолжительность применения минимально-инвазивных способов, как первого, так и окончательного этапа хирургического лечения острого панкреатита,
панкреонекроза. Обоснованы принципы и доказана целесообразность этапного хирургического лечения острого панкреатита, панкреонекроза.
Практическая значимость:
Определены критерии дифференцированного подхода в выборе способа хирургического лечения острого панкреатита. Впервые внедрены в практику показания и противопоказания к применению минимально-инвазивных способов, как первого, так и окончательного хирургического лечения острого панкреатита, панкреонекроза. Впервые обоснован и применён алгоритм
*
хирургической тактики этапного лечения острого панкреатита, панкреонекроза, когда на первом этапе используется лапароскопический способ санации брюшной полости, пункционно-дренирующий способ под контролем ультразвука, а в качестве завершающего этапа применяется лапаротомныи способ секвестрэктомии. Разработан и применён оригинальный способ лапаротомии, секвестрэктомии.
Апробация материалов диссертации:
Материалы диссертации изложены в виде докладов: на IX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ 2002 год г. Санкт-Петербург; на Международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» 2004 год г. Москва.
Материалы диссертации вошли в работу «Опыт организации диагностики и лечения острого панкреатита, панкреонекроза в ГКБ им. СП. Боткина», удостоенной премией г. Москвы 2004 года в области медицины.
Публикации и реализация результатов исследования:
Получен патент РФ №2158146 «Способ пункции объёмных и полостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства».
По результатам исследований опубликовано 7 печатных работ.
Разработанные и усовершенствованные методы, и способы лечения острого панкреатита, панкреонекроза внедрены в практическую работу хирургических отделений Городской клинической больницы им. СП. Боткина, г. Москвы.
По материалам работы, на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО проводятся семинары и лекции в учебном плане усовершенствования врачей - хирургов из различных регионов России и стран СНГ.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 123 странице машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал включает: 8 диаграмм, 12 таблиц и 3 рисунка. Библиографический указатель содержит 245 источника (128 отечественных и 117 иностранных).
Современное состояние проблемы лечения острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии
Е. Klebs в 1870 году выделил панкреатит как самостоятельное заболевание. Первую успешную операцию при остром панкреатите выполнил в 1890 году W.S. Halsted. А.В. Мартынов в 1897 году опубликовал первую монографию о хирургических заболеваниях поджелудочной железы.
В настоящее время острый панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (после аппендицита и холецистита) [47,103,107,127,185]. Заболеваемость в Российской Федерации составляет 2,08 на 1000 населения [98]. Больные с острым панкреатитом составляют 5-12% от числа всех пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, и происходит неуклонный рост числа больных с деструктивными панкреатитами в последние годы [99]. С 1996 по 2001 гг. число больных с деструктивным панкреатитом удвоилось [99].
Смертность больных с острым панкреатитом варьирует от 4 до 20% [28,50,59,116,146,180,201]. Примерно в 20% случаев развитие острого панкреатита приобретает деструктивный, некротический характер [17,100,186,199].
В группе больных с деструктивными формами панкреатита смертность колеблется в пределах 30-75%, в зависимости от формы заболевания и характера оперативного вмешательства [24,28,36,82,151,181]. Некоторые авторов приводят более широкий разброс статистических показателей смертности при панкреонекрозе от 5,9 до 82%.
Послеоперационная летальность в Российской Федерации с 1996-1997 гг. составила 22,9-23,6% [98]. А по Москве за период с 1996 - 2000 гг. составила 27% [47]. Эти данные соответствуют зарубежной статистике. По данным зарубежных авторов летальность при панкреонекрозе варьирует в пределах 20-45% [186,239].
Столь широкий разброс статистических данных, касающихся смертности при панкреонекрозе, объясняется несколькими причинами, главными из которых являются; различные критерии оценки тяжести степени деструкции в ткани поджелудочной железы и общего состояния больного, отсутствие единых взглядов на выбор лечебной тактики, способов оперативного лечения и интенсивной терапии. Столь высокие показатели заболеваемости и смертности от деструктивного панкреатита придают этой проблеме социально-экономическое значение, поскольку пик заболеваемости приходится на сравнительно молодой возраст и наиболее трудоспособную часть населения [60].
