Лапароскопическая спленэктомия у детей [Электронный ресурс] Толстов Кирилл Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Современные взгляды на проблему лапароскопической спленэктомии (обзор литературы)

1.1 Актуальность проблемы

1.2 Некоторые сведения о патофизиологии селезёнки 10-15

1.3 Предоперационная подготовка и техника оперативного вмешательства 15

ГЛАВА 2 Материалы и методы

2-1 Общая характеристика больных

2-2 Общая характеристика методов исследования

2-3 Методика лапароскопической спленэктомии у детей

2-4 Характеристика метода изучения качества жизни

ГЛАВА 3 Результаты

3-1 Результаты лапароскопической спленэктомии, холецистоспленэктомии

3-2 Результаты исследования качества жизни оперированных больных

3-3 Обсуждение результатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Библиография

• Предоперационная подготовка и техника оперативного вмешательства
• Общая характеристика методов исследования
• Характеристика метода изучения качества жизни
• Результаты исследования качества жизни оперированных больных

Введение к работе

Актуальность проблемы

В настоящее время большое число оперативных вмешательств в детской хирургической практике выполняется при помощи лапароскопических технологий. В частности лапароскопическая холецистэктомия стала золотым стандартом малоинвазивной хирургии детского возраста.

Показания к лапароскопической и открытой спленэктомии схожи: гематологические заболевания (наследственная микросфероцитарная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, талассемия и т.д.). (Лорие Ю.И 1965; Баркаган З.С. 1988; Nakasiva K. 1979; Patton M.L. 1997) Несмотря на общедоступность традиционной спленэктомии, известны и осложнения, которые сопровождают данную операцию. Интраоперационное кровотечение, нагноение послеоперационных швов, спаечная болезнь, неудовлетворительный косметический результат и т.д. (Климанский В.А., 1986; Mitchell A. 1983; Friedman R.L. 1997; Watson D 1997; Lozano R, 1998; Park A. 1999; Sapucahy M.V. 2003)

Первая лапароскопическая спленэктомия была применена и описана Delaitre в 1991 году у больного с наследственной микросфероцитарной анемией. Начиная с этого момента, количество успешно выполненных вмешательств неуклонно растёт, так как лапароскопическая спленэктомия имеет несомненные преимущества перед открытыми операциями и позволяет практически полностью избегать их недостатков. (Corcione F. 2002; Rescorla F.J. 2002; Uranues S. 2005; Marcaccio M.J. 2000; Kercher K.W. 2002). В зарубежной литературе достаточно широко представлены описания малоинвазивных, органуносящих операций на селезёнке у взрослых больных. Рассматриваются результаты лечения, технические и экономические вопросы. (Patton M. L. 1997; Katkhouda N. 1998; Luks F.I. 1999; Corcione F. 2002; Romano F. 2002; Jiann-Ming W. 2004; Hasse B. 2005)

Первое описание лапароскопической спленэктомии в детской хирургии относится к 1993 году (Tulman S., Holcomb G.W., Karamanoukian H.L.) Несмотря на значительный срок использования малоинвазивных вмешательств в детской хирургии, данной проблеме в мировой литературе не уделяется большого внимания. При этом нужно отметить, что результаты оперативного лечения многими авторами признаются удовлетворительными. Сокращается время оперативного вмешательства, минимализируется количество осложнений. (Danielson P.D. 2000; Park A. 2000; Reddy V.S. 2001; Rescorla F.J. 2002) Количество работ, представленных отечественными авторами по лапароскопической спленэктомии у взрослых и детей, минимально. (Эргашев Н.Ш. 1990; Поддубный И.В., Дронов А.Ф. 1996; Пучков К.В. 1997; Андреев А.Л. 1997; Гржимоловский А.В. 2003)

При подготовке данной работы в литературных источниках не было найдено подробного описания технических особенностей лапароскопического вмешательства у детей в зависимости от возраста, патологии. Также не проводился анализ качества жизни детей с доброкачественными заболеваниями селезёнки до и после оперативного вмешательства.

