Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения гнойных ран (обзор литературы)
1.1 Современные представления о течении раневого процесса основные принципы лечения гнойных ран.
1.2. Использование фотодинамической терапии для лечения гнойных ран .
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений
2.2 Методы исследований
Глава 3. Эффективность лечения гнойных ран с использованием лазерной фотодинамической терапии
3.1 Результаты клинических исследований
3.2 Результаты планиметрических исследований
3.3 Результаты микробиологических исследований
3.4 Результаты морфологических исследований Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Указатель литературы
- Современные представления о течении раневого процесса основные принципы лечения гнойных ран.
- Использование фотодинамической терапии для лечения гнойных ран
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты клинических исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний и гнойных ран мягких тканей считается одним из важнейших направлений в современной хирургии. Несмотря на большие достижения хирургической науки, обусловленные, прежде всего, улучшением диагностики, широким применением антибиотиков и совершенствованием оперативной техники и анестезии, лечение гнойно-воспалительных заболеваний остается чрезвычайно сложной и далеко не решенной проблемой [6, 29] раневая инфекция считается одним из самых серьёзных осложнений как по летальности, так и по материальным затратам [18, 16]. Для преодоления недостатков сложившейся ситуации в профилактической и лечебной антибактериальной терапии хирургической инфекции и правильного планирования лечебных мероприятий изучались факторы риска, менялись антибиотики и время их введения. Однако число раневых осложнений заметно не уменьшалось [1]. Увеличение частоты нагноений послеоперационных ран можно объяснить появлением штаммов микроорганизмов, устойчивых к воздействию антибактериальных препаратов, изменением иммунобиологической реактивности организма, вызванным экологическими факторами и нерациональным применением антибиотиков и химиопрепаратов. Сложившаяся ситуация требует поиска новых методов лечения.
В настоящее время во всем мире интенсивно развивается относительно новая медицинская технология - фотодинамическая терапия (ФДТ) [31, 26, 11]. Суть метода состоит в том, что многие биологические объекты (раковые клетки, микробы) накапливают определенные красители - фотосенсибилизаторы, в результате чего они становятся чувствительными к воздействию световой энергии, а также низкоинтенсивного лазерного излучения соответствующей длины волны. В клетках тканей, накопивших фотосенсибилизатор, развивается фотохимическая реакция с выделением синглентных и триплетных форм кислорода, а также свободных радика-
5 лов, высокоактивных в отношении биологических объектов и, в частности, для опухолевых клеток, и микроорганизмов и т.п. В связи с чем, ФДТ нашла довольно широкое применение для лечения доброкачественных и злокачественных новообразований [17,28,62,137].
В последние годы появились научные публикации о применении ФДТ для лечения гнойных ран, в которых отмечены преимущества ФДТ по сравнению с традиционной терапией и, в частности, выраженный антибактериальный и противовоспалительный эффект [22, 76, 11]. А именно, эф-
фективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Она оказалась губительной даже для антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка, кишечной и синегнойной палочек и других микроорганизмов [106]. В тоже время, противомикробное действие ФДТ не убывает со временем при повторном применении, при лечении хронических инфекционных процессов. У патогенных микроорганизмов не появляется устойчивости к ФДТ [106, 150]. Повреждающее действие ФДТ на микроорганизмы вызывается синглент-ным кислородом и свободными радикалами. Именно поэтому развитие резистентности к губительному действию ФДТ на микроорганизмы маловероятно. Чрезвычайно важным фактором является то обстоятельство, что бактерицидный эффект не имеет системного, губительного действия на нормальную микрофлору организма [19, 20]. При этом фото динамическое повреждение носит локальный характер, а бактерицидный эффект лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, это позволяет избежать при местной ФДТ побочного эффекта, наблюдаемого при применении антибиотиков и антисептиков для лечения хирургической инфекции.
По данным ряда авторов [10, 11, 21, 22] ФДТ гнойных ран с производными гематопорфирина оказывает положительное воздействие на течение раневого процесса, что проявляется в выраженном антибактериальном действии, ускорении очищения ран от гнойно-некротического детрита и
сокращении сроков заживлений раневых дефектов. Несмотря на перечисленные выше положительные эффекты, работы по ФДТ гнойных ран с использованием фотосенсибилизаторов первого поколения единичные, не использовались фотосенсибилизаторы хлоринового ряда, данное направление находится на стадии накопления клинического опыта и в настоящее время не нашло широкого применения в гнойной хирургии.