Острый панкреатит - это полиэтиологическое заболевание. Доминирующими являются два фактора алкоголь и желчнокаменная болезнь. Они вместе составляют 70-90% среди всех причин развития острого панкреатита [57,156,197,226]. Алкогольный панкреатит встречается в среднем в 55%, а острый билиарный панкреатит в 35% случаев [6,154,166]. Острый панкреатит клинически проявляется у больных алкоголизмом с частотой от 5 до 50% [222]. У 90% обследованных больных, в связи с многолетним злоупотреблением алкоголя, изменения в поджелудочной железе выявляются до возникновения острого панкреатита [193]. Минимальной токсической дозой для развития острого панкреатита считают 50 мл в день (в пересчёте на чистый этанол), хотя авторы подчёркивают, что она весьма индивидуальна [157].
Этиологическая роль алкоголя при острых и хронических панкреатитах убедительно показана морфологами и клиницистами [66,68,71,106,108,223]. Ряд авторов считают острый панкреатит одним из наиболее серьёзных последствий алкоголизма [65,107,116,156,188,218,240]. В настоящее время мнение о роли алкоголя, как патогенетического фактора при остром и хроническом панкреатитах, является общепризнанным фактором.
По данным ряда медицинских центров США, от 2/3 до 3/4 всех случаев панкреатита причиной заболевания был алкоголь [131]. В США злоупотреблением алкоголем обусловлено до 60% воспалительных заболеваний поджелудочной железы [125]. Очень высокий удельный вес острых алкогольных панкреатитов в Финляндии, где он достигает 80% [187].
Среди мужчин злоупотребление алкоголем, как причина возникновения, отмечена в 86,6% случаев [21]. У женщин алкогольный панкреатит развивается реже, чем у мужчин, но алкогольный анамнез при этом оказывается почти в 1,5 раза короче по сравнению с мужчинами [68]. Изменения поджелудочной железы у больных хроническим алкоголизмом занимают по частоте второе место после алкогольных поражений печени [125].
Таким образом, по данным литературы, острый панкреатит алкогольной этиологии является одной из наиболее распространённых его форм.
Патогенез острого панкреатита алкогольной этиологии сложен и противоречив, на этот счёт есть много мнений. По данным зарубежных источников существует три главных гипотезы: 1) обструкция главного протока поджелудочной железы; 2) обструкция мелких протоков вследствие преципитации протеинов; 3) прямое токсико-метаболическое воздействие этанола на ацинарные клетки [215]. Сами авторы отдают предпочтение последней гипотезе по аналогии с эффектом этанола на другие органы. Прямое воздействие этанола или его метаболитов может служить промежуточным фактором, действующим через окислительные процессы или образование жирных кислот этиловых эфиров. Аутолиз ведёт к воспалению, вероятно реализуясь через высвобождение различных цитокининов.
Ряд отечественных учёных считают, что особенностью острых панкреатитов, панкреонекрозов алкогольной этиологии является включение экзогенного этанола в обмен веществ, что приводит к его извращению и накоплению или нарушению взаимоотношений токсичных веществ различной природы, проявляющих себя разнообразными, иногда критическими органными поражениями, что обуславливает необходимость поиска рационального пути их дезактивации [9].
До недавнего времени возникновение алкогольного панкреатита объясняли способностью стимулировать секрецию поджелудочной железы в сочетании с дисфункцией сфинктера Одди. Поражение поджелудочной железы нередко усугубляются сопутствующим нарушением тонуса сфинктера Одди. При этом продукты метаболизма алкоголя, образующиеся в печени (свободные радикалы, метаболиты перекисного окисления липидов), попадая в желчь, а затем в протоки поджелудочной железы, приводят к дополнительным повреждениям данного органа [125].
К числу основных патогенетических механизмов острого алкогольного панкреатита ряд исследователей относят комплекс факторов: повышение тонуса сфинктера Одди, прямое токсическое действие алкоголя и продуктов его метаболизма на поджелудочную железу, а также изменение химического состава панкреатического сока.
Общая характеристика исследуемых больных с острым панкреатитом, яанкреонекрозом алкогольной этиологии
М.И. Прудков с соавт. (2001 г.) в лечении некротизирующего панкреатита применяют малые доступы, с применением набора ранорасширителей и хирургических инструментов «Мини-Ассистент» [89].
