Введение к работе
Актуальность проблемы. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных, ежедневно обращающихся к врачам поликлинической сети, составляют больные с заболеваниями органов дыхания, преимущественно верхнего отдела.
Так, по данным официальной медицинской статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) на 1999 год в лечебно-профилактических учреждениях с впервые зарегистрированными болезнями органов дыхания наблюдалось 16938,2 человека на 100000 населения. По данным Федеральной целевой программы развития пульмонологической службы России (2001) 30% пневмоний не распознаются своевременно, переоцениваются возможности антибактериальной терапии без определения типа возбудителя и полноценного рентгенологического обследования. Это способствует формированию антибиотико-устойчивых форм возбудителя и, следовательно, ухудшает прогнозы в дальнейшем лечении (Магомедов A.M., 2004). При этом следует учитывать, что далеко не все пневмонии попадают в официальную отчётность. Об этом свидетельствует высокий удельный вес больных с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких и другими осложнениями своевременно нераспознанных пневмоний (Чучалин А.Г., 2006).
К осложненному течению пневмонии относят формирование острого абсцесса легкого, гангренозного абсцесса и, самого грозного - гангрены легкого. Данные осложнения довольно часто приводят к глубокой инвалидизации пациентов и нередко- летальному исходу (Цинзерлинг Л.В., Зайцев B.C., 1994; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006).
Введение в широкую практику антибиотиков широкого спектра действия и разработка рациональных методов их использования улучшили исходы консервативного лечения данной патологии (Романчишен А. Ф., 1998; Сидорова Л.Д., 1999; Линник Н.И., 2000; Андреев В.Г., 2002; Магомедов A.M., 2004; Фатихов Р.Г., 2004). Однако после введения антибактериальных препаратов симптоматика и
клиника острых гнойно-деструктивных заболеваний легких стали еще более
многообразными, а ведение группы пациентов с данной патологией остается по-прежнему стандартизированной.
Резекционная хирургия легкого также не обеспечивает оптимальных результатов. Частота осложнений послеоперационного периода у таких пациентов составляет 20-50%, а летальность от осложнений послеоперационного периода остается стабильно высокой от 27% до 70% (Черняев А.Л., Никонова Е.В., 1995; Гостищев В. К., 2001; Бисенков Л.Н. с соавт., 2003; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006; Massard G. et al., 1996; Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al., 2000). Все это делает проблему лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких актуальной и в наши дни.
Таким образом, острые нагноения легких и плевры относятся к числу наиболее тяжелых форм гнойной хирургической инфекции. Без своевременного оказания хирургической помощи и проведения комплексной, интенсивной терапии эти заболевания приобретают септический характер и нередко заканчиваются летальным исходом. Несмотря на внедрение в практику новых антибактериальных препаратов, иммунокорректоров, методов экстракорпоральной детоксикации, частота гнойно-септических заболеваний и осложнений, а также смертность от них остаются высокими и в настоящее время не имеют тенденции к снижению (Королев Б.А. с соавт., 1980; Костюченко А.Л. с соавт., 2000; Линник Н.И., 2000; Гостищев В. К., 2001; Андреев В.Г., 2002; Магомедов A.M., 2004; Федосеев В.Ф., 2004; Шойхет Я.Н. с соавт., 2006).
Современные достижения торакальной хирургии в лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких требуют продолжения поисков более рациональных методов лечения больных с использованием лазерных технологий, что и явилось предметом проведенного исследования.
Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких на основе использования внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения в комплексе с малым хирургическим пособием.
Задачи исследования.
Разработать методику внутриполостного лазерного облучения гнойно-деструктивной полости в легочной ткани.
Оптимизировать методику предоперационной подготовки пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.
Оценить результаты лечения пациентов с использованием лазерной технологии без необходимости последующего хирургического лечения в объеме резекции легкого.
Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и данных рентгенологического обследования при применении внутриполостного лазерного облучения полости легочной деструкции.
Оценить эффективность применения высокоэнергетического лазерного облучения при резекционном способе лечения пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.
