Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Общие данные о бурситах, их клинические -проявления и методы обследования -11
1.2 Методы лечения бурситов -16
1.3 Применение вакуумирования и активной аспирации - в лечении ран и гнойных заболеваний -19
1.4 Исходы лечения, осложнения, сроки нетрудоспособности -23
1.5 Профилактика бурситов -25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных -27
2.2 Характеристика бурситов по формам и локализации -30
2.3 Причины бурситов -33
2.4 Клинические признаки разных форм бурситов -34
2.5 Методы обследования -36
2.6 Применявшиеся методы и тактика лечения бурситов -37
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Рентгенологическая и лабораторная характеристика больных с различными формами бурситов -42
3.2 Результаты лечения, сроки лечения и временной нетрудоспособности при разных формах бурситов -72
Обсуждение -75
Выводы -80
Практические рекомендации -81
Библиографический список -82
- Общие данные о бурситах, их клинические -проявления и методы обследования
- Методы лечения бурситов
- Клиническая характеристика больных
- Рентгенологическая и лабораторная характеристика больных с различными формами бурситов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение и профилактика острой и хронической гнойной инфекции мягких тканей является одной из актуальных проблем хирургии, что обусловлено высокой частотой данной патологии (Костюченок Б.М. и соавт.,1990; Гостищев В.К.,2007; Nichols R.L. et al.,2001), ростом устойчивости бактерий к антибиотикам и высоким уровнем нетрудоспособности (Стручков В.И. и соавт.,1991; Hu B.S. et al.,1993; Vestweber K.N. et al.,1994; Baril P.S. at al.,2000) Одним из таких гнойных патологических процессов мягких тканей являются бурситы крупных суставов. В основном это препателлярные и локтевые бурситы, которым в последнее время в научном плане и в плане разработки новых методов лечения уделяется незаслуженно мало внимания за исключением отдельных работ (Воргуль В.Н., 1987; Кубышковский А.Л. и соавт., 1988; Горячев А.Н., 1988; Витковский С.Ф., Галичев К.В., 1993) Вероятнее всего, это обусловлено тем, что эта проблема считалась решенной. В определенный период времени бурситы справедливо считались в основном профессиональной патологией горнорабочих, шахтеров; а также граверов, носильщиков, полотеров (Стручков В.И.,1991; Ивашкин В.Т. и соавт., 2005; Mann C.V. et al.,1995).
Указывалось, что проведением профилактических мероприятий - все формы механизации труда, использование наколенников и налокотников, удалось снизить заболеваемость профессиональными формами бурситов (Ламм Э.Я.,1966; Altemier W.A.,1984) Несмотря на проведенные профилактические мероприятия, позволившие снизить заболеваемость профессиональными бурситами, бурситы оставались одним из видов патологических процессов, которые довольно часто имеют место в практике как амбулаторной так и стационарной хирургии ( Котельников В.П.,1984; Buckle P.,1987; Neff J.A.,1993; Wildin C. et al.,2006) и не всегда связаны с профессией больного. Кроме того, сроки нетрудоспособности пациентов были довольно значительными и составляли от 5 до 60 дней (Ламм Э.Я.,1966); 18-20 дней (Витковский С.Ф. и соавт.,1993); а по данным Кубышковского А.Л. (1988) средний срок нетрудоспособности составил 24,5 дня. Нередко бурситы, особенно гнойные, осложняются остеомиелитами, гнойными артритами, флегмонами мягких тканей (Стручков В.И. и соавт.,1991; Galasko C.S.B.,1989)
Всё вышеизложенное указывает на то, что разработка рациональной тактики и методов лечения бурситов суставов не потеряла своей актуальности. В связи с этим, касаясь методов лечения бурситов суставов, следует указать, что применение пункций бурсы и физиолечение приводило в дальнейшем к рецидиву заболевания и требовало в последующем радикального оперативного лечения (Хромов Б.М.,1980; Galasco C.S.B., 1989). В лечении бурситов применялись и более сложные методики. Так для облитерации бурсы применялся углекислотный лазер (Витковский С.Ф., Галичев К.В.,1993) Сроки лечения здесь составили 18-20 дней. Сроки лечения бурситов обычным способом (пункции и физиолечение) составляли в среднем 24,5 дня (Кубышковский А.Л. и соавт., 1988). Для лечения бурситов была предложена и такая технически сложная методика, как применение криовоздействия на слизистую бурсы температурой минус -7-12С, что приводило к деструкции слизистой бурсы и облитерации полости к 14-му дню (Горячев А.Н. и соавт.,1988). Однако эти методы технически сложны и неприменимы в амбулаторных условиях из-за дороговизны оборудования.