Э.И. Гальперин с соавт. (2001г.) в лечении инфицированного панкреонекроза использует бурсооментостому, предложенную профессором В.А. Козловым из Екатеринбурга, и по мере распространения процесса дополняет её ретроперитонеостомой в поясничной области и, если нужно в подвздошной области [22]. О применении пункционно-дренирующих способов в лечении острого панкреатита, панкреонекроза единого мнения нет. А.С. Ермолов с соавт. (2003г.) считает дренирование распространённых стерильных жидкостных скоплений, в том числе и после видеоретроперитонеоскопии, приводит к инфицированию полости, увеличивая число тяжёлых гнойных осложнений и смертельных исходов [45,46]. Ю.А. Нестеренко с соавт. (2003г.) приводит опыт применения тонкоигольных и дренирующих манипуляций под контролем ультразвука и показывает, что они имеют практическое значение лишь при однокамерных жидкостных структурах без секвестров в них и только при ПОМОЩИ минимально-инвазивных технологий [83].
А.М. Шулутко с соавт. (2003г.) считают, что при распространённой забрюшинной флегмоне использование малоинвазивных методик ограничено, а их длительное применение может привести к развитию сепсиса и гнойно-резорбтивного истощения [128].
Ряд авторов, предлагают варианты лечебно-диагностической и динамической оментопанкреатоскопии позволяющей не только правильно поставить диагноз острого панкреатита, панкреонекроза, определить морфологическую форму воспаления поджелудочной железы, изменения в забрюшинном пространстве, осуществлять его дренирование, отслеживать объективные изменения воспалительного процесса в поджелудочной железе и корригировать лечебную тактику [87,103].
Таким образом, литературные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время отсутствует единое мнение учёных на тактику лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом. На основании выше изложенного, можно сделать следующие выводы.
Определены чёткие принципы и стандарты в проведении консервативной терапии при лечении острого панкреатита, панкреонекроза и его осложнений. Несмотря на большое число публикаций и исследований по-прежнему не определены сроки оперативного вмешательства, являющиеся важным фактором в достижении положительных результатов хирургического лечения панкреонекроза. Ряд авторов по прежнему являются сторонниками выполнения лапаротомии, некрсеквестрэктомии в раннюю стадию заболевания, а инфицированный панкреонекроз, считают абсолютным показанием к полостным операциям.
Лапароскопические способы занимают прочное место в комплексном лечении острого панкреатита, панкреонекроза, но помимо лапароскопических санаций предлагается лапароскопическое дренирование парапанкреатического пространства. Эта позиция ряда авторов нуждается в дополнительном исследовании.
Пункционно-дренирующий способ под ультразвуковым наведением приобретает все большую актуальность. Единого мнения по показаниям к его применению не существует. Одни авторы предлагают сразу же применять пункционно-дренирующий способ при выявлении жидкостного образования, другие говорят о возможной самопроизвольной резорбции жидкостных скоплений. Чрезмерное увлечение пункционно-дренирующими способами нередко приводит к необоснованному и длительному их применению. В современной литературе не определены критерии, показания и продолжительность применения минимально-инвазивных способов лечения. Не разработаны критерии лапаротомного хирургического лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом после длительного применения минимально-инвазивных технологий. Учитывая важность этих вопросов, они послужили основными направлениями нашего исследования.
Результаты лечения первой группы больных острым панкреатитом, панкреонекрозом с использованием традиционной хирургической тактики
У больных 1 группы консервативная терапия дала положительный результат и была единственным способом лечения у 570 больных (подгруппа 1.1), что составило 84,0% (Рисунок 2). В качестве примера приводим клиническое наблюдение.
Больной П., 51 года, поступил в больницу 14.03.01, доставлен бригадой СМП. Со слов пациента он болен в течение 3 суток. Боли в животе появились после употребления водки. Алкоголь употребляет в течение последних трёх дней. Жалобы при поступлении на боли в верхней половине живота, опоясывающего характера, тошноту, рвоту с примесью желчи, общую слабость. При осмотре состояние больного средней степени тяжести. Живот при пальпации резко болезненный в верхних отделах, напряоюен. Вырао/сенных перитонеальных симптомов нет. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. По данным УЗИ брюшной полости отмечено увеличение размеров головки и тела поджелудочной железы. Гепатоспленомегалия. В анализе крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гиперамилаземия. Гипертермия до 37,6 С. Осмотрен ответственным део/сурньш хирургом, поставлен диагноз острый алкогольный панкреатит средней степени тяжести. Для дальнейшего лечения больной направлен в хирургическое отделение. В отделении проводилась антибактериальная, инфузионно-дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия. Больной получал сандостатин и 5-фторурацил. В связи с отсутствием положительной клинической и УЗ динамики, на б сутки от момента заболевания и 3 сутки от момента поступления, больному увеличена инфузионно-спазмолитическая терапия и усилена антибактериальная терапия. Через 7 суток отмечена положительная ультразвуковая динамика, нормализовалась температура, купирован болевой синдром в животе, состояние больного улучшилось. Показатели общего и биохимического анализов крови стали в пределах нормы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 28.03.01.
