Введение к работе
Актуальность проблемы. Восстановительная хирургия последствий ожогов является сложной и многогранной проблемой из-за рубцовых деформаций и изменений на фоне дефицита кожи (Юлдашев А.А., Тен С.Л., 2000). К числу таких последствий относятся послеожоговые дерматогенные контрактуры области крупных суставов (ПДК КС), которые вызывают тяжелые нарушения функции конечностей, нередко приводящие к глубокой инвалидности (Казарезов М.В., Королева А.М., Головнев В.А., 2002; Парин Б.В., 1962). Так, контрактуры плечевого сустава составляют 10 - 37% всех ожоговых поражений крупных суставов, локтевого сустава – 7 - 28% от числа всех послеожоговых деформаций, кисти – 32-40%, тазобедренного сустава – 6%, коленного сустава – 10-25%, стопы и голеностопного сустава – 5-7% случаев (Юденич В.В. и Гришкевич В.М., 1986).
Для хирургического лечения ПДК КС применяются многочисленные способы оперативных вмешательств, такие как: простая, серийная и модифицированные способы Z-пластики, аутодермопластика, перемещение несвободных и пересадка свободных кожно-фасциальных лоскутов. Авторы при этом конкретно не указывают показания к применению отдельных способов в зависимости от формы и локализации рубцового тяжа, а также степени выраженности контрактур. Ряд специалистов являются сторонниками применения пластики встречными треугольными лоскутами (Z-пластика) (Лимберг А.А., 1929, 1963; Пахомов С.П., 1997). Несмотря на положительные стороны, применение обычной Z-пластики не всегда позволяет устранить дефицит тканей в достаточном объеме, кроме того, острые вершины треугольных лоскутов нередко некротизируются (Лимберг А.А., 1963; Aucher B.M., 1995; Bartelli J.A., Catarine S., 1997; Гришкевич В.М. с соавт., 1998).
Современные методы баллонной дермотензии требуют два этапа операции и длительный период болезненной экспансии тканей, кроме того, рубцовая кожа плохо растягивается и чаще подвергается некрозу под давлением экспандера. Микрохирургическая пересадка свободных лоскутов, хотя дает возможность создать естественный полноценный кожный покров, отличается достаточной сложностью и значительной трудоемкостью, образует донорскую рану и, как правило требует проведения повторных корригирующих вмешательств (Адамская Н.А., Князь В.А., 2005; Бирюков О.М., Каспаров С.Б., 2005; Ваганова Н.А., Мороз В.Ю., 2005; Скворцов Ю.Р. с соавт., 2005.).
Уместно отметить, что в предыдущих исследованиях сотрудниками отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Таджикистана разработаны объективные критерии оценки тяжести послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти, систематизированы и определены показания к существующим способам их хирургического устранения, выявлены наиболее оптимальные способы оперативных вмешательств для устранения легкой и средней степени тяжести сгибательных контрактур пальцев, разработан новый местно-пластический способ (МПО) устранения тяжелых послеожоговых сгибательных контрактур пальцев кисти, который позволяет одновременно устранить и рубцовое сращение межпальцевых промежутков (Ибрагимов Э.К., 2007). Однако, проблемы ПДК КС во многом отличаются от проблем послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти и требуют иные пути своего решения.
Отсутствие алгоритма и четких показаний к применению каждого вида МПО привели в целом не только к снижению успешных результатов лечения, но и, в некоторых случаях к компремитации отдельных способов МПО.
Таким образом, многие вопросы хирургического лечения больных с последствиями ожоговых повреждений крупных суставов конечностей остаются недостаточно решенными, поиск и разработка новых подходов в этом направлении требуют проведения дальнейших исследований, которым и посвящена настоящая работа.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей использованием местно-пластических операций.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить и систематизировать различные варианты послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.
-
Изучить возможности местно-пластических операций в устранении дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.
-
Усовершенствовать тактические и технические аспекты местно-пластических операций при различных вариантах послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.
-
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.
Научная новизна работы:
Впервые на большом клиническом материале изучены и систематизированы существующие варианты послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов.
