Введение к работе
Актуальность проблемы
Почти на всем протяжении нашего столетия заболевания желчных путей остаются одной из центральных проблем хирургической гастроэнтерологии. Сложность диагностики и лечения, широта охватываемой проблематики, включающей множество нозологических форм, большое количество больных и значительные материальные затраты общества стали теми факторами, которые позволяют говорить об этой патологии не только как о медицинской, но и социальной проблеме [Ю. М. Дедерер и соавт., 1983; Б. Нндерле и соавт., 1982]
В последнее десятилетие в лечении этой категории больных появился новый важный аспект. Речь идет о применении малоинвазивных хирургических, прежде всего эндоскопических технологий [С. Nezhat et al., 1987; F. Dubois et al., 1990; IO. И. Галлингер, 1991]. При анализе научных публикаций можно сделать вывод, что они имеют ряд безусловных преимуществ, но в то же время и целый ряд слабых мест [К. Zucker et al., 1991; М. Meinero et al., 1994].
Несмотря на значительное количество публикаций, можно с уверенностью сказать, что хорошо изученной в техническом отношении является лишь одна операция - лапароскопическая холецистэктомия при хроническом калькулезном холецистите [М. Meinero et al., 1994]. В отношении острого холецистита, холедо-холитиаза, опухолевых поражений желчных путей, хирургических осложнений и множества других проблем мировая эндоскопическая хирургия находится в начале пути и их научная разработка очень актуальна и представляет кроме научного, большой практический интерес [A. Cushieri et al., 1994].
Острый холецистит до сих пор относится большинством авторов к относительным противопоказаниям к лапароскопической холецистэктомии [К. Zucker et al., 1991; М. Meinero et al., 1994]. He определены четко показания к вмешательству, алгоритм действий при некупирующемся приступе, недостаточно разработаны технические аспекты лапароскопической операции, не существует четких рекомендаций по выходу из характерных для этой патологии трудных оперативных ситуаций. Важной проблемой в лечении острого холецистита остается тактика в отношении больных пожилого и старческого возраста, страдающих деструктивными формами воспаления. Большую помощь в лечении таких больных оказывает малоинвазивная холецистостомия [И. Д. Прудков и соавт., 1980; Э. И. Гальперин 1985; Б. С. Брпскин, 1990]. Слабым местом этих вмешательств остается судьба таких больных после купирования приступа, поскольку после удаления дренажной трубки и выписки из стационара высока вероятность рецидива заболевания, ввиду того, что все этиологические факторы патологии сохраняются [Б. А. Королев, Д.Л. Пиковский 1990]. Поиск путей радикальной помощи таким больных остается по-прежнему актуальным.
Холедохолитиаз является одним из самых распространенных осложнений желчно-каменной болезни [Б. Нидерле, 1982], и крайне актуальной является разработка вопросов его диагностики, лечения и оперативной техники в аспекте эндоскопической хирургии [N. Katkhouda, 1994].
Общее постарение населения, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды ведет к росту онкологической патологии, в том числе к онкопа-тологии желчных путей и поджелудочной железы [Н. Н. Блохин и соавт., 1982; В.А. Кубышкин, 1993]. Эта локализация опухолей справедливо считается неблагоприятной в отношении резектабилыюстн опухолей, быстрым их ростом и ме-тастазированием. Большей части этих больных выполняются паллиативные вмешательства с целью снятия ведущего проявления заболевания - синдрома меха-
нической желтухи, который приобретает самостоятельное значение. Для выполнения вмешательств, таких как обходные разгрузочные анастомозы, представляется логичным применение эндоскопических хирургических процедур ввиду их минимальной травматичностн [L. К. Nathanson 1993]. С другой стороны, показания и противопоказания к эндоскопическим операциям, техника их выполнения, до сих пор остаются практически неизученными.
По мере количественного роста числа эндоскопических операций отмечается и соответствующий рост осложнений, как общехирургических, так и специфичных для лапароскопической хирургии. Представляется актуальным изучение причин их возникновения, типичных механизмов возникновения, и поиск путей их устранения а также предотвращения [М. Meinero et al., 1994; К. В. Лапкин, 1995].