Среди осложнений консервативной терапии отмечены следующие: аллергическая реакция - 16 больных (отёк Квинке - 2, крапивница - 14); посткатетеризационный флебит кубитальной вены - 33 больных, дисбактериоз - 34 больных. Общее количество осложнений составило - 83 (14,6%).
На фоне проводимого лечения, летальный исход в подгруппе 1.1. наступил у 19 больных (3,3%). Причины смерти были различны (Таблица 2). От полиорганной недостаточности констатирована смерть у 7 больных. От острой сердечно-сосудистой недостаточности умерло 6 больных. Не удалось больного вывести из панкреатогенного шока и констатирован летальный исход в 4 случаях. Двое больных скончались от продолженного диффузного желудочного кровотечения.
Применение минимально-инвазивных методов диагностики потребовалось 32 (5,6%) больным подгруппы 1.1.. Данные методы были представлены лапароскопией, пункцией жидкостных образований сальниковой сумки под контролем УЗИ. Показаниями к их применению являлось отсутствие динамики от проводимой консервативной терапии, дифференциальная диагностика с другой хирургической патологией и признаки перитонита.
Диагностическая лапароскопия у больных подгруппы 1.1. проводилась в день поступления у 16 больных и только 4 больным на вторые и третьи сутки от момента госпитализации. В данном случае показанием явилось ухудшение общего состояния, нарастание явлений интоксикации и увеличение свободной жидкости в брюшной полости при контрольном ультразвуковом исследование.
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больной М., 39 лет, поступил в клинику 10.04.01. с жалобами на боли и чувство распирания в подложечной области, тошноту, рвоту желчью. Считает себя больным в течение года. Периодически отмечает приступы болей в верхних отделах живота, которые связывает с приёмом алкоголя. Последний приступ продолжается в течение 3 суток. При первичном осмотре состояние больного средней степени тяжести. При пальпации в эпигастральной области определяется напряжение, резкая болезненность и положительные перитонеалъные симптомы. По анализу крови лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом, гиперамилаземия. Больному выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Диагностировано увеличение размеров поджелудочной железы. Выявлена инфильтрация парапанкреатической клетчатки и небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Данных за расширение главного панкреатического протока найдено не было. Поставлен диагнозу острый алкогольный панкреатит, панкреонекроз, ферментативный перитонит. Несмотря на проводимую терапию отмечена отрицательная динамика. И.04.01. больному выполнена лапароскопия, на которой выявлены бляшки стеатонекроза на париетальной и вищеральной брюшине, небольшое количество свободной жидкости в отлогих местах живота. Диагноз панкреонекроза был подтверждён. Показаний к применению лапаротомного способа лечения выявлено не было. Больному была продолжена консервативная терапия в условиях отделения реанимации. На фоне проводимой консервативной терапии состояние больного улучшилось. 15.04.01. больной переведен в хирургическое отделение, где была продолжена консервативная терапия. 21.04.01. больной выписан на амбулаторное лечение с улучшением в удовлетворительном состоянии.
Пункционный метод диагностики у больных подгруппы 1.1. применён у 12 больных. Показаниями к его применению было наличие жидкости в брюшной полости и сальниковой сумки, а также неясность диагноза. После пункции полученная жидкость исследовалась на посев, уровень амилазы, определялось её микробное число. В ходе применения минимально-инвазивных методов диагностики отмечены следующие осложнения (Таблица 1): ятрогенное повреждение желудка - 1, ятрогенное поврелодение тонкой кишки - 1, внутрибрюшное кровотечение - 3, нагноение параумбиликальной раны - 3.
Общее количество осложнений составило 8 (25%). Летальных исходов при применении данных методов не отмечено.
Обсуждение результатов лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии
Среди осложнений особого внимания заслуживает инфицирование стерильного панкреонекроза после лапароскопической оментобурсоскопии. Это косвенно подтверждает факт разрушения естественного защитного барьера, создаваемого самим организмом больного в ходе болезни. Процесс инфицирования тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки приводит к тяжёлой интоксикации больного, развитию полиорганной недостаточности, септическим осложнениям и необходимости применения лапаротомных (более травматичных) способов лечения.
Два летальных исхода, большое количество осложнений (кровотечение и раннее инфицирование), отсутствие положительной динамики в состояние больных, крайне тяжёлое послеоперационное течение, заставили нас отказаться от применения этого способа хирургической коррекции в дальнейшем.