В лечении гнойных бурситов применялось вскрытие и дренирование гнойных полостей с антибактериальной терапией. Было предложено применение проточно-промывной системы, требующей четырехкратного введения антисептиков в сутки со сроками лечения 9,3 дня (Хуторянский И.Н., Юхтин В.Ю.,1989). Другие авторы (Воргуль В.Н.,1987) предлагали введение постоянного дренажа в полость бурсы с фракционным (1-2 раза в день) отсасыванием содержимого шприцом. Сроки лечения здесь составили в среднем 14 дней, необходимость в оперативном лечении составляла 20% .
Другие авторы в лечении хронических бурситов использовали нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, пункцию бурсы с введением гидрокортизона, дексаметазона, дипроспана (Маслов В.И.,1988; Федорова Н.Е.,1995; Holm C. et al.,1973). Преимущество этих методик заключается в малоинвазивности, низкой травматичности и коротких сроках нетрудоспособности, но сопровождаются высоким уровнем рецидивов
( Варавва Л.А.,1971; Крещетик А.М.,Тренина М.С.,1971; Хромов Б.М. и соавт.,1980; Galasko C.S.,1989)
Радикальный метод – оперативное иссечение бурсы хотя и является эффективным, но сопровождается высокими сроками лечения и нетрудоспособности составляющими 18-24,5 дня (Кубышковский А.Л. и соавт.,1988) кроме того, данный метод более травматичен, чем перечисленные выше.
Вышеизложенные данные указывают, что в лечении острых и хронических бурситов предложено большое количество методик лечения, сроки нетрудоспособности при которых являются довольно длительными и сопровождаются высоким уровнем рецидивов.
Более эффективные методы лечения с использованием лазерных технологий и криодеструкции не всегда доступны и часто дорогостоящи, что не допускает их применение в широкой практике.
Всё изложенное говорит о том, что проблема лечения локтевых и препателлярных бурситов не утратила своей актуальности и требует дальнейшей разработки рациональной лечебной тактики и эффективных способов лечения с сокращением сроков нетрудоспособности.
Цель исследования
Разработать и апробировать малоинвазивный метод постоянной активной аспирации для улучшения результатов и сокращения сроков лечения больных с острыми и хроническими локтевыми и препателлярными бурситами.
Задачи исследования
1. Выявить значение показателей содержания белка, количества лейкоцитов в экссудате бурсы для лечебной тактики при серозных бурситах. Установить значение контрастной бурсографии для определения формы бурсита и наличия дополнительных слизистых сумок.
2. Разработать и апробировать способ малоинвазивного лечения больных с острыми и хроническими бурситами путем пункции бурсы с последующей установкой дренажа с постоянной активной аспирацией из полости бурсы.
3. Выработать более активную и эффективную лечебную тактику у больных как при острых, так и при хронических бурситах, заключающуюся в том, что при неэффективности первой пункции бурсы осуществляется переход на дренирование бурсы с постоянной активной аспирацией.
4. Провести сравнительный анализ сроков временной нетрудоспособности и сроков лечения в зависимости от метода консервативного или оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Повышение количества белка в экссудате свыше 9 г/л, числа лейкоцитов более 10 в поле зрения при острых и хронических бурситах является показанием к проведению экстренных мер по дренированию бурсы, что позволяет предупредить развитие гнойного бурсита. Контрастная бурсография дает возможность установить форму бурсита, определить наличие дополнительных сумок и выбрать более рациональное лечение.
2. Способ дренирования бурсы трубкой с постоянной активной аспирацией из её полости как при острых, так и при хронических бурситах значительно снижает сроки нетрудоспособности и лечения, а по сравнению с оперативным лечением уменьшает травматичность вмешательства.
3. Переход к дренированию бурсы с постоянной активной аспирацией при острых и хронических бурситах после отсутствия эффекта от первой пункции позволяет, не затягивая лечение уменьшить число рецидивов, значительно сократить сроки лечения и избежать оперативного лечения.
