Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинического материала 30
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Изучение физико-химических и гигиенических свойств нового раневого покрытия для лечения гнойных ран. 54
Глава 4. Результаты применения нового раневого покрытия с полифункциональной (антиоксидантной, антибактериальной и сорбционнои) активностью в комплексном лечении гнойных ран 64
Заключение 91
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Общая характеристика клинического материала
- Методы исследования
- Изучение физико-химических и гигиенических свойств нового раневого покрытия для лечения гнойных ран.
- Результаты применения нового раневого покрытия с полифункциональной (антиоксидантной, антибактериальной и сорбционнои) активностью в комплексном лечении гнойных ран
Введение к работе
Актуальность исследования. Профилактика и лечение гнойной хирургической инфекции остается одной из наиболее актуальных задач в современной хирургии. Это определяется значительным числом гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и послеоперационных гнойных осложнений (Луцевич Э.В. и соавт., 2002; Адамян А.А. и соавт., 2003; Толстых П.И. и соавт., 2003). Остаются продолжительными средние сроки лечения гнойных ран, частота неблагоприятных исходов, случаи генерализации инфекции и различного родатоксико-аллергических реакций (Брискин Б.С., 1999; Савельев B.C., 2000; Станулис А.И, 2001; Чадаев А.П., 2002; ЯремаИ.В., 2002).
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000), 52 % коечного фонда хирургических стационаров России составляют гнойные отделения, а более 40% хирургических больных -пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями и гнойными осложнениями, что свидетельствует о значительных экономических потерях на лечение и медико-социальную реабилитацию данной категории пациентов. Ежегодно в странах СНГ регистрируется около 5 миллионов больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, которые приводят в 7-11% случаев к летальному исходу (Луцевич Э.В. и соавт., 2002, 2003; Адамян А.А. и соавт., 2003). Эти впечатляющие цифры убедительно свидетельствуют об актуальности и нерешенности проблемы гнойной инфекции в хирургии (ЮААмирасланов, 2000; К.В. Липатов и соавт., 2001; HJ. Degreef, 1998).
В настоящее время наряду с хирургическими методами широко используются механические, физические и химические, ферментативный дебридеман, ультразвуковое и лазерное воздействие, вакуумирование ран, плазменные потоки в различных режимах, фотодинамическая терапия (Толстых П.И., 1999,2002; Гостищев В.К., 1998,2004). Однако и этот большой арсенал методов и средств не всегда приносит желаемый результат (Клебанов Г.И., 2002; Луцевич О.Э., 2003; RickK., 1999).
Большинство из перечисленных традиционных методов лечения гнойных ран не оказывают прямого влияния на свободнорадикальные реакции, инициирующих или поддерживающих воспалительный процесс, а, следовательно, не влияют на регуляцию воспаления и регенерацию, которые определяются уровнем активности сбалансированной системы эндогенной антиоксидантной защиты (Толстых М.П, 2002, 2004; Клебанов Г.И., 2002; Davies КХ, 1995). Влияние на антиоксидантную общую и местную (тканей формирующих рану) защиту, возможно с помощью экзогенных антиоксидантов, как это было блестяще показано на примере огаестрельных и гнойных ран мягких тканей (Никитин СР., 2004; ОвчароваТВ., 2004). Однако это направление в хирургии остается все еще на стадии доклинического исследования. Работы, посвященные
клиническому применению антиоксидантов для управления воспалением и регенерацией, единичны (Климов Ю.В., 2000; Толстых М.П., 2004).
Поэтому не случайно в последние годы большее внимание клиницистов стали привлекать раневые покрытия, в состав которых входят комбинации лекарственных средств, в том числе антиоксиданты. За счет их синергического воздействия на патофизиологические процессы в ране становится возможным синхронизировать процессы очищения гнойной раны с одной стороны, и созревания грануляционной ткани - с другой (Толстых П.И. и соавт., 2002; Добыш СВ., 2003).
