Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты заживления ран и методы их лечения перевязочными материалами 12
1.1. Современные научные молекулярно-клеточные представления о заживлении ран 12
1.2. Роль раневых покрытий в лечении ран 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика исследуемых перевязочных материалов 31
2.2. Модели получения гнойных ран 35
2.3. Характеристика используемых в работе методов исследования 35
2.3.1. Определение капиллярности 36
2.3.2. Определение воздухопроницаемости 36
2.3.3. Определение разрывной нагрузки и удлинения при разрыве 37
2.3.4. Определение коэффициента проскока 37
2.3.5. Клиническая оценка раневого процесса 37
2.3.6. Цитологический метод исследований 38
2.3.7. Гистохимические исследования 39
2.3.8. Микробиологические исследования 39
2.3.9. Микробиологический контроль раневой поверхности 40
Глава 3. Комплексная оценка физических и лечебных свойств микроволокнистых раневых покрытий, полученных на основе ЭФВ-процесса 41
3.1. Физико-механические свойства микроволокнистого раневого покрытия, выработанного ЭФВ-процессом 41
3.1.1. Результаты изучения влаговпитываемости разработанных микроволокнистых раневых покрытий 41
3.1.2. Анализ показателей капиллярности микроволокнистых раневых покрытий 43
3.1.3. Исследование воздухопроницаемости микроволокнистых раневых покрытий 43
3.1.4. Анализ результатов определения механических характеристик микроволокнистых раневых покрытий 44
3.1.5. Фильтрующие свойства изучаемых раневых покрытий по данным «коэффициента проскока» 44
3.2. Результаты бактериологических испытаний микроволокнистых перевязочных материалов (ДАЦПВП 4:1 и ДАЦПВП 5:1) 45
3.3. Сравнительная оценка эффективности лечения экспериментальных гнойных ран при местном использовании микроволокнистых раневых покрытий 48
3.3.1. Клиническая оценка процессов репарации гнойных ран у крыс 48
3.3.2. Результаты цитологических исследований мазков-отпечатков ран 54
3.3.3. Результаты бактериологических исследований раневой поверхности гнойных ран 57
3.3.4. Гистологические и гистохимические исследования гнойных ран. Заживление гнойных ран, леченных перевязочным средством «Медитекс» (контрольная группа животных) 61
Заключение 73
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Указатель литературы 82
- Современные научные молекулярно-клеточные представления о заживлении ран
- Клиническая оценка процессов репарации гнойных ран у крыс
- Результаты бактериологических исследований раневой поверхности гнойных ран
- Гистологические и гистохимические исследования гнойных ран. Заживление гнойных ран, леченных перевязочным средством «Медитекс» (контрольная группа животных)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблемы лечения гнойных ран обусловлены многими причинами, в том числе особенностями возникновения, формирования и характером течения раневого процесса (Гейниц А.В. и соавт., 2006; Колесов А.П. и соавт., 1989; Светухин А.М. и соавт., 1993; Назаренко Г.И. и соавт., 2002). Со времен внедрения в медицинскую практику принципов асептики и антисептики, применения антибиотиков и других средств, безусловно, были достигнуты существенные сдвиги в лечении гнойных ран( Светухин А.М. и соавт., 2003; Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Федоров В.Д. и соавт., 2005; Ahrenholz D.H. и соавт., 1991; Dosch M. и соавт., 1990; Wilson A.P. и соавт., 1998; Wilson M. и соавт., 1992).
Однако время и опыт показали, что значительная часть возбудителей раневой инфекции активно противодействует многочисленным мерам, разрабатываемым учеными различных медицинских, биологических и смежных специальностей (Сидоренко С.В. и соавт., 2005; Блатун Л.А. и соавт., 2005; Hill G.L. и соавт., 1983).
По существующим данным, в общей структуре хирургической заболеваемости гнойно-воспалительные процессы занимают одно из ведущих мест. Среди всех хирургических больных они наблюдаются у 35-45% пациентов ( Блатун Л.А. и соавт., 2005; Шляпников С.А. и соавт., 2003), а гнойные осложнения в области операционной раны регистрируют в 33-38% наблюдений. В этих случаях сроки пребывания больных в стационаре увеличиваются на 15-18 дней (Бабеков И.М. и соавт., 2006; Блатун Л.А. и соавт., 2005). Стручков В.И. с соавторами считают, что инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторно-поликлиническом звене. По их данным, в стационарном звене послеоперационные нозокомиальные инфекции мягких тканей, занимают лидирующее положение, составляют 40% всех госпитальных инфекций.
Известно, что клиницисты вынуждены использовать и постоянно расширять обширный арсенал средств и способов решения указанной жизненно-важной проблемы (Светухин А.М. и соавт., 2005; Кузнецов Н.А. и соавт., 2003; Сибилев А.В. и соавт., 2000; Толстых П.И. и соавт., 2004; Толстых П.И. и соавт., 2004; Толстых П.И. и соавт., 1995; Дербенев В.А. и соавт., 2003).
