Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема желчного перитонита (ЖП) приобрела особую актуальность на фоне мировой тенденции роста количества больных с желчнокаменной болезнью (И.Н. Григорьева, С.К. Малютина, М.И. Воевода, 2010; Е.И. Вовк, 2011), которым наиболее часто выполняют лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) (Ю.И. Галлингер, 2007; Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2009).
В мире ежегодно выполняются более 2,5 млн. лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, что существенно увеличивает число таких послеоперационных осложнений, как желчеистечение (Л.А. Левин, 2009; C. et al., 2006). Согласно современной статистики частота повреждений только желчных протоков при ЛХЭ в период освоения метода и накопления опыта возрастает от 0,8 до 3,5% (Э.И. Гальперин, 2009; Н.А. Никитин и др., 2011; D.R. Flum et al., 2003). При этом рост летальности прямо коррелирует со сроком поставленного диагноза и возрастом больного (А.П. Уханов и др., 2008; X.C. et al., 2006).
В организме существуют два основных детоксицирующих органа – печень, осуществляющая защиту организма посредством окислительных реакций и микрофлора желудочно-кишечного тракта, использующая гидролитические процессы. Нарушение метаболических функций печени и синдром кишечной недостаточности при перитоните – ответная реакция организма на действие инфекции (Ю.Б. Мартов и др., 1998; В.И. Хрупкин, С.А. Алексеев, 2004). По мере прогрессирования патологического процесса, происходит изменение микробиоценоза кишечника, транслокация токсинов и микроорганизмов во внутренние среды организма с развитием абдоминального сепсиса (И.А. Ерюхин, 2004; В.С. Савельев, 2006).
В последнее время вышли статьи, в которых ставится вопрос: «Почему в течение первых 5 лет после перенесенного в молодом возрасте перитонита у 35% пациентов внезапно возникают сердечно-сосудистые заболевания, из которых 65% пациентов умирают от их осложнений в течение 10 лет?» (В.С. Савельев, В.А. Петухова, 2008). Сегодня можно считать установленным, что причиной данных осложнений является активация процессов свободно-радикального окисления (СРО) в организме, вызывающая модификацию аминокислот, пептидов, белков (Д.И. Рощупкин, М.А. Мурина, Н.Н. Кравченко, В.И. Сергиенко, 2007; R. Stocker, J.F. Keaney, 2004), повреждение мембран клеток крови и эндотелия сосудов (М.А. Хасаева, 2012), приводящие к дисбалансу медиаторов воспаления, обеспечивающих выработку антикоагулянтных, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений (В.Ф. Киричук, П.В. Глыбочко, А.И. Пономарёва, 2008; H. Koukkunen et al., 2001).
До настоящего времени хирурги ведут споры по выбору способа лечения желчного перитонита (Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006), при котором частота неудовлетворительных случаев составляет от 2,4 до 10,7% (А.Е. Борисов, Л.А. Левин, 2003), что делает проблему его лечения актуальной. Все это является причиной проведения системного исследования желчного перитонита, которое позволит предложить наиболее информативные методы диагностики и разработать патогенетическое лечение, отличающееся своей эффективностью, доступностью и не обремененностью в финансовом отношении. Одним из таких способов является применение кишечного диализа (КД) и непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови с использованием натрия гипохлорита (НГХ) (В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, О.А. Терещенко, А.А. Боташев, 2012). Все вышеизложенное обусловило актуальность исследования, определило её цель и задачи.
Цель исследования – изучить основные механизмы формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения (АСЖП) и разработать патогенетически обоснованный способ его лечения.
Задачи исследования:
1. Разработать системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход исследования механизмов формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
2. У животных с 24-часовым желчным перитонитом изучить механизмы формирования абдоминального сепсиса.
3. Разработать, патогенетически обосновать, применить в эксперименте и запатентовать новый способ лечения гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
4. Исследовать роль фагоцитарного звена иммунной системы в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
5. Исследовать роль цитокинового звена иммунной системы в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
6. Определить участие индуцибильного оксида азота (NO) эндотелия сосудов, нейтрофилов (НЛ) и тромбоцитов (Тр) в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
7. Установить значение эндотелиальной дисфункции в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
8. У животных с АСЖП оценить интенсивность воспалительной реакции по уровню свободно циркулирующих молекул клеточной адгезии (МКА).
9. Определить значение нарушенных звеньев гемостаза в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
10. Установить значение нарушений реологических свойств крови и структурно-функциональных параметров эритроцитов в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
11. Оптимизировать показания применения КД и НЭХО крови с использованием НГХ при лечении экспериментального АСЖП.
12. Определить роль морфофункциональных и морфометрических изменений в париетальной брюшине и тонкой кишке в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.
13. Оценить эффективность предлагаемого способа лечения экспериментального АСЖП.
Новизна исследования. В результате проведенных исследований впервые:
- предложен системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход исследования механизма формирования гемостазиопатий при АСЖП;
- на основании комплексного клинико-лабораторного и морфофункционального исследования животных с желчным перитонитом, показана ведущая роль условно-патогенной микрофлоры и иммуносекреторных изменений в защитно-барьерной функции тонкой кишки и париетальной брюшины при развитии синдрома системной воспалительной реакции, по типу абдоминального сепсиса;
- разработан, патогенетически обоснован, применен в эксперименте и запатентован «Способ лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного коагулопатией» (Патент РФ №2468760 от 10.12.2012, Бюл. №34);
- выявлены положительные и негативные стороны использования НГХ при КД и НЭХО крови в процессе лечения гемостазиопатий у животных с экспериментальным АСЖП;
- разработана концепция механизма формирования гемостазиопатий при АСЖП;
- расширены возможности применения полученных результатов в области абдоминальной хирургии и клинической патофизиологии;
Научно-практическая значимость. Разработана концепция механизма формирования гемостазиопатий у животных с АСЖП. В ходе исследования разработан алгоритм лабораторного мониторинга и лечения АСЖП, включающий применение КД и НЭХО крови с использованием НГХ в зависимости от варианта и стадии течения ДВС-синдрома. Полученные материалы имеют существенное значение для хирургической гастроэнтерологии, обосновывают правомочность развития системного воспаления и целесообразность реализации новой стратегии диагностики и лечения гемостазиопатий. Основные положения исследования могут служить материалом для дальнейшего изучения механизмов регуляции нарушенных звеньев гомеостаза, поиска молекулярных мишеней, подверженных воздействию окислительного стресса и оптимизации известных схем лечения больных с абдоминальным сепсисом. Установленные данные расширяют и углубляют современные представления о патогенезе и морфогенезе АСЖП.
Структура и объем работы. Работа изложена на 345 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеристика материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, литературного указателя, включающего 667 источника (399 отечественных и 268 иностранных) и приложения. Работа иллюстрирована 39 диаграммами, 25 таблицами, 49 микрофотографиями и 2 схемами.