Следует отметить, что в настоящее время не разработаны единые методические рекомендаций по выполнению лапароскопических вмешательств на селезёнке. Положение больного на операционном столе, доступ, размещение троакаров, этапы оперативного вмешательства и методика спленэктомии имеют существенные отличия и обсуждаются в литературе. Различные авторы приводят свои критерии показаний и противопоказаний к операции. В частности масса и размер органа могут служить фактором, препятствующим использованию малоинвазивной хирургии для удаления селезёнки.

В России выполнение лапароскопической спленэктомии у детей впервые было начато в ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в 1996 году профессорами И.В. Поддубным, А.Ф. Дроновым и активно продолжено в Измайловской ДГКБ. (Дронов А.Ф. 1998) За указанный период с 1996 по 2006 год было выполнено 105 лапароскопических спленэктомий детям в возрасте от 1 года до 14 лет, с различными доброкачественными гематологическими заболеваниями. Накоплен значительный опыт лапароскопических спленэктомий.

Таким образом, становится ясной необходимость анализа накопленного опыта, данных литературы и выработки единых методических рекомендаций по подготовке и проведению лапароскопических спленэктомий в детском возрасте.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения детей с некоторыми доброкачественными гематологическими заболеваниями за счёт разработки и оптимизации методики лапароскопической спленэктомии.

Задачи исследования

1. Выработать показания и противопоказания к проведению лапароскопической спленэктомии у детей различного возраста с разнообразными доброкачественными гематологическими заболеваниями.

2. Оптимизировать методику выполнения лапароскопической спленэктомии у детей разного возраста с различными размерами селезёнки.

3. Оптимизировать технические аспекты выполнения лапароскопической спленэктомии у детей с тяжёлыми нарушениями свертывающей системы при тяжелом течении хронической тромбоцитопенической пурпуры.

4. Провести сравнительный анализ применения нескольких стандартных методик лапароскопической спленэктомии, выполнить сравнение результатов малоинвазивного способа спленэктомии с открытой операцией. Наметить пути снижения интраоперационных и послеоперационных осложнений после лапароскопических операций.

5. Изучить результаты лечения и качества жизни детей до и после лапароскопической спленэктомии.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе:

Детально разработан и подробно описан метод лапароскопической спленэктомии у детей при различных анатомических вариантах строения селезёнки, сосудистой ножки, размерах селезёнки и сопутствующей патологии.

разработан и внедрен в практику метод лапароскопической спленэктомии у детей с тяжёлой тромбоцитопенической пурпурой.

на большом клиническом материале (105 больных) были проанализированы результаты выполнения лапароскопической спленэктомии у детей с доброкачественными заболеваниями системы крови.

проведён анализ выполнения лапароскопической спленэктомии у детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями с использованием современной хирургической техники

проведён сравнительный анализ интраоперационных и послеоперационных показателей, иллюстрирующих преимущества лапароскопического доступа по сравнению с традиционным способом удаления селезёнки.

проведена оценка качества жизни детей до и после выполнения лапароскопической спленэктомии

Практическая ценность:

разработаны практические рекомендации по оптимальному использованию метода лапароскопической спленэктомии детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями

разработаны и описаны детали техники выполнения оригинальных лапароскопических методик спленэктомии

обосновано применение современного медико-технического оборудования для проведения этапов диссекции селезёнки и её извлечения из брюшной полости

описаны пути снижения интра- и послеоперационных осложнений, что позволило добиться проведения оптимального оперативного вмешательства, существенного улучшения результатов лечения, значительного сокращения неудовлетворительных результатов хирургической коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

лапароскопический доступ в лечении детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями, требующими проведения спленэктомии, является методом выбора, так как позволяет повысить эффективность результатов лечения, снизить число интра и послеоперационных осложнений

использование современных методов коагуляции, обработки сосудистой ножки и извлечения селезёнки из брюшной полости позволяют выполнять требования, предъявляемые к гематологическим больным, в том числе и с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, снизить риск интраоперационного кровотечения, а также сократить время оперативного вмешательства до приемлемых значений

малоинвазивная хирургия у детей с доброкачественными гематологическими заболеваниями проводить адекватное лечение пациентов, сохраняя косметические преимущества доступа, и тем самым весомо повышая качество жизни оперированных детей их социальную адаптацию

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии Измайловской ДГКБ, ДГКБ № 13 имени Н.Ф.Филатова, и отделения хирургии ФГУЗ ДКБ №38-ЦЭП ФМБА России.

Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских занятиях на кафедре детской хирургии МГМСУ, на кафедре детской хирургии с курсом ФУВ РГМУ.

Апробация работы.

Апробация работы проведена 20 октября 2006 года на совместной научно-практической конференции сотрудников, аспирантов и ординаторов кафедры детской хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников отделений хирургии, гематологии, реанимации и анестезиологии, представителей администрации Измайловской детской городской клинической больницы.

Материалы диссертации доложены на:

Объем и структура диссертации.

Предоперационная подготовка и техника оперативного вмешательства

После верификации диагноза и определения показаний к оперативному лечению проводят стандартную схему предоперационного дообследования, в которую включают ультразвуковое сканирование брюшной полости. Основной целью данного обследования является определение размеров селезёнки, выявление добавочных селезёнок. Это является важным с точки зрения профилактики интраоперационных осложнений. Наличие добавочных селезёнок может служить причиной неудачи оперативного лечения из-за рецидива основного заболевания. [39, 65] Кроме этого важно в ходе предоперационного : обследования выявить сопутствующую патологию. желчного пузыря (частота встречаемости по разным данным может достигать 35 %), варикоцеле кистозных образований внутренних ПОЛОВЫХ ООГ2.НОВ у лєвочек может изменить ход оперативного вмешательства, потребовать установки дополнительных троакаров [26 55 82 113]

Важной частью подготовки больного к оперативному вмешательству является предоперационная вакцинация. В работах многих авторов присутствует полная уверенность в целесообразности назначения антибактериальных препаратов и вакцин как эффективных средств борьбы с ранними и поздними послеоперационными гнойно-септическими осложнениями соответственно. [33, 54, 57, 62, 71, 75, 131]. Признанной считается схема вакцинирования от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis, проводимой не позднее, чем за 2 недели до оперативного вмешательства. [21, 31, 71, 79, 98, 113, 120]

Профилактике ранних послеоперационных осложнений, носящих гнойно-септический характер и опасных с точки зрения генерализации процесса у иммунологически компрометированных пациентов, уделяется большое внимание в мировой литературе. Ранний послеоперационный сепсис встречается у 2 - 3,5% больных. [86, 129] Обобщение литературных данных показывает, что лучше других зарекомендовала себя профилактика антибактериальными препаратами, проводимая непосредственно перед вмешательством [26, 54, 57, 75, 82, 98, 120]. При этом бывает достаточно введения суточной дозы цефалоспоринов первого поколения.

Расположение больного на операционном столе в ходе оперативного вмешательства может принципиально повлиять на время и исход операции. Анализ данных зарубежной и отечественной литературы показал, что принципиально молено выделить три основных-позиции, которые используются хирургами во время лапароскопической спленэктомии.

Как правило, к лапароскопической технике спленэктомии обращаются хирурги, имеющие достаточный опыт открытых вмешательств. В связи с этим на этапах освоения лапароскопической методики предпочтение отдаётся традиционному положению больного - на спине. [23, 35, 65, 98] Это объясняется возможностью оперировать в привычных анатомо-топографических условиях. Ориентиры не теряются, чётко визуализируются ножка селезёнки, короткие сосуды желудка, левая доля печени. Также данное положение является привычным для хирургов правшей. [124, 134] Также при традиционном расположении больного остаётся возможность провести симультанные вмешательства, осуществить более полную ревизию брюшной полости, так как при боковом доступе описанные манипуляции представляются затруднительными. , 65, 95, 97,103,117]