Внедрение в клиническую практику современных способов воздействия на рану (вакуумирование, абактериальная среда, медицинские лазеры и т.д.), значительно улучшило результаты оказания хирургического пособия больным с гнойными ранами (Дуванский В.А. и соавт., 2007; Кочетов Г.П. и соавт., 1993). Однако, упомянутые физические методы обработки ран в военно-медицинских учреждениях широкого распространения не получили в связи с технической сложностью их выполнения особенно при массовом поступлении пострадавших (Шин Ф.Е. и соавт., 2004). Поэтому, в силу простоты и удобства применения, лечение ран перевязочными материалами продолжает оставаться приоритетным (Попов В.А. и соавт., 1990).
В настоящее время для этой цели используется значительный ассортимент перевязочных средств на основе природного хлопка. К сожалению, упомянутые изделия в силу дефицита сырья и повышения требований к их физико-гигиеническим свойствам перестали отвечать современным требованиям, так как при лечении ран, осложненных раневой инфекцией, они не создают оптимальных условий для заживления.
Одним из путей оптимизации проблемы повышения качества лечения больных с гнойными ранами является использование перевязочных средств, изготовленных с применением современных технологий (Шин Ф.Е. и соавт., 2004).
Отечественной промышленностью выпускается значительное количество новых средств местной терапии ран и ожогов, обуславливающих возможность патогенетически оправданно воздействовать на раневой процесс. Их включение в состав различных медицинских комплектов (индивидуальные, групповые, табельные комплекты Б-2, Б-3, Б-4 и т.д.), несомненно, улучшит результаты лечения больных с гнойными и огнестрельными ранами. В тоже время, практический опыт использования данных лечебных повязок при оказании помощи раненым в вооруженных локальных конфликтах свидетельствует, что они не в полной мере отвечают требованиям военно-полевой хирургии, так как частота гнойных осложнений после ПХО ран наблюдается в 27,4% случаев (Шин Ф.Е. и соавт., 2004).
По этой причине количество летальных исходов в военно-медицинских учреждениях, вызванных гнойными раневыми процессами, превышает количество таковых от кровопотери и шока (Мельников В.В. и соавт., 2010). В большинстве случаев это происходит вследствие развития раневой инфекции.
Во многом это объясняется отсутствием первичной повязки, действующей с учетом особенностей заживления ран в ранние сроки после их возникновения. Среди современных первичных перевязочных средств основную группу составляют интерактивные повязки, накладываемые на рану с целью оптимизации условий ее заживления. Для этого используют тканые (трикотажные) и нетканые текстильные полотна, сетки пленки, губки гидрогели, гидроколлоиды, пасты, мази, а также комбинации различных материалов. Для создания оптимального микроклимата, способствующего заживлению ран, первичная повязка должна контролировать влажность раневой среды, газового состава и pH раневой среды, осуществлять термоизоляцию раны от воздействий внешней среды, быть непроницаемой для микроорганизмов, не оставлять в ране ворсинок и пылевых частиц и не травмировать грануляции. Время и опыт показали, что, несмотря на многообразие используемых материалов, современные первичные перевязочные средства на их основе характеризуются низкими функциональными свойствами.
В этой связи следует отметить, что в последние годы появились отдельные работы о создании, вместо марли, микроволокнистых перевязочных материалов на основе метода электроформования волокнистых материалов (ЭФВ-процесс). Предполагается, что микроволокнистые перевязочные материалы с наносоразмерными диаметрами волокон и межволоконных пространств обладают повышенной сорбционной активностью, атравматичностью перевязок, отсутствием ворсистости, теплозащитными и изолирующими свойствами (Полевов В.Н. и соавт., 1995; Полевов В.Н. и соавт., 2001). Показано, что функциональные возможности микроволокнистых раневых покрытий увеличиваются в случае использования в качестве прядильного раствора смеси полимеров, в частности диацетата целлюлозы (ДАЦ) и поливинилпироллидона (ПВП).
В тоже время, по данным доступной литературы и патентного поиска, мы не нашли работ, где бы подробно были описаны физико-химические свойства микроволокнистых раневых покрытий, изготовленных методом ЭФВ-процесса, на основе прядильного раствора из смеси полимеров (диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона) и их применения для лечения гнойных ран. В связи, с чем нами была поставлена цель:
Цель исследования. Улучшить результаты лечения экспериментальных гнойных ран с помощью применения новых микроволокнистых раневых покрытий, полученных методом электроформования.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Изучить физико-механические свойства новых микроволокнистых раневых покрытий на основе смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона в различных соотношениях.
-
Оценить целесообразность использования микроволокнистых раневых покрытий для лечения гнойных ран.
-
По данным морфологических, планиметрических методов исследований и микробиологических исследований изучить влияние новых раневых покрытий на течение раневого процесса гнойных ран.