Научная новизна работы
Выявлено, что увеличение содержания белка в экссудате, количества лейкоцитов в поле зрения является показанием к более активной тактике при серозных бурситах, а использование контрастной бурсографии позволяет установить форму бурсита, а также выявить дополнительную бурсу, что помогает проводить более рациональное лечение.
Обосновано применение постоянной активной аспирации из полости препателлярной или локтевой бурсы с целью сокращения сроков лечения, длительности нетрудоспособности и уменьшения травматичности вмешательства.
Установлено, что переход на дренирование полости бурсы с постоянной активной аспирацией после первой неэффективной пункции позволяет, не затягивая лечение пункциями, сократить сроки нетрудоспособности, а в последующем избежать рецидива заболевания, оперативного лечения и развития гнойных осложнений.
Практическая значимость
Учет в практической работе показателей уровня белка, количества лейкоцитов в экссудате позволяет определять показания к дренированию полости бурсы в экстренном порядке. Бурсография с рентген-контрастным препаратом позволяет установить форму бурсита, наличие дополнительных слизистых сумок и выбрать более рациональное лечение. Применение постоянной активной постоянной аспирации при хронических бурситах, а при неэффективности первой пункции и при острых бурситах позволяет сократить сроки лечения и нетрудоспособности этих больных, избежать оперативного лечения и развития гнойных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены и применяются в работе хирургического отделения МУЗ Центральная клиническая медикосанитарная часть г.Ульяновска, поликлиники Ульяновского автомобильного завода, поликлиники №2 Засвияжского района г.Ульяновска. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами медицинского факультета Ульяновского государственного университета, а также при проведении практических занятий со слушателями факультета последипломного образования при проведении курсов повышения квалификации по хирургии.
Апробация работы
Основные фрагменты и положения работы доложены:
1. На Первом Белорусском международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996)
2. На заседании областного общества хирургов (Ульяновск, 1999)
3. На 42-й научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007)
4. На 1 Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2007)
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста, включая иллюстрации, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа содержит 12 таблиц, 25 рисунков. Библиографический список представлен 121 источником, из них 73 отечественных и 48 зарубежных.
Общие данные о бурситах, их клинические -проявления и методы обследования
Острые и хронические, а также гнойные локтевые и препателлярные бурситы являются частной формой гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, лечение которых и профилактика всегда были и остаются актуальной проблемой, что связано с увеличением частоты самих гнойных заболеваний, а также с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры, вызывающей эти заболевания. Бурсит - острое или хроническое воспаление слизистых сумок суставов конечностей, сопровождающееся образованием в их полостях экссудата. Слизистые сумки представляют собой ограниченные соединительнотканные мешки с гладкой внутренней поверхностью, которая покрыта эпителием, выделяющим синовиальную жидкость. Число слизистых сумок непостоянно и неодинаково. У новорожденных они нередко отсутствуют, а у лиц молодого и среднего возраста имеются в большом количестве и во многих местах. Слизистые сумки могут образовываться в местах давления и трения кожи, фасций, сухожилий о костные выступы. Добавочные или патологические сумки могут образовываться в необычных местах. В зависимости от локализации сумок различны клинические проявления их воспаления. При локализации в ограниченных пространствах - поддельтовидном, субакромиальном, в области большого вертела, в области гусиной лапки голени, под ахилловым сухожилием бурситы называются инсерционными ( Астапенко М.Г.,1979; Федорова Н.Е.,1995; Bywaters E.G. 1965; Larsson L.,Baum J.,1985).
Основным признаком этих бурситов является локальная боль, усиливающаяся при определенном положении конечности или при определенных движениях. Бурситы этих локализаций, вследствие их глубокого залегания редко бывают гнойными. Larsson L., Baum J.(1985) выделили клинические признаки бур- сита в области гусиной лапки голени: боли при подъеме по лестнице, утренняя скованность в коленном суставе до 1 часа, трудности при вставании со стула, четкая локальная болезненность.
