Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики и лечения аневризм брюшного отдела аорты 11.
1.1. Определение аневризмы брюшного отдела аорты 12.
1.2. Классификация аневризм брюшного отдела аорты 13.
1.3. Современная инетрументальная диагностика АБА 14.
1.4. Показания к хирургическому лечению АБА 18.
1.5. Традиционная стершая резекция АБА. Доступы к брюшному отделу аорты, осложнения
19.
1.6. Эндоваскулярное протезирование АБА. Показания к операции, ограничения.осложнеяия к исходы 25.
1.7. Лапароскопическая резекция АБА. лапароскопическая ассистенция. операции из минидоступа. Сравнение, ограничения, преимущества, недостатки 28.
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных больных и проведенных исследований 35.
2.1. Общая характеристика больных 35.
2.2. Методы инструментального обследования больных 40.
2.2.1. Ультразвуковое исследование брюшной аорты и магистральных артерий 40.
2.2.2. Рентгеновская компьютерная томография аорты 45.
2.2.3. Реттечо контрастная ашиография 50.
2.2.4. Электрокардиографическое исследование 52.
2.2.5. Эхокардио] рафческое исследование 68.
2.2.6. Стресс Эхо-КГ с использованием чреепиіневодноіі электрокардиостимуляции 54.
2.2.7. Исследование состояния органов дыхания 55.
2.2.8. Исследование фу нкшюнального состояния мочевыделительной системы 56.
2.2.9. Исследование функционального СОСТОЯНИЯ печени 57.
2.2.10. Исследование состояния желудочно-кишечного тракта 57.
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение су б-инфраренальных аневризм брюшного отдела аорты из традиционных и миииинвазивных доступов 59.
3.1. Показания, противопоказания к хирургическому лечению АБА 59.
3.2. Хирургическое лечение АБА у больных контрольной группы 60.
3.3. Хирургическое лечение АБАизминидоступа 63.
3.3.1 Инструментарий для выполнения брюшном отделе аорты изминидоступа 64.
3.3.2. Методики резекции АЬА с линейным протезированием аорты из чин«доступа 68.
3.3.3. Методика резекции АЬА с аортобедренным бифуркационным протезированием из мин и доступа 82.
3.3.4. Методика резекции АБА с бифуркационным аортиікіружіишодвз.чошным про газированием из нескольких минидоступов. 93.
3.3.5. Методика резекции АБА с бифуркационным аортоиаружноподвздошно-бедренным протезированием из нескольких минидоступов 98.
3.3.6. Анализ причин конверсии 101.
ГЛАВА 4. Ближайшие результаты хирургического лечения больных с субинфраренальными аневризмами аорты с применением мининвазивных технологий 109.
4.1. Сравнительный анализ течения интраоперациопного периода между основной и группами 109.
4.2. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода между основном в контрольной группами 111
Заключение 119.
Выводы 127.
Практические рекомендации 128.
Список литературы. 129.
Приложение 153.
- Современная инетрументальная диагностика АБА
- Рентгеновская компьютерная томография аорты
- Инструментарий для выполнения брюшном отделе аорты изминидоступа
- Сравнительный анализ течения послеоперационного периода между основном в контрольной группами
Введение к работе
Актуальность исследования
Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) является распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, характеризующимся высокой смертностью при ее естественном течении. Так, по данным И.О. Казанчяна с соавт. (2000), в общей популяции расширение брюшной аорты выявляется в 6,6% случаев, а аневризма больше 5 см - в 1,5% случаев. По результатам исследований К. Jamrozik с соавт. (2000), распространенность АБА от 3 до 5 см в возрастной группе 65 - 79 лет составляет 4,8 %, а в группе старше 80 лет -10,8 %. L.J. Melton с соавт. (1984) указывают на то, что среди всех причин летальных исходов у лиц старше 70 лет АБА составляет 1,3%. По данным F.A. Lederle (1997), АБА занимает 10 место среди лидирующих причин смертности в Европе.
Несмотря на то, что АБА может протекать бессимптомно годами, в случае отказа от оперативного лечения в 1 из 3-х случаев происходит разрыв аневризмы [Fleming С. et al., 2005].