-
Научно аргументировать и дать рекомендации о целесообразности применения новых микроволокнистых раневых покрытий на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона для лечения экспериментальных гнойных ран.
Научная новизна исследования. На основании результатов наблюдений за клинической картиной заживления экспериментальных гнойных ран, данных морфологического, планиметрического и микробиологического исследований, изучено влияние микроволокнистых раневых покрытий на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона, на течение раневого процесса в эксперименте и при этом установлено, что микроволокнистые перевязочные материалы с наносоразмерными диаметрами волокон межволоконных пространств, обладают повышенной сорбционной активностью, атравматичностью перевязок, приводят к более быстрому (в 2 раза по сравнению с Медитексом) уменьшению признаков воспаления и ускорению сроков очищения ран от раневого детрина и количества микроорганизмов.
В сравнительном аспекте, с использованием микробиологических методов изучено влияние микроволокнистых раневых покрытий на рост и развитие микроорганизмов. Доказано, что наиболее эффективным раневым покрытием является диальдегид целлюлозы и поливинилпироллидона (ДАЦПВП) в соотношении 5:1, которое позволяет добиться заживление ран на 3-е суток раньше по сравнению с диальдегидом целлюлозы и поливинилпироллидона в соотношении 4:1 и на 4 суток раньше по сравнению с Медитексом.
Впервые доказано, что использование микроволокнистых раневых покрытий созданных на основе процесса электроформования волокнистых материалов, в лечении экспериментальных гнойных ран, по данным морфологического, цитологического и бактериологического исследований, приводит к более быстрому (в 2 раза), по сравнению с раневым покрытием Медитекс, очищению ран от раневого детрита и колоний микроорганизмов (p0,05).
Впервые доказано, что лечение экспериментальных гнойных ран с использованием микроволокнистых раневых покрытий на основе ЭФВ-процесса по своей лечебной эффективности значительно превосходит раневые покрытия, выработанные методом холстопрошива, и могут быть рекомендованы для клинических испытаний.
Практическая значимость. Разработанное раневое покрытие на основе диальдегид целлюлозы и поливинилпироллидона в процессе выполнения настоящего исследования способствует: сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс; стимулированию процессов пролиферации и эпителизации ран, что в конечном итоге обусловливает лучший результат лечения гнойной раны.
Положения, выносимые на защиту:
-
Микроволокнистые раневые покрытия с наносоразмерными диаметрами волокон и межволоконных пространств на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетат целлюлозы и поливинилпироллидона обладают повышенной сорбционной активностью, атравматичностью перевязок и приводят к более быстрому по сравнению с Медитексом, уменьшению признаков воспаления и ускорению сроков очищения ран от раневого детрита и микроорганизмов.
2. Комплексное лечение экспериментальных гнойных ран с использованием микроволокнистых раневых покрытий с наносоразмерными диаметрами волокон и межволокнистых пространств на основе прядильного раствора из смеси полимеров диацетата целлюлозы и поливинилпироллидона патогенетически обоснованно и высокоэффективно.
Внедрения. По результатам экспериментальных исследований подготовлена документация для получения разрешения на клиническую апробацию новых микроволокнистых раневых покрытий.
Апробация работы. Основные материалы исследований доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции ГосНИИИ ВМ МО РФ.
По результатам исследований опубликовано 3 научные работы, в том числе 2, в научных журналах из перечня ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 91 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована – 15 рисунками, 9 таблицами и содержит библиографический указатель, содержащий ссылки на 71 работу отечественных и
28 иностранных исследователей.