К таким раневым покрытиям можно отнести, по нашему мнению, покрытия в состав которых входят димексид, гель альгиновой кислоты и мочевина Димексид в настоящее время хорошо изучен. В мировой литературе опубликовано более 11000 статей, посвященных его фармакологическим свойствам. Пенетрирующая способность димексида послужила основанием для включения его в состав многих лекарственных средств, однако еще не разработаны удобные к применению лекарственные формы димексида, в которые он входил в качестве действующего вещества (Сенчукова Т.В., 2001). Димексид способен переносить через неповрежденную кожу неионизированные низкомолекулярные соединения, в то время, как вещества, имеющие большую молекулярную массу, не проходят через кожу. В связи с чем заслуживает внимания внесение его в гель альгиновой кислоты, который деградирует на раневой поверхности и, по всей видимости, высвобождая димексид, способствует оказанию противовоспалительного воздействия на края, стенки и дно раны. Кроме того, высвобождаясь из физической иммобилизации, он, помимо антиммикобного воздействия, может служить как ингибитор свободнорадикальных реакций в тканях, подвергнутых воспалительному процессу. Мочевина, помимо выраженного антибактериального действия (Мухтаров АХ., 1999), обладает выраженным неполитическим, что способствует очищению ран от гнойных и некротических тканей (Вавилова М.П. и соавт., 1991). Сочетание димексида, мочевины и геля альгиновой кислоты, должно составить терапевтическую систему для лечения ран, которая по своим фармакологическим характеристикам должна превзойти все остальные раневые покрытия этого класса Однако это только предположение, которое нужно аргументировать и подтвердить клиническими данными.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных с гнойными ранами.
Задачи исследования: 1. Изучить с помощью модельных гомогенной и гетерогенной систем окисления антиоксидантные свойства диметилсульфоксида для применения в новом раневом покрытии для лечения гнойных ран.
-
Изучить по данным морфологических, бактериологических, планиметрических методов исследования, световой капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии, влияние нового раневого покрытия с антиоксидантними, антибактериальными и сорбционными свойствами на течение раневого процесса гнойных ран.
-
Провести сравнительную оценку влияния предлагаемого раневого покрытия на течение раневого процесса с известным и применяемым в комплексном лечении гнойных ран раневым покрытием - дальцекс-трипсин.
-
Разработать рекомендации по клиническому применению нового раневого покрытия с антиоксидантным, антибактериальным и сорбционным свойствами в комплексном лечении гнойных ран.
Научная новизна полученных результатов. Впервые в
комплексном лечении гнойных ран в I стадии раневого процесса применено раневое покрытие с антиоксидантной, сорбционной, антисептической и деполимеризирующей активностью на гнойно-некротические ткани ран. Изучены его физико-химические, санитарно-гигиенические свойства, доказывающие антиоксидантную и сорбционную активность.
Впервые изучена динамика клинических проявлений у больных с гнойными ранами при применении в комплексном лечении полифункционального раневого покрытия нового поколения с антиоксидантной, антибактериальной и высокой сорбционной активностью.
Доказано, что при местном комбинированном воздействии на гнойную рану в I стадии раневого процесса нового покрытия, ингибирующего свободнорадикальное перекисное окисление липидов и обладающего антибактериальным и сорбционным свойствами, происходит ускорение процессов очищения от микрофлоры и раневого детрита, более раннее и активное образование грануляций, более ранняя эпителизация, стойкая нормализация показателей микроциркуляции в краях, стенках, дне раны и окружающих ее тканей, что проявляется в увеличении количества функционирующих капилляров, купировании перикапиллярного отека, нормализации скорости капиллярного кровотока.
Доказано преимущество применения раневого покрытия нового поколения с антиоксидантным, антибактериальным и сорбционным свойствами в комплексном лечении гнойных ран в сравнении с современным раневым покрытием данного класса.
Практическая значимость полученных результатов. Разработана и внедрена в клиническую практику методика применения в комплексном лечении гнойных ран нового раневого покрытия, обладающего антиоксидантной, сорбционной и антибактериальной активностью,
позволяющая в 1,4 раза сократить сроки очищения ран, и на 25%
уменьшить сроки лечения и пребывания больного в стационаре, в
сравнении с раневым покрытием дальцекс-трипсин. Основные положения, выносимые на зашиту:
1. Раневое покрытие с иммобилизованным в текстильном носителе альгинатом натрия, мочевиной и димексидом является высокоэффективным материалом, стимулирующим репаративные процессы в ране и оказывающим антиоксидантный, антибактериальный исорбционныйэффекты.
-
Использование раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом в комплексном лечении гнойных ран сокращает продолжительность первой фазы раневого процесса, обеспечивает подавление инфекции в ране, отторжение некротических тканей, адсорбцию продуктов микробного и тканевого распада,
-
Примените раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом позволяет добиться хороших косметических и функциональных результатов, ускоряет полное заживление ран.