Исходя из этого, были определены цель и задачи исследования. Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами мягких тканей путем использовании лазерной фотодинамической терапии с фотосенсиблизатором хлоринового ряда - фотодитазином..
Задачи исследования
Разработать и внедрить в хирургическую практику новый метод лечения гнойных ран мягких тканей с использованием лазерной фотодинамической терапии с фотосенсиблизатором хлоринового ряда - фотодитази-ном.
Дать сравнительную оценку течения раневого процесса у больных с гнойными ранами мягких тканей при использовании лазерной фотодинамической терапии с фотосенсиблизатором хлоринового ряда - фотодита-зином.
С помощью гистологических и цитологических методов изучить основные закономерности течения репаративного процесса в гнойных ранах при использовании лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойными ранами с использованием лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином.
7 Научная новизна
Впервые разработан новый метод лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с применением лазерной фотодинамической терапии с фотосенсиблизатором хлоринового ряда - фотодитазином (патент РФ №. 2282471 от 27.08.2006 г), который является патогенетически обоснованным и высоко эффективным.
По данным клинических, планиметрических, гистологических, гистохимических и цитологических исследований доказано, что применение лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда — фотодитазином способствует сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротического детрита, появления грануляций и начала эпите-лизации в 1,5 — 2 раза, уменьшению микроциркуляторных нарушений, сокращению стадии альтеративно-экссудативного воспаления, стимулирует раннее созревание и фиброзирование грануляционной ткани.
Установлено, что использование лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином является высокоэффективным методом лечения гнойных ран мягких тканей, позволяющим уменьшить количество осложнений заживления и сократить сроки полного заживления гнойных ран на 20,8 % по сравнению с традиционным лечением.
Практическая значимость
Использование лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда — фотодитазином является высоко эффективным методом местного лечения гнойных ран, позволяющим уменьшить количество осложнений заживления, число повторных операций и сократить сроки полного заживления гнойных ран на 5 - 7 дней по сравнению с традиционным лечением с хорошим косметическим результатом.
Результаты проведенных клинических, морфологических и бактериологических исследований показали целесообразность и эффективность применения лазерной ФДТ с гелеобразной формой фотосенсибилизатора
8 хлоринового ряда - фотодитазина для лечения гнойных ран, независимо от их генеза и лакализации. Благоприятное действие лазерной ФДТ с хло-риновым производным - фотодитазином на репаративные и метаболические процессы в тканях ран позволяет рекомендовать использование данного метода в комплексном лечении больных с гнойными ранами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработанный метод лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с применением лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином позволяет существенно снизить количество осложнений при заживлении ран и в 1,5 раза сократить средние сроки лечения данной категории больных. 2. Лечение гнойных ран с применением лазерной фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшению микроциркуляции в тканях раны, активации фагоцитоза, снижению микробной обсемененности тканей раны, стимулирует регенерацию и эпителизацию, создает благоприятные условия для наложения вторичных швов или выполнения аутодермопластики. Внедрение в практику
Разработанный метод лечения больных с гнойными ранами мягких тканей используется в отделении хирургической инфекции ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА России на базе Государственного Учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: VI-ой Всероссийской конференции с международным участием "Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины". Москва, 2003; первой научно-практической
9 конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием "Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона Российской Федерации: перспективы дальнейшего развития." СПб, 2003; международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении Москва, 2004; IV Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». Москва, 2005 г; VII Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». Москва, 2008 г. Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 26 рисунками. Указатель литературы включает 168 источников литературы, в том числе 138 работ иностранных. авторов.
Современные представления о течении раневого процесса основные принципы лечения гнойных ран.