Современные научные молекулярно-клеточные представления о заживлении ран
Для совершенствования современных методов лечения ран важное значение имеет научное представление о характере их заживления [18;48;51:64;65;66;79;86;72], которое представляет собой динамическую саморегулирующуюся воспалительно-репаративную реакцию со стереотипной кинетикой: повреждением, медиаторной и микроциркуляторной воспалительной реакцией, (миграцией нейтрофилов и лимфоцитов, очищением ран от микроорганизмов и раневого детрита), пролиферативной реакцией (миграция и пролиферация фибробластов, а так же эндотелиоцитов, рост сосудов, накопление протеогликанов, синтез, секреция и фибриллогенез коллагена, эпителизация и контракция) — ремоделирование и инволюция рубца, где каждый предыдущий этап подготавливает и запускает следующий [1;3;4;36;66;67;87;90 и др.]. Естественно, что разделение раневого процесса на отдельные этапы, несмотря на достаточную научную аргументацию, производится условно, поскольку с точки зрения; морфологов воспалительно-репаративная реакция характеризуется единством и взаимозависимостью воспаления и регенерации, которые являются неразрывными компонентами единой тканевой реакции на повреждение [66;67]. Нет воспаления без тенденции к заживлению, и нет заживления без воспаления. О единстве воспа-лительно-репаративной реакции свидетельствует и тот факт, что независимо от характера повреждающего фактора (механического, инфекционного, сосудистого) воспалительно-репаративная реакция в осложнённых ранах, имеющих значительные патогенетические и морфологические особенности, в основном сохраняет свою стереотипную динамику, что ведёт к развитию принципиально близких патологических признаков [197]. И поэтому, исходя из вышесказанного, понятно, что все классификации течения раневого про 13 цесса, предложенные различными авторами на протяжении последних 50 лет, отражают отдельные стадии заживления ран и несут на себе принципиально близкие патоморфологические, патофизиологические, биохимические и клинические признаки [18;47;46;19;45;55;56;83;98;99]. Так, например, С.С. Гир-голов (1956) основываясь на морфологических признаках, разделил раневой процесс на три периода: подготовительный, связанный с отторжением и разрушением некротических тканей, период регенерации - с новообразованием тканей, и период организации рубца - с окончательным его формированием и эпителизации раны. Аналогичные трёхстадийные классификации течения раневого процесса были предложены Шехтером А.Б. и соавт. [67] и др. Однако эти авторы, в отличие от Гирголова С.С. (1956) стадию воспаления разделяют на два периода: первый — сосудистых изменений и очищения раны, и второй — стадию регенерации (образования и созревания грануляционной ткани), выделяя в отдельную стадию реорганизацию рубца и эпителизацию. В.В.Григорьев с соавт. [18], исходя из постулата, что заживление ран преследует своей целью как восстановление макроскопической непрерывности повреждённых тканей и органов, так и восстановление их функции, выделяют не три, а две стадии заживления: фазу покоя с преобладанием экссудативных процессов и фиброплазию — стадию восстановления прочности тканей [67; 18].
Для клиницистов наиболее удобной, с практической точки зрения, является разделение раневого процесса на две фазы: первую - фазу гидратации, отторжения, и вторую - дегидратации, репарации [47]. Данная классификация получила широкое распространение среди отечественных хирургов [56;12]. Совсем простую классификацию ран, основанную на визуальных данных, а, следовательно, косвенно, и раневого процесса, предлагает Anneke Angriessen [73]. По его мнению, раны можно классифицировать по трём цветам. Чёрные раны — поверхность покрыта, чёрным струпом или некрозом. При лечении подобных ран в качестве первоначального шага проводится хирургическое иссечение или некрэктомия с помощью ферментативного дебридемана. Цель лечения при чёрных ранах: очистка и удаление «дебриса» путём поддержания определённой влажности. Жёлтые раны — рана покрыта жёлтым инфицированным дебрисом, влажным некрозом, гноем и т.д. Показаны при этом очистка и абсорбирующее лечение. Цель лечения: очистка и абсорбция экссудата, абсорбция запаха. Красные раны — рана чистая, гранулирующая. Показано лечение, поддерживающее влажность и чистоту, что служит защитой от поражения. Цель лечения: поддержание определённой влажности, хорошая температурная изоляция, дренирующая повязка, препятствующая повреждению грануляционной ткани.
Таким образом, несмотря на то, что отдельные фазы раневого процесса клиницисты, морфологи и биохимики трактуют по-разному, все они единодушны в том, что раневой процесс имеет совершенно определённое стадийное течение и что лечение ран необходимо проводить с учётом стадии их заживления.
Однако, если это положение очевидно с теоретической точки зрения; то в практической хирургии довольно часто можно встретиться с нарушением тканевого метаболизма во всех фазах течения раневого процесса из-за несоответствия местного кровотока потребностям тканей в доставке веществ, необходимых тканям для обмена, и выведения метаболитов [51]. Подобные ситуации чаще всего обусловлены следующими факторами: местной и общей предоперационной подготовкой, видом обезболивания, характером операционной и микробной агрессии, кровопотерей, сопутствующими заболеваниями [19;96]. Патогенез нарушения заживления ран, связанный с перечисленными выше причинами, обусловлен, прежде всего, нарушениями в системе микроциркуляции:
1. нарушения в циркуляции крови в микрососудах;
2. повышение проницаемости и снижение барьерной функции сосудистой стенки;
3. изменение текучести крови;
4. изменение поведения клеток крови в сосудистом русле (агрегация, адгезия, деформация и т.д.);
5. нарушение баланса свёртывающей и противосвёртывающей систем крови.
В свою очередь, нарушение в системе микроциркуляции и микробная агрегация может быть причиной нарушения мобилизации неспецифических механизмов защиты организма (гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты, процессов детоксикации).
Однако, для более углублённого понятия причин нарушения заживления ран и разработки патогенетически обоснованных методов лечения необходимо знать современные молекулярно-клеточные механизмы регуляции воспаления и регенерации. Первый шаг в изучении этих механизмов можно назвать морфологическим, согласно которому процесс заживления ран включает сложную скоординированную систему регуляции с участием многих сигнальных молекул и различных типов клеток [58], часть которых осуществляет регуляцию элиминации погибших клеток и их фрагментов, клеток бактерий и продуктов их жизнедеятельности, другие - индуцируют восстановление ткани в раневом дефекте [57].
