Введение к работе
Актуальность проблемы. Выпадение прямой кишки составляет около 9% от общего числа колопроктологических заболеваний. При этом лишь у 15% пациентов встречается изолированный пролапс. У основной же части больпых, выпадение прямой кишки сочетается с нарушениями транзита, недостаточностью анального сфинктера и различными проявлениями синдрома опущения промежности и генитального пролапса (Swash М., Henry М. 2002.).
В настоящее время при хирургическом лечении выпадения прямой кишки используются трансабдоминальные оперативные вмешательства, которые обладают низким процентом рецидивов заболевания по сравнению с промежностными вмешательствами (Фролов С.А., 2000; Corman M.L., 2004). Учитывая, что в 30-60% случаев ректальный пролапс сочетается с синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом, очевидным представляется, что при хирургической коррекции заболевания необходимо, помимо надежной фиксации прямой кишки, воздействовать на органокомплекс малого таза, с целью ликвидации генитального пролапса. Однако до настоящего времени не существует оптимального способа выполнения данной манипуляции (Verdaasdonk Y.G., 2006; Ennquez-Navascues J.M., 2009).
С внедрением в колопроктологию лапароскопических технологий, широкое распространение получила шовная ректопексия аллотрансплантатом, выполняемая лапароскопическим способом. Однако, выполнение лапароскопической ректопексии сопровождается анатомическими (глубокий Дугласов карман, избыточная растяжимость тазопой брюшины, удлиненная сигмовидная кишка), а так же хирургическими (выбор оптимального способа фиксации аллотрансплантата, адекватное натяжение прямой кишки при ее фиксации, ликвидация сопутствующего генитального пролапса) проблемами, резко осложняющими применение данной технологии в хирургической практике.
На наш взгляд, все недостатки лапароскопической ректопексии позволяет решить лапароскопически-ассистируемая операция, при которой после лапароскопической мобилизации прямой кишки, производится
минилапаротомный разрез, длиной 5 см, и фиксация прямой кишки и органов малого таза производится «открытым» способом. При этом становится возможным выполнение, разработанной в нашем исследовании, пластики тазового дна, позволяющей ликвидировать глубокий Дугласов карман и сопутствующий генитальный пролапс.
Однако, при анализе отечественной и зарубежной литературы мы не нашли сравнительной оценки эффективности лапароскопических и лапароскопически-ассистируемых операций при выпадении прямой кишки.
В работах, посвященных ректальному пролапсу, рассматриваются лишь хирургические аспекты лечения данного заболевания. Крайне редко оценивается функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а так же нарушение транзита кишечного содержимого по толстой кишке до и после оперативного вмешательства.
В связи с этим, очевидна актуальность проведенного сравнительного исследования, в основу которого положен анализ результатов лечения 104 больных с выпадением прямой кишки, оперированных в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии Минздрава РФ» с января 1995 по декабрь 2011 гг.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с выпадением прямой кишки.
Задачи исследования:
-
Определить оптимальный алгоритм предоперационного обследования пациентов с выпадением прямой кишки.
-
Провести сравнительную оценку эффективности лапароскопического и лапароскопически-ассистируемого способа выполнения задне-петлевой ректопексии.
-
На основании данных обследования разработать показания и противопоказания к выполнению задне-петлевой ректопексии лапароскопическим, лапароскопически-ассистируемым и традиционным способами.
-
Усовершенствовать технику задне-петлевой ректопексии в сочетании с пластикой тазового дна у пациентов с выпадением прямой кишки и сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ректального пролапса в зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства.
Научная новизна исследования
-
На основании проведенной сравнительной оценки эффективности и безопасности задне-петлевой ректопексии с использованием лапароскопического и лапароскопически-ассистируемого способа у больных с выпадением прямой кишки доказано, что использование лапароскопически-ассистируемых вмешательств позволяет не только сохранить все преимущества малоинвазивных операций, но и значительно упростить само их выполнение, сократить продолжительность операций и существенно расширить показания к их применению.
-
На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки доказано, что использование лапароскопических технологий сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при незначительном увеличении продолжительности операции. При этом не происходит роста числа интра- и послеоперационных осложнений, а течение ближайшего послеоперационного периода отличается значительным снижением болевого синдрома, более быстрым восстановлением физиологических функций организма и уменьшением сроков реабилитации этих пациентов.