-
Разработанная методика приводит к сокращению сроков нетрудоспособности больных с гнойными ранами и может быть использованав клинической практике.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанная методика комплексного лечения гнойных ран внедрена в клиническую практику хирургических отделений ЦКБ им. НА. Семашко МПС РФ, Медико-санитарной части №33 г. Москвы, Медико-санитарной части №47 (госпиталь Главмосстроя) г. Москвы. Результаты исследования используются в учебно-методическом процессе на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 95 работ отечественных и 48 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 26 рисунками.
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии №1 Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования Московский государственный медико-стоматологический университет и основано на анализе результатов лечения 188 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей и гнойными ранами в отделении гнойной хирургии ЦКБ им. Н.А.Семашко за период с 2000г. по 2004г..
Из общего числа 188 больных у 97 (51,6%) имели место такие гнойные заболевания мягких тканей как абсцесс и флегмона различной локализации; у 91 больного (48,4%) имелись посттравматические и послеоперационные гнойные раны.
Все больные с гнойными заболеваниями подвергались хирургической операции, заключавшейся во вскрытии гнойного очага (абсцесс, флегмона и др.) с выполнением некрэктомии, иссечением девитализированных тканей, эвакуацией гнойного содержимого. В результате такого хирургического вмешательства гнойный патологический очаг превращался в рану, степень инфицированности которой и содержания нежизнеспособного субстрата была разной и зависела от многих факторов (радикальность некрэктомии, особенности микробной флоры, локализация гнойного очага, наличие сопутствующих заболеваний и др.).
Помимо хирургического компонента одинаковым в лечении больных основной группы и группы сравнения была специфическая терапия, назначаемая в связи с выявлением у больных при исследовании в условиях анаэробиоза факультативных анаэробов или анаэробной неспорообразующей (неклостридиальной) микробной флоры. В таких случаях больным обеих групп как с лечебной, так и с профилактической целью широко назначались направленного антианаэробного действия препараты ряда нитромидазолов.
К числу больных с гнойными ранами нами отнесены больные, поступавшие в стационар со случайными колото-резанными, ушибленными ранами, послеоперационными ранами, осложненными гнойным воспалением, ушибами мягких тканей с инфицированием гематом.
Все больные распределены в зависимости от характера проводившегося лечения на 2 группы. В I группу (сравнения) включены 102 больных, в комплексном лечении которых применялось широко использующееся в настоящее время в клинической практике раневое покрытие дальцекс-трипсин. Во II группу (основную) включены 86 больных, у которых в комплексе средств лечения использовалось раневое покрытие нового поколения, содержащее альгинат натрия, мочевину и димексид («Колетекс-СМЧ»).
Из общего числа наблюдавшихся больных мужчин было 81 (43,1%), женщин - 107 (56,9%). Больные были в возрасте от 15 до 85 лет. Большинство из них (75,6%) были трудоспособного возраста (табл. 1).
Наибольшее число составили пациенты в возрасте от 41 года 50 лет и от 51 года до 60 лет (соответственно 18,6% и 29,1% - в основной группе, 18,7% и 23,5%) - в группе сравнения). В возрасте от 31 года до 40 лет в основной группе было 16,2%о, в группе сравнения 17,7%, и от 61 года до 70 лет - 16,3% и 12,7%, соответственно. Больные в возрасте от 21 года до 30 лет и более 70 лет составили в основной группе 9,3% и 16,3%, а в группе сравнения 13,7% и 12,7%, соответственно. Средний возраст больных составил 54,0+4,5 лет - в основной группе и 52,3+5,2 лет - в группе сравнения.
Все больные страдали сопутствующими заболеваниями (табл. 2 и рис. 1). Как видно из таблицы 2 и рисунка 1, как в основной группе так и в группе сравнения наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой системы (40,1% и 39,2% - стенокардия, 16,3% и 15,7% постинфарктный кардиосклероз, 37,2% и 34,3% - артериальная гипертензия, 9,3% и 8,8% нарушения сердечного ритма), дыхательной системы (19,8% и 19,6%), опорно-двигательного аппарата (7,0% и 6,9%), желудочно-кишечного тракта (26,7% и 27,4%), заболевания почек (16,3% и 14,7%). Большое количество сопутствующих заболеваний было обусловлено с одной стороны, возрастным критерием, с другой, вероятно, социально-экономическим статусом.