Однако, наиболее частыми и клинически значимыми являются локтевые и препателлярные бурситы. Этиологически локтевые и препателлярные бурситы могут быть следствием острой (Neff J.A.,1993), но чаще хронической травмати-зации тыльной поверхности локтевых суставов и передней поверхности коленных суставов из-за профессиональных особенностей у шахтеров , картографов, стеклодувов (Ивашкин В.Т. и соавт.,2005), каменщиков (Элькин М.А.,1971), носильщиков, полотеров (Гостищев В.К.,2007), граверов, часовщиков (Астапенко М.Г.,1979). Нередко причиной бурсита бывает спортивная травма (Williams J.C.P. et al.,1976; Buckle P., 1987; Mann C.V. et al.,1995). Локтевые бурситы нередко сочетаются с локтевыми шпорами (Hainzl Н.,1957). Иногда причиной развития бурсита являются хронические заболевания суставов и соединительной ткани - ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, подагра (Астапенко М.Г., Эрялис П.С.,1975; Заболотных И.И.,2005; BaumJ.,1989)
Локализация локтевых и препателлярных бурситов под кожей делает их клинику более четкой. Гостищев В.К.,(2007) выделяет 3 препателлярных сумки - подкожная, подфасциальная, поднадколенниковая. Статистические данные о заболеваемости бурситами рабочих различных профессий отражены недостаточно полно и часто противоречивы. Учитывая, что за последние десятилетия отсутствуют систематизированные данные о распространенности бурситов среди лиц различных профессий, мы приводим данные более ранних лет. Так Лукьянова А.А. (1945) цит. по Ламм Э.Я.(196б) обследовала 666 шахтеров и установила, что локтевые и препателлярные бурситы отмечались у 68,8% рабочих.
Резник С.Д. (1957) цит. по Ламм Э.Я. (1966) из 519 обследованных шахтеров нашел наличие бурситов у них в 7,9%. Наибольшая распространенность заболевания была в тех профессиональных группах, где работа связана с опорой на коленные и локтевые суставы. По его же данным, у рабочих, чей труд не связан с опорой па локти и колени, заболеваемость локтевыми и препателлярными бурситами составила 0,2%. Бурситы коленных и локтевых суставов являются профессиональными заболеваниями для шахтеров, работающих в низких лавах. Если высота лавы не позволяет работать стоя, то шахтер вынужден работать с опорой на колени, при более низких лавах шахтеру приходится работать лежа с опорой на локти.
Наиболее полную классификацию бурситов предложил Ламм Э.Я. (1966). Выделяется две основные формы бурситов - острая и хроническая. Хронические бурситы подразделяются на травматические и специфические, острые - на серозные и гнойные. Гнойные в зависимости от вида возбудителя могут быть неспецифическими и специфическими (туберкулезный, сифилитический, туля-ремийный, бруцеллезный, и др.) В зависимости от характера содержимого бурситы могут быть серозными, геморрагическими, пролиферативными.
При хроническом бурсите в слизистой сумке могут образовываться округлые тела белого цвета, похожие на рисовые зерна, впервые описанные Dupuytrem и Cooper (1811) цит. по Ламм Э.Я. (1966) По локализации бурситы делят на поверхностные (локтевой, препателлярный) и глубокие (поддельтовид-ный, субакромиальный, в области большого вертела, в области гусиной лапки голени, под ахилловым сухожилием).
Острый серозный бурсит характеризуется умеренной болезненностью, инфильтрацией стенки бурсы, часто без наличия свободной жидкости в ней, иногда с ограничением подвижности в суставе из-за болей. Кожа над сумкой ги-перемирована, температура её локально повышена. При присоединении гноеродной флоры, что бывает в 20% случаев (Grance W.J.,1995), острый серозный бурсит переходит в гнойный, что чревато такими серьезными осложнениями, как частичный некроз сумки, подкожные и межмышечные флегмоны, гнойные артриты, остеомиелиты (Стручков В.И. и соавт.,1984). Особенно опасны эти осложнения с учетом возрастающей устойчивости возбудителей к антибиотикам (Стручков В.И.,1981; Стручков В.И. и соавт.,1991; Ни B.S. et al.,1993; Vest-weber K.N. et al.,1994). Смешанная микрофлора затрудняет антибактериальную терапию и требует назначения нескольких антибиотиков или антибиотиков широкого спектра действия (Kagan М.К.,1980; Simon C.,Stille W.,1982; Ahrenholz D.H. et al.,1982; Burges D.S.,1999).