По данным литературы операционная бригада традиционно состоит из трёх хирургов. Однако встречаются упоминания о работе хирурга с единственным ассистентом, что описывается лишь в единичных статьях. [98] Размещение бригады около операционного стола можно описать следующим образом: оперирующий хирург и первый ассистент-оператор находятся справа от больного, второй ассистент располагается слева от операционного стола, на стороне стойки с оборудованием. Эта схема традициейна для доступа в брюшную полость в положении больного на спине. [23, 41, 65, 97, 98] Отличия отмечаются лишь во взаиморасположении хирурга и первого ассистента. Ассистент стоит либо ближе к головному концу, либо возле ног больного. Подобные нюансы, очевидно, связаны с личными предпочтениями хирургов и наличием опыта лапароскопических вмешательств. [62]

Одной из разновидностей расположения больного на спине является, так называемая, модифицированная литотомическая позиция. [32, 49] Её основное отличие заключается в том, что ноги больного разведены и фиксированы, а хирург стоит в пространстве между ног. При данном положении количество лапаропортов и их расположение остаётся неизменным. Ассистенты по отношению к больному размещаются схоже с тем как было описано выше: первый ассистент-оператор находится справа от больного. Расположение второго ассистента может несколько меняться: при необходимости выполнения симультанной холецистэктомии ассистент манипулирует зажимом, отводящим желчный пузырь из ложа. Лапароскопическая стойка размещена справа у головы пациента. Авторы, считающие такое расположение более удобным, указывают, что при выполнении сопутствующей холецистэктомии не требуется перемещение оборудования и бригады между этапами лапароскопического вмешательства. [32, 35,49]

Третьим, весьма широко используемым при лапароскопической спленэктомии, является положение больного на правом боку. Данный доступ обладает некоторыми преимуществами перед прямым (см. таблицу №3) и, как правило, начинает использоваться по мере накопления опыта лапароскопических вмешательств, так как связан с особенностями визуализации левого подреберья. [39, 47, 82, 112, 123] Меняется топография органов брюшной полости, поле обзора суживается, возникают трудности ревизии других отделов брюшной полости. [35, 55, 89, 102, 117] При описанном доступе расположение операционной бригады, оборудования и размещение троакаров не отличается от таковых в положении пациента на спине. [130]

Вне зависимости от доступа в брюшную полость важна рациональная конфигурация операционного стола. Как во время прямого, так и во время бокового доступа операционный стол наклоняется вправо на угол до 25-30 градусов. Одновременно переводится в положение анти-Тренделенбурга до угла 15-20 градусов. При этом под действием силы тяжести достигается отведение кишечника, желудка, большого сальника вправо и вниз. Натягиваются связки и сращения селезёнки, более чётко становится видна ножка селезёнки. Такая конфигурация операционного стола используется в подавляющем большинстве работ, посвященных данной теме. [30,33,41,44,45, 115, 116, 122]

Общая характеристика методов исследования

Данный этап предоперационного обследования играет важную роль, так как существенно не только правильно оценить размеры селезёнки, но и определиться с наличием, количеством и локализацией дополнительных селезёнок.

Выше указаны ключевые этапы предоперационной подготовки, которые необходимо выполнить в полном объёме у всех больных для правильной ориентировки в состоянии больного. Однако существует ряд особенностей, связанных с гематологическим заболеванием.

Как было видно выше, наследственная микросфероцитарная анемия сопровождается нарушением билирубинового обмена, что влечёт за собой изменение реологических свойств желчи и формирование конкрементов желчевыводящего тракта. Здесь из особенностей подготовки следует выделить тщательное ультразвуковое исследование желчных путей, желчного пузыря. При наличии конкрементов или «песка» в желчевыводящих путях ставился вопрос о симультанной холецистэктомии. Оставление подобного желчного пузыря мы считаем неправильным, так как его функция резко снижена или отсутствует полиостью. Кроме этого существуем опасность продвижения конкрементов по желчным путям с развитием приступа печёночной колики и механической желтухи. В ситуации, когда при предоперационном ультразвуковом сканировании желчных путей выявляется конкремент общего желчного протока, нами у 2 больных проводилась ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеропапиллотомия. Данные манипуляции рассматриваются как подготовительные к основному этапу оперативной коррекции.

