Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространенность атеросклеротического поражения бра-хиоцефальных сосудов 11
1.2. Диагностика атеросклеротического поражения брахиоце-фальных сосудов 14
1.2.1. Ультразвуковая диагностика 14
1.2.2. Рентгенконтрастная диагностика 18
1.3. Лечение атеросклеротического поражения брахиоцефаль ных сосудов 20
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 31
2.1. Характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Методы исследования 41
2.3. Методика обследования больных в динамике и оценка результатов лечения 42
ГЛАВА 3. Результаты консервативного лечения больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, перенесших нарушение мозгового кровообращения 44
3.1. Общий обзор 44
3.2. Комплекс консервативной терапии 46
3.3. Результаты консервативной терапии больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, з перенесших нарушение мозгового кровообращения
.3.1. Ближайшие результаты консервативной терапии 48
3.3.2. Отдаленные результаты консервативной терапии 51
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, перенесших нарушение мозгового кровообращения 56
4.1. Общий обзор 56
4.2. Методы анестезиологического пособия 62
4.3. Осложнения послеоперационного периода 64
4.4. Результаты хирургического лечения больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, перенесших нарушение мозгового кровообращения 66
4.4.1. Ближайшие результаты оперативного лечения 66
4.4.2. Отдаленные результаты оперативного лечения 69
4.5. Сравнительный анализ результатов в зависимости от вида лечения 73
4.5.1. Сравнение непосредственных результатов в зависимости от вида лечения 75
4.5.1. Сравнение отдаленных результатов в зависимости от вида лечения 78
Заключение 82
Выводы
- Диагностика атеросклеротического поражения брахиоце-фальных сосудов
- Методы исследования
- Результаты консервативной терапии больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, з перенесших нарушение мозгового кровообращения
- Результаты хирургического лечения больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, перенесших нарушение мозгового кровообращения
Диагностика атеросклеротического поражения брахиоце-фальных сосудов
Важным остается вопрос о диагностических возможностях неинвазивных методов исследования (УЗДГ, дуплексное сканирование) при определении показаний к хирургическому лечению.
Диагностическая ценность УЗДГ в диагностике небольших стенозов ВСА весьма ограничена. Данная методика дает информацию о направлении и скорости кровотока. Применение компрессионных проб позволяет уточнить источники коллатерального кровообращения (Никитин Ю.М., 1979; Покровский А.В., 1986; Кунцевич Г.И., 1992). Данный метод выявляет лишь гемодинамически значимые поражения артерий - стенозы более 60% (Никитин Ю.М., 1980, 1987; Куперберг Е.Б., 1981, 1988; Усманов Р., 1988; Гусев Е.И, 1990; Покровский А.В., 1993; Perter В., 1985; Baker R.W., 1994).
В 1971 году D.E. Hokanson была разработана методика получения изображения лоцируемого сосуда, т.е. своеобразная ультразвуковая ангиография. С развитием и совершенствованием аппаратуры, появилась возможность изучать не только направление кровотока, его линейную скорость кровотока, но и оценивать коллатеральное кровообращение, визуализировать лоцируемый сосуд, атеросклеротическую бляшку, что кардинально изменило значимость этого вида диагностики (Куперберг Е.Б., 1981, 1988; Кунцевич Г.И., 1992; Асеева И.А., 1998; АхметовВ. В., ЛеменевВ. Л. и др., 2000; Джибладзе Д.Н., 2001; Лагода О.В. и др., 2001; Fischer С, 1965; Fieshi С. et al.,1981; Bahr F., 1986; Strandness D.E., 1987; Eikelboom В. С et al, 1988; Hobson R.W., 1993).
Для выявления стенозов менее 50% требуется проведение анализа всего спектра допплеровских частот. Главное значение при этом отдается пиковой систолической частоте, конечной диастолическои частоте, спектральному расширению и индексу пульсации (Кунцевич Г.И., 1992).
О высокой точности (87%) дуплексного сканирования в определении стеноза менее 50%) сообщал М. Bernstein (1984). По мере нарастания стеноза от 50% до 99% точность исследования повышается до 93%. Несколько иной точки зрения о чувствительности дуплексного сканирования у больных с подозрением на изъязвление бляшки в зоне бифуркации сонной артерии придерживается Н. Kraph et al. (1996). По его мнению, чувствительность этого исследования составляет 56%, а контрастного ангиографического исследования - около 90%.
