Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы надежности кишечного шва при операциях на желудке, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишках. Подходы к их решению 11
Глава 2. Материалы и методы. 29
2.1 Общая характеристика работы : 29
2.1.1 цель и задачи экспериментальной части,
2.1.2 цель и задачи клинической части;
2.2 Экспериментальная часть: 30
2.2.1 характеристика использованных биополимерных и антибактериальных препаратов,
2.2.2 методы определения поглотительной ёмкости ФКС,
2.2.3 микробиологические методы,
2.2.4 характеристика экспериментальных животных и условий эксперимента;
2.3 Клиническая часть; 36
2.4 Методы обработки полученного материала. 40
Глава 3. Экспериментальное обоснование возможности насыщения ФКС растворами антибактериальных препаратов и использования ФКС, насыщенной растворами антибактериальных препаратов, для укрепления кишечного шва . 41
3.1 Изучение возможности насыщения ФКС антибактериальными препаратами и приобретенных ею в результате этого антимикробных свойств : 41
3.1.1 определение поглотительной емкости биополимера,
3.1.2 оценка ингибирующего воздействия различных растворов антибиотиков, импрегнированных в биополимеры, на микроорганизмы;
3.2 Сравнительная оценка микробной проницаемости анастомозов, укрепленных ФКС, насыщенной раствором ципрофлоксацина: 53
3.2.1 изучение микробной проницаемости анастомозов, наложенных в отсутствие перитонита,
3.2.2 изучение микробной проницаемости анастомозов, наложенных в условиях экспериментального перитонита;
Глава 4. Укрепление кишечных швов биополимером ФКС, насыщенным растворами антибактериальных препаратов, в клинических условиях . 70
4.1. Характеристика больных и выполненных оперативных вмешательств 70
4.2. Методы обследования и лечения больных; 75
4.3. Техника аппликации биополимера ФКС, насыщенного раствором антибиотиков, с целью укрепления швов; 78
4.4. Укрепление швов при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке; 78
4.5. Укрепление хирургических швов на тонкой и толстой кишках при операциях в условиях перитонита, острой кишечной непроходимости и нарушении мезентериального кровообращения; 85
4.6. Результаты применения ФКС, насыщенной растворами антибактериальных препаратов, в клинических условиях. 96
Заключение. 99
Выводы. 110
Практические рекомендации. 111
Список литературы. 112
- Проблемы надежности кишечного шва при операциях на желудке, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишках. Подходы к их решению
- Общая характеристика работы
- Изучение возможности насыщения ФКС антибактериальными препаратами и приобретенных ею в результате этого антимикробных свойств
- Характеристика больных и выполненных оперативных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта являются одними из наиболее распространённых в современной хирургии. Расширение диапазона и объёма оперативных вмешательств за последние 30 лет способствовало значительному увеличению частоты развития послеоперационных осложнений. При операциях на желудке и кишечнике несостоятельность швов является одним из наиболее частых и грозных осложнений. Частота этого осложнения составляет 0,8 - 34,5 % (Н.ПБатян и др., 1986; В.К.Гостищев и др., 1992; В.Е.Кутуков, 2001; D.H.Wittmann et al, 1996), и, к сожалению, не имеет тенденции к уменьшению.
Многие авторы отмечают, что после экстренных операций это осложнение возникает значительно чаще, чем после плановых. По данным А.И.Подлевского и И.И.Митюка (1989) несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, выполненной по экстренным показаниям, наблюдалась у 4,3% больных, а в плановом порядке - только у 0,9%. Летальность при послеоперационном перитоните, вызванном несостоятельностью кишечных анастомозов, составляет 46,3 -92,3% (В.И.Петров, О.Э.Луцевич, 1983; А.П.Власов, 1991; C.A.Swearman, 1977).
От 85 до 90% оперативных вмешательств на органах брюшной полости сопровождаются вскрытием и ушиванием кишечника, который содержит большое количество различных патогенных микроорганизмов (А.А.Запорожец, 1974; А.Н.Косинец, 1993; В.М.Тимербулатов, 1995; D. H.Wittmann, R.E.Condon, 1990, 1996). В связи с этим, послеоперационное заживление раны кишечника протекает в условиях обильного бактериального загрязнения. Достоверно установлено, что при операциях на толстой кишке бактериальная контаминация зоны анастомоза выше, и несостоятельность анастомоза происходит чаще, чем при операциях на тонкой кишке (Н.Г.Гатаулин, 1990; Б.Д.Бабаджанов, 2002, F.B.Miller, 1987).