Как правило, дети с доброкачественной гематологической патологией не требуют предоперационной трансфузионной терапии. Однако у части пациентов (в нашем наблюдении 7 детей) заболевание протекает в виде непрерывных кризов. При таком течении с развитием выраженной анемии требуются заместительные трансфузии с целью купирования криза. Из описываемых пациентов гемотрансфузия потребовалась лишь у 2 детей. Так же важно заметить, что постоянный гемолиз сопровождается увеличением селезёнки. В среднем превышение возрастной нормы составляло 1,5 — 2 раза.

Появление показаний к спленэктомии при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре указывает на тяжёлое течение заболевания. Количество тромбоцитов у этой категории больных вследствие их постоянного иммунного разрушения находится на крайне низком уровне. Чаще значительно ниже 30-50x10 /л. (См. таблицу №10) Нами были оперированы 9 больных на высоте криза, когда тромбоциты были единичными в препарате. Размеры селезёнки у данных больных редко превышают средневозрастной размер и часто бывают уменьшенными на 5 — 11% от долженствующего размера. В предоперационном периоде у данной категории больных требуется проведение иммуносупрессивной, гемостатической терапии для усиления гемостаза на период оперативного вмешательства. Из 9 детей с тромбоцитопенической пурпурой, оперированных на фоне геморрагического криза, у 6 отмечено осложнение геморрагического синдрома в виде кровоизлияний в различные органы. Двое детей оперированы на фоне продолжающегося маточного кровотечения. Талассемия при тяжёлом течении сопровождается выраженной анемией и гепатоспленомегалией за счёт постоянного гемолиза. В этой группе пациентов нами отмечено наибольшее увеличение размеров селезёнки (максимально 25 см). Непрекращающийся гемолиз приводит к гемосидерозу паренхиматозных органов, нарушению билирубинового обмена. Таким образом, возникают показания к проведению ультразвукового скрининга селезёнки, желчных путей. (См. таблицы №8, №9 и №12) При значительной выраженности анемии выставлялись показания к гемотрансфузии с индивидуальным подбором доноров.

Всем детям вечером накануне оперативного вмешательства проводились высокие очистительные клизмы. Терапия антибактериальными препаратами начиналась с премедикацией, согласно тактике профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений принятой на кафедре и в клинике. Использовалось однократное введение суточной дозы антибактериального препарата широкого спектра действия за 30-40 минут до вмешательства. В дальнейшем мы продолжали антибактериальную терапию в возрастной дозировке в течение 3-5 суток. Это особенно важно с учётом скомпрометированности иммунной системы гематологических пациентов. Дооперационная иммунизация детей антипневмококковой вакциной широко описывается в зарубежной литературе в качестве средства борьбы с лёгочными послеоперационными осложнениями. Все дети в клинической группе 1Б были привиты по стандартной схеме за 1,5-2 недели до предполагаемого оперативного вмешательства. 3. Особенности анестезиологического пособия Все лапароскопические вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. В последние несколько лет в клинике широко используется ларингеальная маска для искусственной вентиляции лёгких. Всего ларингеальная маска использовалась у 52 больных во время лапароскопической спленэктомии. В дополнение к указанному выше способу обезболивания всем детям проводится спинальная аналгезия (всего у 41 больного) В ходе вмешательства пневмоперитонеум оставался на уровне 8-12 мм Hg. Для поддержания адекватного газообмена в условиях пневмоперитонеума минутный объем вентиляции увеличивался на 30-35% - за счет повышения дыхательного объема и частоты дыхания. До момента инсуфляции газа в брюшную полость проводилась активная инфузия полийонных солевых растворов из расчета 10-15 мл/кг/час. После наложения пневмоперитонеума скорость инфузии снижалась до 10-12 мл/кг/час. В ходе вмешательства проводился мониторинг чСС, АД, Sa02, электрокардиография, контроль давления в брюшной полости, ЧД МОВ давления в дыхательных путях ЕТСОг газового состава крови и КЩС.