При разрыве АБА уровень общей летальности достигает 80-90% [Akkersdijk G.L. et al., 1998; Bown M.J. et a!.. 2002]. Большинство пациентов с разрывом АБА умирает на догоспитальном этапе [Adam D.J. et al., 1999], а периоперационная летальность при экстренных вмешательствах колеблется от 47 до 90% [Yeung В.К., Реагсе W.H. et al., 2000; Леменев В.Л. и др., 2001; Bown M.J. et al., 2002; Dimick J.B. et al.. 2002; Казанчян П.О. и др., 2005].
Это определяет необходимость превентивного, планового хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты. Так, по результатам большого количества исследований, послеоперационная летальность при плановых операциях по поводу АБА значительно меньше и составляет 1,4 -6,5% [The UK Small Aneurysm Trial Participants 1995; 2002; Dardik A. et al., 1999; Ohki Т., Veith F.J., 1999; Yeung B.K., Реагсе W.H.. 2000; Dimick J.B. et al., 2002; Lederle F.A. eta!.. 2002].
Однако, частота различных осложнений, связанных с травматичностью и длительностью операций, остается высокой и достигает 25%, из них 9% -тяжелые, а 4,1% - фатальные [Akkersdijk G.L. el al., 1998; Спиридонов А.А.и др., 2000]. На долю кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде приходится 15-20 % [Спиридонов А.А.и др., 2000; Bush Т., 2000; Казанчян П.О., Попов В.А., 2002]. Острая почечная недостаточность отмечается в 7-30% случаев, а осложнения со стороны дыхательной системы достигают 2,3% [Olsen P.S. et al., 1990; Шах Д.М. и др., 1997; Braams R., et al., 1999].
Частота возникновения различных осложнений при лечении АБА во многом определяется методикой выполнения хирургического вмешательства и используемым доступом к аорте. Так, осложнениями трансперитонеальных доступов являются длительные парезы кишечника, дыхательная недостаточность, а также большая частота осложнений со стороны сердечнососудистой системы [Major СР. et al., 1996; Спиридонов А.А. и др., 2000; Казанчян П.О., Попов В.А., 2002; Tosenovsky P. et al., 2003]. Отрицательными сторонами ретроперитонеальных доступов является их травматичность, а также имеющаяся большая вероятность повреждения левой почки, поджелудочной железы, селезенки и технических осложнений, связанных с недостаточной экспозицией правой подвздошной артерии и супраренальной аорты [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Rutherford R.B., 1996; Спиридонов А.А. и др., 2000].
Поиск альтернативных способов лечения привел к развитию методики
эндоваскулярного протезирования АБА. С накоплением опыта выявлено
множество ограничений для использования данного способа лечения АБА, и
эндоваскулярные вмешательства сегодня не заняли того места, которое им
предписывалось [Cao P. et al., 2004; Blkouri S. et al., 2004; Wolff K.S. et al.,
2005]. В 40% наблюдений эндоваскулярное протезирование АБА признается
недостаточно эффективным, а в 20% случаев требуется повторное
7 оперативное вмешательство в течение 5 лет, при сопоставимой со стандартными способами лечения периоперационной летальностью - 0,7-13%, [ Subramanian К. et al., 2006].
Таким образом, большая распространенность АБА и высокая смертность
при ее естественном течении обуславливают необходимость своевременного
лечения данной патологии. Вместе с тем, несмотря на достижения современной
хирургии, анестезиологии и реаниматологии, частота различных
периоперационных осложнений при традиционных способах лечения АБА
остается высокой. Это определяет актуальность и практическую значимость
исследования, направленного на разработку методики и изучения преимуществ
и недостатков резекции аневризмы брюшного отдела аорты из
миниинвазивных доступов.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты путем разработки и внедрения миниинвазивных доступов.
Задачи исследования
Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению аневризм брюшного отдела аорты из минидоступа.
Разработать методику и инструментарий для выполнения резекции аневризм брюшного отдела аорты из минидоступа.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты с применением миниинвазнвной технологии и определить эффективность методики.
