Введение к работе
Актуальность
В последние годы наблюдается рост заболеваемости острым панкреатитом (П.А. Иванов с соавт., 1998, А.Г. Бухвалов с соавт., 2000, В.И. Белоконев с соавт., 2000; СМ. Дыньков с соавт., 2000; .Н. Малиновский с соавт., 2000; Э.Х. Байгоров с соавт., 2001; Ю.С. Винник с соавт., 2001; А.Ц. Буткевич, В.Т. Ховалыч, 2001; М.Г. Урман с соавт., 2002) и на сегодняшний день она составляет 1,3 8-9% от общей заболеваемости или 1,2 человека на 1000 населения (Ю.С. Винник с соавт., 2001). По частоте острый панкреатит уступает лишь острому аппендициту и острому холециститу (П.А. Иванов с соавт.,1998; Р.В. Вашетко с соавт., 2000; В.И. Оноприев с соавт., 2001; М.Ф. Заривчацкий, 2002; Renzulli P. et al., 2005; Werner J. et al., 2005), причем наблюдается рост деструктивных форм панкреатита (СМ. Дыньков с соавт., 2000; П.И. Кошелев с соавт.,2001; Renzulli P. et al., 2005; Werner J. et al., 2005). Так, no данным Греясова В.И. с соавт., (2000); И.П. Дуданова и соавт. (2000); СМ. Дынько-ва и соавт.(2000); Г.К. Жерлова и соавт., (2000); B.C. Савельева (2000), А.С. Куа-нышбекова с соавт., (2001); М.Г. Урман с соавт., (2002), у 70-80% больных происходит инфицирование очагов некроза (B.C. Савельев, 2000).
Проводимые в этом случае оперативные вмешательства дают высокий стойкий уровень летальности — от 20 до 85 % (А.В. Пугаев с соавт., 1997; Мамакеев и соавт., 1998; В.И. Белоконев с соавт., 2000; Р.В. Вашетко с соавт., 2000; Г.К. Жерлов с соавт., 2000; А.А. Билокур, 2001; П.И. Кошелев с соавт., 2001; B.C. Тарасенко с соавт., 2001; А.М. Шулутко с соавт., 2001; Прудков М.И., 2005; К. Takeda et al., 1998; C.J. McKay, A. Buter, 2003; Isaji S. et al., 2006). Это объясняется тем, что на современном этапе окончательно не выработаны лечебно-тактические установки, а именно, характер и продолжительность консервативной терапии, сроки выполнения и объем оперативного вмешательства (А.И. Шугаев с соавт., 1999; Э.И. Гальперин с соавт., 2000). По мнению других авторов, неудовлетворительные результаты преимущественно связаны с неадекватностью хирургического вмешательства, что приводит к прогрессированию панкреонекроза и таким его осложнениям, как парапан-креатит (Yen D.C et al., 2001), флегмона забрюшинной клетчатки, кровотечение из аррозированных сосудов, перитонит, абсцессы брюшной полости, развитие полиорганной недостаточности (В.К. Гостищев с соавт., 2000; М.В. Данилов с соавт., 2000, Прудков М.И. с соавт, 2005; CJ. McKay, A. Buter, 2003; Isaji S. et al., 2006).
Поиски новых вариантов санации и дренирования брюшной полости (В.А. Гагушин, В.А. Соловьев, 1996; Ф.В. Кифус с соавт., 1997; А.В. Пугаев с соавт., 1997; А.Г. Бухвалов, В.Н. Бордуновский, 2000) направлены на улучшение результатов лечения данного, крайне тяжелого, контингента больных, однако эта проблема далека от своего решения.
Применяемые в последние годы (М.М. Мамакеев с соавт., 1998; Р.В. Вашетко с соавт., 2000) широкие оментобурсостомии не лишены недостатков (А.Е. Решетников с соавт., 1998; Ю.С Винник с соавт., 2001; А.А. Чумаков с соавт., 2001).
Летальность и инвалидизация среди больных инфицированным панкреонекрозом остается высокой. Об этом свидетельствуют сообщения хирургов на проводимых в последнее время конференциях и съездах, посвященных этой проблеме (Москва, 1995,2000, 2002, 2005; Тула, 1996; Волгоград, 2000; Екатеринбург, 2001; Омск, 2004; Ростов-на-Дону, 2005). Многие вопросы нувдаются в дальнейшей разработке, в частности, выбор сроков и объема оперативного вмешательства с учетом характера и распространенности поражения поджелудочной железы, окружающих ее органов и забрюшинной клетчатки, оптимальная коррекция развившихся послеоперационных осложнений.
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных осложненным инфицированным панкреонекрозом путем совершенствования операционных доступов и способов дренирования.