Процесс заживления можно, хотя и несколько произвольно, разделить на 3 основные, обычно перекрывающиеся стадии, каждая из которых характеризуется определённой деятельностью особой популяции клеток. Сначала область раневого дефекта заполняется кровью, формируется сгусток, после обезвоживания которого образуется струп. На этой стадии в области повреждения ткани появляется отёчность и болезненность. Затем, примерно через 6-10 часов после нанесения раны, в неё устремляются различные лейкоциты, назначение которых очищение раны от остатков погибших клеток, элиминация бактерий и их эндотоксинов, регуляция раневого процесса и системной иммунной реакции [37; 84]. Через 1-2 дня вышедшие в рану гранулоциты погибают, образуя гной [59]. В рану начинают поступать мононуклеарные лейкоциты, которые пролиферируют в макрофаги. Макрофаги способны к продукции большого числа биологически активных молекул-цитокинов и сохраняют большую активность на последующих стадиях заживления раны.
В случае высокого содержания в ней бактериальных эндотоксинов, которые вызывают ингибирование активности лейкоцитов, наступает нарушение заживления ран. Аналогичная ситуация может формироваться и в случае не высокого инфицирования, но при ослабленной активности лейкоцитов или при лейкопении [46].
К концу воспалительной фазы в ране появляются клетки 3-го типа - фиб-робласты. Они начинают процесс восстановления раневого дефекта, синтезируя коллаген и белково-сахаридные комплексы. Образование рубцовой ткани связано с агрегацией коллагена в виде "правильных полос". Примерно через 2 недели в случае линейного раневого дефекта, интенсивность синтеза белков снижается и начинается процесс повторного моделирования, в результате которого многие хаотично расположенные мелкие коллагеновые волокна распадаются и вновь собираются в более плотные волокна, образуя плотные пучки. Рубцовая тканьв отличие от исходной; дермы содержит меньше клеток и кровеносных сосудов [46].
Клиническая оценка процессов репарации гнойных ран у крыс
Через 48- часов после нанесения травмы и ее инфицирования экспериментальные раны представляли собой очаг острого гнойного воспаления.
При первичном осмотре, края ран валикообразно утолщены, подрыты, раневая поверхность кратерообразно углублена, а окружающие ткани отечны и гиперемированы. Дно ран покрыто рыхлым белесого цвета струпом и гнойно-фибринозным экссудатом с сильным ихорозным запахом. Подлежащие фасция и мышцы некротизированы. На третьи сутки после начала лечения.
Гнойные раны крыс контрольной группы, леченные перевязочным средством Медитекс, характеризовались клинической картиной нарастающего воспалительного процесса. Отек и гиперемия тканей увеличились, раневая поверхность покрыта толстым струпом темно-бурого цвета, после удаления, которого обнажалось дно ран, выполненное гнойно-фибринозными массами. Отделяемое было обильным и гнойным. Обращало на себя внимание наличие глубоких гнойных затеков. Площадь раневой поверхности у большинства животных несколько увеличилась. Удаление салфеток Медитекс с раневых поверхностей затруднено вследствие их прилипания к раневому ложу.
У животных, леченных микроволокнистыми раневыми покрытиями ДАЦПВП-4-1 и ДАЦПВП-5-1, клиническая картина острого воспаления менее выражена, гнойного отделяемого меньше и только у незначительной части крыс имеет ихорозный запах. Отек и гиперемия тканей сохранялись. Однако были не столь выражены как у крыс контрольной группы. Кроме того, покрывающий рану струп представлялся рыхлым и легко отделялся от подлежащих тканей с остатками раневого покрытия на основе ЭФВ-процесса.
Седьмые сутки лечения:
Клиническая картина экспериментальных гнойных ран крыс контрольной группы в данные сроки наблюдений характеризовалась уменьшением отека и гиперемии тканей. Раневая поверхность все еще покрыта плотным темного цвета струпом. После удаления последнего обнажалось дно ран, заполненное рыхлыми некротическими массами. Отделяемое продолжало оставаться гнойным и располагалось больше по периферии раневого дефекта.
В данные сроки наблюдений у животных опытных групп отека и гиперемии краев ран не отмечалось. Кожа стала морщиниться и приобретать звездчатую складчатость, раны были покрыты струпом. Однако у большинства животных, особенно первой опытной группы (перевязочное средство ДАЦПВП 5:1), наблюдается отхождение первичного струпа от подлежащих тканей; Струп легко удаляется с раневой поверхности с обнажением раневой, поверхности, покрытой единичными очагами грануляционной ткани бледно-розового цвета. Отделяемое-скудное, серозного характера: Обращает на себя внимание появление у значительной части крыс узкой каймы краевой эпи-телизации серо-голубого цвета. Следует отметить, что раневые покрытия- с: раневых поверхностей удаляются легко, без повреждения грануляционной ткани и каймы краевой эпителизации.