Характеристика метода изучения качества жизни

Девочка Б., 6 лет. С рождения больна наследственной микросфероцитарпой анемией, которая в возрасте 5 лет осложнилась сопутствующим холецистолитиазом. В ходе наблюдения и подготовки ребёнка к оперативному лечению выявлено значительное (до 14 мм) расширение общего желчного протока, холецистолнтиаз, холедохолитиаз. В связи с осложнённым течением желчнокаменной болезни было принято решение о проведении ЭРХПГ и ЭПСТ. После выполнения указанных манипуляций отмечено сокращение диаметра холедоха до 11 мм.

При контрольном УЗИ через 2 месяца у ребёнка сохранялось расширение общего желчного протока до 10 мм. В просвете визуализировались два конкремента размером 6 4 мм. Селезёнка была увеличена в размерах до 100 40 мм (N-96 48 мм). Клинические показатели крови: НЬ-131 г/л; эр-4,39 10 /л; Тр-353 10 /л; общий белок-77 г/л; общий билирубин-29 мкмоль/л; прямой билирубин-4 мкмоль/л; непрямой билирубин-25 мкмоль/л; АлАТ-45 Е/л; АсАТ-80 Е/л. Признаков механической желтухи не было. В связи с осложнённым и постоянно прогрессирующим течением наследственной мнкросфероцитарной анемии было принято решение о выполнении плановой лапароскопической холецистоспленэктомии.

Доступ в брюшную полость осуществлялся через пять троакаров. При ревизии отмечен выраженный спаечный процесс в области желчного пузыря. Селезенка по задней поверхности тотально спаяна с париетальной брюшиной, паренхима селезёнки склерозирована. Также выявлено пезаращение внутренних паховых колец с обеих сторон. Другой патологии не обнаружено. Было принято решение о проведении оперативного вмешательства в следующей последовательности: холсцистэктомия, спленэктомия, герниоиластика. Холсцистэктомия выполнена по классической методике. Ножка селезёнка после мобилизации и разделения спаек при помощи биполярного коагулятора Ligas иге клинирована и пересечена линейным сшивающим аппаратом Ethicon Endopath ETS. Достигнут полный гемостаз. Селезёнка извлечена в эндомешке Tyco Endocatch П. Заключительным этапом была выполнена лапароскопическая герниопластика с двух сторон. Установки дополнительных троакаров не требовалось. Продолжительность операции составила 110 минут. В послеоперационном периоде проведён курс инфузионной, антибактериальной терапии. Осложнений не было.

В группе сравнения выполнение спленэктомии проводилось по стандартной методике. При выполнении изолированной спленэктомии разрез производился в левом подреберье. После входа в брюшную полость и перевязки коротких желудочных сосудов, селезёнка выделялась из спаек и сращений. Сосудистая ножка скелетировалась, и проводилась раздельная перевязка сосудистых стволов. В ложе селезёнки оставлялся страховочный дренаж, производилось послойное ушивание раны. При наличии сопутствующего калькулёза желчного пузыря, доступ в брюшную полость осуществлялся через верхнее-ссрединный лапаротомный разрез. Далее проводилось удаление желчного пузыря, а затем селезёнки по описанной выше методике. Среднее время операции в контрольной группе составило Таким образом, при использовании стандартизованной методики лапароскопической спленэктомии у детей во второй клинической группе за счёт рационального расположения больного на операционном столе в ходе вмешательства, использования современных приспособлений для коагуляции, пересечения сосудистых образований и извлечения селезёнки из брюшной полости удаётся сократить время оперативного вмешательства в два и более раза, по сравнению с первой клинической группой.