-
Разработан способ лечения ректального пролапса с сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом, заключающийся в задне-петлевой ректопексии и пластике тазового дна, которая позволяет, наряду с фиксацией прямой кишки, поднять тазовое дно, уменьшить глубокий Дугласов карман и ликвидировать сопутствующий гениальный пролапс.
4. На основании изучения отдаленных результатов лечения установлено, что основным фактором, влияющим на развитие рецидивов заболевания, является увеличение времени транзита по желудочно-кишечному тракту. В связи с этим, пациенты с выпадением прямой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении в послеоперационном периоде, что позволит своевременно выявить нарушения пассажа и назначить адекватную терапию, направленную на коррекцию запоров.
Практическая значимость результатов исследования.
-
На основании результатов исследования установлено, что разработанный лапароскопически-ассистируемый метод ректопексии более легко осваивается специалистами, что будет способствовать более широкому внедрению в клиническую практику.
-
Применение лапароскопически-ассистируемой технологии при лечении ректального пролапса позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и существенно увеличить пропускную способность операционной. При этом выполнение минилапаротомии не влияет на течение ближайшего послеоперационного периода.
-
Использование лапароскопически-ассистируемой техники позволяет, наряду с фиксацией прямой кишки, одномоментно выполнить пластику тазового дна, сакровагинопексию и ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс, что исключает необходимость повторных госпитализаций и потенциально сокращает финансовые затраты на лечение данной категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Лапароскопические технологии позволяют выполнить тот же объем оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки, что и традиционные способы. При этом происходит уменьшение числа интраоперационных и послеоперационных осложнений.
-
Использование лапароскопических технологий сопровождается значительно меньшей интраоперациоинои кровопотереи при незначительном увеличении продолжительности операции по сравнению с традиционной задне-
петлевой ректопексией. При этом течение ближайшего послеоперационного периода характеризуется значительным снижением болевого синдрома, уменьшением частоты развития пареза желудочно-кишечного тракта и атонии мочевого и, следовательно, более быстрым восстановлением физиологических функций организма.
-
Выполнение лапаросконически-ассистируемой задне-петлевой ректопексии не имеет различий в течении ближайшего послеоперационного периода по сравнению с лапароскопической ректопексией, но позволяет сократить время оперативного вмешательства и произвести пластику тазового дна, что существенно расширяет показания к применению лапароскопических технологий при лечении выпадения прямой кишки.
-
Задне-петлевая ректопексия с пластикой тазового дна наряду с надежной фиксацией прямой кишки позволяет поднять тазовое дно, уменьшить глубокий Дугласов карман и ликвидировать генитальный пролапс у больных с сопутствующим синдромом опущения промежности.
-
Лечение больных с выпадением прямой кишки должно носить комплексный характер, заключающийся не только в хирургической коррекции заболевания, но и в последующем диспансерном наблюдении за пациентами, что позволит выявить нарушения пассажа, развитие недостаточности анального сфинктера и своевременно назначить консервативные мероприятия, направленные на восстановление функции держания и нормализацию пассажа по желудочно-кишечному тракту.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации используются в практической деятельности ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального Российской Федерации.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и отдела хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный Научный Центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 сентября 2012г.
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГБУ ГНЦ Колопроктологии в 2011 - 2012 годах, а так же на Ш Всероссийском Съезде Колопроктологов, посвященном памяти академиков РАМН Г.И. Воробьева и В.Д. Федорова, г. Белгород, 12-14 октября 2011 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 2 печатных работы в ведущих рецензируемых научных журналах ВАК и 2 тезиса. Получена приоритетная справка на изобретение X» 2011127549/20 (040825) от Об июля 2011 года. Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на русском языке, на 189 страницах машинописного текста Times New Roman № 14 (Microsoft Word), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 42 рисунками, схемами и диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 167 источников, из которых 24 -отечественные публикации и 143 - зарубежные.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
![Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4400/210403.png "Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры [Электронный ресурс] Даниелян Шаген Николаевич")
![Динамика изменений структуры и функции стенки желудка после оперативного лечения дуоденальных язв [Электронный ресурс]](/i/i/4397/203973.png "Динамика изменений структуры и функции стенки желудка после оперативного лечения дуоденальных язв [Электронный ресурс] Лобачев Роман Сергеевич")