Научная новизна. Доказана эффективность разработанной малоинвазивной методики внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. В 92,5% случаев на фоне проводимого комплексного лечения с использованием высокоэнергетического лазера на месте гнойно-деструктивного процесса в легком формируется участок локального пневмофиброза, что не требует радикального хирургического лечения. Обоснована программа комплексной предоперационной подготовки больных с использованием высокоэнергетического лазера в течение 10-14 суток с целью нормализации состояния организма и выполнения резекции легкого в плановом порядке. Проведена оценка использования лазерных технологий и доказана ее эффективность у 92,5% пациентов с гнойно-деструктивной патологий легких. Облучение проводилось аргоновым лазером с длиной волны 560 нм, частотой повторения импульсов 35 Гц, мощность облучения варьировала от 2,0 до 20,0 Вт, экспозиция 10-20 минут, плотность облучения 0,066-0,133 ВТ/см2.
Практическая значимость. Разработанная методика позволила в течение 10-14 суток уменьшить зону легочной деструкции на 2,1±0,65см., перифокальная легочная инфильтрация практически полностью исчезает, благодаря этому уменьшается выраженность эндотоксикоза, лихорадки, уровня лейкоцитоза В 92,5% случаев данный метод лечения позволил избежать необходимости резекционной хирургии легкого.
Использование внутриполостного высокоэнергетического лазерного облучения также улучшает результаты резекционной хирургии в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких.
Учет данных сравнительной оценки клинических и лабораторных показателей при внутриполостном высокоэнергетическом лазерном облучении у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких обосновал сокращение сроков пребывания в хирургическом стационаре (достоверные различия определены уже на 10-14 сутки после начала лечения) по сравнению с группой больных, пролеченных без использования внутриполостного лазерного облучения.
Предложенный способ внутриполостного лазерного облучения у больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких позволил значительно улучшить состояние пациентов (от крайней степени тяжести и тяжелого, 51% пациентов переведены в состояние средней степени тяжести за 5-7 суток лечения). Сократились сроки пребывания пациентов на хирургической торакальной койке (средний койко-день в основной группе составил 26,05±9,14, в группе сравнения 58,39±17,95).
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Способ лазерного облучения гнойно-деструктивной полости в легком отличается
малой травматичностью, высокой эффективностью и в 92,5% случаев позволяет
избежать резекции легкого.
2.Разработанный способ внутриполостного высокоэнергетического лазерного
облучения способствует нормализации клинических и лабораторных показателей
прежде всего за счет уменьшения резорбции продуктов гнойно-гнилостного распада в
кровеносное и лимфатическое русло.
З.Внутриполостное высокоэнергетическое облучение полости легочной деструкции способствует максимально быстрому снижению активности перифокального воспаления, отека слизистой бронха, что способствует восстановлению естественного бронхиального дренажа и освобождению внутрилегочного гнойника от гнойных масс и тканевого детрита.
4.Интенсивное облучение полости легочной деструкции рассеянным лучом высокоэнергетического лазера приводит к быстрому формированию участка локального пневмосклероза в зоне воздействия, с последующим замещением фиброзной тканью.
Внедрение результатов исследования в практику. Использование данного способа лечения больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких нашел практическое применение в лечебной деятельности «Государственной областной Новосибирской туберкулезной больнице» филиал «Специализированная хирургическая туберкулезная больница» (г. Новосибирск) и в Федеральном Государственном Учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Новосибирск).
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции «Современные методы лечения осложнений в хирургии» (г. Новосибирск, 2006); Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии» (г. Красноярск, 2006); тезисы регионарной конференции врачей-хирургов «Послеоперационные осложнения и актуальные вопросы гнойной хирургии» (г. Новосибирск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Красноярск, 2008); совместном заседании Проблемной комиссии по хирургии совместно с членами диссертационного Совета и сотрудниками кафедр: госпитальной хирургии; факультетской хирургии: общей хирургии; детской хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (10.10.2007).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 1- в списке журналов, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 17 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 источника, из которых 29 принадлежат иностранным авторам.