Вопросы лечения гнойных ран волновали человечество еще с момента его зарождения. Изучению различных аспектов течения раневого процесса, профилактики нагноений и лечения гнойных ран ежегодно посвящается более 1500 публикаций, эти аспекты обсуждаются на многочисленных съездах и конференциях, однако, несмотря на это, хирургическая инфекция представляет собой весьма серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему, остающуюся актуальной и в настоящее время. Эта проблема такая же древняя и вечна, как и сама история человечества. В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35 - 45% больных [8, 12]. За последнее столетие информация о различных аспектах профилактики, лечения и заживления ран разрослась до гигантских размеров и исчерпать её невозможно, да и едва ли целесообразно [24]. Неправильно выбранная стратегия и тактика, а также отсутствие комплексного подхода и длительное, применение консервативных методов лечения ран определяют затяжной характер течения и исход заболевания. В связи с этим разработка стратегии и тактики комплексного лечения гнойных ран у больных и пострадавших является одним из главных научно - практических направлений в решении проблемы хирургической инфекции.
Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции [15]. Целью общего лечения больных с гнойными процессами являются: борьба с интоксикацией, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, вызвавших заболевание, нормализация нарушенных функций жизненно важных органов и систем, активация защитных сил организма, ускорение и улучшение условий регенерации тканей. Местное лечение гнойных процессов ставит задачей прекращение или значительное уменьшение болей, создание неблагоприятных условий для развития микробов, ограничение распространения некротических изменений, профилактику резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, обеспечение регулярного оттока воспалительного экссудата из гнойного очага, и уменьшение тем самым гнойной интоксикации, стимуляцию процессов репаративной регенерации [9, 12]. Для решения перечисленных задач применяют консервативные и оперативные мероприятия.
Современный этап развития хирургии сформировал определенный подход к лечению гнойных ран мягких тканей. Прежде всего, этапы лечения ориентированы на фазы течения раневого процесса, интенсивность и особенность общих проявлений, обусловленных как свойствами возбудителей заболевания, так и реактивными особенностями организма, наличием или отсутствием осложнений и сопутствующих заболеваний.
Анализируя сложившуюся ситуацию приходится признать, что роль микробного фактора в нарушении заживления ран несомненно существует, но ее значение до конца не изучено. Об этом свидетельствуют исследования M.D.Levenson et al. [103], которые убедительно показали, что замедление заживления ран связано как раз с отсутствием микробного фактора и для усиления процесса заживления ран необходимо в рану вводить микроорганизмы, в частности, золотистый стафилококк [103].
Раневой процесс представляет собой сложный комплекс биологических явлений в ответ на повреждение органов и тканей [3,12]. Каждый предыдущий этап раневого процесса является подготовительным для следующего. Раневой процесс характеризуется единством и взаимосвязью воспаления и регенерации, которые являются неразрывными компонентами единой тканевой реакции на повреждение [12, 13]. Берченко Г.Н. [2] отмечает, что независимо от того каким был повреждающий фактор (механический, сосудистый, инфекционный), воспалительно - репаративная реакция в ранах, имеющих свои особенности, сохраняет стереотипную динамику.
Стереотипная динамика процесса заживления поддерживается в результате взаимодействия клеточных элементов между собой, с сосудами и компонентами межклеточного матрикса. На разных этапах раневого процесса ведущая роль переходит от одних клеточных элементов к другим. В оценке состояния раны наиболее важным является период завершения первой фазы раневого процесса и перехода его ко 2-ой фазе, поскольку это связано с обоснованием возможности выполнения ранних пластических операций [10]. Независимо от вида и от масштаба утраты тканей, заживление любой раны включает фазы, которые перекрываются по времени и не могут быть резко разграничены. Деление на фазы ориентируется на основные морфологические изменения в ходе процесса репарации. Согласно морфологическим критериям классификацию раневого процесса можно представить трехстадийной [2, 3] - подготовительная стадия, проявляющаяся в отторжении некротизированных тканей, стадия регенерации (появление грануляций) и стадия организации рубца - эпителизация раневой поверхности. Следует отметить, что деление на стадии по морфологическому субстрату весьма сложно.
Клиническая классификация подразумевает деление раневого процесса на две фазы: гидратации и дегидратации [7, 8]. Фаза гидратации характеризуется очищением раны, при котором происходит усиленное отторжение погибших тканей вследствие фагоцитарной и ферментативной деятельности клеток. Вторая фаза - дегидратация, отличается признаками регенерации в виде гранулирования раны.
Использование фотодинамической терапии для лечения гнойных ран
Фотодинамическая терапия является относительно новым методом лечения злокачественных новообразований, и в настоящее время ФДТ начала применяется во многих клинических направлениях. ФДТ выполняется по 2-х шаговому протоколу, при котором клетки - мишени сначала «нагружаются» фотосенсибилизатором, а затем облучаются светом соответствующей длины волны.