Гнойные раны локализовались на конечностях в основной группе у 59 (68,6%) больных, в группе сравнения - у 68 (66,7%) больных, а на туловище - у 27 (31,4%) и у 34 (33,3%) больных, соответственно (табл. 3). Одной из причин развития гнойных ран конечностей и туловища были травматические повреждения: у 50 (26,6%о) больных - нагноившиеся случайные колото-резанные, ушибленные раны мягких тканей, послеоперационные раны, из них в основной группе - 23 (26,7%), в группе сравнения - 27 (26,5% ); у 41 (21,9%) - ушибы мягких тканей с инфицированием гематом, из них в основной группе - 19 (22,1%), в группе сравнения - 22 (21,6%). Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей имели место у 97 больных, в том числе у 32 (17,0%) - абсцессы, из них в основной группе - 14 (16,3% ), в группе сравнения — 18 (17,6%о), и у 65 (34,6%о) - флегмоны, из них в основной группе 30 (34,9%), в группе сравнения 35 (34,3%), после хирургической обработки которых образовывались гнойные раны.
Методы исследования
Комплексное лечение больных включало: 1. Хирургическую обработку гнойных ран или гнойного очага с иссечением некротических тканей. 2. Адекватное дренирование. 3. Медикаментозное лечение гнойных ран посредством аппликаций на ее поверхность нового раневого покрытия, обладающего антиоксидантным, антибактериальным и сорбционпым свойствами. 4. Антибактериальная терапия. 5. Раннее закрытие раны (вторичными швами, различными видами кожной пластики). Хирургическая обработка гнойного очага включала широкое рассечение тканей, формирующих гнойный очаг и иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей. Сформированную рану после хирургической обработки гнойного очага покрывали раневым покрытием, в состав которого входит альгинат натрия, мочевина и димексид. На неглубокие раны раневое покрытие накладывалось, предварительно смоченное в 0,9% растворе хлорида натрия. За счет дренажных свойств текстильного материала, обеспечиваемых его структурой, дополнительного дренирования раны не проводилось. Гнойные полости и затеки дополнительно дренировали через контранпертуры путем установления на дне гнойной полости одно или двух просветных полихлорвиниловых дренажных трубок с множественными дистальными отверстиями. Перевязки производились однократно ежедневно до полного очищения раны. Антибиотикотерапию проводили с учетом антибиотикограмм. До получения результатов микробиологического исследования больным назначали антибиотики широкого спектра действия.
Антибиотики вводили внутримышечно и внутривенно. После очищения ран от гнойных и некротических масс раны или ушивали вторичными швами, или закрывали кожным трансплантантом. Критериями к выполнению пластических операций служили следующие показатели: 1. Полное очищение гнойных ран от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое адекватной некрэктомией после комплексного лечения. 2. Отсутствие воспалительных явлений в области гнойной раны. 3. Отсутствие или резкое снижение (ниже критического уровня) микробной обсемененности тканей раны. 4. Возможность адекватного сопоставления краев ран вторичными швами, или их закрытие различными видами пластики. методом отпечатков их контуров на стерильной прозрачной пленке с последующим подсчетом на миллиметровой бумаге и параллельным фотографированием с наложенной на кожу координатной сетки. Сравнивая повторные фотограммы ран с вычисленной площадью, устанавливали процент ее уменьшения за сутки по формуле: где S -площадь раны при предыдущем измерении; Sn - площадь раны при данном измерении; t - число суток между измерениями. При нормальном течении заживления суточное уменьшение площади раны составляет 4% [52]. Сравнение данных скорости заживления гнойных ран при применении различных методик лечения дает возможность определения степени эффективности избранной [52]. Морфологическое изучение материала с использованием гистологического и гистохимического методов исследования производили до начала лечения и на 2, 4, 8 и 10 сутки. Взятие материала для исследования производили под местной анестезией 0,25% раствором новокаина из различных участков раны. Полученную ткань фиксировали в жидкости Карнуа. Кроме окраски гематоксилин-эозином использовали методы, выявляющие зрелые и незрелые коллагеновые волокна: окраску по Ван Гизону, импрегнацию серебра по Гомери. Определяли кислые аминогликаны (окрашивание тулоидиновым синим), гликопротеины и коллаген (ШИК-реакция), РНК (реакция Броше). Цитологическое исследование проводилось с помощью мазков-отпечатков по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова. Взятие материала производили в динамике до начала и на 2, 4, 6, 8, 11 и 13 сутки лечения. Мазки-отпечатки готовили после очищения раневой поверхности сухим марлевым тампоном путем последовательного прикосновения трех покровных стекол к
В процессе лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей и гнойными ранами помимо визуальной оценки течения раневого процесса, были использованы следующие методы инструментальных и лабораторных исследований: планиметрический, гистологический, гистохимический, цитологический, бактериологический, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), прижизненная капилляроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Поскольку гнойные раны, образующиеся при вскрытии абсцессов и флегмон, по форме относятся к ранам, имеющим длину, ширину и глубину, то есть характеризуются наличием определенного объема, то в процессе заживления таких ран происходит изменение объема раневой полости, что является немаловажным критерием в оценке течения раневого процесса. Динамика изменения объема ран определялась но методике Н.М.Мехтиева и соавт. (1991), сущность которой заключается в определении процентного умеЕіьшения объема раны за сутки. Определение объема раш і производится путем заполнения раны до краев антисептической жидкостью из градуированной посуды в начале лечения и на 3, 7 и 11 сутки. Скорость заживления ран определяется по следующей формуле: V - скорость заживления (процентное уменьшение объема раны за сутки); V - величина раны при предыдущем измерении, Vt - в настоящий момент, t - число суток между первым и последующим измерением.
Изучение физико-химических и гигиенических свойств нового раневого покрытия для лечения гнойных ран.
Полифункциональное раневое покрытие нового поколения с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом представляет собой перевязочное средство отечественного производства. Основу покрытия составляет трикотаж полифункциональный комбинированный с эффектом поверхностного застила, на который нанесена композиция из биополимера - альгината натрия, мочевины и димексида. Физико-химические и гигиенические свойства данного раневого покрытия к настоящему времени не изучены. В связи с чем нами совместно с к.т.н. Н.В.Левшовой и к.т.н. Л.Д.Табачук (научно-производственная организация НПО «Текстильпрогресс» Инженерная Академия РФ) произведены комплексные исследования физико-химических и гигиенических свойств нового раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом. Результаты исследования сопоставлены с показателями для не окисленной и не содержавшей дополнительных включений медицинской марли. Выбор марли связан с тем, что она является основой для создания раневых покрытий дальцекс-трипсин. Водопоглощение нового раневого покрытия составило 68,3±16,8%,тогда как у медицинской марли оно составляет - 53,6±9,1%. Улучшение показателя водопоглощения в новом раневом покрытии мы связываем с гигроскопичностью альгината натрия и введением в композицию мочевины (рис. 3). Жёсткость при изгибе образцов испытуемого материала оказалась более высокой (830160 мкН/см2 по длине и 424160 мкН/см" по ширине), чем у медицинской марли (607140 мкН/см" по длине и 484148 мкН/см" по ширине). Однако, такая степень изменения не ухудшает способность материала выстилать раневую поверхность, повторяя ее рельеф (рис. 5). Результаты исследования физико-механических свойств нового раневого покрытия, по сравнению с медицинской марлей, показали, что гигроскопические свойства исследуемого раневого покрытия выражены значительно больше, что обусловлено наличием большего количества гидрофильных целлюлозных волокон, специфическим объемным ячеистым строением материала, полимерной композиции на основе альгината натрия, обладающего высокой гидрофильностью.
Из приведенных данных видно, что капиллярность исследуемого раневого покрытия высокая, что обусловлено объемной структурой и высокой пористостью, а также особенностью переплетения и составом волокон (65 % хлопок, 35 % полиэфир), а также составом композиции - альгината натрия, мочевины и димексида, что свидетельствует о большой целесообразности применения его для лечения ран с обильной экссудацией. Результаты изучения драпируемости использованного раневого покрытия приведены в таблице 10. Анализ полученных результатов показал, что исследуемое раневое покрытие обладает хорошей драпируемостью за счет особого переплетения и состава волокон (65% хлопка, 35% полиэфира). Нанесенная па текстильный материал полимерная композиция, содержащая альгииат натрия, мочевину и димексид, практически не меняет драпируемость текстильного носителя. С показателем дранируемости коррелирует показатель атравматичпости раневого покрытия, т.к. только во влажном состоянии за счет гелеобразной композиции, располагающейся между текстильным материалом и поверхностью раны, достигается и сохраняется это свойство. Атравматичность зависит также от количества нанесенной композиции и свойств текстильного материала (его поверхности, вида волокон, например, "круглые" синтетические волокна обеспечивают большую атравматичность). Этот показатель во многом определяет качество используемого материала. При использовании раневого покрытия с лекарственными препаратами необходимо учитывать удобство его применения независимо от места наложения. Т.е. при лечении гнойных ран различной локализации раневое покрытие должно быть тонким, атравматичным, не сбиваться при ходьбе, не рваться при наложении и эксплуатации и, желательно, не пилинговаться (чтобы можно было использовать раневое покрытие при ношении обуви), не замахриваться. При наложении на конечности (например, голень), что предусматривает частый изгиб материала, важны разрывные характеристики раневого покрытия, в том числе во влажном состоянии. Поэтому целесообразность использования нового раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом оценивалась нами с учетом этих физикомеханических показателей в ходе лечения. В таблице 11 приведены физико-механические характеристики нового раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом в сравнении с медицинской марлей. Как видно из таблицы 11, новое раневое покрытие с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом обладает низкой травматичностью и высокой разрывной нагрузкой по сравнению с медицинской марлей. Способность удерживать влагу необходимо оценивать, учитывая, что раневое покрытие используются во влажном состоянии. Следовательно, чем дольше раневое покрытие с нанесенными компонентами, удерживает влагу, тем реже должны быть произведены перевязки, травмирующие пациента, и тем эффективнее происходит пролонгация лекарственных препаратов (ЛП) в рану из раневого покрытия. На основании вышеизложенного, а также опираясь на медицинские показания, можно сказать, что новое раневого покрытие с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом соответствует всем необходимым требованиям, предъявляемым к перевязочным материалам применяемым для местного лечения гнойных ран. Кроме того, новое раневое покрытие с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом приводит к снижению количества вторичных продуктов окисления липидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой.
Результаты применения нового раневого покрытия с полифункциональной (антиоксидантной, антибактериальной и сорбционнои) активностью в комплексном лечении гнойных ран
Проведен сравнительный анализ эффективности применения в комплексном лечении больных с гнойными ранами 2 раневых покрытий: полифункционального раневого покрытия с альгинатом натрия, мочевиной и димексидом (основная группа) и раневого покрытия дальцекс-трипсин (группа сравнения).
Местное лечение гнойных ран с применением дальцекс-трипсина и раневого покрытия, содержащего альгинат натрия, мочевину и димексид проводили в исследуемых группах после хирургической обработки гнойного очага. Проводившийся нами сравнительный анализ эффективности раневых покрытий включал изучение клинической картины в процессе комплексного лечения. До начала лечения общее состояние больных в обеих группах было от средней тяжести до тяжелого, что определялось как местными факторами, так и сопутствующей патологией. Температура тела составляла от субфебрильной до фебрильной и гектической. В крови отмечался лейкоцитоз со сдвигом формулы до юных форм, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ.
Уже через двое суток от начала лечения в основной группе больные отмечали значительное уменьшение болей в области ран. На третьи сутки лечения резко уменьшалась гиперемия кожи, отек и инфильтрация тканей, окружающих рану. К этому же сроку нормализовалась температура тела, в то же время в группе сравнения, где лечение проводилось с использованием дальцекс-трипсина, она снижалась лишь к 5-7 суткам.
На 4 сутки лечения с использованием нового раневого покрытия, содержащего альгинат натрия, мочевину и димексид, перифокальный отек уменьшался, раны на большей части поверхности очищались от фибринозно-гнойных наложений. Девитализированные ткани подвергались активном лизированию и легко адсорбировались. Раневое отделяемое имело серозный характер. Состояние больных значительно улучшалось, уменьшались проявления интоксикации, температура тела снижалась и находилась в пределах субфебрильных значений. Отмечалась тенденция к нормализации гематологических показателей, проявляющаяся снижением лейкоцитоза, токе и ген ной зернистости лейкоцитов, показателя СОЭ.
Параллельно с очищением ран происходило активное развитие грануляционной ткани. Сроки очищения ран составили 5,2±0,3 суток (рис. 8). К 8-9 суткам после начала лечения раны были покрыты яркими мелкозернистыми грануляциями, по краям отмечалось развитие эпителиальной ткани. Отделяемое было скудным, серозного характера. Уровень бактериальной обсемененности был ниже критического уровня: в 1 г ткани определялось 10 - 10 микробных тел. Все это позволяло у 45 (52%) больных в основной группе на 8,4+0,4 сутки накладывать вторичные швы или применять кожную пластику {рис. 8). В группе сравнения, лечение больных которой проводилось с использованием раневого покрытия дальцекс-трипсин, к 4 суткам положительная динамика, по данным клинико-лабораторных исследований, была менее выражена. Отек тканей уменьшался незначительно в ране, сохранялись участки со значительными наложениями фибрина.
Некротизированные ткани слабо подвергались лизированию и адсорбции. Раневое отделяемое имело серозно-фибринозный характер. Уровень бактериальной обсемененности тканей составлял 105— 10 микробных тел на 1 г ткани. Улучшение общего состояния больных наступало к 8-9 суткам лечения, а сроки полного очищения ран составили 7,6±1,1 суток (р 0,01). У 3 (2,9%) больных отмечалось вторичное инфицирование гранулирующих ран, что значительно увеличивало сроки лечения. Пластическое закрытие раневого дефекта производили на 12,4+0,6 сутки у 29 (28%) больных.
Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и окружающих рану тканей, возможность сопоставления краев раны без натяжения, полное очищение от девитализированных тканей с развитием зрелой грануляционной ткани являлись показанием к наложению вторичных швов. Снятие вторичных швов производилось двухэтапно на 8-10 сутки. При значительном дефиците тканей применяли различные варианты кожной пластики (перемещенными лоскутами, свободная аутодермопластика и т.д.). В остальных случаях раны заживали под повязками с использованием мазей (левомеколь, левосин).
Сроки окончательного заживления в обеих группах зависели от размеров дефекта тканей, сроков обращения больного в стационар и от методики закрытия гранулирующей раны. При применении пластических методик они составили в основной группе - 13,2+0,4 суток, в группе сравнения - 17,5+1,3 суток (р 0,01). Заживления раны под повязкой достигалось через 16,1 ±0,7 и 21,6±2,2 суток (р 0,01) соответственно. Для оценки титра обсемененности гнойных ран в процессе лечения проводился количественный бактериологический контроль. Результаты бактериологического исследования гнойных ран в основной группе и группе сравнения до и в различные сроки от начала лечения представлены в таблице 17 и на рисунке 9.
Как видно из таблицы 17 и на рисунке 9, уровень бактериальной обсемененности в раневом экссудате, составлявший до начала лечения в основной группе 10х10 ±0,6х107 КОЕ/мл, в группе сравнения 10х10 ±0,8х108, в процессе лечения снижался. При этом, в основной группе данный процесс протекал быстрее, чем в группе сравнения, и на 3 сутки от начала лечения бактериальная обсемененность составляла 8x10" ±0,6x10" КОЕ/мл ( в группе сравнения - 9х106±0,7х106), на 5 и 7 сутки - 5хЮ4±0,7хЮ4 и 9х103+0,4х103 КОЕ/мл (в группе сравнения - 10х105±0,6х106 и 4х105±0,6х105 КОЕ/мл), на 11 сутки - менее 10" КОЕ/мл (в группе сравнения - 5х10"±0,4х10" КОЕ/мл). Бактериологическое исследование как в условиях аэробиоза, так и с применением анаэробной техники проведено всем исследуемым больным.
В основной группе у 10,5% обследованных выделена анаэробная неснорогенная микробная флора в ассоциации с факультативными анаэробными бактериями. Среди анаэробов чаще выделялись бактероиды и пептострептококки. В. Fragilis среди них оказался доминирующим (8,8%). Ассоциации факультативных и облигатных анаэробных бактерий выделены: у 1,8% больных с послеоперационными ранами; при гнойных ранах после вскрытия флегмон - у 3,5%; при нагноении случайных колото-резанных ран — у 5,2% больных. Среди факультативных анаэробных бактерий чаще всего выделялись стафилококк и кишечная палочка. У 77 (89,5%) больных при бактериологическом исследовании микробная флора была представлена аэробными и факультативными анаэробными микроорганизмами и по существу носила чисто аэробный характер: стафилококк в монокультуре выделен у 63,2% больных, стрептококк - у 3,5% и у 1,7 % больных посев роста не дал. В ассоциациях микробной культуры стафилококки выделены у 15,8% больных, у 3,5% - St. Epidermidis, St. Viridans - у 1,7%.
![Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс]](/i/i/4231/182938.png "Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс] Миронов Константин Эдуардович")
