Введение к работе
з
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. В настоящее время в связи со стремительным развитием цивилизации и технического прогресса человечеству удалось достичь внушительного увеличения средней продолжительности жизни населения, особенно в экономически развитых странах. Данное обстоятельство неминуемо привело к нарастанию частоты встречаемости онкологической патологии. За последние 30-40 лет отмечается повышение процента онкологической заболеваемости в мире в два раза (Щиголев Ю.С., 2000. Мерабишвили В.М. 2002). Наряду с этим фактом несомненно отмечается возрастание метастазирование неопластических процессов в головной мозг. В настоящее время частота встречаемости метастазов в головной мозг составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 населения (Wronski М, Arbit Е, Burt М, et al, 1995). При средней онкологической заболеваемости в мире, варьирующей в пределах от 300 до 500 случаев на 100 000 населения, получаемые цифры имеют глобальный характер (Martini N, et al, 1992 Boring CC, 1994). Метастазы в головной мозг занимают 20 - 30% всех интракраниальных ново-бразований (Cairncross, J. G.,1983, Walker, A. E., 1985, Posner, J. B. 1992). Несмотря на столь высокие показатели заболеваемости данной патологией, в настоящее время нет единого мнения о тактики лечения пациентов с метастазами в головной мозг. Больные, имеющие метастазы в головной мозг, по твердо установленным законам, онкологии относятся к группе онкологических больных с отдаленными метастазами, что является весьма неблагоприятным фактором, отягощающим прогноз заболевания и они считаются неку-рабельными. Попытки лечения данных больных применялись с начала XX века на основе осуществляемой высокой хирургической активности, однако результаты лечения с высокой летальностью, инвалидизацией и малыми сроками жизни, охладили горячность хирургов (Бабчин И.С, Бабчина И.П. Кал-кун В.Р., 1974г., Блохин Н.Н., 1959., Успенский ЕА , 1952., Цирульников P.M. Чень Гун - Бай., 1960г., Batson, О. V., 1940., Lang EF, Slater J, 1964., Posner, J. В. 1974.).
В последние десятилетия наряду с возрастанием частоты встречаемости онкологической патологии отмечается заметный технический прогресс, который так же не обошел стороной медицину и с появлением таких точных методов нейровизуализации, как КТ и МРТ головного мозга резко возросла степень выявления вторичного поражения ЦНС. Особенно в очень быстрый темп развития микрохирургии с использованием увеличительной оптики и появления новых методов анестезиологического обеспечения позволил существенно улучшить результаты лечения больных с метастазами в головной мозг (Хилько ВА, Хлуновский АН. 1994. Гайдар Б.В. 2002, Щиголев Ю.С., 2002. Carey LA, 1996. Wroriski М, Arbit ЕД999 )
Несмотря на все достижения и результаты лечения, в настоящее время многие нейроонкологи ставят под сомнение целесообразность лечения данных больных. Все возрастающая частота встречаемости множественного характера метастазирования, высокая степень агрессивности неопластического
РОС. НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА
процесса при наличие отдаленных метастазов и по большому счету паллиа-тивность проведенного лечения, все это является основными аргументами противников хирургического лечения метастазов в головной мозг (Lutz, W., 1988., Caron, J. L, 1992., Coffey, R. J. 1991., Fuller B.G., 1992., Merita, M. P., 1993. Voges, J., 1993.). Применение в лечение данной группы больных новых методов в виде нейтрон захватной терапии, облучение сфокусированным пучком (гамма-найф), векторная лучевая терапия, иммунотерапия, химиотерапия и различные модификации генной терапии позволяют надеяться на существенный прогресс медицины в данном направлении (Deiner-West, М., et al. 1989., Hoskin, P. J., 1990., Caron, J. L, 1992., Mehta, M. P., 1993., Voges, J., 1993.).
По данным результатов исследований, хирургическое лечения метастатического поражения позволяет во многих случаях достичь значительного регресса неврологических нарушений, продлить сроки жизни больных и повысить их уровень социальной адаптации (Badalament RA, et al, 1990., Bindal RK, et al, 1995., Vecht CJ, et al, 1993., Wright DC, 1993., Wronski M, et al . 1995.). Данный фактор позволяет во многих случаях метастатического поражения ЦНС относится к хирургическому лечению, как к основному методу в комбинированной терапии. Несомненно, проблема вторичного поражения головного мозга является больше биологической, чем хирургической и тотальное удаления очага поражения не свидетельствует о выздоровлении пациента. Но если этот метод позволяет повысить выживаемость у данных больных при нормальном качестве жизни, то, следовательно, он имеет право на существование.
