Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение механической желтухи, основанное на современных достижениях медицины, представляет большой раздел хирургии (Вишневский В. А. и др., 2011; Гальперин Э. И., 2012; Nakeeb A. et al, 2005). Тем не менее, ряд вопросов хирургической тактики при механической желтухе остаются предметами дискуссий (Кубышкин В. А. и др., 2008; Скипенко О. Г. и др., 2011; Шевченко Ю. Л. и др. 2011; Qiu Y. D. et al., 2011). Внедрение и совершенствование минимально инвазивных ретроградных рентгеноэндоскопических и антеградных интервенционных технологий во многом решило проблему лечения холедохо-литиаза, являющегося наиболее частой причиной механической желтухи (Ко-товский А. Е. и др. 2010; Шаповальянц С. Г. и др., 2011; Kroh М. et al, 2008). Однако они имеют ограничения при лечении синдрома Мириззи, мегахоледо-холитиаза и некоторых других форм осложнённого течения желчнокаменной болезни (MugicaF. et al, 2007).
Ятрогенное повреждение внепечёночных желчных протоков остается наиболее тяжёлым и опасным осложнением холецистэктомии (Емельянов С. И. и др., 2005; Christoforidis Е., 2007). Отдалёнными последствиями травмы внепечёночных желчных протоков в 20-30% случаев являются их рубцовые стриктуры, чаще протекающие на фоне механической желтухи (Прудков М. И. и др., 2007).
В последние годы хронический панкреатит стал наиболее частой патологией поджелудочной железы (Маев И. В. и др., 2011; Ihsan Е. et al, 2011). Одним из тяжёлых и нередких осложнений хронического панкреатита является механическая желтуха (BegerH. G. et al., 2008). Выбор варианта оперативного вмешательства у этих больных остаётся актуальным (Вишневский В. А. и др., 2009).
Лечение периампулярного рака, осложнённого механической желтухой, заключается в выполнении расширенной панкреатодуоденальнои резекции (Патютко Ю. И. и др., 2007; Delpu Y. et al, 2011). Однако после, казалось бы, радикальной операции при раке головки поджелудочной железы, осложнённом механической желтухой, пятилетняя выживаемость остаётся минимальной (Егоров В. И., 2011; Weitz J. et al. 2010).
Первичные злокачественные и метастатические опухоли печени, паразитарные заболевания, а также опухоль Клацкина являются нередкими причинами механической желтухи (Патютко Ю. И. и др., 2010; Sherman М., 2010). У этих пациентов, возникающая на фоне механической желтухи печёночная недостаточность вызывает вопросы переносимости сложного оперативного вмешательства (Юнтерманс Б. и др., 2011; Ito F. et al, 2008)
Современные методики предоперационной билиарной декомпрессии значительно расширили возможности выполнения сложных высокотехнологичных радикальных хирургических вмешательств (Кононенко С. Н. и др., 2011; Liu F. et al., 2011). Стентирование, особенно в качестве паллиативного вмешательства
при неоперабельных злокачественных новообразованиях в значительной степени улучшает качество жизни больных (Willingham F. F., 2010). Однако концепция разделения хирургического пособия на несколько этапов у больных механической желтухой, опухолевого генеза, сейчас активно пересматривается (Qiu Y. D. et al., 2011; Ustundag Y. et al., 2012). Следовательно, результаты многих исследователей подчёркивают, что хирургическая тактика при механической желтухе остаётся многовариантной, требующая новых подходов к лечению. С учетом актуальности проблемы хирургического лечения механической желтухи нами определены цель и задачи исследования.
Цель исследования - оптимизировать лечение больных с различной патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённой механической желтухой с помощью усовершенствования тактики, включающей научно обоснованный рациональный вариант оперативного вмешательства.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность и провести сравнительную оценку применяемых видов оперативных вмешательств при желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом и механической желтухой.
-
Определить частоту встречаемости синдрома Мириззи в структуре желчнокаменной болезни, а также среди больных механической желтухой. Выбрать наиболее рациональный вид его оперативного вмешательства.