Одной из актуальных проблем лапароскопической хирургии желчных путей, особенно среди больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, стала проблема общего воздействия лапароскопической операции на физиологические показатели в организме [С. Cozza et al., 1994]. Это связано с тем, что стандартное выполнение лапароскопической хирургической процедуры требует наложения напряженного карбоксипернтонеума, который дает типичные патофизиологические сдвиги гемодинамики, легочной вентиляции, и биохимии тканей, которые для многих категорий больных оказываются непереносимыми. Представляется актуальным поиск путей дооперационной оценки таких больных в аспекте определения прогноза возможных сдвигов физиологических параметров под воздействием напряженного карбоксипернтонеума. Кроме того, актуален поиск средств смягчения типичных расстройств венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным карбокснпернтонеумом и профилактики венозных тромбозов [J. A. Caprini et al, 1995].
Цель работы:
Разработка новых диагностических и лечебных приемов в билиарной хирургии на основе достижений современных эндоскопических технологий. Задачи исследования:
1. Определить показания и противопоказания к лапароскопическому лече
нию острого холецистита, уточнить хирургическую тактику при остром холеци
стите в аспекте эндоскопической хирургии, разработать технические детали ла
пароскопических операций при этой патологии, приемы выхода из трудных си
туаций при лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холецисти
том, профилактические меры в отношении осложнений.
-
Разработать способ лапароскопической холецистостомии, позволяющий получить широкий холецистостомический канал и дающий возможность осуществления внутрипузырных манипуляций.
-
Разработать способ профилактики рецидивов острого холецистита после снятия холецнстостомы у больных пожилого и старческого возраста, не подлежащих холецистэктомии.
-
Определить показания и противопоказания к лапароскопическому лечению холедохолитиаза, разработать рациональные технические приемы при лапароскопическом лечении холедохолитиаза.
-
Определить показания и противопоказания к эндоскопическим паллиативным операциям при опухолях желчных путей и головки поджелудочной же-
железы. Разработать технику эндоскопических оперативных вмешательств при различных видах анастомозов.
6. Уточнить наиболее характерные осложнения эндоскопической хирургии
желчных путей, определить пути их устранения и профилактики.
' 7. Разработать методы определения прогноза возможных сдвигов физио-
логических параметров под воздействием напряженного карбоксиперитонеума.
-
Изучить возможность смягчения расстройств венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным карбоксиперитонеумом и профилактики венозных тромбозов.
-
Провести экспериментальную оценку ряда предложенных перспективных технологических приемов в лапароскопической билиарной хирургии.
Научная новизна:
-
Впервые детально уточнены показания и противопоказания к лапароскопическому лечению острого холецистита, разработана хирургическая тактика при остром холецистите в аспекте лапароскопической холецистэктомии, разра-эотаны новые технические приемы при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита: цветная гидравлическая препаровка, обтурация перфорационного отверстия желчного пузыря поролоновой губкой, остановка кровотечения из печени гемостатической губкой, прошивание деструктивно измененного желчного пузыря для обеспечения адекватной его тракции, применение эндоскопического варианта операции Pribram, прием "опорожнения" содержимого желчного пузыря в контейнер при его перфорации, заклеивание ложа желчного пузыря после холецистэктомии по поводу острого холецистита фибри-товым клеем, способ дренирования брюшной полости.
-
Впервые разработан способ лапароскопической холецистостомии, позволяющий получить широкий (9-11 мм) холецистостомнческий канал, дающий зозможность выполнения эндоскопических трансхолецистостомических операций.
-
Впервые разработан способ профилактики рецидивов острого холецистита после снятия холецистостомы у больных пожилого и старческого возраста, :ie подлежащих холецистэктомии, путем эндоскопической мукозэктомии под видеоконтролем.