Научная новизна
На основании сравнительной характеристики результатов операций, выполняемых из стандартных доступов и минидостутюв, выделены основные преимущества и недостатки миниинвазивной технологии.
Разработаны показания и ограничения к выполнению операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты из минидоступа.
Предложена методика выполнения операций при суб-инфраренальных аневризмах аорты из минидоступа.
Впервые в отечественной сосудистой хирургии предложен оригинальный инструментарий для выполнения операций из минидоступа при аневризмах брюшного отдела аорты (заявка на изобретение № 2005119768).
Практическая значимость работы
В работе предложен миниинвазивный подход к хирургическому лечению суб-инфраренальных аневризм брюшного отдела аорты и обоснована целесообразность его применения.
В диссертации разработаны показания и ограничения к резекции суб-инфраренальных аневризм аорты из минидоступа.
Подробно отражена методика хирургического лечения АБА из минидоступа с использованием разработанного набора сосудистого инструментария «миниассистент».
Предложенная в работе методика хирургического лечения АБА позволяет повысить безопасность радикальных вмешательств по поводу данного заболевания и значительно снизить частоту кардиальных и легочных осложнений.
Более легкое течение послеоперационного периода позволяет оптимизировать сроки лечения больных с АБА и расширить категорию больных, которым можно оказать радикальную помощь, несмотря на имеющиеся тяжелые сопутствующие заболевания.
Основные положения выносимые на зашиту
Разработанная методика резекция АБА из минидоступа позволяет уменьшить травматичность операции, что приводит к уменьшению количества периоперационных осложнений и ускорению послеоперационной реабилитации больных.
Минилапаротомия обеспечивает адекватную экспозицию инфраренального отдела аорты и проксимальных сегментов общих подвздошных артерий.
3. Разработанный набор сосудистого инструментария
«миниассистент» создает необходимые условия для безопасных и адекватных манипуляций при резекции суб-инфраренальных аневризм аорты из минидоступа.
4. Применение методики возможно при различных морфологических
типах суб-инфраренальных аневризм аорты.
Внедрение результатов работы
Основные выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ№81 г.Москвы.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200-летию Кавказских минеральных вод (Кисловодск, 29-30 мая 2003г); Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 16-18 мая 2004г); Десятой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 14-16 мая 2006г); Двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28-31 октября 2006г); меж кафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры общей хирургии МГМСУ, кафедры ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО и отделений общей и сердечно-сосудистой хирургии ГКБ№81 (Москва, І 7 ноября 2006г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Из них 3 - в периодических научных изданиях, включенных в Перечень ВАК Минобразования России.
10 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиофафического указателя, содержащего 39 отечественных и 183 иностранных источников, и приложения.
Современная инетрументальная диагностика АБА
Обзорная рентгенография брюшной полости, широко распространенная до внедрения УЗИ и КТ, по данным разных авторов, является достаточным методом исследования для диагностики АБА в 37,4 - 75 % случаев [Brewster D.C. et al., 1977; Chervu A. et al., 1995; Karkos CD. et al., 2000].
УЗИ брюшной полости является надежным методом диагностики АБА [Wilmink А.В. et al., 1997; Wilmink А.В. et al., 2002] и основным скрининговым методом исследования [Артюхина Е.Г. и др., 2004]. По мнению ряда исследователей, УЗИ является более точным методом для диагностики истинных размеров аневризмы, чем аортофафия, что связано с возможностью определеня тромботических масс внутри аневризмы [Wheeler W.E., et al., 1976; Hryshko F.G., Gonzalez A.C., 1977; Knaut A.L. et al., 2005].
Чувствительность УЗИ при АБА составляет 100 %. специфичность - 92-98 %. Прогностическая ценность положительного результата при УЗИ - 93 %, прогностическая ценность отрицательного результата - 100 % [Amell T.D. et al., 1996; Tayal V.S. et al., 2003] Прогностическая ценность положительного результата снижается у больных моложе 50 лет и у больных с ожирением [Kahn СЕ. Jr. et al., 1996].