Ряд авторов рассматривают стеноз внутренней сонной артерии до 50% уже как гемодинамически значимое поражение, так как наблюдается сужение сечения сосуда на 75% (Mayer J.S. et al., 1967; Crawford S.E., 1969 Barnett H.J.M. etal., 1986) (рис. 1).
Недостаточность мозгового кровообращения с наибольшей частотой возникает при сужении просвета сосуда на 70-90% (Карпов Р.С, 1991; Верещагин Н.В., 1994) (рис.2). Рис.2. Соннограмма больного с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии до 90%. В-режим.
Важным критерием при разработке показаний к КЭ является определение нижней степени критического стеноза сонной артерии, при которой риск развития инсульта становится максимальным. Используемый в литературе термин «гемодинамически значимый стеноз» до настоящего времени остается дискутабельным. Обычно определяющим является снижение уровня мозгового кровотока при данной степени стенозирующего процесса. Поэтому среди асимптомных больных выявляются пациенты, имеющие стеноз внутренней сонной артерии более 70%) (Джибладзе Д.Н., 1997; Лохвицкий С. В., Богомолов А. Д., 1997).
Судить об опасности развития ишемического поражения мозга необходимо не только по степени стеноза артерии, но и по морфологической структуре атеросклеротической бляшки. Здесь необходимо сказать о распадающейся гетерогенной бляшке и бляшке прикрытой тромбом (Кунцевич Г.И., 1992; Белов Ю.В., 1995; Moore W.S, Hall A.D., 1970).
С совершенствованием ультразвуковой техники появилась возможность без гистологического исследования прижизненно изучать морфологию атеросклеротической бляшки. В 1983 году Н. Raily ввел понятие эхогенности структуры бляшек. При сравнении данных гистологического исследования бляшки с данными ультразвуковой картины им получена следующая зависимость: гомогенная или однородная структура присуща для фиброзной структуры бляшки, а наличие зон распада, кровоизлияний и кальциноза - для гетерогенной бляшки.
В исследованиях P. Libby (1992) и D. Bergqvist (1995) доказана возможность образования кровоизлияния внутри атеросклеротической бляшки, что в свою очередь приводило к увеличению ее размеров, а следовательно, и увеличению степени стеноза. Кроме этого, повышался риск развития некроза бляшки в этой области. Риск эмболии сосудов головного мозга резко повышается при наличии гетерогенной распадающейся бляшки (Джибладзе Д.Н.,1997).
Основную роль в патогенезе развития острого нарушения мозгового кровообращения, обусловленного стенозирующим поражением бифуркации сонной артерии, играет степень и геометрия стеноза, а также характер и морфологическая структура атеросклеротической бляшки, от которых зависит угроза церебральной эмболии (Абрамов И.С., 1992; АхметовВ. В., Леменев В. Л. и др., 2000; Hafner Ch.D., Evans W. E., 1988; Kieburtz K., Ricotta J. J., Moxley R. Т., 1990). При сочетании этих факторов правомочен термин -эмболический потенциал атеросклеротической бляшки (Куперберг Е.Б., 1997).
Внедрение в клиническую практику транскраниальной допплерографии позволил более полно оценивать коллатеральное кровообращение головного мозга (Boysen G., 1973; Caplan L.R., 1986). Данный метод дает исчерпывающую информацию об изменении кровотока в интракраниальных отделах внутренней сонной артерии, являясь характеристикой функции Виллизиева круга в условиях стеноза внутренней сонной артерии. Кроме того, транскраниальная допплерография важна в качестве контроля за изменением мозговой гемодинамики в момент выполнения КЭ при пережатых сонных артериях (Кунцевич Г.И., 1992; Куперберг Е.Б., 1997). Метод позволяет в некоторых случаях отказаться от необходимости измерения ретроградного давления в бассейне ВСА во время эндартерэктомии. Однако, используя оба эти метода исследования, оперирующий хирург получает исчерпывающую информацию об изменении мозговой гемодинамики и решает вопрос выбора способов защиты головного мозга от ишемии во время операции (Кунцевич Г.И., 1992; Казанчян П.О., 1995; MattosM.A., 1993).