Последующие фотохимические реакции приводят к образованию реактивных форм кислорода (ROS) и, соответственно, к гибели клеток, накопивших сенсибилизатор. ФДТ может запускаться оба способа гибели в клетках - мишени: апоптоз, и некроз.
Апоптоз представляет собой активный, контролируемый и требующий энергии процесс и, следовательно, является противоположностью некрозу, который является энтропийным событием и, в большинстве случаев, является следствием потери мембранной целостности и метаболического гемостаза. Показано, что ФДТ эффективно индуцирует апоптоз в различных модельных системах. ROS (реактивные формы кислорода), образующиеся в результате фотопроцессов, могут непосредственно повреждать митохондрии, которые действуют как ключевые регуляторы в активной гибели клеток. Следовательно, ФДТ способна возбуждать апоптиче-ский каскад даже в тех клетках, которые устойчивы к апоптозу при химиотерапии или ионизирующей радиации. Способ клеточной гибели, запускаемый с помощью ФДТ, может влиять на изменения лечебного протокола и может приводить к желаемому соотношению апоптоз - некроз, наиболее подходящему для полной эррадикации опухоли.
Фотодинамическая терапия за последние два десятилетия стала одним из самых многообещающих методов лечения как злокачественных [61, 95, 106, 152], так и не злокачественных заболеваний [60, 89, 141, 161]. В пределах концентраций, применяемых при ФДТ, фоточувствительная молекула представляет собой harmless per se, однако при абсорбции фотона фоточувствительная молекула переходит в энергетически синглетное состояние, которое может претерпевать превращение в триплетное состояние. Это триплетное состояние может либо обменивать электрон, или атом водорода с соседними (близлежащими) молекулами (фотохимическая реакция 1-типа), или передавать энергично молекулярному кислороду (фотохимическая реакция 2типа). Реакция передачи электрона может продуцировать супероксидные анионы в Н2О2, последний является непосредственным предшественником гидроксильного радикала - наиболее опасного члена семейства группы (ROS). Гидроксильный радикал имеет самый высокий редокс-потенциал ( Ео= 1,35 V) среди всех реактивных видов кислорода и может окислить любое соединение биологического происхождения, кроме того, энергия активации для того окисления совсем низкая.
Фотохимическая реакция 2 типа генерирует синглентный молекулярный кислород (102) - это высоко реактивное промежуточное состояние молекулы, которое реагирует со многими биомолекулами, такими, как, протеин, нуклеиновые соты и липиды. Показано, что в простых химических системах наиболее чувствительные молекулы, используемые в ФДТ, эффективно продуцируют Ю2. Таким образом, реакция 2 типа, по - видимому, является доминирующей в ФДТ, по крайней мере, для порфири-нов или порфириноподобных чувствительных молекул [32, 81, 84, 104, 159].
В ранних исследованиях по ФДТ и в публикациях не делалось различия между способами гибели клеток. После первого сообщения об апоптозе, индуцированном с помощью ФДТ [31], исследователи начали изучать все возможные ответы клеток на лечение: репарацию и выживае-мость, апоптоз и некроз [64, 109, 110, 125].
В основном, ответ клеток на повреждение зависит от нескольких факторов, которые можно классифицировать как внешние и внутренние параметры. При ФДТ, параметры лечения, такие, как концентрация фото-сензибилизатора и применяемые световые дозы представляют собой наиболее важные внешние параметры. Такое клеточное метаболическое состояние параметров, влияющих на чувствительность клеток к фотодинамическому лечению [162].
Некроз, или пассивная гибель клетки, может быть либо результатом экстремальных внешних условий (например, температура, давление, осмотические условия, РН), либо жесткого (тяжелое) клеточного повреждения, индуцируемого химическими процессами (например, вызванные суперлетальными дозами ионизирующего излучения, метаболическими ингибиторами или другого рода токсическими субстанциями). Это сопровождается, в основном, потерей мембранной целостности и метаболического го меостаза в связи с неконтролируемой клеточной дезинтеграцией. Некроз необратим. Пассивная гибель клетки ассоциируется с характерными морфологическими изменениями, которые включают клеточное набухание и разрыв мембраны, плохо очерченную цитоплазму, хроматин шероховатой формы и кариолизис [49, 65].