Методы лечения бурситов
В лечении бурситов было предложено множество методов, что зависит от их формы. Некоторые из этих методов показали свою высокую эффективность, другие характеризовались низкой эффективностью и высокими сроками нетрудоспособности. Так Ламм Э.Я.(1966), Элькин М.А.(1971), Астапенко М.Г.(1979) острые бурситы рекомендовали лечить временной иммобилизацией с назначением противовоспалительных препаратов, антибиотиков, физиолечения (электрофорез йодида калия, диатермия, УВЧ, парафин). Другие авторы (Захаров И.И.,1985; Курбангалеев СМ.,1985) рекомендуют острый бурсит лечить пункциями с удалением содержимого и введением 0,5 пенициллина, а Стручков В.И. и соавт. (1984) настаивают на вскрытии воспаленной сумки и дренировании её резиновым выпускником.
При гнойных бурситах в ранних фазах воспаления рекомендуются пункции бурсы с удалением содержимого и промыванием полости растворами антисептиков (Гостищев В.К.,1996; Schmit W. et al.,1981; Schwartz E.L.S.I.,1989). При безуспешности такого лечения рекомендуется вскрытие бурсы, удаление содержимого и дренирование. Курбангалеев С.М.(1977) при гнойном бурсите рекомендует 2 параллельных разреза со сквозным дренажом. Дальнейшее лечение проводится по всем правилам лечения гнойной раны (Одинов Д.Э. и соавт., 1973; Стручков В.И. и соавт., 1991; Дарменов O.K., 1991; Гостищев В.К., 1996).
Заживление раны после вскрытия гнойного бурсита обычно длительное с обильным выделением серозно-гнойной жидкости. Поэтому Хуторянский И.Н. (1989) при гнойных бурситах рекомендуют дренажно-промывную систему с использованием 2 перфорированных трубок введенных в слизистую сумку. Через одну трубку фракционно 4 раза в сутки вводят раствор антибиотиков, через другую происходит постоянный отток гноя. Промывание осуществляется в течение 3-5 суток в условиях стационара. Было так-же рекомендовано местное применение фермента папаина в комплексном лечении гнойных бурситов (Удод В.М. и соавт., 1981).
Более разнообразны методики лечения хронических бурситов. Это и консервативное лечение : назначение противовоспалительных препара-тов(Ламм Э.Я.,1966; Астапенко М.Г. и соавт., 1975), давящие повязки (Элькин М.А.,1971), физиолечение - УВЧ, парафин, фонофорез гидрокортизона (Хромов Б.М., Шейко В.3.,1980). Более распространена методика пункции бурсы с эвакуацией содержимого и введением склерозирующих веществ - йод, спирт (Jordan G.L.,1980; Schmitt W.,1981; Swit W. et al.,1991) с последующим тугим бинтованием. Было рекомендовано в качестве склерозирующих веществ вводить в бурсу 10мл. воздуха (Макаренко Т.П., 1949), фибриноген (Olas J. et al.,2003), фе-нольные соединения (Yoshimura К. et al.,2002), гипертонический раствор хлорида натрия (Dogo D. et al.,2003), раствор нитрата серебра (Гостищев В.К., 2007), 0,03% раствор гипохлорита натрия (Жижин Ф.С., Бекмачев В.И.,2001).
В качестве разрушающих капсулу агентов были предложены облучение полости бурсы углекислотным лазером (Чегии В.М. и соавт.,1983; Витковский С.Ф. и соавт.,1993) или криовоздействие на внутреннюю поверхность слизистой сумки (Горячев А.Н. и соавт.,1988). Предлагалось введение в бурсу катетера с фракционной аспирацией содержимого каждые 4 часа (Воргуль В.Н.,1987), таким способом был пролечен 31 больной , 6 из которых впоследствии оперированы. Swit W. (1991) рекомендует прошивание бурсы через кожу. Как один из действенных методов лечения хронических серозных бурситов рекомендована рентгентерапия (Астапенко М.Г., Эрялис П.С.,1975; Хромов Б.М. и соавт.,1980; OrendiK.,1968).