Предложены способы измерения высоты, ширины, длины рубцового гребня и площади рубцово-измененной кожи при контрактурах суставов для определения степени тяжести контрактур, возможного дефицита тканей при её ликвидации, а также размера площади сохраненной эластичной кожи.
Усовершенствованы тактические и технические аспекты местно-пластических операций в соответствии с различными вариантами контрактур крупных суставов. Доказано, что оптимальным способом устранения дерматогенных контрактур суставов являются операции, основанные на принципах Z-пластики, среди которых наиболее подходящими являются способы Smith (“butterfly”), Hirshowitz и Karacaoglan.
Предложен способ сочетания модифицированных многолоскутных местно-пластических операций на основе Z-пластики (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2065-Р-87, выданное ТГМУ от 24.03.2003г), который позволяет успешно ликвидировать обширные деформирующие рубцы и сложные варианты сочетанных контрактур двух и более суставов с единым рубцовым гребнем.
Разработан оригинальный способ устранения послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов – способ восьмилоскутной пластики, который позволяет избежать выполнения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств (Патент на изобретение TJ 254, Б-55).
Практическая значимость работы. Предложенные варианты ПДК КС в зависимости от расположения, длины, ширины и высоты рубцового гребня позволяют выбрать оптимальные способы МПО для устранения не только контрактуры, но и ликвидации дефицита тканей.
Разработанный и апробированный способ сочетания модифицированных многолоскутных способов Z-пластики для устранения сочетанных контрактур двух или трех суставов с единым рубцовым гребнем позволят избежать проведения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств, значительно сократив сроки лечения больных, что имеет большое социально-экономическое значение.
Усовершенствованные принципы и способы хирургического лечения контрактур суставов, а также предложенный способ сочетания модифицированных способов многолоскутной Z-пластики и разработанный новый способ МПО – способ восьмилоскутной пластики позволяют замещать стягивающий рубцовый гребень широкими лоскутами из сохраненной свою эластичность кожных покровов и в 95% случаях получить хорошие отдаленные результаты, уменьшая при этом площадь рубцово-измененной кожи от 5 до 90%. Оценка отдаленных результатов по предложенным оценочным критериям является более объективным способом определения эффективности оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разделение послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов на 4 клинические варианты: изолированная ПДК только одного сустава; ПДК КС в сочетании с деформирующим стягивающим рубцом смежных сегментов конечности; сочетанные ПДК двух или трех суставов одной конечности с раздельными рубцовыми гребнями; сочетанные ПДК двух или трех соседствующих суставов, имеющие единый рубцовый гребень позволяет правильно выбрать оптимальные способы их устранения.
2. Способами выбора хирургического лечения ПДК КС являются МПО, основанные на принципах модифицированной Z-пластики. При этом следует учитывать возможности каждого из существующих способов МПО в устранении дефицита тканей по длине конечности за счет рационального использования избытка покровных тканей на скатах стягивающего гребня.
3. При ПДК КС с наличием деформирующих обширных стягивающих рубцов смежных сегментов конечностей сочетание нескольких способов модифицированной Z-пластики позволяет не только устранить контрактуру, но и одновременно иссечь от 5 до 90% рубцово-измененный участок кожи.
4. Предложенный автором способ сочетания нескольких схем местно-пластических операций (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2065-Р-87, выданное ТГМУ от 24.03.2003г) является оптимальным для устранения сочетанных ПДК двух или трех суставов, имеющий единый рубцовый гребень, а разработанный новый способ восьмилоскутный пластики, позволяет избегатьразвитие краевых некрозов и способствует замещению рубцово-измененных тканей стягивающего гребня эластичными покровными тканями (Патент на изобретение TJ 254, Б-55, 3.06.2009г).
Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечении больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором лично.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества хирургов РТ (Душанбе, 2006-2007); годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 2008); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию службы реконструктивно-пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009), заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 15.04.2010).
Публикации: По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение и один патент на изобретение.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 162 страницах компьютерного текста, включает 58 рисунков, 19 таблиц, а также список литературы, состоящий из 163 источников.