-
Установить причины и вид повреждений внепеченочных желчных протоков при выполнении холецистэктомии. Проанализировать результаты и определить причины ошибок первичных реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств при травме внепеченочных желчных протоков.
-
Выбрать рациональную тактику и наиболее оптимальные варианты оперативных вмешательств при ятрогенных стриктурах внепеченочных желчных протоков, осложнённых механической желтухой.
-
Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных с помощью русской версии опросника MOS SF-36 для проведения сравнительной оценки панкреатодуоденальной резекции и «бернского варианта» дуоденосохраняю-щей изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите, осложнённом механической желтухой.
-
Проанализировать отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с периампулярными опухолями (рак головки поджелудочной железы, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рак общего желчного протока), осложнёнными механической желтухой. Выявить основные причины, влияющие на выживаемость с помощью одно- и многофакторного анализа.
-
Провести сравнительную оценку лечебных возможностей и эффективности минимально инвазивных ретроградных рентгеноэндоскопических и анте-градных чрескожных интервенционных вмешательств при различных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой. Определить показания и противопоказания к их использованию.
8. На основании изучения газохроматографическим методом концентрации летучих жирных кислот, а также определения цитруллина в крови разработать и внедрить способ диагностики печёночной недостаточности в качестве критерия необходимости, эффективности и продолжительности предоперационной билиарной декомпрессии.
Научная новизна
Впервые на большом количестве клинических наблюдений проведён углублённый научный анализ результатов хирургического лечения различной патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённой механической желтухой. На основании использования современных возможностей медицины, тактика хирургического лечения больных с механической желтухой получила научное обоснование и доказательную базу при изучении отдаленных результатов оперированных больных в сроки до 18 лет.
Научно обоснованная сравнительная оценка различных видов оперативных вмешательств при холедохолитиазе, осложнённом механической желтухой, показала, что наиболее оптимальным остаётся двухэтапный подход с первоначальной эндоскопической папиллосфинктеротомией и последующей лапароскопической холецистэктомией с дренированием внепечёночных желчных протоков через пузырный проток. При этом установлена наименьшая длительность выполнения операции, занявшая в среднем 1,1 ±0,7 часа (р < 0,05), более быстрое (в среднем в течение 1,2 ± 0,4 суток) восстановление физической активности (р < 0,05), а также меньший срок продолжительности госпитализации, составивший 6,9 ± 3,8 суток (р < 0,05). Определено, что синдром Мириззи, являющийся одним из тяжёлых осложнений желчнокаменной болезни, составляет в её структуре 1,2%, а среди больных с механической желтухой занимает 0,9%.
Установлено, что в 48% случаев отмечаются тактические и технические ошибки при выполнении первичных реконструктивных и восстановительных операций при травме внепечёночных желчных протоков во время холецистэк-томии. Определены факторы, способствующие возникновению рубцовых стриктур внепечёночных желчных протоков. Оперативные вмешательства при Рубцовых стриктурах, осложнённых механической желтухой в 76,9% случаев имеют хорошие отдалённые результаты.
Впервые с изучением качества жизни с помощью русской версии опросника MOS SF-36 проведен сравнительный анализ результатов панкреатодуоде-нальной резекции и бернского варианта дуоденосохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите, осложнённом механической желтухой. По оценке результатов лучшие показатели по всем шкалам по сравнению с дооперационными аналогичными показателями установлены после бернского варианта дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы (р < 0,01).
Установлено, что у всех оперированных больных раком головки поджелудочной железы, осложнённым механической желтухой, были метастазы в реги-
онарные лимфатические узлы, а у 25,7% - метастазы в юкстарегионарные пара-аортальные лимфатические узлы. При статистическом изучении функции выживаемости методом Каштана - Майера определено, что при недифференцированном раке медиана выживаемости составила 9,3 месяца, а при умеренно дифференцированным раке - 11,1 месяца. При этом значимого различия в группах не отмечено (р > 0,05). У больных высокодифференцированным раком медиана составила 22,1 месяца, что имеет статистически значимые различия в сравниваемых группах (р < 0,05). На выживаемость при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки влияют: стадия опухоли (р = 0,008), прорастание опухоли в головку поджелудочной железы (р = 0,05), метастазы в регионарные лимфатические узлы (р = 0,04).