Исследованиями последних лет убедительно доказано, что одной из причин развития несостоятельности кишечного шва с последующим развитием послеоперационного перитонита является так называемая биологическая негерметичность (А.А.Запорожец, 1974, 1976; А.В.Шотт, 1983; 1989; В.А.Горский, А.П.Фаллер, 2001). Повышенная проницаемость кишечных швов предъявляет особые требования к их наложению и укреплению, а решение вопроса о профилактике несостоятельности кишечного шва остаётся до сих пор одной из актуальных проблем современной хирургии.
Высокий процент осложнений вынуждает хирургов искать новые методы, повышающие надежность кишечных швов. Предложено более 250 методик наложения швов на полые органы желудочно-кишечного тракта (Н.П.Батян и др., 1986), и постоянно делаются попытки их усовершенствования. В качестве критериев, определяющих качество шва, выделяют его механическую прочность, биологическую герметичность, асептичность (А.А.Запорожец, 1985; Ю.М.Полоус и др., 1985; А.П.Василевич и др., 1989; О.В.Мрих и др. 1999). При этом отдают предпочтение тому или иному способу наложения кишечного шва, его рядности, характеру шовного материала (И.А.Комаров, Е.М.Мохов, Ю.М.Полоус, 1985; А.В.Воленко и др., 1991; J.B.Hermann, 1971).
Сложные технические усовершенствования в виде многорядных, многопетлевых плоскостных и многоярусных швов, пластическое формирование анастомозов (телескопические, инвагинационные) не решили проблему послеоперационных осложнений. Применяемый в пластических целях сальник (изолированный или на питающей ножке), не может полностью обеспечить физическую и биологическую герметичность, а в отдаленные сроки подвергается рубцеванию и склерозированию, что может привести к деформации и стенозу (А.А.Понамарев, 1968, Г.Ц.Дамбаев, М.М. Соловьев, 1995, S.A.Jones, 1969). Другие виды пластического закрытия перфоративного отверстия или анастомоза (серозно-мышечный лоскут на ножке, демукозированный лоскут большой кривизны на сосудистой ножке, стенка толстой и тонкой кишки), как показывает практика, не всегда могут быть использованы в ургентной хирургии из-за высокой сложности и не нашли среди хирургов широкого применения.
Предложены специальные атравматические швы и аппаратные способы сшивания тканей (Н.Н. Каншин, 1980; В.И.Кныш, 1988; В.А.Улитин, 1988, Г.Н.Леонов, 1998). Различными авторами предложено для усиления прочности и герметичности кишечных швов применение многочисленных синтетических и адгезивных субстанций, в частности, полимерных клеевых и плёночных материалов (В.И Петров, О.Э.Луцевич, 1983; В.К.Гостищев, 1986; В.А.Савельев, 1986; М.А.Нартайлаков, 1989).
Однако многолетний опыт их применения показал, что клеевое соединение ран кишечника ненадёжно, а при нанесении синтетических клеевых или плёночных материалов поверх лигатурного или скрепочного шва они часто вызывают значительное воспаление тканей с формированием выраженного спаечного процесса (В.Б.Давиденко, 1981; В.И.Петров, 1990; Н.П.Истомин, 1998).
В связи с этим последнее десятилетие прошлого века направление работ велось в поисках надёжной биосовместимой клеящей субстанции.
Описаны и нашли широкое применение методы укрепления анастомозов клеевыми биологическими структурами на основе фибрина и коллагена (А.В.Шотт, А.А.Запорожец, 1989; П.И. Червяк, В.В.Грубник, 1991; О.В.Мрих, 2000; В.А.Горский, 2001; J.Scheele, T.Herzog, E.Muehe, 1978; J.W.Gibble, P.M.Ness, 1990; U.Schiele, 1992; R.T.Carbon et al., 1998, 2002, 2005).
Биологические клеевые субстанции показали высокую адгезивную и адсорбирующую активность, что, несомненно, позволяет использовать их не только для укрепления кишечного шва, но и для доставки к его поверхности активных веществ. б Таким образом, решение вопроса о путях профилактики такого грозного осложнения как несостоятельность кишечного шва является одним из значимых направлений в современной абдоминальной хирургии.