Задачи исследования:
Усовершенствовать доступ к поджелудочной железе при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.
Усовершенствовать методику дренирования МСС при инфицированном панкреонекрозе при распространении воспалительного процесса на парапанкре-атическую и забрюшинную клетчатку.
Изучить влияние усовершенствованного доступа и способа дренирования на течение воспалительного процесса в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.
Дать оценку результатов лечения больных инфицированным панкреонекрозом с применением разработанного способа дренирования в сравнении с закрытым и полуоткрытым методами.
Научная новизна исследования
Предложен модифицированный доступ к поджелудочной железе при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства (рацпредложение ИГМА № 7.01. от 2 февраля 2001 года)—открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия (ОРОБПС).
Предложен вариант дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинного пространства (рацпредложение ИГМА № 6.01 от 2 февраля 2001 года).
Разработан инструмент для выполнения дренирования через поясничную область — «Инструмент для проведения дренажей» (рацпредложение ИГМА № 3.01 .от 2 февраля 2001 года). Заявка на изобретение от 06.02.2006п, получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу.
Впервые в клинической практике применена открытая расширенная оментобурсопанкреатостомия в сочетании с оригинальным вариантом дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки модифицированным
управляемым дренированием через левое подреберье толстой дренажной трубкой с «муфтой» из сальника.
Уточнены критерии окончания санации малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки.
Получены в клинической практике результаты, свидетельствующие о преимуществе открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с предложенным вариантом дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки в сравнении с другими известными способами санации и дренирования.
Практическая ценность Разработана техника и определены показания к выполнению открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования парапанкреатической и забрюшиннои клетчатки через левое подреберье дренажной трубкой с «муфтой» из сальника. Разработан инструмент для проведения дренажей через поясничную область. Уточнены критерии окончания санации малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки. Практическая реализация данных разработок в клинике позволила уменьшить частоту осложнений и снизить летальность в основной группе по отношению к группе сравнения на 10,34%.
Основные положения, выносимые на защиту
1 Расширенная оментобурсопанкреатостомия с вариантами дренирования забрюшиннои и парапанкреатической клетчатки с использованием инструмента собственной конструкции показана при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшиннои клетчатки.
Предложенный способ расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования забрюшиннои и парапанкреатической клетчатки способствует более раннему снижению тяжести эндотоксикоза и восстановлению жиз-ненноважных функций организма.
Применение расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования забрюшиннои и парапанкреатической клетчатки, в том числе, с помощью инструмента собственной конструкции позволяет уменьшить частоту осложнений в послеоперационном периоде и количество релапаротомий
При решении вопроса о завершении санации малой сальниковой сумки необходимо учитывать состояние тканей на основании визуального контроля и результатов бактериальных посевов из раны.
Применение в комплексном лечении больных инфицированным панкрео-некрозом с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшиннои клетчатки открытой расширенной оментобурсопанкреатостомии с вариантами дренирования парапанкреатической и забрюшиннои клетчатки, позволяет улучшить результаты лечения больных в сравнении с традиционно используемыми способами дренирования.
Внедрение в практику
Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений г. Ижевска: 2-й ГКБ, 1 -й РКБ, МСЧ №3, в лекционный курс на
кафедре общей, факультетской и госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА, ФПК и ПП ИГМА, изданы методические разработки для студентов, интернов и ординаторов, и информационное письмо по выбору способа дренирования малой сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки при инфицированном панкреонекрозе с некрозом парапанкреатической клетчатки и флегмоной забрюшинной клетчатки.
Апробация работы
Основные положения, выводы работы доложены на научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти профессора Л.И. Кутявина (Ижевск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В.В. Сумина (Ижевск, 2000), Республиканской конференции «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Ижевск, 2000), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на заседаниях научного общества хирургов Удмуртской Республики (2000, 2001), на юбилейных конференциях посвященных 90-летию профессора B.C. Чудновой (Ижевск, 2005), 70-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск.2005), 70-летию профессора В.А. Ситникова, Международном симпозиуме «Экология, демография и здоровье финно-угорских народов» (Ижевск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию член — корреспондента РАМН, лауреата Государственной премии РФ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Валентина Андреевича Журавлева, на совместном заседании проблемной комиссии по «Хирургии» и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА (2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 в центральной печати. Внедрено в практику 3 рационализаторских предложения: № 301, № 601, № 701 от2.02.2001 г., получено уведомление о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу «Инструмент для проведения дренажей» от 06.02.2006 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, включает 38 таблиц, 49 рисунков. Библиография содержит 218 источников литературы, из них 148 работ отечественных авторов и 70 — зарубежных.