Пункционно-дренирующий способ применялся в ходе лечения 84 пациентов. Показанием к его применению являлось наличие жидкостного образования в сальниковой сумке более 40 мм в диаметре и отсутствие динамики уменьшения данного образования на фоне проводимой консервативной терапии. Данный способ лечения показал свою высокую эффективность. При помощи минимально-инвазивного вмешательства удавалось вылечить больного, не прибегая к такому травматичному и нередко к приводящему к осложнениям способу лечения как лапаротомия.
Пункционно-дренирующий способ лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии сопровождается минимальным количеством осложнений. Таким образом пункционно-дренирующий способ весьма эффективен в хирургическом лечении острого панкреатита, панкреонекроза алкогольной этиологии.
Проводя анализ тактического подхода в лечение больных с острым панкреатитом, панкреонекрозом в 2001 - 2002 г.г. обращает на себя внимание большое количество больных, которым применён лапаротомный способ лечения. Кроме высокой травматичности, у данного способа отмечено большое количество осложнений и летальных исходов. Эффективность лапаротомного способа лечения больных первой группы составила только 45,3%. Проведено изучение сроков некрсеквестрэктомии. Они составили 6,2 ± 0,7 койко-дня. Столь ранние сроки выполнения данного вмешательства приводили к тому, что они проводились с большими техническими трудностями, в ходе операции процесс секвестрации некротизированных тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки полностью завершён не был, не успевал сформироваться должный защитный тканевой барьер в сальниковой сумке у больного. Оперативное вмешательство сопровождалось высокой кровоточивостью тканей, приводило к инфицированию зачастую стерильных на её момент некротизированных тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Всё выше перечисленное приводило к большому количеству осложнений данного способа лечения и выполнению повторных операций.
Осложнения лапаротомного способа лечения отмечены у 36 пациентов, что составило 44,4%. Причиной их возникновения, как правило, являлся продолжающийся воспалительный процесс в поджелудочной железе и в окружающих её тканях. Тем самым состояние больного прогрессивно ухудшалось и в некоторых случаях это приводило к летальному исходу. Летальные исходы в подгруппе 1.2. (лапаротомный способ хирургического лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом) отмечено у 38 больных, что составило 35,2%.
Основной причиной смерти у больных острым панкреатитом, панкреонекрозом были панкреатогенный шок (15 больных) и нарастающая полиорганная недостаточность (11 пациентов). Анализируя причины летальных исходов, необходимо отметить, что они возникали из-за того, что больной не мог адекватно справиться с той агрессией, которую наносила ему лапаротомия на фоне продолжающего воспалительного процесса и полиорганной недостаточности.
Общее количество летальных исходов в 1 группе (традиционная хирургическая тактика 2001-2002 гг.) больных составило 57 (8,4%). После лапаротомного способа отмечено 38 летальных исходов, что составляет 35,2% от общего количества.
Полученные неудовлетворительные результаты лапаротомного способа лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом привели к необходимости усовершенствования хирургического способа лечения данной категории больных. Нами был разработан и применён этапный способ хирургического лечения. Больному острым панкреатитом, панкреонекрозом проводилось этапное лечение, включающее к себя консервативную терапию, минимально-инвазивные способы лечения, а при их неэффективности выполнялась лапаротомия, некрсеквестрэктомия.
Всем больным с острым панкреатитом, панкреонекрозом алкогольной этиологии при поступлении проводилась комплексная консервативная терапия, включающая инфузионно-спазмолитическую, антисекреторную, антибактериальную терапии. При наличии у больного по данным УЗИ свободной жидкости Б брюшной полости и клинике ферментативного перитонита выполнялась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
В дальнейшем больному выполнялись неоднократные ультразвуковые исследования. При выявлении жидкостных образований до 40 мм в диаметре, динамическое наблюдение было продолжено, так как в 11,7% случаев происходила самостоятельная резорбция жидкостных образований сальниковой сумки. При диаметре образований более 40 мм в диаметре применялся пункционно-дренирующий способ лечения. В ходе проводимых пункций и дренирований, продолжающейся антибактериальной и инфузионно-спазмолитической терапии деструктивный воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях в большом количестве случаев удавалось отграничить и купировать. ЛапаротомныЙ способ лечения применялся при нарастание у больного явлений интоксикации на фоне сформировавшейся флегмоны забрюшинного пространства или при наличии крупных секвестров некротизировавшихся тканей, которые не могли быть удалимы другими способами и поддерживали при этом воспалительный процесс.