Методы исследования
Всем больным с поражением экстракраниальных сосудов выполняли ультразвуковое допплерографическое или дуплексное сканирование, которое позволило определить степень и локализацию поражения, характер и состояние атеросклеротической бляшки. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов проводили на аппаратах «Acuson-128/ХР-Ю» (США) и «Toshiba SSA-270A» (Япония) с использованием линейного датчика 5 МГц и линейного датчика 7 МГц в импульсно-волновом режиме. Исследование выполняли по стандартным методикам, включающим в себя серо-шкальное исследование структуры стенки сосуда, цветное допплеровское картирование с коррекцией угла наклона ультразвуковых лучей к продольной оси сосуда. Оценивали состояние просвета сосуда, комплекс интима-медиа, наличие деформации сосудов, размеры, плотность и протяженность атеросклеротической бляшки.
Использование современных УЗИ аппаратов позволило получать данные, сопоставимые с данными ангиографического исследования. При этом УЗИ являлось неинвазивным методом исследования, не имеющим противопоказаний к его проведению.
Селективную полипозиционную ангиографию проводили на ангиографических установках, оснащенных электронно-оптическим преобразователем с телевизионным монитором. Оценивали проходимость артерий, степень их стенозирования.
Ангиографическое исследование выполняли на ангиографических аппаратах фирм "Simens" (Германия) и «Toshiba» (Индия). Перед исследованием под местной анестезией чрезбедренным доступом катетеризировали устья брахиоцефальных сосудов, изучали их анатомию и выраженность атеросклеротического поражения. Так же исследовали интракраниальный кровоток. Основным из показаний к выполнению исследования считали, выявленные изменения брахиоцефальных сосудов при УЗДС. В 96 % случаев данные, полученные при УЗДС, совпадали с результатами ангиографического исследования.
По различным причинам (отказ от операции, наличие противопоказаний со стороны других органов и систем и т.п.) у 86 пациентов применили только медикаментозное лечение.
Результаты лечения оценивали при повторном обследовании больных в различные сроки после операции (6 и 12 месяцев, 2 года и 5 лет). При этом учитывали вид операции, состояние оперированной внутренней сонной артерии, развившиеся осложнения. Ближайшим периодом считали срок 6 месяцев после выписки больного из стационара, когда заканчивался период реабилитации. Под «улучшением» понимали уменьшение проявлений недостаточности мозгового кровообращения (регресс неврологического дефицита); «без перемен» - сохраняющиеся на прежнем уровне проявления недостаточности мозгового кровообращения; «ухудшение» - усиление проявлений недостаточности мозгового кровообращения (нарастание неврологического дефицита). Сведения от больных получали при опросе с помощью специально разработанных анкет. В анкетные данные вошли вопросы не только общего характера, но и направленные на выявление проявлений недостаточности мозгового кровообращения.
Из 69 оперированных больных, у 38 пациентов об эффективности операции судили на основании только анкетных данных, у 31 - по результатам повторного стационарного обследования.
Среди пациентов, лечившихся консервативно (86 человек), результаты лечения у 53 оценили только по анкетным данным, у 33 - после повторного обследования в условиях госпиталя.
При предъявлении жалоб на ухудшение состояния здоровья, в особенности, неврологического плана, их госпитализировали для углубленного обследования. Заполнение анкет умерших больных производили с помощью их родственников.
В анкетные данные входили вопросы не только общего характера, но и направленные на выявление проявлений недостаточности мозгового кровообращения. За основу нашей анкеты взяли опросник качества жизни SF-36 (Short Form, 1999). Анкета приведена в Приложении 1. Оценку результатов проводили по стандартной формуле для перехода от не кодированных к окончательным значениям шкал (Приложение 2):
Результаты консервативной терапии больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, з перенесших нарушение мозгового кровообращения
Все больные обследовались и лечились по единой отработанной методике. Обследование начинали с общеклинического исследования (жалобы, анамнез, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, ФВД и т.д.). Выполнялись специальные методы исследования - УЗДГ, УЗДС, аортоангиография, КТ, МРТ и др. Оценивали полученные результаты по общепринятым методикам и выставляли показания к оперативному лечению. При проведении анализа диагностической эффективности различных методов исследований нами отмечена высокая информативность и точность ультразвукового дуплексного сканирования. Его точность и информативность составила 96% по сравнению с данными аортоангиографии, что в свою очередь позволило в последнее время отказаться от выполнения последней.
Оперативное лечение проводили в объеме - каротидная эндартерэктомия по той или иной методике. Операцией выбора считали выполнение КЭ с линейным швом артериотомического отверстия. Такие операции выполнены в 76,71% случаев. Вторым видом применяемой операции была эверсионная эндартерэктомия. Она составила 20,55% от всех операций. Не выполняли пластику артериотомического отверстия из-за того, что после эндартерэктомии диаметр внутренней сонной артерии оказывался достаточным и не происходило значимого сужения зоны наложения линейного шва. По отдаленным результатам частота гемодинамически значимых рестенозов за весь период наблюдения составила 2,74%.