Через десять суток; после начала лечения у животных опытных групп на раневых поверхностях обнаруживались тонкие светло-коричневого цвета корочки; У большинства крыс они самостоятельно отделялись от подлежащих тканей с обнажением раневой поверхности покрытой очагами грануляционной ткани розового цвета. Отделяемое скудное, серозного характера. Кайма краевойгэпителизации обнаруживается у всех животных. Перевязочный материал с раневой поверхности удаляется легко, безіповреждения? очагов; грану-v ляционной" ткани;
Вї тоже время; у крыс контрольной группы; краяч ран продолжали- оставаться? валикообразно; утолщенными и подрытыми:: Раневая поверхность покрыта плотным некротическим, струпом темно-коричневого і цвета: У большинства? животных сохраняется; обильное гнойное отделяемое. Лишь- у незначительной их части под; струпом определяются отдельные-очаги грануляционной; ткани бледно-розового цвета, легко травмируемые при удалении раневого покрытия Мёдитекс.
Нами отмечена определенная зависимость течения раневого процесса от вида используемого нами раневого покрытия. Отражение этой зависимости; являются, прежде всего, сроки клинических проявлений фаз раневого процесса (табл. 8).
Так, например, в группе животных, которым в качестве перевязочного материала использовали Медитекс, купирование перифокального воспаления наступило на 10,1+0,5сут., очищение раны от гнойно-некротического процесса — на 14,3 ±0,6сут., появление грануляций нами отмечено на 14,3 +0,5сут., начало эпителизации- 14,3 +0,5сут.
В группе больных, в качестве перевязочного материала использовали ДАЦПВП 4:1, эти сроки были на 2-3 дня короче.
Лучшие результаты были нами получены у группы животных, у которых в качестве перевязочного материала использовали ДАЦПВП в соотношении 5:1, на что указывают сроки купирования перифокального воспаления (7,1+0,4 сут.), очищение раны от гнойно-некротического процесса (7,3+0,4 сут.), появление грануляций (7,1+0,3 сут.), начало эпителизации (7,1+0,3 сут.).
Средние сроки очищения ран от гнойно-некротических масс и раневого детрита у животных, леченных ДАЦПВП-5-1 и ДАЦІТВП-4-1, составили 7,3+0j5 и 10,9+0,3 суток, а средние сроки полного заживления - 21,5±0;5 и 24,2+0,7 суток соответственно. В контрольной группе крыс эти сроки были гораздо больше и статистически достоверно отличались от показателей опытных групп животных (р 0,05). Средний срок очищения ран от гнойных и некротических тканей составил 14,3+0,2 суток.
Полное заживление наблюдалось только на 26,8+0,7 сутки лечения.
Наибольшее ускорение заживления ран отмечено при местной терапии многослойным перевязочным материалом ДАЦПВП; 5:1 (5,8%). Лечение гнойных ран у крыс перевязочным средством- ДАЦПВП 4:1- было менее эффективным — во второй опытной группе ускорение заживления непревы-шало4,7%".
По нашим данным, к десятым суткам лечения использование ДАЦПВП 5:1 и ДАЦПВП 4:1;. обусловило сокращение; площади ран у животных до 70,7+2,4 и 84,3+1,5 мм2 соответственно. В то же время, у крыс контрольной группы животных раневая поверхность все еще была значительной и статистически достоверно отличалась от показателей опытных групп (117,5+7,8 мм2, р 0,05) (табл. 9).
Результаты бактериологических исследований раневой поверхности гнойных ран
Через 48 часов после нанесения травмы и инфицирования модель гнойной раны представляла собой очаг острого гнойного воспаления со степенью микробной обсемененности 109 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл раневого отделяемого.
На 3-й сутки лечения раневая поверхность крыс контрольной группы характеризовалась микробной обсемененностью, значительно превышающей критический уровень (10 " КОЕ/мл). В тоже время у животных, леченных перевязочными материалами ДАЦПВП 4:1 и ДАЦПВП 5:1 раневые поверхности имели микробную обсемененность, не превышающую в большинстве случаев 108 КОЕ в 1 мл раневого отделяемого. Результаты исследований представлены в (рис. 4).
Следует отметить, что в процессе выполнения работы значимых различий в динамике степени микробной обсемененности ран животных опытных групп нами не выявлено. Поэтому крысы, леченные поименованными перевязочными средствами, объединены в одну опытную группу.
Как следует из приведенных данных, к пятым суткам лечения в контрольной группе животных число КОЕ микроорганизмов в мл раневого отделяемого снизилось до 107 и статистически достоверно отличаясь от показателей первых суток наблюдений (Р 0,05). В тоже время, микробиологические [исследования раневой поверхности крыс второй опытной группы выявили снижение числа микробных тел до критического уровня (105 КОЕ/мл, Р 0,05). Использование перевязочного средства ДАЦПВП 4:1 к существенному снижению микробной обсемененности раневой поверхности- в данный-срок исследования не приводило (10 КОЕ/мл).