Цель исследования.
Целью данного исследования явилась разработка метода повышения биологической герметичности кишечного шва путём применения биополимера ФКС, насыщенного растворами антибактериальных препаратов.
Задачи исследования.
Были поставлены следующие задачи: 1. Изучить возможность насыщения пластин ФКС растворами антибактериальных препаратов и определить максимальную поглотительную ёмкость in vitro; 2. Исследовать воздействие ФКС, насыщенной растворами антибактериальных препаратов, на различные виды микроорганизмов in vitro; 3. Провести сравнительную оценку воздействия ФКС, насыщенной антибактериальными препаратами, на микробную проницаемость кишечного шва в эксперименте; 4. Оценить непосредственные результаты использования биополимера ФКС, насыщенного растворами антибактериальных препаратов, в клинике.
Научная новизна.
Впервые дано экспериментальное обоснование применению метода профилактики несостоятельности кишечного шва путём создания в этой области локальной асептической зоны.
Для укрепления линии кишечных швов вперрвые использован биополимер ФКС, насыщенный растворами антибактериальных препаратов.
Показаны высокие сорбционные свойства биополимера ФКС, а также высокая степень антибактериальной активности ФКС, насыщенной растворами антибиотиков.
Практическая значимость.
Сформулированы показания к применению биополимера ФКС, насыщенного растворами антибатериальных препаратов, в целях укрепления кишечного шва.
Разработаны технические аспекты метода дополнительного укрепления кишечного шва биополимером ФКС, насыщенным растворами антибактериальных препаратов.
Показано снижение частоты несостоятельности кишечного шва, наложенного в неблагоприятных условиях (перитонит, кишечная непроходимость, воспалительная инфильтрация), в случаях его дополнительного укрепления ФКС, насыщенной антибактериальными препаратами, что особенно важно в ургентной хирургии.
Внедрение в практику.
Разработанная методика и техника укрепления хирургического шва при операциях на желудочно-кишечном тракте внедрена в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы №55 г.
Москвы.
Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 12 научных работах, из них 1 статья представлена в центральных изданиях.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: • научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», Ростов-Дон, 2002 г.; • научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», Тверь, 2003 г.; • городском семинаре «Профилактика и лечение послеоперационных осложнений хирургических вмешательств на толстой кишке», Москва, 2004 г. • научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии», г.Видное, Московская обл. 2004 г. • Второй Международной конференции «Патофизиология и современная медицина», Г.Москва, 2004 г.
Работа выполнена на кафедре экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета (зав. кафедрой д.м.н., профессор Б.К. Шуркалин) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Биополимер ФКС обладает высокой сорбционной активностью, хорошо поглощает и высвобождает со своей поверхности антибактериальные препараты.
2. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами, высокоактивен в отношении некоторых представителей патогенной кишечной флоры.
3. Биополимер ФКС, насыщенный антибактериальными препаратами, в условиях экспериментального перитонита значительно уменьшает микробную проницаемость кишечного шва.
4. Применение биополимера ФКС, насыщенного растворами антибактериальных препаратов, для предотвращения несостоятельности швов в клинике целесообразно при наличии перитонита, кишечной непроходимости или выраженного перифокального воспаления стенки полого органа. ю
Проблемы надежности кишечного шва при операциях на желудке, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишках. Подходы к их решению
Проблема кишечного шва была и остается одной из самых актуальных в современной хирургии органов брюшной полости. Патология кишечника при этом встречается довольно часто, что объясняется его мобильностью и протяженностью. Как раньше, так и в настоящее время результаты резекции как тонкой, так и толстой кишки далеки от идеала, как в плане успешного завершения операции, так и ее последствий для больного, в особенности, когда операция проходит в условиях распространенного перитонита. До настоящего времени наиболее частым и самым грозным послеоперационным осложнением при данных вмешательствах является несостоятельность швов и анастомозов, которая по данным различных авторов после экстренных резекций на тонкой кишке составляет 7 - 32% (В.И.Булынин, 1987; В.К.Гостищев и др., 1992; В.В.Сумин, Ф.С.Жижин, 1991; О.В.Гончаренко, 1997; O.N.Dilek et al., 1996). Надо отметить, что 2/3 этих осложнений развиваются в первые двое суток и почти 90% - в течение первых трех суток послеоперационного периода (Н.В.Путов и др., 1981). Летальность при несостоятельности кишечных швов и анастомозов может достигать 8-92 % (Ю.М.Панцырев, В.Я.Минц, 1986, В.И.Кныш и др, 1988, В.Н.Буценко, Б.Н.Джерлей, 1989, К.Т.Брюсов, 1994, В.И.Тимербулатов, 1994). Поэтому профилактика несостоятельности кишечных швов и анастомозов по сей день является актуальной проблемой и требует новых подходов в ее решении.