Ведение больных в послеоперационном периоде в первой и второй клинических группах было идентичным. Оно заключалось в проведении умеренной инфузионной терапии на ранних сроках, ранней активизации больного, применении антибактериальных средств широкого спектра действия. Контроль состояния гемостаза производился на 1, 3, 5, 7 послеоперационные сутки. Важно отметить, что у 7 детей в послеоперационном периоде отмечено нарастание числа тромбоцитов до уровня 900 109/л - 1250 10 /л. Однако дополнительной терапии это не потребовало. Осложнений, связанных с таким уровнем тромбоцитов, у наших пациентов не было. В качестве контроля лечения на 7-е послеоперационные сутки проводилось УЗ исследование органов брюшной полости. Осложнений выявлено не было.

Исследование качества жизни пациентов проводилось по стандартной международной шкале SF-36, в которой предусмотрено 36 вопросов, формирующих 8 основных групп: - General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения - Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.) - RoIe-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности) - Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.)

Результаты исследования качества жизни оперированных больных

Вход в брюшную полость осуществляется по методу открытой лапароскопии, который зарекомендовал себя как надёжный способ введения первого лапаропорта. В дальнейшем мы устанавливаем четыре троакара, считая такое количество оптимальным для проведения доступа к селезёнке и работы с ней. В доступных нам литературных источниках встречаются описания от трёх до шести лапаропортов для выполнения спленэктомии. [32, 37, 116] Однако при проведении спленэктомии из трёхтроакарного доступа теряется мобильность, и операционное время затягивается на этапе мобилизации селезёнки. Применение большего, чем четыре, количества троакаров возможно при осуществлении симультанных вмешательств, требующих установки шести лапаропортов. Описание доступа, использующего шесть троакаров для выполнения спленэктомии вряд ли можно признать оптимальным как с точки зрения удобства использования и операционной техники, так и с точки зрения косметики.

Установку дополнительного троакара мы выполнили у 43 (41%) больных, которым проводили симультанную холецистэктомию. Поскольку вопрос о необходимости холецистэктомии решался на этапе предоперационной подготовки, введение пятого троакара производилось вместе с остальными. После завершения холецистэктомического этапа пятый порт использовался для введения зонда пальпатора или желудочного ретрактора в ходе обработки передней поверхности сосудистой ножки. Выполнение других вмешательств в сочетании со спленэктомией не требовало введения дополнительньгх лапаропортов. Нам удавалось выполнить все сопутствующие вмешательства из четырёх лапаропортов. Доступ к селезёнке, прямо вытекающий из положения больного, так же является дискуссионным вопросом. Во время прямого доступа нет нарушения привычной анатомии области селезёнки, её топографии. Хорошая визуализация сосудистой ножки, коротких сосудов желудка заставляют многих хирургов прибегать к данному доступу, как исключительно приемлемому для проведения лапароскопического вмешательства. С другой стороны в ходе бокового доступа создаются условия для визуализации задней поверхности селезёнки, задней части ножки, поджелудочной железы. Это снижает опасность интраоперационного повреждения, как самой селезёнки, так и прилежащих органов. Но как отмечают сами авторы, данный доступ требует некоторое время на привыкание к необычным анатомическим соотношениям.