На десятые сутки лечения в контрольной группе животных отмечается тенденция к. возрастанию степени микробной обсемененности ран, что, по-видимому, связано с возникновением ассоциированной микробной флоры. К данному сроку исследования в контрольной группе животных число микробных тел в I мл раневого экссудата было 10 КОЕ/мл. В тоже время, в первоши, второй; опытных группах микробная; обсемененность ран сохранялась на уровне критического- (105) и статистическим достоверно отличалась от пока-зателейконтрольной тт)уппьь (Р 0,05):
К. пятнадцатым: суткам лечения степень микробной обсемененности раю крыс, лечение которых осуществляли путем использования перевязочного средства Медитекс,, достигала критического уровня и? составляла у большинства: животных 105 КОЕ/мл. Bs опытных группах микробная обсемененность ран была;ниже критической и, у. всех животных не превышала 103"4 КОЕ в Ъ мл раневого отделяемого.
Таким образом,, проведенные нами микробиологические исследования показали, что изучаемые перевязочные средства положительно влияют на степень микробной обсемененности гнойных ран в эксперименте. Из числа. изученных перевязочных средств наиболее эффективное положительное влияние на микробную обсемененность раневой поверхности оказывает перевязочное средство ДАЦПВП 5:1 (поверхностной плотностью 11,2 мг/см2 и диаметром волокна 5 мкм).
В целом можно отметить, что лечение гнойных ран крыс перевязочными средствами на основе ЭФВ-процесса более эффективно по сравнению с не ткаными полотнами; выработанными методом холстопрошива. Перевязочные; материалы ДАЦПВП 4:1 и ДАЦПВП5:1 обусловили очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс на трое суток раньше по сравнению с Медитексом. О большей эффективности положительного влияния на-процессы воспаления перевязочных средств, выработанных ЭФВ-процессом; свидетельствуют результаты цитологического изучения раневого экссудата и: микробной обсемененности гнойных ран. Под воздействием нетканых перевязочных средств наблюдается, различная степень выраженности их влияния на процессы репарации гнойных ран у крыс. В«контрольной группе животных, гнойные: раны которых лечили нетканым перевязочным; средством Ме-дитекс, цитологическая картинараневого экссудата (значительное количество нейтрофильных лейкоцитов во всех полях зрения) свидетельствовала о вялотекущем воспалительном процессе. В то же время; у опытных крыс наблюдалось уменьшение количества; нейтрофильных лейкоцитроскопа (в случае использованияЦПВП-5-1 до 20;6±1,6%, а при применении ДАЦПВП4:1 до 22,1±1,2):
Перевязочные материалы. ДАЦПВП 4:1 и ДАЦПВП 5; 1 обусловили очищение: раневош поверхности от гнойно-некротичесюш масс, на: трое суток раньше по сравнению с Медитексом. Из изученных раневых покрытий, наиболее; эффективным является перевязочный материал ДАЦПВП 5:1, позволяющий добиться полного заживления ран на трое суток раньше по сравнению с АЦПВП-4-1.(21,5 ±0,5 24,2 ±0,7 суток соответственно). По нашим данным; в контрольной группе крыс даже на двадцать пятые сутки с момента, начала: лечебных процедур все еще отмечается раневой дефект значительной площади (11,5± 17 мм2), а полное заживление ран наступает не ранее двадцать седьмых суток наблюдений.
Гистологические и гистохимические исследования гнойных ран. Заживление гнойных ран, леченных перевязочным средством «Медитекс» (контрольная группа животных)
На 3-й сутки после операции и инфицирования раны поверхность раны представлена лейкоцитарно-фибринозным слоем с элементами тканевого детрита, масс фибрина и дистрофически измененных нейтрофильных лейкоцитов.
В дерме и подлежащей жировой клетчатке - картина острого гнойного воспалительного процесса с микроабсцессами и многочисленными нейтро-фильными лейкоцитами, значительная часть из которых подвержена распаду (рис.5).
Здесь же обнаруживаются колонии микроорганизмов, окрашивающихся пиронинофильно при реакции Браше. В прилежащих к гнойному очагу тканях выявляются немногочисленные макрофаги, характеризующихся слабо 62 выраженной ШИК-положительной окраской цитоплазмы. Фибропластиче-ские элементы единичны и определяются лишь вблизи сосудистых элементов.
В прилежащих к гнойно-воспалительному очагу тканях - выраженные расстройства микроциркуляторной системы, что проявляется в резком расширении и полнокровии сосудов, повышенной их проницаемости для белков плазмы и клеточных элементов крови, формировании в просвете отдельных сосудов сладж-феномена или микротромбов смешанного характера (Рис. 6). В прилежащих тканях (дерма, жировая клетчатка), вследствие повышенной проницаемости стенок сосудов, определяются признаки выраженного отека.