На большом клиническом материале впервые проведен сравнительный анализ эффективности антеградных и ретроградных методик билиарной декомпрессии. Осложнения после выполнения ретроградных эндоскопических манипуляций отмечены в 9,2% наблюдениях, а после антеградных - в 8,9%. Установлено, что использование по показаниям ретроградных эндоскопических или антеградных чрескожных методик, а иногда их сочетаний, решает проблему временной или окончательной билиарной декомпрессии при механической желтухе. Для определения показаний, эффективности и продолжительности методов предоперационной билиарной декомпрессии впервые разработан новый критерий оценки функции печени с помощью изучения газохроматографическим методом летучих жирных кислот и цитруллина (заявка 2012129749/14(046782) Российская Феде-рация, МІЖ А 61. Способ предоперационной диагностики печеночной недостаточности у больных с механической желтухой; заявл. 16.07.2012; приоритет 16.07.2012; экспертиза заявки по существу 12.09.2012).
Практическая значимость работы
Разработанная единая концепция лечебного пособия способствовала оптимизации результатов хирургического лечения больных с патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённых механической желтухой. Установлено, что наиболее эффективным из видов оперативного лечения желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом и механической желтухой, остаётся двухэтапный подход в виде эндоскопической папиллосфинктеротомии и последующей лапароскопической холецистэктомией. Открытое оперативное вмешательство остаётся наиболее эффективным при синдроме Мириззи. При этом вид операции определяется формой синдрома Мириззи.
Факторами, способствующими возникновению рубцовых стриктур внепе-чёночных желчных протоков после первичных восстановительных и реконструктивных вмешательств, являются: тяжелые осложнения после первичных вмешательств, встречающиеся в 21% случаев; нарушенное кровообращение внепечёночных желчных протоков, вследствие повреждения вдоль расположенных сосудов; выраженное несоответствие диаметров анастомозируемых проксимального и дистального участков протоков; натяжение анастомозируе-
мых участков желчных протоков, что требует опыта и использования специальных приемов мобилизации; вмешательство на фоне острого гнойного процесса в желчной системе; отсутствие опыта реконструктивной желчной хирургии. Хирургическое лечение рубцовых стриктур, осложнённых механической желтухой, должно проводиться в специализированных хирургических центрах.
Хорошие отдалённые результаты после панкреатодуоденальной резекции при хроническом панкреатите, осложнённом механической желтухой, отмечаются только у 33,3% пациентов. Установлено, что бернский вариант дуодено-сохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы, в основном сопровождается хорошими отдаленными результатами. Билиодиге-стивный анастомоз в качестве окончательного вмешательства у этих больных не имеет хороших отдалённых результатов.
При недифференцированном раке головки поджелудочной железы после расширенной панкреатодуоденальной резекции медиана выживаемости составила 9,3 месяца, при умеренно дифференцированным - 11,1 месяца, а при высоко дифференцированном - 22,1 месяца. Хирургическое лечение рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки сопровождается лучшими отдалёнными результатами. При этом стадия опухоли, прорастание в головку поджелудочной железы, метастазы в регионарные лимфатические узлы определяют выживаемость. Метастазы в юкстарегионарные парааортальные лимфатические узлы является однозначным свидетельством запущенности заболевания (р = 0,01).
С помощью чрескожных антеградных вмешательств, практически всегда можно выполнить временную наружную предоперационную билиарную декомпрессию. Ретроградные эндоскопические технологии обладают большими возможностями устранения причины обструкции при холедохолитиазе, а также стриктурах желчных протоков. Полностью решить проблему билиарной декомпрессии с помощью только ретроградных или антеградных технологий невозможно.