Для определения качества того или иного вида кишечного шва, исследователи изучают его механическую прочность и герметичность (Н.Н.Каншин, 1980, Н.И.Шклодовский, 1989, В.С.Бутримович, 1990). Во многих работах сообщается о макро- и микроскопических исследованиях зоны шва в различные сроки после операции (А.Е.Захаров и др., 1987, В.В.Грубник, 1991, И.Г.Лещенко, Ф.И.Панов, 1991, В.Н.Егиев, 1993, D.BJohnes et al, 1997). Все эти данные учитываются вместе с клиническими результатами и развивающимися осложнениями. Однако оказалось, что во многих случаях кишечные швы, обладающие безупречной физической герметичностью, проницаемы для микроорганизмов (А.А.Запорожец, С.В.Олейник и др., 1989). Количество микробов в зоне наложенного шва резко увеличивается, и они через шов попадают в брюшную полость (М.Н.Кириченко и др., 1981, С.В.Олейник, 1989). Определённые А.А.Запорожцем (1989) закономерности и степень проницаемости микрофлоры из просвета кишечника через наложенный шов в свободную брюшную полость сейчас считаются важными дополнениями к определению критериев качества кишечного шва.
А.В.Шотт (1983,1992) предложил для оценки качества кишечного шва использовать следующие его характеристики: механическую прочность; проницаемость для микробов; адаптацию краёв кишечной стенки; соприкосновение фрагментов слизистой оболочки сшиваемых сегментов кишки; степень сужения соустья сразу после наложения шва; фитильность лигатур; интенсивность воспалительной инфильтрации в зоне шва; отторжение лигатур в зоне шва; ригидность анастомоза в первые сутки после операции; образование микроабсцессов; степень выраженности спаечного процесса; продолжительность регенерации тканей в зоне шва; обширность рубца в зоне анастомоза; функциональную полноценность анастомоза; частоту развития несостоятельности; течение послеоперационного периода.
Для максимально объективной оценки качества кишечного шва исследователи нередко используют наличие или отсутствие какого-либо признака или степень выраженности признаков (И.Д.Кирпатовский, 1964, Н.И.Шклодовский, 1989).
Механическая прочность кишечного шва обычно определяется методом пневмопрессии по давлению воздуха в кишке, которое выдерживает данный шов. По данным литературы прочность шва считается удовлетворительной, когда шов выдерживает давление 70-100 мм рт.ст., орошей - когда он выдерживает давление 100-150 мм рт.ст., и высокой — когда давление свыше 150 мм рт.ст. (А.Н.Косинец, 1993, И.Д.Канорский, 1994).
Микробную проницаемость кишечного шва выражается количеством микроорганизмов в 1 мл смыва с поверхности шва и смежных тканей. В современной литературе приведены соответствующие данные для всех швов различных типов (Н.Н.Каншин,1980, М.Ф.Карпов, 1985, А.Г.Кригер, 1988, С.В.Олейник, 1989).
Адаптация слоев кишечной стенки бывает полной, частичной или её не бывает в зависимости от того, как соприкасаются слои сшитых сегментов кишки (Ф.Т.Кулачек, 1987, К.И.Мышкин и др., 1989). Исследования ряда учёных показали, что некоторые швы образуют вал из ушитых тканей, который существенно влияет на регенерацию и функцию анастомоза в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде. После наложения шва иногда происходит сужение просвета кишки, которое по T.Oresland et al. (1994) определяется как значительное, умеренное или невыраженное.