Апоптоз или «активная гибель клетки» представляет собой регулируемый клеточный суицид, контролируемый как внутриклеточными, так и внеклеточными факторами, и заканчиваемый характерной последовательностью морфологических, биохимических и энергетических изменений. Это приводит к системной и контролируемой деструкции клетки и к концентрации клеточных компонентов в апоптическких телах, которые могут быть распознаны фагоцитами и фагоцитированы [65,64,124]. Процесс предотвращает неконтролируемое выделение внутриклеточного материала в окружающее пространство и ассоциируется с некрозом и, следовательно, предотвращает повреждение соседних клеток и тканевое воспаление. Морфологически апоптоз характеризуется сморщиванием клетки и другими отличительными изменениями, такими, как конденсация ядерного хроматина, фрагментация ядра и сегрегация клетки в апоптические тела [49,79,94, 115,167].
Общая характеристика клинических наблюдений
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 120 больных с гнойными ранами мягких тканей, находившихся на лечении в отделении хирургической инфекции Федерального Государственного Учреждения Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава на базе Государственного учреждения здравоохранения ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2003-2008 г.
Среди пролеченных и обследованных больных мужчин было 50 (43,75%), а женщин 70(56,25%) в возрасте от 18 до 69 лет. (Таблица 1)
Лечение больных с гнойными заболеваниями было комплексным, имело индивидуальный характер, предусматривало воздействие на все звенья заболевания. В зависимости от методики проводимого местного лечения гнойных ран все больные были распределены на 2 группы. В контрольной группе 60 пациентов получали традиционное лечение. Основную группу составили 60 больных, которым после хирургической обработки гнойного очага проводили комплексное лечение гнойных ран, сочетающее в себе лазерную фотодинамическую терапию и традиционное лечение (таблица 2) .
В зависимости от расположения в мягких тканях / гнойно-воспалительного процесса, гнойные раны были разделены на поверхностные и глубокие. Поверхностные гнойные раны составляли 65% (76 наблюдений), глубокие - 35%) (44 наблюдения). Наиболее часто гнойные раны мягких тканей в обеих группах располагались на нижних конечностях - у 48 (40%) больных. На верхних конечностях раны располагались у 32 (26,66%) больных, на туловище у 25 (20,83%) больных, в области головы и шеи у 15 (12.5%о) больных.
По нозологическим формам у больных преобладали флегмоны и абсцессы различной локализации. Структура гнойной хирургической патологии представлена в таблице 3.
Сроки заболевания (от начала заболевания до поступления в отделение хирургической инфекции) колебались от 4 до 15 суток, составили в среднем в основной группе 8,8 ±0,9дней, в контрольной группе 8,9 ±0,9суток.
Все больные при поступлении в клинику были оперированы в условиях общей анестезии. После обработки операционного поля на всем протяжении вскрывали гнойный очаг. После эвакуации детрита и взятия посева на микрофлору и чувствительность к антибиотиками производили туалет раны 3% раствором перекиси водовода, затем иссекали некротизиро-ванные и пропитанные гноем ткани, ликвидировали гнойные затеки и карманы. После выполнения гемостаза и промывания раствором перекиси водорода в рану рыхло устанавливали марлевый тампон с 1% водным раствором йодопирона.
Площадь гнойных ран у больных в начале лечения составляла от 35 до 400 см . В основной группе больных в начале лечения средняя площадь ран составляла 92±б,8 см , в контрольной группе больных - 89±8,2 см .
У большинства больных с гнойными заболеваниями мягких тканей были выявлены сопутствующие заболевания различного характера. Необходимо указать, что в некоторых случаях было два и более сопутствующих заболеваний. Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от характера сопутствующих заболеваний представлено в таблице 4.
Из представленных данных таблицы 4 следует, что наиболее часто из сопутствующей патологии встречались заболевания сердечно-сосудистой системы и заболевания суставов.
Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести и распространенности гнойного процесса, по характеру и тяжести сопутствующей патологии.
На следующие сутки после операции вскрытия гнойного очага выполняли перевязку, во время которой удаляли тампон, послеоперационные раны промывали 3% раствором перекиси водовода и больным основной группы на рану накладывали фотосенсибилизатор хлоринового ряда - фотодитазин с концентрацией 0.5% в виде геля с экспозицией на 90мин.