-
Впервые детально определены показания и противопоказания к лапароскопическому лечению холедохолитиаза, разработаны рациональные технические приемы и инструменты для лапароскопического лечения холедохолитиаза: зыполнение холедохотомни с использованием одного шва-держалки, прием гракции шейки пузыря за экстракорпорально выведенную нить для освобождения одного троакара, интродюсер для гибких инструментов при лапароскопической холедохолитотомии, прием использования инструментов для открытой опе-эации в лапароскопической холедохолитотомии, прием, облегчающий ушивание юледохотомического отверстия до Т-образного дренажа, выведение дренажей адледоха по ложу желчного пузыря для гарантированного его отграничения от свободной брюшной полости, ушивание холедохотомического отверстия аппаратом Endostitch, герметизация холедохотомической инцизии после ее ушивания с "юмощью фибринового клея.
-
Изучены показания и противопоказания к эндоскопическим паллиативным операциям при опухолях желчных путей и головки поджелудочной же-іезьі. Разработаны новые технические аспекты эндоскопических оперативных
вмешательств при различных видах анастомозов: "раздувание" желчного пузыря физиологическим раствором для облегчения его вскрытия для создания анастомоза, использование транспеченочной холецистостомы для проверки герметичности сформированного анастомоза, трансумбшшкальная тракция за нить для выведения петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования меж-кншечного анастомоза, выполнен лапароскопический вариант холецистохолан-гиоанастомоза при гилусных опухолях печени.
-
Детально изучены характерные осложнения эндоскопической хирургии желчных путей, определены пути их устранения и профилактики.
-
Впервые разработан метод прогнозирования возможных сдвигов физиологических параметров под воздействием напряженного карбоксиперитоне-ума.
-
Впервые детально изучены типичные расстройства венозной циркуляции у больных с наложенным напряженным карбоксипернтонеумом и метод профилактики венозных тромбозов в лапароскопической хирургии желчных путей.
-
Впервые проведена экспериментальная оценка ряда предложенных технологических приемов в лапароскопической билиарной хирургии: лапароскопического клеевого холецистодуоденоанастомоза; лапароскопического компрессионного холецистодуоденоанастомоза; лапароскопической холецнстэктомпи через одну точку доступа; техники лапароскопического пережатия lig. hepatoduodenal для достижения временного гемостаза; эндоскопических трансхолецистостомиче-скнх операций на желчном пузыре; изучено местное теплообразование при электрокоагуляции в условиях инфильтрации тканей полиглюкином, физиологическим раствором и раствором глюкозы.
Практическая ценность работы:
Внедрение полученных данных, разработок, оперативных приемов и инструментов в практику работы хирургических стационаров будет способствовать улучшению результатов диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями желчных путей.
Реализация результатов исследования:
Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений московской городской клинической больницы N 33 им. проф. А. А. Остроумова, московской городской клинической больницы N 24, московской городской клинической больницы N 81. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общей хирургии лечебного факультета ММСИ им. Н. А. Семашко.
Апробация работы:
Диссертация апробирована на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета ММСИ с участием сотрудников кафедр хирургических болезней стоматологического ф-та, хирургических болезней N 1 лечебного факультета ММСИ, хирургических болезней N 3 лечебного факультета ММСИ, научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений НИЦ ММСИ, врачей городской клинической больницы N 33, врачей городской клинической больницы N 40.
Основные материалы диссертации доложены на заседаниях хирургического общества Москвы и московской области; научно-практической конференции ММСИ "Новые технологии в абдоминальной хирургии" 1/4-94, II международной конференции "Оперативная эндоскопия" 20-22 сентября 1994 года;
международном симпозиуме "Эндоскопическая хирургия" ВНІДХ 1995 года, международной конференции "Новые технологии в диагностике н хирургии органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны" 16-17 ноября 1995 года, Российской конференции "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полостей" Казань, 19-20 декабря 1995 года.
![Применение современных отечественных линейных сшивающих аппаратов в хирургии желчевыводящих путей [Электронный ресурс]](/i/i/4314/201660.png "Применение современных отечественных линейных сшивающих аппаратов в хирургии желчевыводящих путей [Электронный ресурс] Страхов Константин Анатольевич")