Внедрение ультразвуковой скрининговой профаммы Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) в Великобритании позволило значительно сократить количество экстренных операций по поводу АБА и увеличить объем плановой хирургической помоши, результатом чего явилось снижение летальности от АБА [Kim L.G. et al., 2005]. Основными ограничениями УЗИ являются артефакты и недостаточное поле изображения.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДО. объединяющее ультразвуковое изображение и допплеровские методики, существенно расширило диагностическую значимость ультразвуковых исследований при диагностике АБА. УЗДС имеет разрешающие возможности, схожие с компьютерной томографической (КТ) диагностикой [Lin Р.Н. et al., 2003]. Ультразвуковое дуплексное сканирование является эффективным, неинвазивным и более простым методом послеоперационного контроля, но уступает по эффективности и специфичности КТ после эндоваскулярного шунтирования при диагностике внутримешкового «подтекания» [Napoli V. et al., 2004; Sun Z.. 2006].
Рентгеноконтрастная ангиография считается классическим методом диагностики АБА [Koslin D.B. et а!.. 1988; Черняк В.А. и др., 1992]. Она позволяет определить локализацию, протяженность, отдельные морфологические особенности аневризмы. Особенно важным результатом исследования является возможность выявления вовлеченности в аневризму почечных и нижней брыжеечной артерий, распространенность аневризмы на подвздошные артерии. Основными недостатками методики является инвазивность, необходимость в катетеризации артерий и введении контрастного вещества, а также невозможность определения истинных размеров аневризмы при наличии в просвете тромботических масс [Белозеров Г.Е. и др., 2002; Черняк В.А. et а)., 1992; Хамитов Ф.Ф. и др., 2005].
В последние годы широко внедряются томографические методы диагностики: спиральная и мультнепиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [Артюхина Е.Г. и др., 2004].
МРТ имеет сопоставимую специфичность и чувствительность с УЗИ при диагностике АБА [Amparo E.G. et al.. 1985; Беличенко О.И. и др., 1989]. Для определения хирургической тактики, в особенности при решении вопроса об эндоваскулярном протезировании. МРТ недостаточно информативна, что требует дополнительного ангиографичеекого исследования [Kosliti D.B. et al., 1988; Kandarpa К. et al., 1992]. Но при контрастном усилении J.A. Kaufman с соавт. (1994) выявляют 100 % чувствительность и 100 % специфичность даже в отношении диагностики аневризм с вовлечением почечных артерий, верхней брыжеечной и подвздошных артерий.
КТ диагностика АБА позволяет изучать многие морфологические параметры аневризмы. Ее чувствительность для диагностики распространения АБА на почечные артерии составляет 83%, специфичность 90% [Никитаев Н.С., 1992; Jaakkola P. et al., 1996].
Диаметр аорты и размеры аневризмы, полученные при КТ, обычно больше размеров, полученных при УЗИ [Thomas P.R. et al. 1994: Jaakkola P. et al., 1996; Sprouse L.R. 2nd et al., 2003; Cayne N.S. et al., 2004]. Это касается как малых аневризм, так и больших [Ellis М et al., !991;Wanhainen A. et al., 2002; Sprouse LR 2nd et al., 2003; Singh K. et al., 2004]. Коэффициент корреляции размеров АБА между двумя исследованиями составляет 0,705 [Sprouse LR 2nd et al., 2003].
При обычной (однопроекционной) КТ диагностическая ценность увеличивается при использовании контраста [Gomes M.N- et al., 1979]. Последний позволяет разделить истинный сосудистый компонент аневризмы и внутрисосудистый тромбоз. Разрешающая способность компьютерной томографии с контрастным усилением для определения тромбоза равна 80%, а кальциноза - более 90% [Спиридонов А.А. и др., 2000].
Внедрение КТ диагностики позволило расширить и уточнить представление о риске разрыва АБА. Чувствительность КТ в диагностике разрыва АБА составляет 92% и специфичность 100% [Fillinger M.F., Raghavan M.L., 2002; Fillinger M.F.. Racusin J., 2004; Артюхина Е.Г. и др., 2004; Hans S.S., Jareunpoon О., 2005].