Более эффективными были признаны пункции с введением стероидных препаратов (гидрокортизон, дексаметазон, кеналог, дипроспан), на чем настаивают следующие авторы (Каррей Х.Л.Ф., 1990; Федорова Н.Е., 1995; Anger F., 1939; Ginko Т., 1962). Однако есть и противники использования стероидов, в частности Заболотных И.И.(2005) не рекомендует введение стероидов, особенно в пожилом возрасте, поскольку стероиды вызывают деструкцию соединительнотканных образований и способствуют остеопорозу. Кроме того, инъекции стероидов при серозных бурситах могут спровоцировать нагноение (Столяров Е.А. и соавт.,2004).
Опыт работы хирургического отделения медикосанитарной части г. Лени-ногорска (Варавва Л.А., 1971), основанный на наблюдении 103 случаев локтевого и препателлярного бурситов показал, что выполнение от 2 до 5 пункций с удалением содержимого и введением 50мг. гидрокортизона с антибиотиками позволило излечить 86 больных без оперативного лечения. Однако рецидив в различные сроки наблюдался у 82 из них. Излечение лишь 4 больных из 103 (3,8%) вызывает значительные сомнения в эффективности стероидов при лечении поверхностных бурситов.
Клиническая характеристика больных
С 1994 по 2008 годы нами применены разные методы лечения локтевых и препателлярных бурситов у 205 больных, наблюдавшихся в поликлиниках №1, №2 и в хирургическом отделении центральной клинической медикосанитарнои части г.Ульяновска. Из этих больных мужчин было 198 (96,5%), женщин 7 (3,5%). Преобладание мужчин можно объяснить тем, что они в основном заняты физическим трудом и поэтому чаще подвержены травмам. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 2 и на рисунке 1. Анализ данных, представленных в таблице, показывает, что наибольшее количество больных бурситами наблюдалось в наиболее трудоспособном возрасте от 31 до 60 лет - 183 человека (89,2%). Данные о профессиональной принадлежности наших пациентов представлены в таблице 3 и на рисунке 2. Из данных, представленных в таблице 3 и на рисунке 2, следует, что среди больных бурситами преобладают лица, занятые физическим трудом, профессиональная деятельность которых в большей мере связана с травмами. Все наши пациенты в основном являлись работниками Ульяновского автомобильного завода. Из данных, представленных в таблице 4 и на рисунке 3, следует, что среди больных бурситами преобладают лица с хронической их формой. Преобладание хронических форм бурситов, вероятнее всего, обусловлено тем, что бурситы являются патологией, не приносящей особенных беспокойств и неудобств, что по-видимому, и является причиной позднего обращения больных к врачу. Распределение бурситов по локализации представлено в таблице 5 и на рисунке 4. Анализ данных по локализации бурситов показал, что чаще наблюдались локтевые бурситы, которые имели место у 177 больных (86,3%), препателляр-ные бурситы наблюдались у 28 пациентов (13,7%). Кроме того, локтевые бурситы у 3 больных в разное время наблюдались как справа, так и слева. Причиной развития локтевых и препателлярных бурситов, вследствие их поверхностного расположения, часто бывает острая и хроническая травматиза-ция тыльной поверхности локтевых суставов и передней поверхности коленных суставов как результат профессиональной деятельности, травмы в быту или спортивной травмы, а так-же, как проявление хронических заболеваний соединительной ткани, таких как подагра, что нашло отражение в таблице 6 и на рисунке 5. Однако, у большинства больных причину бурсита установить не удалось, что имело место у 112 человек (54,7%) Рисунок 5 Причины развития бурситов Причиной острых гнойных бурситов являлось нагноение их серозных острых или хронических форм. Из 29 наших больных с гнойными бурситами на фоне острого серозного бурсита они развились у 10 пациентов и у 19 больных — на фоне хронического серозного. Источником инфекции у 9 пациентов являлись инфицированные ссадины и царапины в области локализации или вблизи бурсы, у 5 пациентов причиной стали фурункулы в области бурсы, у остальных 15 больных мы предполагаем лимфогенное инфицирование из невыявленного источника. Острый серозный бурсит характеризуется умеренной болезненностью, незначительной инфильтрацией стенки бурсы, иногда без наличия свободной жидкости в ней, редко отмечалось незначительное ограничение подвижности в суставе из-за болей. Кожа над сумкой иногда гиперемирована, локальной гипертермии нет. При присоединении гноеродной флоры