Введение к работе
Актуальность проблемы
Разрывно-геморрагический (Меллори-Вейсса) синдром относится к числу неотложных состояний в абдоминальной хирургии. Если 30 лет назад кровотечения на почве разрывно-геморрагического синдрома наблюдались в единичных случаях, то в настоящее время они являются ведущими среди всех кровотечений неязвенного генеза (Э.В. Луцевич, 1971; Ю.М. Панцырев и соавт., 1988, 2003; Ю.Р. Маликов и соавт., 2006; А.Р. Баткаев; 2010; Dewhirst W.E. et al., 1990).
В существенном увеличении числа больных, страдающих кровотечением на почве разрывно-геморрагического синдрома, за истекшие десятилетия важнейшее значение имеет внедрение эндоскопического метода исследования, до широкого клинического применения которого геморрагии на почве разрывно-геморрагического синдрома оставались клинически невыявленными, а больные относились к группе больных с так называемыми кровотечениями невыясненной этиологии, которые 30-40 лет назад составляли до 13-14% всех кровотечений пищеварительного тракта (В.В. Румянцев, 1979; Э.В. Луцевич и соавт., 1991, 1996; Г.А. Баранов и соавт., 2010; Bellman В. et al., 1974).
Значение консервативных мероприятий при разрывно-геморрагическом синдроме особенно велико. Многие авторы большое значение придают малоинвазивным методам достижения гемостаза (Е.Н. Любых и соавт., 2003; В.В. Волженин, 2003, 2005; Л.Ф. Тверитнева, 2009; С.Н. Куприянов, 2010).
Несмотря на значительные достижения в эндоскопическом лечении гастродуоденальных кровотечений, известные традиционные способы местного гемостаза не дают желаемых результатов. Об этом свидетельствует тот факт, что число рецидивов геморрагии при разрывно-геморрагическом синдроме достигает 20-30%, послеоперационная летальность – 10-17% (Ю.М. Панцырев и соавт., 1988; А.А. Курыгин и соавт., 1991; Ю.И. Галлингер и соавт., 2000), а общая летальность – 7,5-8,6% (Д.Ю. Семенов и соавт., 2010).
Опыт, накопленный в крупных лечебных учреждениях Москвы, Минска, Воронежа и обобщенный в работах Е.Н. Любых и соавт. (2003), Г.П. Шорох (2003), А.С. Ермолова (2008), А.Р. Баткаева (2010) показывает, что лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями наиболее эффективно проводить в специализированных организованных центрах, в которых разработаны и реализуются программы комплексного лечения, направленные как на снижение летальности, так и на профилактику возобновления гастродуоденального кровотечения. Однако обобщенных исследований по лечению синдрома Меллори-Вейсса в условиях работы таких центров не проводилось.
Цель исследования
Определить пути улучшения результатов лечения больных с разрывно-геморрагическим (Меллори-Вейсса) синдромом в условиях работы специализированного центра.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и динамику заболеваемости разрывно-геморрагическим синдромом (Меллори-Вейсса) у больных с гастродуоденальными кровотечениями неязвенного генеза в региональном специализированном центре лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
2. Оценить эффективность различных методов эндоскопического гемостаза, а также определить место внутрипросветной сорбционной эндоскопии в комплексе альтернативных методов гемостаза при лечении больных с разрывно-геморрагическим синдромом.
3. Обосновать комплекс консервативной терапии больных с разрывно-геморрагическим синдромом в зависимости от данных эндоскопических и клинико-лабораторных исследований.
4. Выявить взаимосвязь между конституциональными особенностями больных с синдромом Меллори-Вейсса и различной степенью тяжести клинического течения заболевания.
5. Оценить результаты лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом в условиях работы центра по срокам пребывания больных в стационаре, частоте рецидивов кровотечения, количеству экстренных операций.
Новизна исследования
Впервые проведен эволюционный анализ результатов традиционных методов лечения разрывно-геморрагического синдрома в условиях работы регионального центра лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.