Рентгеновская компьютерная томография аорты
Больным основной группы и 2 (4,4%) пациентам контрольной группы, с выявленным атеросклеротическим поражением артерий каротидног 45 бассейна, дополнительно выполнена транскраниальная допплерография на аппарате «Vasoflow» (Великобритания). Оценивались тип кровотока (антеградный, ретроградный) по надлобковым артериям, скоростные и спектральные показатели кровотока по средней, передней, задней мозговым артериям.
При наличии сопутствующего поражения артерий нижних конечностей выполнялась ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей. Регистрацию проводили в стандартных точках исследования. Линейную скорость кровотока по бедренной и подколенной артериям регистрировали датчиком 4 МГц, артерий голени и стопы - 8 МГц. С целью оценки выраженности поражения сосудов анализировался спектр кровотока, а также измерялось регионарное систолическое давление на четырех уровнях и рассчитывался плече-лодыжечный индекс давления.
Компьютерная томография (КГ) выполнялась на рентгеновском компьютерном томографе «SOMATOM» фирмы «SIEMENS» (Германия). Всего исследование выполнено 8 пациентам из основной и контрольной групп. Больным проводилось стандартное КТ исследование брюшного отдела аорты с контрастным усилением изображения (в качестве контрастного вещества использовался неионогенный Омнипак 350).
Исследование начиналось с уровня висцеральных ветвей с толщиной среза 8 мм, шагом стола 18-24 мм., на уровне почечных артерий - с шагом стола 4-5 мм, ниже - 8 мм. Методика позволяла получить детальную информацию о протяженности аневризмы, ее диаметре, уровне проксимальной шейки, состоянии подвздошных артерий, а также давала возможность выявить кальциноз стенок аорты и его локализацию, наличие и характер внутрипросветного тромба (см. рис. 7)
Другим вариантом КТ исследования являлась спиральная компьютерная томография, обеспечивающая, кроме аксиальных проекций, трехмерное изображение аорты. СКТ исследование в разных режимах выполнено трем пациентам при выраженной девиации аорты в инфраренальном отделе с целью уточнения распространенности аневризмы на интраренальный отдел аорты, исключения устьевого стеноза почечных артерий и распространенности поражения на подвздошные артерии.
Обработка двухмерных изображений осуществлялась с помощью методики мультиплинарной реконструкции (МПР), позволяющей получить достоверную картину анатомии аорты и АБА в любой плоскости, с учетом плотности изучаемого объекта. Обработка трехмерных реконструкций осуществлялась с помощью методики теневого изображения поверхности (SSD методика) и проекции максимальной интенсивности (МИП методика). СКТ в
Инструментарий для выполнения брюшном отделе аорты изминидоступа
У больных контрольной группы в ходе оперативного лечения только в двух случаях использовался порозныи эксплантат «Север», в других наблюдениях применялись протезы с «нулевой порозностью» различных фирм. Оперирующая бригада состояла из оперирующего хирурга и 2-х - 3-х ассистентов. Под перидуральной анестезией выделялись (при необходимости аорто-бедренного бифуркацинного протезирования (АББП)) бедренные артерии. Следующим этапом под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) по стандартной методике выполнялась полная срединная лапаротомия. Тонкая кишка отводились вправо и вверх, большой сальник и поперечноободочная кишка - вверх, нисходящая часть ободочной кишки и сигмовидная кишка -влево. Операционное поле обкладывалось влажными теплыми пеленками. Задний париетальный листок брюшины в проекции шейки АБА, аневризмы и подвздошных артерий рассекался Г- образно. Далее из окружающих тканей по передней и боковым поверхностям выделялась проксимальная и дистальная «шейка» аневризмы, в случае отсутствия дистальной «шейки» - подвздошные артерии в области их неизмененного сегмента. Аневричматическии мешок выделялся только в области проксимального и дистального (при его наличии) полюса, передней поверхности и области отхождения нижней брыжеечной артерии для определения необходимости и возможности ее реваскуляризации. Мобилизовалась левая почечная вена и при необходимости временно пересекалась. Поясничные артерии, выделенные в области проксимального полюса АБА и уровня предполагаемого формирования проксимального и дистального (в случае линейного протезирования аорты) анастомоза, лигиро вались.