Этап пересечения сосудистой ножки выполнялся нами четырьмя известными способами. У первых 6-ти пациентов применялось лигирование сосудистого пучка. Клипирование сосудов проводилось у больных первой группы (1996 - 2001 годы). Всего таким способом была пересечена сосудистая ножка селезёнки у 5 больных. Клипирование осуществлялось 8 мм клипсами Karl Storz. Во всех случаях был достигнут полный гемостаз: интра и послеоперационного кровотечения не было. Описанные способы обработки сосудов селезёночной ножки требуют точного владения лапароскопическими инструментами, знания анатомии и навыков открыгой хирургии, так как требуется провести очистку сосудистой ножки и раздельное скелетирование сосудов. Важно избегать ранения сосудов, так как в ходе кровотечения резко затрудняется наложение лигатур или клипс на сосуд: могут возникнуть показания к конверсии вмешательства. Совершенствование эндохирургического инструментария позволило нам начать применение сшивающих аппаратов Ethicon с 1998 года. Первоначально у 15 больных использовался аппарат EndoGia 30, а в дальнейшем мы начали применение линейных сшивающих аппаратов Ethicon Endopath ETS и ETS-flex с длиной рабочей части 35 мм и 45 мм. Использование сшивающих аппаратов значительно упрощает этап пересечения сосудистой ножки, так как не требует препарирования в воротах селезёнки, а позволяет ограничиться только очисткой ножки о передней и задней поверхностям. Продвигаясь по пути совершенствования оперативной техники во второй группе больных, мы начали использование ротационных аппаратов (всего 9 наблюдений), что особенно удобно при спленомегалии. В целом сшивающие аппараты зарекомендовали себя как надёжный инструмент для обработки сосудов селезёнки. Однако, у 2 больных из 91 (2,2%) возникло осложнение в виде отказа сшивающего аппарата на этапе пересечения ножки. Это повлекло за собой конверсию у одного пациента (0,95%). Во втором случае удалось справиться с проблемой без перехода на открытое вмешательство.

Активное использование сшивающих аппаратов в сочетании с аккуратной биполярной и монополярной коагуляцией позволило остановиться на использовании 4 лапаропортов для выполнения спленэктомии. В результате отказа от клипирования и лигирования сосудов селезёнки стало возможным применить три 5 мм троакара и один 12 мм.

Введение в список оборудования биполярного коагулятора Ligasure (Tyco) значительно сократило время (со 120 - 180 минут в первой группе, до 60-100 минут во второй) вмешательства в основном за счёт этапа пересечения спаек и скелетирования ножки. Всего с помощью Ligasure было оперировано 32 ребёнка. Большое значение имеет тот факт, что при помощи Ligasure удаётся гарантированно коагулировать и пересекать многие сосуды, питающие селезёнку. Диаметр коагулируемых сосудов может достигать 5 — 7 мм. Таким образом, сосуд нижнего полюса, короткие желудочные артерии, сосуды верхнего полюса пересекаются при помощи Ligasure и ножниц. Также мы начали применение Ligasure во время выполнения лапароскопической спленэктомии детям младшего возраста, что позволило вовсе отойти от использования сшивающего аппарата для пересечения ножки у трёх больных из второй группы (5,5%). в ходе проведения данной работы мы использовали ультразвуковые ножницы Ultracision для проведения этапов спленэктомии. В ходе сравнения с другими средствами коагуляции мы склонны считать, что Ligasure предоставляет оптимальный вариант коагуляции для всех этапов спленэктомии, заменяя собой все остальные коагулирующие средства.

Похожие диссертации на Лапароскопическая спленэктомия у детей [Электронный ресурс]

Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс]Доржиев Баир Доржиевич

Сравнительная характеристика методов диагностики острого аппендицита у детей [Электронный ресурс]Назарова Ирина Михайловна

Эффективность локального пролонгированного протеолиза иммобилизованными протеиназами при лечении гнойных ран у детей [Электронный ресурс]Мадьярова Мария Тимуровна

Выбор метода хирургического лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клентки у детей [Электронный ресурс]Дюков Андрей Анатольевич

Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]Моторин Олег Михайлович

Топографо-анатомические и антропометрические критерии оценки состояния позвоночного столба у детей [Электронный ресурс]Быков Александр Владимирович

Хирургическое лечение надмыщелковых и мягкотканных повреждений плеча у детей [Электронный ресурс]Сафаров Джафар Музафарович

Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс]Султонов Шерали Рахмонович

Абдоминальные осложнения ликворошунтирующих операций при окклюзионной гидроцефалии у детей [Электронный ресурс]Пилипенко Алексей Николаевич

Использование внутрикожного шва при хирургических операциях на тазобедренном суставе и проксимальном отделе бедра у детей [Электронный ресурс]Фирсов Александр Александрович