Все больные находились под наблюдением неврологов поликлиник и постоянно получали консервативное лечение, состоявшее из обязательного соблюдения диеты и приема дезагрегантов. Кроме этого, практически все больные с периодичностью 1-2 раза в год проходили курсы комплексной консервативной терапии, включавшие внутривенные инфузии реологически активных препаратов, лазера крови, ГБО, приема дезагрегантов и спазмолитиков. Терапия проводилась в условиях дневных стационаров поликлиник и госпиталя. В отдаленном периоде 62,79% не оперированных больных прошли стационарное лечение и обследование. Среди оперированных больных эта цифра составила 44,93%.
Прогрессивный регресс неврологического дефицита в обеих группах наблюдался нами в ближайшем после периоде после нарушения мозгового кровообращения. При сравнении результатов в зависимости от вида лечения отмечено улучшение при консервативном лечении в 62,79% случаев, а после операции в 73,91%. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в 29,08% и 24,64% соответственно. Эту группу больных в основном составили больные 3 подгруппы со значительным неврологическим дефицитом. Среди оперированных больных в этой группе преобладали больные, которым оперативное вмешательство было выполнено в сроки более 6 месяцев после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. Ухудшение отмечено в 6,97% в группе лечившихся консервативно и у 1,45% оперированных больных. При анализе результатов лечения в ближайшем периоде имеется разница в зависимости от вида лечения. В группе оперированных больных регресс неврологического дефицита происходил в большем проценте случаев, чем при применении только консервативной терапии. Это показывает, что оперативное лечение, выполненное в ближайшем после нарушения мозгового кровообращения периоде, дает наибольший эффект. Кроме того, вероятность прогрессирования неврологического дефицита и развития повторного нарушения мозгового кровообращения в ближайшем периоде в случае применения только консервативной терапии превышает таковые показатели среди оперированных больных в 4,5 раза.
Учитывая, что в обеих группах преобладали больные работавшие до нарушения мозгового кровообращения, мы дали оценку восстановления трудоспособности. В ближайшем периоде потеряли способность к труду в контрольной группе 22,09% больных, а в группе оперированных лишь 8,7%). Это говорит о перспективности применения оперативного лечения у больных трудоспособного возраста, о возможности более полного возврата их к полноценной жизни, а тем самым и улучшении качества самой жизни.
Отдаленные результаты в зависимости от вида лечения также показали перспективность оперативного лечения по сравнению с консервативным. Повторные инсульты в контрольной группе составили 32,56%, а у оперированных больных - 11,59%. Летальность от инсульта в группе оперированных больных составила 2,89%, а в контрольной группе - 9,3% . Стабильное состояние - 15,36% и 29,07% соответственно. Это позволило сохранить трудоспособность у 34,79% оперированных больных и лишь у 20,93% больных получавших консервативное лечение. Оставили работу по состоянию здоровья 15,94% и 32,56% больных соответственно (р 0,05).
Таким образом, несмотря на весь субъективизм оценки хорошее и отличное состояние дольше сохраняется у оперированных больных. Необходимо отметить, что между способностью работать и самочувствием существует значимая (Z=0,885) корреляционная связь (р 0,05).
Это позволяет говорить не только о лечебном эффекте оперативного лечения больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, но и о его длительном профилактическом эффекте. Здесь же можно сказать и об экономическом эффекте данного вида лечения. Стоимость содержания и лечения больного, перенесшего нарушение мозгового кровообращения, во много раз превышает стоимость операции и дальнейшей поддерживающей терапии.
Результаты хирургического лечения больных с односторонним стенозом внутренней сонной артерии, перенесших нарушение мозгового кровообращения
Временные внутрипросветные шунты не применяли в виду отсутствия гемодинамически значимых блоков на экстра- и интракраниальном уровнях (при обследовании гемодинамически значимого поражения контралатеральнои сонной, позвоночных артерий и Виллизиева круга не было).
Сочетанные операции на разных артериальных бассейнах (ВСА и коронарные артерии; ВСА и артерии нижних конечностей) у данной категории больных не выполняли. У 22 (31,88%) больных в последующем потребовалось оперативное вмешательство по поводу нарушения кровотока в других артериальных бассейнах (коронарные артерии, артерии нижних конечностей). Эти вмешательства были выполнены позднее. Данный вопрос не являлся целью нашего исследования, и данные о таких больных входят в общие сведения о лечении сопутствующей патологии.