После эксплорации аорты, подвздошных артерий, нижней брыжеечной артерии окончательно определялся объем оперативного вмешательства и тип реконструкции аорты. Под неизмененные сегменты подвздошных артерий под визуальным контролем при отсутствии их плотного сращения с окружающими тканями проводились лигатуры-держалки. В случае большого риска повреждения окружающих подвздошные артерии анатомических структур при выраженном воспалительном или рубцовом перипроцессе подготавливалась площадка для наложения сосудистых зажимов без проведения лигатур-держал ок.
После предварительного введения от 2500 до 5000 ЕД гепарина пережималась аорта и дистальная «шейка» или подвздошные артерии. Широко продольно вскрывался аневризматический мешок. В области проксимальной и дистальной шеек (при ее наличии) аорта П-образно пересекалась до задней стенки.
С целью предупреждения массивного кровотечения из поясничных артерий тромботические массы из полости аневризматического мешка удалялись поэтапно в дистальном направлении - по мере остановки кровотечения из устьев поясничных артерий. Поясничные артерии прошивались атравматической нитью с целью профилактики прорезывания атеросклеретически измененной задней стенки.
В зависимости от распространенности обл итерирующего или аневризматического поражения подвздошных артерий, степени и кальциноза, предполагаемого типа реконструкции аорты (кроме линейного протезирования аорты) выполнялось лигирование подвздошных артерий на уровне, обеспечивающем ретроградный кровоток по внутренним подвздошным артериям или проводилось прошивание изнутри двухрядным атравматическим швом устьев общих подвздошных артерий или аорты в области дистальной «шейки».
Далее формировался проксимальный анастомоз между неизмененным участком аорты и протезом по типу «конец в конец» атравматической нитью 3/0. Первым этапом формировалась задняя «губа» анастомоза, начиная с его левого угла.
При проверке герметичности сформированного анастомоза особое внимание уделялось его задней «губе». При прорезывании швов в зоне анастомоза накладывались дополнительные П-образные швы на тефлоновых прокладках.
Следующим этапом в случае линейного протезирования формировался дистальный анастомоз между протезом и аортой по тем же принципам. В случае бифуркационного аортоподвздошного протезирования формировались анастомозы с подвздошными артериями по типу «конец в конец». При АББП с помощью длинного зажима осуществлялось проведение браншей шунта в бедренные раны. Из протеза с антеградным кровотоком вымывались тромботические массы, просвет протеза отмывался физиологическим раствором. После чего формировались дистальные анастомозы с бедренными артериями по общепринятой методике атравматической нитью 6/0. В случае аневризматического поражения наружных подвздошных артерий, общих бедренных артерий проводилась их лигирование и пересечение с формированием дистальных анастомозов с неизмененными сегментами артерий по типу «конец в конец».
После пуска кровотока окончательно проверялась герметичность анастомозов, проходимость протеза и артерий ниже реконструкции. При наличии сомнений на проходимость протеза и артерий проводилась интраоперационная УЗДГ. При необходимости выполнялась непрямая антеградная или ретроградная тромбэктомия. Проверялась герметичность швов, наложенных на устья поясничных артерий. При необходимости реплантировалась нижняя брыжеечная артерия «на артериальной площадке» или с помощью аутовенозной или алловставки в протез при боковой отжатии последнего.
Операция заканчивалась частичным иссечением стенок аневризм этического мешка, ушиванием их над эксплантатом. Накладывался непрерывный атравматический шов на париетальный задний листок брюшины. Дренировалась полость малого таза трубчатым силиконовым дренажом. Дренаж выводился через контрапертуру в правой подвздошной области. Лапаротомная рана закрывалась послойно.
Сравнительный анализ течения послеоперационного периода между основном в контрольной группами
Сравнительный анализ параметров периоперациониого периода проводился с использованием методов статистического анализа, описанного в главе 2.
При сравнении двух методик в группу МиниЛТ не были включены больные (5 человек), которым потребовалось расширение минидоступа до полной срединной лапаротомии (конверсии). Анализ причин, повлиявших на конверсию, представлен в пункте 3.3.6.