острый серозный бурсит переходит в гнойный, что чревато такими серьезными осложнениями как частичный 34 некроз сумки, подкожные и межмышечные флегмоны, гнойные артриты, остеомиелиты. Особенно опасны эти осложнения на фоне возрастающей устойчивости возбудителей гнойных заболеваний к антибиотикам. У наших пациентов лишь в одном случае гнойный бурсит осложнился остеомиелитом локтевого отростка, излеченный консервативно и у 5 пациентов гнойный бурсит осложнился подкожными флегмонами плеча и предплечья. Клиническая картина гнойного бурсита у наших больных не отличалась от описанной в литературе и проявлялась появлением болезненного уплотнения в проекции слизистой сумки, ограничением подвижности в суставе, увеличением бурсы, отеком кожи и мягких тканей в проекции бурсы, гиперемией и гипертермией кожи над ней, наличием флюктуации и выраженной болезненности при пальпации. Лимфангоит и регионарный лимфаденит развились у 5 наших больных. Отмечались изменения в анализах крови, характерные для гнойного воспаления - лейкоцитоз, повышение СОЭ. Исключение специфического характера воспаления (туберкулез, сифилис, туляремия, бруцеллез и др.) достигалось тщательным сбором анамнеза, анализом данных объективного обследования, в том числе и локального статуса, при необходимости исследованием специфических проб, бактериологическим исследованием содержимого сумки. Важно дифференцировать острый гнойный бурсит от артрита. При гнойном бурсите, в отличие от артрита, осевая нагрузка на конечность безболезненна и сохранены движения в суставе. Кроме того, при артритах отмечается увеличение всех отделов сустава, а при гнойном гоните определяется симптом баллотирования надколенника, чего не бывает при гнойном препателлярном бурсите.
Рентгенологическая и лабораторная характеристика больных с различными формами бурситов
При выборе метода обследования бурсы нами была выбрана контрастная бурсография, как наиболее информативный и доступный метод. Пневмобурсо-графия не применялась ввиду её низкой информативности. Нами была выполнена контрастная бурсография у 64% пациентов по описанной ранее методике, с помощью которой устанавливались истинные размеры, локализация, форма бурсита (острая, хроническая), наличие двухкамерных слизистых сумок, обнаружение которых позволяло провести рациональную лечебную тактику. Бурсограммы проводились в двух проекциях с использованием водорастворимых рентгенконтрастных препаратов. Каждая из форм бурситов имела характерную рентгенологическую картину, с отличительными особенностями. Острый бурсит рентгенологически характеризовался наличием подкожно расположенного образования овальной формы с ровным контуром, не связанного с полостью сустава. Больной 3. 57 лет, шлифовщик станко-инструментального производства Ульяновского автомобильного завода обратился к хирургу 16 августа 2006г. с жалобами на боли, наличие опухолевидного образования над левым локтевым суставом в течение 4 дней. Общее состояние пациента не страдало. При осмотре: над левым локтевым отростком мягкоэластическое, слегка болезненное, малоподвижное, округлое образование 4 х 3,5 х 2 см. Кожа над ним не изменена. Движения в суставе не затруднены. Нарушений кровообращения и чувствительности нет. В тот же день ему была выполнена пункция локтевой сумки, удалено 13 мл светло-розовой прозрачной жидкости. Исследование экссудата показало: белок 26,4 г/л, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты сплошь в поле зрения. Общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Пробы на ревматоидные заболевания были следующими: СРБ отрицательный, ДФА 120 ед. Выполнена контрастная бурсография. Через 5 дней после пункции бурсы 22 августа 2006г. вновь появилась свободная жидкость в полости сумки. Был установлен дренаж с постоянной активной аспирацией, полость бурсы промыта 70% этиловым спиртом. Дренаж оставался в полости бурсы до 30 августа 2006 (9 дней) до прекращения выделения экссудата по дренажу. Больной выписан к труду с 31 августа 2006г с выздоровлением. В ближайшем и отдаленном периоде до 2008г. рецидива не наблюдалось. Больная X. 49 лет, нормировщица 2 кузнечного цеха Ульяновского автомобильного завода обратилась к хирургу 9 августа 2001 г. с жалобами на боли, наличие опухолевидного образования над левым коленным суставом в течение 3 дней, после ушиба коленного сустава при выходе из трамвая. Общее состояние пациента не страдало. При осмотре: над левым