Фотосенсибилизатор «Фотодитазин» разработан в Научно- производственной фирме ООО «ВЕТА-ГРАНД», входящей в ОАО «Группа компаний «Гранд». «Фотодитазин» - универсальный, единственный в ряду известных фотосенсибилизаторов, применяющихся в медицинской практике препарат, используемый как для флюорестенцентной диагностики, так и для фотодинамической терапии. «Фотодитазин» (N-диметилглюкаминовая соль хлорина Еб) - препарат растительного происхождения, создан на основе производных хлорофилла А, получаемого из биомассы микроводоросли Спирулина Платензис (Spirulina platensis Gom.Geitleri). «Фотодитазин» удовлетворяет всем основным требованиям, предъявляемым к совре- менным фотосенсибилизаторам. Это: возможность использования « Фото-дитазина» как для флуоресцентной диагностики, так как и для фотодинамической терапии; высокая селективность к раковым клеткам; низкое накопление ФС в нормальных тканях; практическое отсутствие токсичности и быстрое.выведение из организма; высокая индуцированная люминесценция в очаге накопления для провидения надежной диагностики; высокий квантовый выход образования синглентного кислорода; интенсивный максимум поглощения в области 660-820 нм. Высокая скорость накопления в опухоли, отсутствие токсичности и, что особенно важно для практического применения, полное выведение из организма в течении 26-28 часов (существенное снижение ограничений для пациентов по соблюдению светового режима).
Результаты клинических исследований
Основой работы послужили результаты комплексного обследования и лечения 120 больных с гнойными ранами различной локализации. Все пациенты с гнойными заболеваниями с момента поступления в отделение получали комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, антибактериальную терапию, инфузионную, дезинтоксикаци-онную, коррегирующую нарушения гомеостаза и улучшающую микроциркуляцию терапию, лечение сопутствующих заболеваний. Результаты лечения гнойных заболеваний находятся в прямой зависимости от своевременности начатого рационального лечения. Первостепенное значение в достижении выздоровления пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей имеет своевременно выполненная и адекватная операция. Объем и характер оперативного вмешательства определяли с учетом распространенности и локализации гнойного очага, длительности его существования, характера возбудителя и других условий. Целью оперативного вмешательства являлось ликвидация гнойного очага и создание оптимальных условий для заживления гнойной раны. Все пациенты были оперированы под внутривенным обезболиванием в первые сутки после поступления в стационар. Им была выполнена хирургическая обработка гнойного очага, которая включала в себя широкое рассечение по кратчайшему пути, эвакуацию детрита, ревизию и обследование полости. Самый важный этап операции - иссечение некроти-зированных, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей при минимальной травматизации оставляемых воспаленных тканей раны. Степень жизнеспособности тканей раны оценивали по общеклиническим признакам: виду и консистенции тканей, пропитыванию их гнойным детритом, степени кровоточивости, наличию в зоне поражения нервных стволов, со- судов, сухожилий, поэтому границы иссечения тканей зависели от субъективных обстоятельств, то есть от личного опыта хирурга. Во время операции брали гной и биоптат тканей в различные пробирки для микробиологических исследований, многократно промывали полость 3% раствором перекиси водорода, осушали, выполняли гемостаз и операцию завершали введением турунд с 1% водным раствором иодо-пирона до дна полости и сверху накладывали салфетки, обильно смоченные тем же раствором. Выполнение хирургического вмешательства является эффективным средством очищения гнойной раны: одномоментно удаляются нежизнеспособные ткани как субстрат для развития микрофлоры, источник интоксикации и сенсибилизации, наибольшая масса микробных тел и их токсинов, ядовитых продуктов распада тканей. Цель всех лечебных мероприятий — достичь максимально быстрого заживления гнойных ран с хорошими функциональными и косметическими результатами. Лечение больных с гнойными заболеваниями было комплексным, имело индивидуальный характер, предусматривало воздействие на все звенья заболевания. Собственно лечение гнойной раны проводили в соответствии с фазами раневого процесса, адекватно клиническим, цитологическим, гистологическим и микробиологическим данным. В зависимости от использованного местного метода лечения гнойных ран все пациенты