Анализ ближайших результатов мы считали оправданным начать с оценки некоторых интраоперационных параметров (см. табл. 19). мин и время пережатия аорты (51,7 ± 10,4 мин) были достоверно меньше в группе МиниЛТ, чем ТрадЛТ на 30,8 мин и 8,9 мин соответственно.
Другие важные интраоперационные параметры, такие как кровопотеря, объем гемотрансфузии и объем трансфузии плазмы также были достоверно меньше в группе МиниЛТ. Так интраоперационная кровопотеря в группе МиниЛТ составила 592 ± 270 мл, что в 1,6 раз (или на 375 мл) меньше, чем в группе ТрадЛТ - 967 ± 534 мл. Объем гемотрансфузии в группе МиниЛТ составил 292 ± 270 мл, что в 1,8 раз (или на 225 мл) меньше, чем в группе ТрадЛТ - 517 ± 337 мл. Объем интраоперационной трансфузии плазмы в группе МиниЛТ составил 667 ± 306 мл, что в 1,3 (или на 231 мл) меньше, чем в группе ТрадЛТ - 898 ± 361 мл. Различий в режиме и показаниях к переливанию крови и ее компонентов не было, что подтверждается отсутствием различий в показателях «красной» крови и биохимических показателях между группами после операции (см. табл. 20).
В то же время при анализе имеющих место технических интраоперац,ионных осложнений, таких как ранение нижней полой вены (НПВ), тонкой кишки, мочевого пузыря, кровотечение из венозных сплетений забрюшинного пространства, травма селезенки, достоверных различий между основной и контрольной группами выявлено не было (см. табл. 21).
При сравнительном анализе параметров периода послеоперационной реабилитации из обеих групп исключены умершие больные (6 человек , 2 -основной группы и 4 - контрольной группы) в связи с тем. что их учет при математической обработке данных приводил к ложному улучшению параметров течения послеоперационного периода, так как один больной скончался в интраоперационном периоде, двое - в первые сутки, один больной умер на 7 сутки после операции.
Всем больным в первые часы после операции проводился контроль стандартных гемодинамических показателей, мониторинг ЭКГ, контроль газового состава крови, коагулограммы. кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей крови, включая исследование ферментов-маркеров ишемии миокарда.
В группе МиниЛТ 20 (42.6 %) пациентов экстубированы в операционной, что на 20.6 % наблюдений больше чем в группе ТрадЛТ. Длительность ИВЛ была также достоверно меньше на 3,53 часа (в 2.2 раза) в группе МиниЛТ. чем в группе ТрадЛТ (см. табл. 22). После операции в наблюдении в условиях реанимационного отделения (РО) нуждалось 40 (97,6%) больных контрольной группы и лишь 28 (59,6%) пациентов основной группы.
Как видно из данных, приведенных в таблице, меньшая травматичность операций из минидоступа проявляется в значительно более легком течении послеоперационного периода с высокой достоверностью различий.
В основной группе больных длительность лечения в РО 1,4 раза короче, чем в группе ТрадЛТ. На 14,8 часов меньшая длительность применения назогастрального зонда (НГЗ). В 2,6 раза раньше больным отменялись наркотические анальгетики. Сроки восстановления самостоятельного стула, начала питания твердой пищей, активизации больного были также достоверно меньше в группе МиниЛТ в 1,3, 1,2 и 1,3 раза соответственно. Длительность послеоперационного лечения в группе МиниЛТ составила 9,9 ± 1,7 суток, что на 3,4 дня достоверно меньше, чем в группе ТрадЛТ - 13,3 ± 4,5 суток.
Сравнительный межгрупповой анализ осложнений послеоперационного периода представлен в табл. 24. При проведении статической обработки этих данных все умершие больные включены в исследование.
Из 19 наблюдаемых послеоперационных осложнений достоверные различия между группами выявлены только в трех.
Кардиальные осложнения (преходящая ишемия миокарда и острый инфаркт миокарда), послеоперационная пневмония встречались реже в группе МиниЛТ в 4,4 и 4,8 раза соответственно. Постгеморрагическая анемия выявлялась в группе Трад ЛТ на 15,6% чаще.