На 7-е сутки после операции и инфицирования раны в области раневого дефекта наблюдается постепенное формирование грануляционной ткани, характеризующейся наличием вертикальных сосудов. Поверхностный слой грануляционной ткани — лейкоцитарно-фибринозный, представлен массами фибрина, элементами тканевого детрита, многочисленными нейтрофильными лейкоцитами, часть из которых подвержена распаду. Здесь же обнаруживаются отдельные колонии микроорганизмов, окруженные многочисленными нейтрофильными лейкоцитами. Ниже располагается слой сосудистых аркад, переходящий в слой вертикальных сосудов.
В поверхностных участках слоя вертикальных сосудов преобладающими клеточными элементами являются нейтрофильные лейкоциты. В более глубоких участках встречаются гистиоцитарные элементы и единичные фибробласты (рис. 7). Макрофаги обычно характеризуются ШИК-положительной пенистой цитоплазмой, тогда как фибробласты отличаются пиронинофилией цитоплазмы и ядрышек, что свидетельствует о повышенной биосинтетической активности этих клеток. Следует отметить, что фибробласты в слое вертикальных сосудов еще не имеют четкой ориентации.
В наиболее зрелых участках грануляционной ткани некоторых животных в глубине раны формируется слой горизонтальных фибробластов, при этом последние ориентируются параллельно поверхности раневого дефекта. К данному сроку исследования этот слой развит слабо и представлен обычно 2-4 слоями ориентированных фибробластов. В этом слое уменьшается содержание нейтрофильных лейкоцитов, определяются макрофагальные элементы с ШИК-положительной пенистой цитоплазмой. Вблизи фибробластов определяются продукты синтеза этих клеток: в межклеточном матриксе при окрашивании срезов толуидиновым синим обнаруживается метахромазия основного вещества, что свидетельствует о синтезе фибробластами кислых гликозаминогликанов, а вблизи фибробластов можно встретить незрелые аргирофильные коллагеновые волоконца.
Сохраняются микроциркуляторные расстройства. Встречаются перива-скулярно локализованные тучные клетки, принимающие активное участие в регуляции тонуса микроциркуляторного русла и характеризующиеся выраженной метахромазией цитоплазмы. Часть из этих клеток дегранулирует. В различных участках грануляционной ткани встречаются отдельные микроабсцессы (Рис. 8).
На 14-е сутки после операции и инфицирования раны исследования наблюдается постепенное созревание грануляционной ткани. Происходит фрагментация лейкоцитарно-фибринозного слоя. Уменьшается площадь вертикальных сосудов за счет постепенного развития слоя горизонтальных фибробластов. В слое вертикальных сосудов происходит изменение соотно 65 шения клеточных элементов. В поверхностных его участках наблюдается некоторое уменьшение числа нейтрофильных лейкоцитов, тогда как число макрофагов несколько увеличивается. Также несколько чаще встречаются фиб-робласты. Цитоплазма и ядрышки последних умеренно пиронинофильны при окрашивании срезов по Браше. В нижних участках этого слоя чаще по сравнению с предыдущим сроком исследования обнаруживаются незрелые арги-рофильные коллагеновые волоконца и более выражена метахромазия межклеточного вещества при окрашивании срезов толуидиновым синим.
Слой горизонтальных фибробластов представлен большим числом слоев фибробластических элементов по сравнению с предыдущим сроком исследования. В этих клетках определяется умеренная функциональная активность, о чем свидетельствует пиронинофилия цитоплазмы и ядрышек фибробластов, отмечается метахромазия межклеточного матрикса, что свидетельствует о синтезе кислых гликозаминогликанов в процессе фибриллогенеза (Рис.9).
Коллагеновые волокна фуксинофильны при окрашивании по ван Гизону и теряют метахромазию и аргирофилию при окрашивании срезов толуидиновым синим и серебром по Гомори, соответственно. По сравнению с предыдущим сроком исследования реже определяются нейтрофильные лейкоциты и макрофаги. В наиболее зрелых участках этого слоя часть фибробластов превращается в малоактивные фиброциты, характеризующиеся ослаблением пиронинофилии цитоплазмы и ядрышек.
На 21-е сутки отмечается ослабление микроциркуляторных и воспалительных изменений, однако в различных участках грануляционной ткани сохраняются отдельные микроабсцессы и очаги вторично некротизированной ткани. В этих участках сохраняются явления отека, геморрагии, нейтрофиль-ная инфильтрация ткани.
В краевых участках раны отмечаются признаки регенерации поврежденного эпидермиса. При этом тонкий пласт (2-3 слоя клеток) малодифференци-рованных эпителиальных клеток наползает на поверхность созревающей грануляционной ткани (рис. 10).