надколенником мягкоэластическое, слегка болезненное, малоподвижное, округлое образование 5 х 3,5 х 1,5 см. Кожа над ним не изменена. Движения в суставе не затруднены. Нарушений кровообращения и чувствительности нет. В тот же день была выполнена пункция препателлярной сумки, удалено 17 мл. розовой прозрачной жидкости. Исследование экссудата показало: белок 6,6 г/л, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты сплошь в поле зрения. Общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Пробы на ревматоидные заболевания были следующими: СРВ отрицательный, ДФА 130 ед., АСЛ-О 250, ревматоидный фактор отрицательный. Выполнена контрастная бурсогра-фия. Через 4 дня после пункции бурсы 14 августа 2006г. вновь появилась свободная жидкость в полости сумки с описанной выше симптоиатикой. Был установлен дренаж с активной аспирацией, полость бурсы промыта 70% этиловым спиртом. Дренаж оставался в полости бурсы до 24 августа 2001 (11 дней). После прекращения выделения экссудата, дренаж был удален и больная выписана к труду с 25 августа 2001г. В ближайшем и отдаленном периоде до 2008г. рецидива не наблюдалось. Рентгенологически для хронических бурситов характерно наличие подкожно расположенного неправильной формы образования с неровным, зазубренным контуром, деформацией бурсы, наличием гипо- или гиперэхогенных включений.. Больной К. 42 г. электрик тепло-силового цеха Ульяновского автомобильного завода обратился к хирургу 4 июля 2006г. с жалобами на наличие опухолевидного образования над левым локтевым суставом в течение 5 недель. Травмы не было. Общее состояние пациента не страдало. При осмотре: над левым локтевым отростком мягкоэластическое, безболезненное, малоподвижное, округлое образование 5,5 х 3,5 х 2,5 см. Кожа над ним не изменена. Движения в суставе не затруднены. Нарушений кровообращения и чувствительности нет. В тот же день ему была выполнена пункция локтевой сумки, удалено 13 мл светло-желтой прозрачной жидкости, исследование экссудата показало, что белок составил 16,5 г/л, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты сплошь в поле зрения. Общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Пробы на ревматоидные заболевания были следующими: СРБ отрицательный, ДФА 190 ед. Выполнена контрастная бурсография, полость бурсы промыта 70% этиловым спиртом, установлен дренаж с активной аспирацией, который оставался в полости бурсы до 11 июля 2006 (8 дней). Больной выписан к труду с 12 июля 2006г. В ближайшем и отдаленном периоде до 2008г. рецидива не наблюдалось. Больной Н. 65 лет, пенсионер обратился к хирургу 30 июля 2007г. с жалобами на наличие опухолевидного образования над левым коленным суставом в течение 3 недель. Травмы не было. Общее состояние пациента не страдало. При осмотре: над левым надколенником мягкоэластическое, безболезненное, малоподвижное, округлое образование 7x7x2 см. Кожа над ним не изменена. Движения в суставе не затруднены. Нарушений кровообращения и чувствительности нет. В тот же день ему была выполнена пункция препателлярной сумки, удалено 21 мл желтой прозрачной жидкости. Исследование экссудата показало, что белок составил 13,2 г/л, лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты сплошь в поле зрения. Общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Пробы на ревматоидные заболевания были следующими: СРБ отрицательный, ДФА 190 ед. Выполнена контрастная бурсография, полость бурсы промыта 70% этиловым спиртом, установлен дренаж с постоянной активной аспирацией, который оставался в полости бурсы до 8 августа 2007 (10 дней). Больной выписан 9 августа 2007г с выздоровлением. В ближайшем и отдаленном периоде до 2008г. рецидива не наблюдалось. Рентгенологическая картина бурсограммы при гнойных бурситах зависела от того, из какого бурсита развилось гнойное осложнение. При развитии из острого бурсита, рентгенологическая картина соответствовала острому бурситу. При развитии из хронического бурсита, картина соответствовала хроническому со всеми характерными признаками - неровный, зазубренный контур, деформация бурсы, наличие гипо- или гиперэхогенных включений.
![Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4592/186354.png "Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ивлиев Николай Валерьевич")
![Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4591/211957.png "Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс] Тагиев Марат Сократович")