- В настоящее время нет единого мнения и не сформулирована тактика лечения больных с множественными метастазами в головной мозг, не определены факторы неблагоприятного влияния на прогноз заболевания, знание которых позволило бы заранее, на догоспитальном этапе оценивать возможную эффективность планируемого лечения.
Таким образом, наличие вышеуказанных нерешённых вопросов в хирургическом подходе к лечению больных с метастазами в головноой мозг, высокий удельный вес этой патологии в структуре нейроонкологических заболеваний, сохраняющиеся высокие показатели некурабельности и низкая выживаемость заболевших обуславливают актуальность исследования.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с метастазами в головной мозг путем усовершенствования хирургической тактики в ведении таких пациентов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.
1. Проанализировать особенности неврологической симптоматики у различных больных в зависимости от времени появления клиники метастатического поражения, его характера, глубины расположения и размеров.
Выбрать адекватный метод диагностики метастазов в головной мозг, позволяющий точно определить характер новообразования, число очагов и их локализацию, для выработки адекватных методов лечения.
Разработать рациональную тактику хирургического лечения больных с метастазами опухолей в головной мозг.
Оценить ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с метастазами в головной мозг в зависимости от характера поражения и тактики оперативного вмешательства.
Проанализировать факторы, неблагоприятно влияющие на продолжительность жизни больных после проведенного лечения и определяющие прогноз заболевания.
6 Оценить среднею продолжительность жизни больных с метастазами опухолей в головной мозг, в исследуемых группах.
Проведенный комплексный анализ особенностей клинического проявления метастазов в головной мозг в зависимости от времени появления признаков поражения позволили выделить характерные симптомокомплексы течение такого патологического процесса, указывающие на возможный характер заболевания, предполагаемую локализацию и количество сформировавшихся очагов. Установлено, что методом выбора в диагностике метастатического поражения головного мозга является магнитно-резонансная томография с контрастным усилением, представляющая достаточную информацию о локализации новообразования, его размерах и степени воздействия на прилежащие структурь.
Предложен наиболее рациональных подход к хирургическому лечению метастатических опухолей с применением многоэтапной тактики при многофокальном процессе и использование внепроекционных доступов в случаях поражения функционально значимых зон мозга, позволяющей в максимально щадяще удалить очаг (очаги) метастазирования. Оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с метастазами опухолей в головной мозг, которые подтверждают обоснованность разработанной тактики. Кроме того, проанализированные катамнестические данные у рассмотренных больных позволили вьщелить факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания. Полученные показатели средней продолжительности жизни в исследуемых группах доказывают целесообразность применения хирургического вмешательства в комплексном лечении больных с метастазами опухолей в головной мозг.
Выделен основной тип клинического течения метастатических опухолей ЦНС, что позволяет облегчить раннюю диагностику данной патологии, используя при этом принцип онкологической настороженности.
Разработанная тактика лечения больных с метастазами в головной мозг не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и может быть использована в нейрохирургических отделениях республиканских, областных и многопрофильных городских больницах.
Проведенный анализ факторов, влияющих на прогноз исхода заболевания, позволяет уже на догоспитальном этапе определить целесообразность оперативного лечения и выбрать адекватную тактику комплексного лечения.
Метастатическое поражение головного мозга по своему проявлению во многом повторяет течение первичных новообразований головного мозга, но наряду с этим имеет свои особенности течения, знание которых позволяет своевременно диагностировать характер поражения и применить адекватные дополнительные методы исследования.
На современном этапе развития микрохирургической техники и анестезиологического обеспечения при хирургическом удалении вторичных очагов поражения головного мозга удается во многих случаях добиться существенного регресса неврологических нарушений и продлить жизнь пациенту при удовлетворительном её качестве.
Результаты проведённого исследования используются в повседневной клинической практике в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, а также в нейрохирургическом отделении Института мозга человека РАН и- нейрохирургическом отделении городской Мариинской больницы Санкт-Петербурга.
Результаты работы доложены на конференции молодых нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2001), III съезде, нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002) и на заседании проблемной комиссии «Нейроонкология» РНХИ им.проф. АЛ.Поленова .19.03.2004 г.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа содержит 44 рисунков, 18 таблиц, из-
ложена на 170 страницах машинописного текста. Список литературы включает 37 названий отечественных и 193 зарубежных авторов.