Исследования, проведённые А.Е.Захаровым (1987) и В.Н.Егиевым (1998) показали, что в зависимости от особенностей шва и шовного материала, наложенные лигатуры обладают фитильными свойствами. Вследствие этого, создаются условия для проникновения микроорганизмов вглубь ушитых тканей по лигатуре и её раневому каналу (Г.А.Измайлов, С.Г.Измайлов, 1998, O.N.Dilek et al., 1996, 2003). В результате существенно нарушается процесс регенерации тканей и увеличивается воспалительная реакция в зоне шва. Фитильность лигатур бывает выраженная, умеренная и не определяться, а воспалительная инфильтрация тканей в зоне шва расценивается как высокая, умеренная и незначительная (А.Е.Захаров и др., 1987, В.К.Колнберз, Л.Э.Домбровска, 1989, В.Н.Егиев, 1998).
Общая характеристика работы
Характеристика используемых биополимеров. В работе использовались следующие биополимерные субстанции: коллагеновая пластина (Россия), ФКС «Тахокомб» (Австрия). Коллагеновая пластина или гемостатическая коллагеновая губка (ГКГ) производится Лужским заводом «Белкозин», Ленинградская область. Представляет собой пластину сухой пористой массы желтого цвета и мягко-эластической консистенции размерами 5x5, 10x10 см, толщиной 0,8 - 1,2 см. Производится из раствора коллагена, получаемого из кожи или сухожилий крупного рогатого скота. В состав губки входят борная кислота -0,0125 г и фурацилин - 0,0075 г из расчета на 1 г сухой губки. Губка не растворима в холодной воде, устойчива при температуре до 65С. Во влажной среде происходит контракция образцов и частичное растворение губки. Выпускается в стерильных полиэтиленовых пакетах. Фибрин-коллагеновая субстанция (ФКС) «Тахокомб» производства компании «Nycomed» представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую компонентами фибринового клея. В состав 1 см пластины ФКС толщиной 0,5 см входит: 1,3 — 2,0 мг коллагена из сухожилий лошади; 4,7 - 6,7 мг лиофилизированного фибриногена человека; 1,5 — 2,5 ME тромбина из крови быка; 0,055 - 0,087 U. Eur. Ph. апротинина из легких быка и 7 — 26 мкг рибофлавина, окрашивающего клеящую поверхность в желтый цвет. При контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Характеристика антибактериальных препаратов. Нами выбраны антибактериальные препараты следующих используемых в клинической практике 6 групп: ампициллин, гентамицин, цефтриаксон (роцефин), ципрофлоксацин (ципробай), меропенем (меронем), метронидазол. Препараты выбирались согласно перечню, представленному в методических рекомендациях по экспериментальному (доклиническому) изучению лекарственных препаратов для местного лечения гнойных ран (1989). 1. ампициллин - полусинтетический антибиотик пенициллинового ряда, не устойчивый к действию (3-лактамаз. Действует преимущественно на грам-положительную флору, не вырабатывающую (3-лактамазу, и на ряд штаммов энтеробактерий; 2. гентамицин - антибиотик аминогликозидного ряда, действует на подавляющее большинство грам-отрицательных микроорганизмов семейства энтеробактерий (протеи, кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы); 3. цефтриаксон (роцефин) - антибиотик 3-го поколения цефалоспоринового ряда. Действует на грам-отрицательные энтеробактерий и на грам-положительные кокки, не чувствительные к пенициллинам; 4. ципрофлоксацин (ципробай) — антибиотик широкого спектра действия, относится к фторхинолоновому ряду. Обладает выраженной активностью к грам-отрицательной флоре, а также к синегнойной палочке; 5. меропенем (меронем) — антибиотик широкого спектра, относится к карбапенемам. Обладает выраженной активностью ко многим представителям грам-положительной и грам-отрицательной флоры, в том числе и к (3-лактамазустойчивым, а так же и к синегнойной палочке; 6. метронидазол — антибактериальный препарат, высокоактивный против облигатных неспопрообразующих анаэробов (бактероиды, фузобактерии). Определение поглотительной емкости фибрин-коллагеновой субстанции проводили двумя методами: Первый метод. В нестерильных условиях ножницами выкраивали одинаковые кусочки препарата ФКС размером 1,0 х 1,0 см, взвешивали на электронных весах и погружали их в дистиллированную воду на 5, 10, 15 и 30 секунд. Затем промокали на фильтровальной бумаге излишки жидкости и вновь взвешивали. По разности веса определяли количество поглощенной жидкости. Всего выполнено 16 экспериментов (на каждый срок по 4 пластины). Второй метод. На кусочки препарата ФКС тех же размеров наносили микропипеткой определенный объем дистиллированной воды (25, 50, 75, 100 и 125 мкл). Определяли момент перенасыщения препарата жидкостью и объем жидкости, вызывающий деформацию коллагеновой основы ФКС. Всего выполнено 25 экспериментов (на каждый объем по 5 пластин). Контролем служили коллагеновые пластины тех же размеров, у которых определяли поглотительную емкость теми же методами.
Изучение возможности насыщения ФКС антибактериальными препаратами и приобретенных ею в результате этого антимикробных свойств
Надёжность шва или межкишечного анастомоза, накладываемого в условиях перитонита и острой кишечной непроходимости, обоснованно вызывает сомнение. В связи с нарушением микроциркуляции и обменных процессов в кишечной стенке проницаемость кишечного шва для различных видов микрофлоры, находящейся в просвете кишки значительно повышается. Относительная негерметичность анастомоза по данным ряда авторов (В.И.Петров и др., 1983; А.П.Василевич и др.,1989; П.И.Червяк, 1991) сохраняется в течение 2-3 суток. Это может неблагоприятно сказываться на заживлении швов и течении внутрибрюшного процесса.
Целью настоящей серии экспериментов явилось определение in vitro возможности биополимера ФКС, адсорбировать на своей поверхности растворы антибактериальных веществ, свободно высвобождать их в окружающую среду, и, тем самым, создавать в области её применения локальную асептическую зону.
Исследование включало два раздела: 1. Определение поглотительной емкости биополимера и возможности его адсорбировать на своей поверхности растворы антибактериальных препаратов. 2. Оценка ингибирующего воздействия различных растворов антибиотиков, нанесенных на биополимеры, на основных представителей микрофлоры, населяющей просвет кишки.
Для того чтобы выбрать оптимальный способ определения поглотительной емкости биополимера использовались два метода:
Метод неконтролируемого насыщения. Метод заключался в определении разницы веса сухой пластины ФКС и погружённой в дистиллированную воду на определённое время (5, 10, 15 и 30 секунд) пластины ФКС. Всего выполнено 16 экспериментов (на каждый срок по 4 пластины).
Метод стандартизированного насыщения. Метод заключался в определении количества жидкости (0,25; 0,5; 0,75; 0,1 и 0,125 мл), вызывающей деформацию и перенасыщение пластины жидкостью. Всего выполнено 25 экспериментов (на каждый объем по 5 пластин).
Контролем служили коллагеновые пластины размерами 1 см2, у которых определяли поглотительную емкость теми же методами.
В таблицах 5 и 6 представлены данные количества поглощенной жидкости в различные сроки (без учета веса самих пластин) при определении поглотительной емкости биополимера ФКС и ГКГ методом неконтролируемого насыщения.
Наблюдался значительный разброс данных при определении количества поглощаемой жидкости в сроки-5 и 10 секунд, а разница средних значений в эти сроки была недостоверна (р=0,05). В сроки 15 и 30 секунд пластины и ФКС, и ГКГ деформировались, что, возможно, связано с их малым размером, и проводить исследование было нецелесообразно.
Таким образом, при определении поглотительной емкости ФКС методом неконтролируемого насыщения было выявлено, что данная методика не позволяет стандартизовать получаемые данные. Столь значительный разброс в весе поглощаемой жидкости, на наш взгляд, делает этот метод экспериментально недостоверным и некорректным.
В связи с этим было использовано количественное нанесение определенного (градуированного) объема жидкости на губчатую поверхность препарата. В результате исследования было определено, что при нанесении 25, 50, 75, 100 мкл (0,1 мл) жидкости на 1 см она поглощается полностью, не вызывая деформации ФКС и не снижая ее адгезивных свойств. Объем в 125 мкл вызывает деформацию пластины, и жидкость начинает вытекать из нее. Результаты эксперимента позволили установить оптимальную поглотительную ёмкость пластины ФКС в размере 0,1 мл (100 мкл) на 1 см ФКС.
При сравнении поглотительной емкости ФКС и ГКГ установлено, что последняя так же хорошо сорбирует жидкость. Однако, учитывая большую толщину ГКГ (1,2 см) по сравнению с ФКС (0,5 см), на единицу объёма ФКС поглощается большее количество жидкости.