Определен алгоритм лечебной эндоскопической тактики при различных вариантах течения пищеводно-желудочных кровотечений.
Выявлены конституциональные особенности живота, обуславливающие различную степень тяжести клинического течения разрывно-геморрагического синдрома.
Разработано и успешно применено в клинической практике устройство для эндоскопического введения лекарственных веществ (патент РФ на изобретение № 2260448).
Разработана программа улучшения результатов лечения больных с синдромом Меллори-Вейсса, основными составляющими которой явились усовершенствованная тактика применения эндоскопического внутрипросветного сорбционного гемостаза, показания к которой и порядок ее выполнения определялись локализацией источника кровотечения, стадией разрыва и типом кровотечения по классификации Forrest, использование современной инфузионно-трансфузионной терапии, ингибиторов протонной помпы, препараторов гепатопротекторного действия.
Разработаны и успешно используются в повседневной работе центра практические рекомендации по применению разработанной тактики лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом.
Практическая значимость работы
Применение предложенного метода эндоскопического сорбционного гемостаза и его комбинация с методом диатермокоагуляции у больных с пищеводно-желудочными кровотечениями продемонстрировали их высокую эффективность (позволило добиться окончательного гемостаза в 97,1% случаев).
Получены новые данные о конституциональной особенности больных с разрывно-геморрагическим синдромом. Показано, что проведение антропометричеких исследований живота (расстояние от пупка до мечевидного отростка) поможет прогнозировать тяжесть течения заболевания и предотвратить возникновение диагностических и лечебных ошибок.
Применение в клинической практике основных положений разработанной программы улучшения результатов лечения больных с разрывно-геморрагическим синдромом привело к сокращению частоты рецидивов в 2,8 раза и дало возможность избежать «операций отчаяния» на высоте кровотечения.
Положения, выносимые на защиту
-
В структуре неязвенных кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта разрывно-геморрагический синдром занимает первое место и составляет 28,3% (2005г.) от всех гастродуоденальных кровотечений. За период с 2001г. по 2005г. число больных с синдромом Меллори-Вейсса увеличилось в 2,1 раза.
-
Повышение эффективности методов гемостаза может быть обеспечено с помощью внутрипросветной сорбционной эндоскопии и ее комбинации с «жидкостной» диатермокоагуляцией в комплексном лечении больных с пищеводно-желудочными кровотечениями (исходя из типа кровотечения по классификации Forrest, стадии разрыва и локализации кровоточащего дефекта).
-
Комплекс методов консервативного лечения для больных с разрывно-геморрагическим (Меллори-Вейсса) синдромом помимо использования внутрипросветных эндоскопических технологий должен включать современную инфузионно-трансфузионную, гемостатическую, антисекреторную базисную терапию, препараты гепатопротекторного действия, а также средства, направленные на лечение сопутствующей патологии. Разработанная комплексная программа позволяет уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, сократить число рецидивов кровотечений, снизить количество экстренных операций.
Внедрение основных положений работы в практику
Результаты исследований внедрены в работу Воронежского специализированного центра по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
Разработанный комплекс методов консервативного лечения разрывно-геморрагического синдрома используются в эндоскопическом и хирургических отделениях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1.
Материалы диссертации, видеоматериалы по применению внутрипросветной сорбционной эндоскопии используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные материалы исследования были доложены на: XI съезде хирургов Липецкой области совместно с Российской ассоциацией эндоскопической хирургии (Липецк, 2002); межрегиональной конференции, посвященной 100-летию профессора В.П. Радушкевича (Воронеж, 2007); IV Всероссийской Бурденковской научной конференции (Воронеж, 2008); заседании областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2009).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликованы 9 научных статей в центральных журналах и изданиях, в сборниках трудов всероссийских и межрегиональных конференций, из них – 2 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ и 1 патент РФ, опубликованный в официальном бюллетене.
Структура и объем диссертации