Предложенная методика динамического определения летучих жирных кислот и цитруллина для оценки функционального состояния печени при механической желтухе даёт возможность объективно установить показания, эффективность и продолжительность проведения предоперационной билиарной декомпрессии.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно выбрана тема работы, разработана программа и проведено планирование, осуществлена организация и исследования по всем разделам диссертации. Диссертант является основным участником клинических исследований. Автор лично выполнил ряд сложных операций, а также многие минимально инвазивные вмешательства по поводу различной патологии органов гепатопанкреатобилиарной зоны, осложнённой механической желтухой. Самостоятельно изучена и представлена литература по теме работы и проанализиро-
вано большое количество клинических наблюдений. Отдельные исследования (биохимические, инструментальные) проводились совместно со специалистами соответствующего профиля. Автор выражает им глубокую благодарность. Не менее, 80% составляет доля участия автора в накоплении материала, а анализ и обобщение материала полностью выполнены автором, составляя 100%.
Положения, выносимые на защиту
-
Наиболее оптимальным вмешательством при желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом и механической желтухой, является эндоскопическая папиллосфинктекротомия и последующая лапароскопическая холецист-эктомия с дренированием общего желчного протока через пузырный проток.
-
Синдром Мириззи имеет различные формы и часто проявляется механической желтухой. Этим больным показано открытое оперативное вмешательство, вид которого определяется формой синдрома Мириззи.
-
Методом выбора лечения ятрогенных хронических протяженных стриктур внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой, является открытая реконструктивная операция.
-
Бернский вариант дуоденосохраняющей изолированной резекции головки поджелудочной железы является операцией выбора у больных с хроническим панкреатитом, осложненным механической желтухой.
-
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака головки поджелудочной железы, осложненного механической желтухой, обусловлены поздней диагностикой и низкой степенью дифференцированности опухоли.
-
Минимально инвазивные ретроградные и антеградные вмешательства являются эффективными способами предоперационной билиарной декомпрессии, а также нередко оказываются радикальным методом лечения.
-
Одним из показаний к проведению и продолжительности предоперационной билиарной декомпрессии является разработанный новый способ оценки функции печени.
Апробация работы
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Основные результаты и положения диссертации доложены, обсуждены и представлены на межкафедральных заседаниях проблемной комиссии по хирургии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России (2008-2010); на совместном заседании кафедр хирургического профиля ИвГМА (Иваново, 2012); Международном конгрессе хирургов (г. Петрозаводск, 2002 г.); 3-й Всеармейской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 2002); научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, Ставропольский край, 2002); 3-й Международной научно-практической конференции молодых ученых и
студентов «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» (г. Санкт-Петербург, 2003); 6-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (Пенза, 2003); 5-й Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию проф. А. К. Шипова (Ярославль, 2003); 12-й Конференции хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005); Международной конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 2005); юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А. В. Ко дина (Владимир, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии» (Киров, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); 14-м Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007); 1-й Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008); научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы клинической хирургии» (Ярославль, 2008), 15-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Казань, 2008); 3-й Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2010). Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Ивановского областного хирургического общества.
Внедрение
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделения хирургии взрослых ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница», хирургического отделения ОБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых», хирургического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, хирургического отделения ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России г. Нижний Новгород, хирургического отделения ГБУЗ РК «Больница скорой медицинской помощи», г. Петрозаводск.
Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе кафедр факультетской хирургии и урологии, госпитальной хирургии, общей хирургии, кафедры хирургических болезней факультета дополнительного последипломного профессионального образования ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, кафедры хирургических болезней факультета обучения иностранных студентов ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, кафедры общей и факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет».
Публикации
Основные материалы и положения диссертации отражены в 33 печатных работах, из них 15 - в журналах, определённых ВАК для публикации результатов докторских диссертаций, а также в 2 монографиях. По теме диссертации получена приоритетная справка на изобретение. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации
