Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные направления совершенствования местной медикаментозной терапии ран 10
1.1. Современное состояние местного лечения ран различного генеза 10
1.2. Патогенетическое лечение ожогов и ран 12
1.3. Известные и перспективные препараты серебра в лечении ожогов и ран 21
1.4. Современные и перспективные раневые покрытия 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Экспериментальные исследования 30
2.1.1. Материал исследований 30
2.1.2. Характеристика исследуемых препаратов 31
2.1.3. Изучение бактерицидного действия препаратов серебра 32
2.2. Методы моделирования ран и ожогов 33
2.2.1. Обезболивание подопытных животных 34
2.2.2. Моделирование ран «донорских» участков кож 34
2.2.3. Моделирование полнослойных ран кожи 36
2.2.4. Моделирование ожогов 38
2.2.5. Моделирование «инфицированного» ожога колеи 38
2.2.6. Планиметрическое исследование 39
2.2.7. Гистологические исследования 40
2.2.8. Методы цитологического анализа 40
2.3. Методы анализа свойств раневых покрытий 42
2.3.1. Оценка адгезивных свойств раневых покрытий 42
2.3.2. Оценка сорбирующих свойств раневых покрытий 42
2.3.3. Сканирующая электронная микроскопия раневых покрытий 43
2.4. Материал и методы клинических исследований 43
2.4. Методы клинических исследований 47
2.4.1. Оценка местных изменений при использовании препаратов, имеющих пористую структуру (губок) 47
2.4.2. Методика применения раневых покрытий 48
2.5. Методы статистической обработки 49
Глава 3. Исследование свойств различных типов раневых покрытий 50
3.1. Основные характеристики раневых покрытий 50
3.2. Оценка физических параметров раневых покрытий 53
3.3. Оценка сорбционных свойств раневых покрытий 56
3.4. Биодеградируемость материалов раневых покрытий 58
3.5. Способность предотвращать испарение экссудата 60
3.6. Структура современных раневых покрытий 60
Глава 4. Экспериментально-клиническая оценка лечебной эффективности современных серебросодержащих препаратов для местного лечения 69
4.1. Антибактериальная эффективность серебросодержащих препаратов 69
4.2. Изучение эффективности применения серебросодержащих рецептур при лечении инфицированных ран у экспериментальных животных 76
4.3. Анализ заживление полнослойных ран колеи у крыс при использовании покрытия «Процелл» и губок 79
4.4. Моделирование и лечение поверхностных олсогов колеи раневыми покрытиями 87
4.5. Эффективность применение раневых покрытий при лечении гранулирующих ран в эксперименте 93
4.6. Влияние раневых покрытий на залсивление ран, образовавшихся после срезания расщепленных лоскутов кожи 97
Глава 5. Результаты клинических исследований 99
5.1. Анализ применения губки «Хитоскин» и раневого покрытия «Процелл» при лечении больных 99
5.2. Клиническая оценка эффективности применения пленочных раневых покрытий при лечении ожогов и ран 104
Заключение 118
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
Приложение 1. Работы, опубликованные по теме диссертации 160
Приложение 2. Акт внедрения 162
- Патогенетическое лечение ожогов и ран
- Структура современных раневых покрытий
- Анализ заживление полнослойных ран колеи у крыс при использовании покрытия «Процелл» и губок
- Анализ применения губки «Хитоскин» и раневого покрытия «Процелл» при лечении больных
Патогенетическое лечение ожогов и ран
Раневой процесс представляет собой сложный комплекс реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение покровных тканей и проявляющихся в виде местных деструктивно-воспалительных изменений и общих реакций (Даценко Б.М., 1977; Каем Р.И., 1995; Данилов Р.К., Графова Ю.К., 2001). Прогресс хирургии, расширение знаний о закономерностях заживления ран и накопление опыта их лечения сопровождался переходом от эмпирического использования разнообразных, порой весьма экзотических, рецептур к обоснованному выбору того или иного препарата или лекарственной формы в зависимости от особенностей процесса заживления (Парамонов Б. А. и соавт., 2000).
В настоящее время лечение ран и ожогов проводят дифференцированно в зависимости от глубины и локализации поражения, фазы раневого процесса и от ряда других факторов; при этом последовательно используются медикаментозные препараты с различным механизмом действия (Камаев М. Ф., 1979; Пекарский Д. Е., 1981). В большинстве случает заживление небольших ран и поверхностных ожогов ограничивается местным медикаментозным лечением (Кузин М. И., Сологуб В. К., Юденич В. В., 1982).
Консервативное лечение обширных ран и глубоких ожогов имеет целью ускорить отторжение некротических тканей, улучшить состояние грануляций и как можно раньше подготовить рану к кожной пластике (Арьев Т. Я., 1966; Алексеев А. А. и соавт., 1996, 1998, 1999; Парамонов Б. А. и соавт., 2000). Местное лечение глубоких ожогов является лишь частью предоперационной подготовки и не должно противопоставляться хирургическому вмешательству, два этих процесса являются взаимодополняющими и имеют четкие показания для осуществления (Арьев Т. Я., 1966; Атясов Н. И., 1972; Вихриев Б. С, 1986). Такой подход дает возможность сократить продолжительность лечения, получить удовлетворительные функциональные результаты и нередко спасти жизнь пострадавшему (Бурмистров В. М. и соавт., 1984; Фаршатов М. Н., 1992; Жегалов В. А., 1995; Алексеев А. А. и соавт., 1999).
Качественный состав лекарственных форм, применяемых для лечения ран, в основном определяется фазой раневого процесса: наличием некротических тканей, выраженностью воспалительных изменений в ране, особенностью экссудата, а также общей реактивностью пациента в виде состояния его иммунитета и неспецифической резистентности (Кузин М. И., Костюченок Б. А., 1990; Monafo W., Freedman В., 1987). В настоящее время в РФ общепринятой является классификация, предложенная в 1977 году Главным хирургом МЗ СССР М. И. Кузиным, в соответствии с которой выделяют три фазы раневого процесса: I - фазу воспаления, делящуюся на период сосудистых изменений и период очищения раны от погибших (некротических) тканей; II -фазу регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; Ш - фазу реорганизации рубца и эпителизации.
Лекарственные средства, применяемые в первой фазе (воспаления и экссудации), должны оказывать антимикробное, дегидратирующее, некролитическое и, по возможности, обезболивающее действие, т. е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая тем самым условия для последующей репарации (Парамонов Б. А., и соавт. 2000). Очищение раны от некротических тканей, уменьшение количества отделяемого, ликвидация перифокального отека и инфильтрации свидетельствуют о переходе I фазы раневого процесса в фазу регенерации, местное лечение ран в которой преимущественно направлено на стимуляцию репаративных процессов в ране - рост грануляций и ускорение эпителизации в сочетании с защитой раны от вторичной инфекции, подавлением вегетирующей в ране микрофлоры, а также противовоспалительным действием, улучшением регионарной перфузии и обменных процессов в ране. В Ш фазе (реорганизации рубца и эпителизации) цели местной медикаментозной терапии сходны с таковой во второй фазе и направлены на предохранения раны от травмирования, завершение заживления и дифференцировку эпидермиса (Кузин М. И., Костюченок Б. А., 1990; Ляпунов Н. А. и соавт., 1995).
Основной целью медикаментозного лечения ран и ожогов является одновременное воздействие на каждый из основных факторов патогенеза раневого процесса с учетом преобладающего и наиболее важных и определяющих данную фазу заживления. Недостатком большинства применяемых в настоящее время препаратов является их узконаправленное действие, не обеспечивающее всестороннего воздействия на раневой процесс (Кузин М. И., Костюченок Б. А., 1990; Котельников В. П., 1991).
Одним из основных направлений в местном лечении ожогов на фоне сочетанных и комбинированных радиационных поражений является предупреждение развития и лечение инфекционных осложнений за счет использование различных видов антимикробных средств (Крутиков М. Г., 2005). В настоящее время антимикробные препараты (антибиотики, антисептики и химиотерапевтические средства) представлены чрезвычайно широко; существующие классификации предусматривают разделение препаратов в зависимости от особенностей их химического строения, механизму действия, источникам получения и формам выпуска (Белоусов Ю. Б. и соавт., 1997; Машковский М. Д., 2000). Обилие препаратов и разнообразие их форм делают достаточно сложным их систематизацию.
В Федеральном руководстве по фармакотерапии (2002) имеются сведения о 118 антибактериальных препаратах. За рубежом их номенклатура гораздо шире и имеет тенденцию к увеличению, практически все они могут использоваться для лечения ран и ожогов. Большинство многокомпонентных препаратов, разработанных для лечения ран и ожогов, обладают помимо всего прочего и антибактериальным действием. Выбор конкретного антибактериального агента для местного применения обычно осуществляется с учетом данных о характере вегетируїощей в ране микрофлоры и ее чувствительности к препарату. Препараты преимущественно однонаправленного (антимикробного) действия могут применяться в разных лекарственных формах (растворы, мази, линименты, аэрозоли и т. п.). Часть из них имеет уже исключительно исторический интерес, другие - широко используются в практике, а некоторые появились относительно недавно и изучены недостаточно (Даценко Б. М. и соавт., 1995). К наиболее современным антибактериальным препаратам для местного лечения, выпускаемым в виде растворов, относятся диоксидин (0,1 -1% водный раствор, а также диоксидиновая мазь на водной основе), хлоргексидин (20% раствор гибитана и 5% раствор биглюконата хлоргексидина), хиноксидин и нитрат серебра (Вихриев Б. С. и соавт., 1986; Падейская В. Н., 1989; Даценко Б. М. и соавт., 1995). Большую популярность приобрели также растворы йодофоров, в которых йод в виде йодида калия солюбилизирован с поверхностно-активными веществами («Йодовидон», «Йодопирон», «Йодинол», «Йодонат», «Сульйодопирон», «Сульйодовизоль» и т. п.), являющиеся по своей сути шампунями (Гришина И. А. и соавт., 1984; Ляпунов Н. А. и соавт., 1991,1995). Присутствие полимера в составе препарата ограничивает раздражающее и повреждающее действие йода, при этом его антисептические свойства сохраняются.
Из большого общего числа антибактериальных мазей в первой фазе раневого процесса в настоящее время чаще всего используются многокомпонентные мази на гидрофильной основе: «Левосин», «Левомеколь», «Диоксидиновая», «Мафенид» (Даценко Б. М. и соавт., 1995). Эти препараты способны диффундировать через омертвевшие ткани, их гидрофильная основа обеспечивает умеренный осмотический эффект, т. е. способствуют оттоку раневого отделяемого, не вызывают гипергидратации раны. Применение мазей с первых дней после ожога способствует раннему отграничению некроза, ускоряет формирование сухого струпа и снижает микробную обсемененность раны (Верес А. Ю. и соавт., 1984; Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1986; Алексеев А. А.,1999). Все эти мази могут использоваться для лечения ран и ожогов и в другие периоды раневого процесса.
Важно подчеркнуть, что широко распространенные в практике и имеющиеся на снабжении медицинской службы ВС РФ мази с антибиотиками («Левомицетиновая», «Тетрациклиновая», «Линимент синтомицина» и т. д.) изготавливаются на жировой основе, в качестве которой наиболее часто используются вазелин, ланолин, спермацет или растительные жиры. Жировая (гидрофобная) основа этих мазей не обладает осмотическим действием и не обеспечивает сорбции раневого отделяемого. Вследствие этого, мази на жировой основе не пригодны для применения в первую фазу раневого процесса, а во П и Ш их использовать можно, хотя препараты других групп (например, на гидрофильно-эмульсионной основе) более предпочтительны (Кузин М. И., 1990; Парамонов Б. А. и соавт., 2000).
Структура современных раневых покрытий
В ассортименте раневых покрытий наиболее широко представлены губки, которые составляют более 60% всех образцов препаратов этого класса. Для губок характерна крупнопористая структура. Морфологически различные типы губок отличаются только формой пор, регулярностью (равномерностью) их структуры. Размеры пор, как правило, очень большие (от 100 до 1000 мкм и более), из-за чего они не могут надежно препятствовать проникновению через них микроорганизмов (рис.5). Только за счет введения в состав губок веществ, обладающих антибактериальной активностью возможно обеспечить предотвращение внешнего инфицирования ран. Биологическая активность губок определяется, главным образом материалами, из которых они изготовлены. Губки из синтетических материалов, как правило, не подвергаются биодеградации на ране, в отличие от выполненных из природных полимеров. Так, губки, выполненные из коллагена и хитозана, находясь на раневой поверхности, постепенно теряют свою пористую структуру, утончаются по толщине и, в итоге, расплавляются (см. гл.4).
В РФ специализированные губки из синтетических материалов в настоящее время не выпускаются. В хирургической практике чаще всего используются импровизированные системы лечения. В частности, известна т. н. «дренажно-поролоновая система». Система заключается в следующем: полость раны рыхло заполняют заранее заготовленным куском поролона соответствующей конфигурации. Затем через поролон проводят однопросветную трубку с боковыми отверстиями. Систему помещают в рану, кожные края сближают полосками лейкопластыря. Далее проводят фракционное или проточное промывание раны (Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991; Панов В. В., 2003).
Возможны и другие варианты применения губок из синтетических материалов. Ряд комбинированных раневых покрытий, в том числе выполненных из синтетических материалов также имеют пористую структуру. Проведенные нами ультраструктурные исследования раневого покрытия «Syspusderm», широко используемого в комбустиологии выявил наличие пор различного размера на верхней и нижней поверхности покрытия (рис. 6) Обращает на себя внимание то, что величина пор на поверхности данного раневого покрытия разная. Более крупные поры на нижней поверхности (более 1000 мкм) обусловлены необходимостью дренирования жидкости из ран. Относительно более мелкие поры на верхней поверхности раневого покрытия позволяют избежать избыточного испарения жидкости из самого покрытия. Вместе с тем. имеющийся у нас ограниченный опыт применения данного раневого покрытия выявил некоторые его недостатки. Так, при относительно продолжительном нахождении покрытия на ранах (более 5-7 дней) отмечено прорастание грануляционной ткани в губку. При удалении губки грануляционная ткань повреждается и имеет место кровотечение.
Раневое покрытие «Syspusderm» выполнено, в отличие от губок «Комбутек» и «Хитоскин», из синтетических (хотя и биосовместимых) материалов. Переходной формой от губок к пленкам является новое раневое покрытие «Процелл», разработанное в НИИ Высокомолекулярных соединений РАН (Санкт-Петербург). По структуре к губкам тесно прилегает РП «Процелл» (рис.7-8) из микроволокнистой микробной целлюлозы. Покрытие «Процелл» получают из целлюлозы продуцируемой верховой культурой ацетомицетов. Оно способно абсорбировать до 150 объемов жидкости, что позволяет пропитывать ее лекарственными веществами. В последствие оно отдает эти вещества в рану, а само высыхает и превращается в пленку.
Среди известных раневых покрытий представляют особый интерес препараты серии «Фолидерм». Первый из препаратов указанной серии - РП «Фолидерм» было разработано в Военно-медицинской академии совместно с циклотронной лабораторией Физико-технического института РАН им. И. Иоффе. Раневое покрытие «Фолидерм» представляет собой продукт высоких технологий, в настоящее время выпускается на базе Физико-технического института (Санкт-Петербург) в соответствии с ТУ 9393-002-52175884-2000. В ходе разработки препарата авторами препарата были поставлены цели получения раневого покрытия, обеспечивающего надежную защиту ран от инфекции и создающего условия для оптимального течения раневого процесса. При этом разработчики считали необходимым обеспечить наличие транспорта газов через поверхность пленки. Такого рода требованиям могут отвечать тонкие пленки, имеющие сквозные поры субмикронного размера или микробные фильтры. РП «Фолидерм» изготовлено из биосовместимого материала (полиэтилентерефталата) допущенного к применению в медицине и имеет множественные сквозные субмикронные поры (0,25-0,4 микрона), непроницаемые для микроорганизмов. Субмикронные поры получают в циклотроне посредством бомбардировки ионами аргона, имеющих энергию 40 МЭВ.
Количество пор подобрано таким образом, чтобы по степени газопроницаемости РП соответствовало параметрам неповрежденного эпидермиса и одновременно надежно защищало раны от инфекции. ГТаропроницаемость пленки «Фолидерм» составляет 1,8 г/(ч х см ), что приближается к параметрам интактного эпидермиса. Полученная таким образом пленка непроницаема для микроорганизмов, что позволяет ее использовать для защиты от микрофлоры. На рис. 13 приведен вид поверхности РП «Фолидерм» с находящимися на ее поверхности микроорганизмами. Как видно на рисунках, размеры микроорганизмов превышает размеры пор, что позволяет предотвратить их транслокацию.
Другим механизмом, усиливающим защитные свойства РП «Фолидерм» является наличие электростатического заряда на поверхности пленки. Электростатический заряд в определенной степени «фиксирует» микроорганизмы на поверхности РП и предотвращает их перемещение через поры мембраны. Следует обратить внимание на следующее: благодаря наличию электростатического заряда через поры не проникают даже микроорганизмы, размер которых меньше размера пор. Необходимо отметить, что этому таюке способствует большая длина канала поры. Кроме того, даже проникнув в полость канала микроорганизм, фиксируется электростатическим зарядом к его стенке. Проведенные ультраструктурные исследования ни в одном случае не выявили проникновения микроорганизмов внутри сквозных пор.
Впоследствии были разработаны сложные композиции, имеющие гелевый слой («Фолидерм-гель-КХ» и «Фолидерм-гель-Ag»), которые в себе сочетают свойства, присущие другим видам РП (губкам, пленкам и гелям). «Фолидерм-гель-КХ» получают на основании ТУ 9393-003-25175884-2004, а «Фолидерм-гель-Ag» на основании ТУ 9393-004-25175884-2004. В соответствии с технологией получения в состав геля вводят высокомолекулярный поливинилпирролидон с молекулярной массой 90КДа, хитозан с молекулярной массой от 20 КДа до 2 млн. КДа, антигипоксант -янтарная кислота и хлоргексидин биглюконат. Состав геля раневого покрытия «Фолидерм-гель-Ag» имеет два варианта исполнения. В одном случае в него введено 2 мМ азотнокислого серебра. В другом - 2 мМ нанокластерного серебра. Вместе с тем, особенности действия данных препаратов ранее изучены не были.
В связи с этим, в экспериментальных и клинических исследованиях были изучены свойства композиционных раневых покрытий «Фолидерм-гель».
Анализ заживление полнослойных ран колеи у крыс при использовании покрытия «Процелл» и губок
Необходимо отметить, что до сих пор среди фармакопейных препаратов не было таких, которые бы одинаково эффективно действовали во все фазы раневого процесса. Среди препаратов для местного лечения ран особое место занимают губки, которые можно применять во все фазы раневого процесса.
«Хитоскин» (КХГ) - это новая ранозаживляющая губка, полученная на основе смеси на основе коллагена и хитозана в соотношении 50:50. В данном разделе исследования приведены данные о сравнительной эффективности применения губок «Хитоскин» в сравнении с раневым покрытием «Процелл» (Пр) с пропиткой препаратом «Повиарголом».
В ходе проведения первой серии опытов были определены сроки заживления ран при использовании различных видов губок (табл.18).
Как видно из таблицы, заживление ран при использовании изучаемых препаратов («Хитоскин» и «Процелл») происходило примерно в одни и те же сроки. Каких-либо статистически значимых различий между ними выявлено не было. Наиболее плохие результаты были получены при применении «Комбутек-2» (К). Уже на 6-е сутки наметилось отставание в уменьшении площади ран по сравнению с «Процелл». Во все сроки наблюдения были выявлены статистически значимые различия между ней и исследуемыми губками. Полученные различия, по-видимому, это связаны с тем, что в губке «Комбутек-2» очень высокая степень сшивки белка, из-за чего он потерял свои лечебные свойства. Губка на ранах высыхала и превращалась в корку, происходило также высушивание подлежащих тканей. Под губкой скапливался гной. Все это отрицательно сказывалось на результатах лечения.
Результаты второй серии экспериментов подтвердили то, что применение губки «Хитоскин» и раневого покрытия «Процелл» с пропиткой повиарголом приводит к более быстрому заживлению ран по сравнению с губкой «Комбутек-2». Таким образом, по результатам планиметрических исследований у животных во второй серии можно сделать заключение о том, что «Процелл» и «Хитоскин» по сравнению с известным препаратом «Комбутек-2» значительно лучше стимулируют регенерацию эпителия (табл. 19).
В ходе данной серии опытов проводили комплексный цитологический и морфологический анализ ран, в ходе которого установили следующее.
На 2-е сутки в контроле (губка «Комбутек-2») раны были покрыты рыхлым красновато-коричневым струпом, легко отделяющимся от подлежащих тканей с обильным серозно-фибринозным отделяемым. В группах КХГ губки были истончены и несколько уплотнены, их площадь несколько сократилась. Губки плотно прилегали к дну ран. После их удаления на нижней поверхности губок был виден присохший к ней местами экссудат. На ранах имелось небольшое количество серозно-фибринозного экссудата.
На 5-е сутки при применении К имела место воспалительная реакция. В мазках - отпечатках отмечено наличие бесструктурных масс, нитей фибрина, фрагментов клеток, деформированных эритроцитов, среди которых встречаются нейтрофильные лейкоциты в стадии распада. Фагоцитоз был выражен слабо. В большом количестве определялись свободно лежащие микроорганизмы (рис.23). Были выявлены следующие особенности цитограмм: большое количество дистрофически измененных клеток, отсутствие полибластов и соединительнотканных элементов.
На 5-е сутки в опытных группах (в отличие от контроля) было существенно большее количество макрофагов. Появились полибласты (округлые клетки с крупным светлым ядром, имеющим ядрышки). В мазках отмечено появление юных фибробластов. В мазках было относительно мало микроорганизмов, много нейтрофильных лейкоцитов, цитоплазма которых содержит микроорганизмы и другие включения, что указывает на активную защитную реакцию организма. При анализе срезов на 5-е сутки в контроле струп состоял из 2-х слоев. Наружный слой, был сформирован, главным образом из высохшего раневого покрытия и экссудата, представляющего собой бесструктурную массу и включающую в себя обломки клеток. Нижний слой состоял, главным образом, из некротизированной ткани, нейтрофильных лейкоцитов, гемолизированных эритроцитов. Встречались макрофаги с «пенистой структурой» (фагосомами), отдельные тучные клетки. Сплошного слоя грануляций не было. Грануляционная ткань была выражена, главным образом, по краям раны. Можно сделать вывод о том, что аппликация губки «Комбутек-2» обусловила высыхание определенного слоя ткани. На расстоянии 0,1-0,3 мм от краев раны отмечена регенерация эпителия в виде небольших, относительно тонких пластов новообразовавшихся эпителиальных клеток, растущих под струп на раневую поверхность.
В опытных группах была значительно лучше развита грануляционная ткань, которая в отличие от контроля занимала почти весь раневой дефект. Источником роста грануляционной ткани в центре являлась фасция. Лучше всего грануляционная ткань была развита по краям раны, что, по-видимому, можно объяснить лучшим кровоснабжением. В грануляционной ткани было много фибробластов, часто встречались клетки с митозами. Формирующиеся сосудистые петли имели вертикальную направленность (направление перпендикулярное в поверхности раны), в межклеточном веществе имелось значительное количество коллагеновых волокон (рис.27). Грануляционная ткань состояла из веретенообразных клеток, между которыми располагаются коллагеновые волокна, которые окрашиваются в красный цвет по Ван-Гизону, что свидетельствует об их относительной зрелости. В грануляционной ткани отмечено скопление кислых гликозаминогликанов, выявляющихся окраской толуидиновым синим.
Обращала на себя внимание отчетливо выраженная регенерация эпидермиса. Эпителиальный пласт со всех сторон распространился на расстояние 2-3 мм. Вместе с тем, связь клеточного пласта с подлежащими тканями была слабая. Местами имеет место прорастания эпителиального пласта по губку и под поверхностный струп
В некоторых местах отмечено прорастание грануляционной ткани в губки. Этот процесс хорошо выражен как для обоих видов изучаемых губок. В этих местах особенно интенсивно идет резорбция губки, остатки перегородок губки истончены и окружены клетками различного типа, среди которых много макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов.
Анализ применения губки «Хитоскин» и раневого покрытия «Процелл» при лечении больных
Анализ, основанный на полуколичественной оценке изменений в состоянии ран различного генеза при использовании исследованных препаратов, позволил сделать следующие заключения:
- все препараты не вызывают болезненных ощущений при аппликации;
- коллаген-хитозановая губка «Хитоскин» имеет лучшую адгезивность к дну раны по сравнению с покрытием «Процелл»;
- необходимая кратность перевязок при использовании обоих препаратов примерно одинаковая;
- степень способности стимулировать рост грануляций и эпителизацию ран примерно одинаковая.
Препарат «Процелл», находясь на ране, высыхает, что обусловливает необходимость его замены или смачивания новым раствором антисептика. В то же время, данный вариант лечения более предпочтителен, чем использование влажно-высыхающих повязок. Это связано с тем, что раневое покрытие «удерживает» до 150 объемов жидкости. В случае применения раневого покрытия «Процелл» на гнойные раны отмечено быстрое стихание воспалительного процесса. Необходимо отметить, что покрытие «Процелл» является весьма удобным «средством доставки» лекарственных веществ в рану.
В ходе исследования применяли оба препарата на относительно небольшие раны. Площадь ран у пострадавших была разная - от 50 до 70 см . Сравнительную оценку проводили на группе больных с гранулирующими ранами. Установили, что губка «Хитоскин» в большей степени влияет на течение репаративных процессов (табл. 28, 29). Применение «Процелл» в большей степени показано в острой фазе травмы или заболевания.
Во всех случаях применения губки «Хитоскин» во время перевязки отмечали стимуляцию процесса краевой эпителизации. По краям ран появлялся поясок нового неокрепшего эпителия толщиной 1-2 мм. В связи с тем, что раны у пострадавших были относительно большими, уменьшение площади в разные сроки составило от 0,9% до 2,2%. В группе больных, где применяли покрытие «Процелл», темп уменьшения площади ран был даже несколько выше. Вместе с тем, достоверные статистически значимые отличия выявлены не были.
В ходе анализа мазков-отпечатков установили, что оба препарата в значительной степени способствует благоприятному течению раневого процесса. У каждого конкретного больного цитологическая картина в ранах имела свои индивидуальные особенности, но направленность процесса была схожей. Необходимо отметить, что исходное состояние ран при использовании исследуемых препаратов было разным. В связи с этим в таблицах 30 и 31 приводятся данных цитограмм из ран у больных с различным исходным уровнем микробного обсеменения раневых поверхностей.
Анализ цитограмм при лечении ран различными видами раневых покрытий показало следующее. Оба препарата предотвращают инфицирование микроорганизмами, способствует регенерации тканей. Это проявляется в следующем: более быстро уменьшается количество нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов, появляются фибробласты и эпителиальные клетки.
В ходе изучения уровней микробной обсемененности гранулирующих ран установили следующее (табл. 32).Сравнение полученных при микробиологическом исследовании результатов показало, что при использовании губки «Процелл» степень микробного обсеменения ран, во всех случаях уменьшилась. При аппликации губки «Хитоскин» изменение уровней микробного обсеменения произошло в незначительной степени. В ряде случаев даже произошло снижение этого показателя. По-видимому, это связано с наличием бактериостатической активности у хитозана. С другой стороны, это может быть объяснено включением механизмов естественной защиты организма, а именно, фагоцитозом микроорганизмов нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами.
Таким образом, на основании полученных данных был сделан вывод о наличии преимуществ препарата «Процелл» перед перед губкой «Хитоскин». Вместе с тем понятно, что эти преимущества обусловлены, прежде всего, пропиткой первого из указанных препаратов повиарголом.