была разделены на 2 группы. В контрольной группе 60 (50%) больным проводили традиционное местное лечение гнойных ран, которое включало в первой фазе раневого процесса, чаще всего, антисептические и антибактериальные препараты в виде жидких и мягких лекарственных форм: мази на гидрофильной или гидрофобной основе, кремы, пенные препараты в аэрозольной упаковке и пленки с антисептиками. Помимо антисептических и антибактериальных препаратов, использовали также препараты с местным противовоспалительным действием (антиок-сиданты и препараты с гиперосмолярным действием), а также фермент- ные препараты. При отсутствии противопоказаний больные получали физиотерапию. Во второй и третьей фазах раневого процесса больным накладывали повязки с многокомпонентными мазевыми препаратами на гидрофильно-эмульсионной или гидрофобной основе. Основную группу составили 60 больных, которым после хирургической обработки гнойного очага проводили комплексное лечение гнойных ран, сочетающее в себе лазерную фотодинамическую терапию и традиционное лечение. До начала лечения у больных была выраженная общая клиническая картина, характеризующаяся гипертермией, слабостью, головными и мышечными болями, тахикардией. Длительность заболевания, обширность поражения, наличие интоксикации, сопутствующие болезни определяли тяжесть состояния при поступлении — удовлетворительное состояние констатировано у 56,7% пациентов, средней тяжести - у 36,6% больных, тяжелое состояние — у 6,7% человек. После начала комплексного лечения проводили тщательный анализ динамики симптомов заболевания. Перевязку всем больным выполняли на следующие сутки после операции, во время которой оценивали состояние окружающих рану тканей - разрешение гиперемии, отека, болезненности и инфильтрации стенок, характер и количество раневого отделяемого, определяли наличие некротизированных и нежизнеспособных тканей, фибринозно-гнойного детрита, сроки появление грануляций и начала эпителизации. Брали отпечатки со стенок ран для цитологических исследований, а также для динамического контроля изменения характера микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина иссекали биоптаты тканей для гистологических исследований. После хирургической обработки гнойных очагов динамика течения раневого процесса у больных была различной в зависимости от проводимой терапии. При традиционном лечении клинические проявления течения раневого процесса имели медленную положительную динамику. 8 течение 2-4 дней сохранялось умеренное повышение температуры тела. Уменьшение перифокального отека в области гнойных ран отмечалось у пациентов на 4 - 5 сутки. Гиперемия кожи вокруг гнойных ран сохранялась в течение 3-5 суток, а инфильтрация краев и стенок ран - 7 - 9 суток. Очищение ран от гнойно-некротических масс при проведении традиционного лечения наступало на 6,5±0,7сутки, появление грануляций отмечено на 6,8±0,7сутки, а краевая эпителизация выявлялась на 7,5±0,8 сутки после хирургической обработки гнойного очага - таблица 5. Клинические наблюдения показали, что лечение больных с гнойными ранами с использованием лазерной ФДТ с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином приводит к быстрому уменьшению воспалительных проявлений вокруг гнойной раны. Температурная реакция у больных данной группы сохранялась 1-2 дня. После выполнения лазерной ФДТ также отмечается умеренное анальгезирующее действие. Так у больных основной группы уже на 1 - 2-е сутки после сеанса лазерной ФДТ отмечалось снижение болевых ощущений, в то время как у больных, получавших лечение традиционными методами, самостоятельные боли в области гнойной раны сохранялись до 4 — 5-х суток после хирургической обработки. Выявлено выраженное уменьшение периуль-нарного отека на 2 - 3 сутки. Гиперемия окружающей гнойную рану кожи разрешалась в течение 1-2 суток, а инфильтрация в области краев ран сохранялась всего 3-4 дня. На следующие сутки после лазерной ФДТ с фотосенсибилизатором хлоринового ряда - фотодитазином отделяемое из гнойных ран становилось незначительным, носило серозный характер.
![Вакуум-терапия в комплексном лечении хронических ран [Электронный ресурс]](/i/i/4334/205578.png "Вакуум-терапия в комплексном лечении хронических ран [Электронный ресурс] Антонюк Андрей Васильевич")
![Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс]](/i/i/4490/206405.png "Применение региональной гидропрессивно-сорбционной терапии в комплексе лечения больных с гнойными ранами [Электронный ресурс] Абакумов Валерий Иванович")