Характеристика больных и выполненных оперативных вмешательств
При ретроспективном анализе 333 случаев хирургического лечения больных с экстренной хирургической патологией желудка, ДНК, тонкой и толстой кишки в нашей клинике за период с 1996 по 2001 год были получены следующие результаты: число несостоятельности шва, наложенного при патологии желудка, ДНК, тонкой и толстой кишки в условиях РП составило 46 или 13,8% от общего числа больных.
Мы использовали возможности биополимера ФКС, импрегнированного растворами антибиотиков, у 106 больных при традиционных (102 больных) и лапароскопических (4 больных) вмешательствах —таблица 13.
Прочее - ушивание разобщённого пузырно-желудочного свища (1), укрепление несостоятельных швов гастротомического отверстия (1), аппендэктомия с атипичным погружением культи отростка (2), клиновидная резекция кишки с Меккелевым дивертикулом (1).
В условиях традиционной операции мы использовали ФКС, насыщенную растворами антибиотиков, для предотвращения несостоятельности культи ДПК во время резекции желудка у 2 больных, для предупреждения несостоятельности швов при ушивании перфоративных язв гастродуоденальной зоны (43 больных), при наложении швов и анастомозов на тонкой и толстой кишке (49 больных). В 4 случаях сделана попытка укрепления несостоятельных швов; у 2 больных - укрепление атипично погруженной культи червеобразного отростка при выраженной инфильтрации купола слепой кишки; у 1 больной — укрепление швов, наложенных на желудок после разобщения пузырно-желудочного свища; у 1 больного укрепления швов после несостоятельности гастротомического отверстия. При лапароскопических операциях биополимер ФКС применялся для закрытия перфораций тонкой кишки при лапароскопически ассистированном адгезиолизисе (3 больных) и укрепления швов после ушивания перфорации тонкой кишки (1 больной).
У 73 пациентов вмешательства на желудке и кишечнике выполнялись в условиях распространенного перитонита. В своей работе мы ориентируемся на классификацию распространенности перитонита по Б.Д. Савчуку (1979, 1988), а в настоящее время придерживаемся рекомендаций объединенного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» Межведомственного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, состоявшегося в апреле 1999 года, который рекомендовал следующую классификацию перитонита - 1. Местный; 2. Распространенный; с разделением его на диффузный и разлитой. Последняя классификация отличается тем, что в течение местного перитонита не выделяются отграниченные и неотграниченные формы. Разделение больных по распространенности перитонита представлено в таблице 14.
двенадцатиперстной кишке выполнялись в условиях перитонита у 45 (61,6%) больных, операции на тонкой и толстой кишках - у 28 (38,4%) больных.
Для оценки тяжести течения перитонита нами применялся так называемый Мангеймский перитонеальный индекс (МПИ) (таблица 15). Если по данной шкале состояние пациента оценивалось до 20 баллов, течение перитонита рассматривалось как лёгкое с благоприятным прогнозом; если состояние оценивалось от 21 до 30 баллов, то течение перитонита считалось как среднетяжёлое с относительно благоприятным прогнозом; если состояние больного оценивалось свыше 30 баллов, то течение такого перитонита считали тяжёлым с неблагоприятным исходом (M.M.Linder et al.,1987). Степень тяжести перитонита по МПИ приведена в таблице 16.
Микробный пейзаж экссудата в зависимости от источника перитонита отражен в таблице 17.
Качественный состав микроорганизмов при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки был представлен стафилококками, стрептококками, дрожжеподобными грибами рода Candida, лактобациллами и кишечной палочкой в количествах 10" - 104. В случаях патологии тонкой, а особенно, толстой кишки спектр значительно расширялся, причем качественный состав микрофлоры резко менялся в сторону преобладания факультативно и облигатно анаэробных, условно патогенных микроорганизмов. В посевах обнаруживали бактероиды, грамположительные аэробные и анаэробные кокки, фузобактерии, клостридии. Были выделены ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. При этом процентное соотношение анаэробов было 80% и более. При сравнении этой группы с предыдущей количество аэробных и анаэробных микроорганизмов было достоверно выше у больных с перфорациями или повреждениями толстой кишки, что клинически подтверждалось более тяжелым и упорно прогрессирующим течением внутрибрюшной инфекции.
![Сравнительная характеристика некоторых способов кишечного шва (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4611/202460.png "Сравнительная характеристика некоторых способов кишечного шва (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Прокопьев Евгений Сергеевич")