Таким образом, выбор вида хирургической операции зависел от вида и протяженности атеросклеротической бляшки, клинических проявлений ишемии головного мозга, показателей гемодинамики в сонных артериях, состояния артериальной стенки.
Оценку результатов оперативного лечения мы проводили по следующим критериям: улучшение, без перемен, ухудшение, смертность.
Под улучшением понимали полное прекращение преходящих нарушений мозгового кровообращения в оперированном бассейне; регресс неврологического дефицита после перенесенных нарушений мозгового кровообращения и уменьшение симптомов дисциркуляторной энцефалопатии. Состояние без перемен - сохраняющиеся на прежнем уровне проявления недостаточности мозгового кровообращения, отсутствие регресса имеющегося неврологического дефицита. Под ухудшением - углубление неврологического дефицита и нарастание проявлений недостаточности мозгового кровообращения или развитие в последующем ишемического инсульта. Летальность оценивали с позиции развития мозговых осложнений или от других не связанных с операцией причин.
Операции выполнили под сочетанной (проводниковой и внутривенной) анестезией у 26 (35,62%) больных и под эндотрахеальным наркозом у 47 (64,32%). Контроль за мозговой гемодинамикой в ходе операции осуществляли с помощью измерения ретроградного давления во внутренней сонной артерии и контакта с больным (во время проведения сочетанной анестезии).
В 1990-1995 годах использовали сочетанную анестезию (блокада шейного сплетения). Пережатие сонной артерии проводили при сохраненном сознании больного и о изменении мозгового кровообращения судили по изменению сознания больного. При отсутствии признаков недостаточности мозгового кровообращения (нарушение речи, зрения, спутанности сознания), переходили на внутривенный наркоз и выполняли эндартерэктомию.
Клинический пример: Больной П., 67 лет, и/б № 5349, поступил в отделение сосудистой хирургии 12 июня 1991г. с диагнозом: Атеросклероз. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных сосудов. Стеноз левой внутренней сонной артерии 85%. Остаточные явления после инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии от мая 1990г. в виде умеренно выраженного правостороннего гемипареза, умеренно выраженной дисциркуляторной энцефалопатии. Гипертоническая болезнь 2 ст.
В анамнезе: в мае 1990 года перенес инсульт в бассейне лево средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, моторной и сенсорной афазией. Прошел курс лечения в условиях неврологического стационара и реабилитационного санатория. Речь полностью восстановилась, сохранялся умеренно выраженный правосторонний гемипарез. При обследовании выявлен грубый стеноз левой внутренней сонной артерии до 85%. От предложенного оперативного лечения воздержался. Постоянно получал таблетированные препараты (кавинтон, тромбо-АСС). Однако, на фоне обострения гипертонической болезни явления неврологической недостаточности усилились. Больной дал согласие на операцию.
После предоперационной подготовки 25 июня 1991года больной оперирован. Операция выполнялась под проводниковой анестезией шейного сплетения. Артериальное давление поднято до 190/90 мм рт.ст. После пережатия общей и наружной сонных артерий, больной выполнял счет в течение 2-х минут. Ухудшения мозгового кровообращения не отмечено. Проба с пережатием признана положительной. Больной введен во внутривенный наркоз. Ретроградное давление в левой внутренней сонной артерии составило 95 мм рт.ст. Выполнена операция — эндартерэктомия их устья левой внутренней сонной артерии с линейным швом артериотомического отверстия. Послеоперационный период протекал гладко. В удовлетворительном состоянии 04 июля 1991 года больной выписан под наблюдение врачами поликлиники.
С 1996 года у 47 (64,38%) больных был использован эндотрахеальный наркоз и с управляемой артериальной гипертензией. Контроль за мозговым кровообращением осуществляли по индексу ретроградного давления (рис.9). В среднем артериальное давление составило 190-170/80-100 мм рт.ст. Индекс ретроградного давления при этом составил от 40 до 55% от исходного артериального давления, но не ниже 70 мм рт.ст.
Частота использования того или иного способа анестезиологического пособия приведена на рис.10. Основным методом защиты головного мозга от ишемии во время операции использованный нами является управляемая артериальная гипертензия в сочетании с эндотрахеальным наркозом.
